Lampiran III :

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan

DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT
DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
Nomor : PER-22 / PB / 2013
TENTANG KETENTUAN LEBIH LANJUT PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS
DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP

Lembar ke:
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen PHLN Dit Surveilans dan Karantina Kesehatan

2. Nama Pegawai / Nomor Induk Pegawai yang Yulia . W

melaksanakan perjalanan dinas -

3. a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan / Instansi b. Staf Seksi Survim

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. c

4. Maksud Perjalanan Dinas Pengiriman spesimen kasus AFP

5. Alat angkutan yang digunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Dinas Kesehatan Kab Probolinggo

b. Tempat tujuan b. BBLK Surabaya

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 20- 02-2017

c. Tanggal kembali c. 20- 02-2017

8. Pengikut : Nama : Tanggal Lahir Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi a.

b. Akun b.

10. Keterangan Lain-lain

Di keluarkan di :
Tanggal :

Pejabat Pembuat Komitmen

 FAJRIANTO, SKM
NIP. 19701014 199703 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
Jalan Panglima Sudirman No. 403 Telp/Fax. (0335) 845726
E-mail : dinas-kesehatan@probolinggokab.go.id
KRAKSAAN PROBOLINGGO

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094/ /426.102/2019

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo

Anggaran

2. Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Darsa, S.Sos, M.Si

perjalanan dinas 19670626 198711 1 002

3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda Tk. I / III B

b. Jabatan / Instansi b. Pembina / IV A

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. c

4. Maksud Perjalanan Dinas Monitoring Pelaksanaan Pemeriksaan Kesehatan

Haji

5. Alat angkutan yang digunakan Kendaraan Dinas

6. a. Tempat berangkat a. Dinas Kesehatan Kab. Probolinggo

b. Tempat tujuan b. Puskesmas Sumberasih

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. selama ( 1 ) hari

b. Tanggal berangkat b. 28-02-2019

c. Tanggal kembali c. 28-02-2019

8. Pembebanan Anggaran :

a. Satuan Kerja Perangkat Daerah a. Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo

b. Akun (Nomor DPA) b. 1.02.01.01.45.03.5

9. Keterangan lain-lain lihat sebelah

Di keluarkan di : Probolinggo
Tanggal : 28-02-2019

Pengguna Anggaran

dr. ANANG BUDI YOELIJANTO, M.M.Kes, MMRS

NIP. 19670707 199703 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
Jalan Panglima Sudirman No. 403 Telp/Fax. (0335) 845726
E-mail : dinas-kesehatan@probolinggokab.go.id
KRAKSAAN PROBOLINGGO

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094/ /426.102/2019

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo

Anggaran

2. Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Darsa, S.Sos, M.Si

perjalanan dinas 19670626 198711 1 002

3. a. Pangkat dan Golongan a. Pembina / IV A

b. Jabatan / Instansi b. Kepala Seksi Survim

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. c

4. Maksud Perjalanan Dinas Monitoring Pelaksanaan Pemeriksaan Kesehatan

Haji

5. Alat angkutan yang digunakan Kendaraan Dinas

6. a. Tempat berangkat a. Dinas Kesehatan Kab. Probolinggo

b. Tempat tujuan b. Puskesmas Curahtulis

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. selama ( 1 ) hari

b. Tanggal berangkat b. 27-03-2019

c. Tanggal kembali c. 27-03-2019

8. Pembebanan Anggaran :

a. Satuan Kerja Perangkat Daerah a. Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo

b. Akun (Nomor DPA) b. 1.02.1.02.01.45.03

9. Keterangan lain-lain lihat sebelah

Di keluarkan di : Probolinggo
Tanggal : 27-03-2019

Pengguna Anggaran

dr. ANANG BUDI YOELIJANTO, M.M.Kes, MMRS

NIP. 19670707 199703 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
Jalan Panglima Sudirman No. 403 Telp/Fax. (0335) 845726
E-mail : dinas-kesehatan@probolinggokab.go.id
KRAKSAAN PROBOLINGGO

