LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI

BULAN ……………….

NAMA : drg. GANDHI RIJANTHO, Sp.Ort UNIT KERJA : RSUD Balung

NIP : 19620821 199203 1 009 KABUPATEN : Jember
JABATAN : Dokter Gigi Madya PROPINSI : Jawa Timur
GOL/RUANG : Pembina / IV/a

TANGGAL
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH Nilai A.K KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN A Mengikuti pendidikan sekolah 1 Dokter Gigi
dan mendapat gelar/ijazah 2 Doktor
B Mengikuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
pelatiha fungsional dibidang 2 lamanya 641 sampai 960 jam
kesehatan dan mendapat Surat 3 lamanya 481 sampai 840 jam
Tanda Tamat Pendidikan dan 4 lamanya 161 sampai 480 jam
Latihan (STTPL) 5 lamanya 81 sampai 160 jam
6 lamanya 30 sampai 80 jam
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit Gigi dan 1 Melakukan pelayanan medik
KESEHATAN Mulut gigi dan mulut umum
GIGI DAN MULUT a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
2 Melalukan pelayanan medik gigi
dan mulut spesialistik
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
3 Melalukan pelayanan medik gigi
dan mulut spesialis konsultan
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Gigi
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
5 Melakukan tindakan medik gigi
dan mulut spesialistik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
6 Melakukan tindakan medik gigi
dan mulut spesialis konsultan

DUPAK DOKTER GIGI Halaman 1

 TANGGAL
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH Nilai A.K KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan Melakukan pemulihan fungsi
Akibat Penyakit Gigi dan Mulut gigi dan mulut
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
C Meningkatkan Derajat Kesehatan 1 Melakukan pemeliharaan
Masyarakat dan Pencegahan kesehatan gigi dan mulut
Penyakit Gigi dan Mulut 2 Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
3 Melakukan penyuluhan
kesehatan gigi dan mulut
D Membuat Catatan Medik untuk 1 Membuat catatan medik gigi
Pasien Rawat Jalan dan Pasien dan mulut pasien rawat inap
Rawat Inap 2 Membuat catatan medik gigi
dan mulut pasien rawat jalan
E Pelayanan Kesehatan lainnya 1 Melayani atau menerima
untuk Masyarakat konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
4 Melakukan visum et repertum
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan lab.
b Dengan pemeriksaan lab.

DUPAK DOKTER GIGI Halaman 2

 TANGGAL
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH Nilai A.K KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan
III PENGABDIAN A Melaksanakan kegiatan bantuan/ 1 Melaksanakan kegiatan pe-
PADA partisipasi kesehatan nanggulangan bencana alam/
MASYARAKAT wabah dilapangan
2 Membantu dalam kegiatan
kes. (PMI,Yayasan Kanker,
YPAC, Olah Raga)
B Melaksanakan tugas lapangan 1 Mengamati penyakit/wabah
dibidang kesehatan 2 Supervisi bidang kesehatan
C Melaksankan penanggulangan Menjadi anggota tim penanggu-
penyakit/wabah tertentu langan penyakit tertentu :
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota
IV PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/karya ilmiah 1 Karya tulis ilmiah hasil pene-
PROFESI dibidang kesehatan litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yg tdk dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pd.
unit kerja masing-masing
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI

DUPAK DOKTER GIGI Halaman 3

 TANGGAL
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH Nilai A.K KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri dibidang yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
4 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri yang tidak di-