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 094/ /426.102/2019

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo

Anggaran

2. Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Imam Safi'I, S.Kep, Ns

perjalanan dinas 19840311 201101 1 006

3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda Tk. I / III B

b. Jabatan / Instansi b. Staf Seksi Survim

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. c

4. Maksud Perjalanan Dinas Pengambilan ADS ( Anti Difteri Serum )

5. Alat angkutan yang digunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Dinas Kesehatan Kab. Probolinggo

b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. selama ( 1 ) hari

b. Tanggal berangkat b. 11-03-2019

c. Tanggal kembali c. 11-03-2019

8. Pembebanan Anggaran :

a. Satuan Kerja Perangkat Daerah a. Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo

b. Akun (Nomor DPA) b. 1.02.01.01.23.5.2

9. Keterangan lain-lain lihat sebelah

Di keluarkan di : Probolinggo
Tanggal : 11-03-2019

Pengguna Anggaran

dr. ANANG BUDI YOELIJANTO, M.M.Kes, MMRS

NIP. 19670707 199703 1 004
 I. Berangkat dari : Dinkes Kab. Probolinggo
(tempat kedudukan)
ke : Surabaya
Pada tanggal : 11 Maret 2019
a.n Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Probolinggo
Kepala Bidang P2P

dr. LILIEK EKOWATI, MMKes

NIP. 19640928 199003 2 006
II. Tiba di : Surabaya Berangkat dari : Surabaya
Pada tanggal : 11 Maret 2019 (tempat kedudukan)
Ke : Dinkes Kab. Probolinggo
Pada tanggal : 11 Maret 2019
Balai Besar Laboratorium Kesehatan Surabaya Balai Besar Laboratorium Kesehatan Surabaya
Kepala Sub Bagian UmumAdministrasi Kepala Sub Bagian UmumAdministrasi

Siti Amna Muslaeni, SKM, M.KL Siti Amna Muslaeni, SKM, M.KL
NIP. 19681007 199303 NIP. 19681007 199303
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : (tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : (tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

VI. Tiba di : Dinkes Kab. Probolinggo
Pada tanggal : 11 Maret 2019
a.n Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Probolinggo
Kepala Bidang P2P
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pengguna Anggaran

dr. LILIEK EKOWATI, MMKes dr. ANANG BUDI YOELIJANTO, M.M.Kes, MMRS
NIP. 19640928 199003 2 006 NIP. 19670707 199703 1 004
VII. Catatan lain - lain :
VIII. PERHATIAN :
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan Surat Perjalanan Dinas, pegawai yang
melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara
pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Laporan SPD Nomor : 094/ /426.102/2019

Tanggal : 27 Februari 2019

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian Rp 125,000

JUMLAH Rp 125,000
Terbilang : Seratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Probolinggo, 27 Februari 2019

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 125,000 Rp 125,000
Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Dyah Retno Widowati, S.Sos. Darsa, S.Sos, M.Si

NIP. 19630224 198508 2 004 NIP. 19670626 198711 1 002

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 125,000

Yang telah dibayar semula : Rp 125,000
Sisa kurang / lebih : Rp -

Pengguna Anggaran

dr. ANANG BUDI YOELIJANTO, M.M.Kes, MMRS

NIP. 19670707 199703 1 004
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Laporan SPD Nomor : 094/ /426.102/2019

Tanggal : 11 Maret 2019

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian Rp 410,000

2 Bus pp Rp 70,000

JUMLAH Rp 480,000
Terbilang : Empat Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah

Probolinggo, 11 Maret 2019

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 480,000 Rp 480,000
Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Dyah Retno Widowati, S.Sos. Imam Safi'I, S.Kep, Ns

NIP. 19630224 198508 2 004 NIP. 19840311 201101 1 006

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 480,000

Yang telah dibayar semula : Rp 480,000
Sisa kurang / lebih : Rp -

Pengguna Anggaran

dr. ANANG BUDI YOELIJANTO, M.M.Kes, MMRS

NIP. 19670707 199703 1 004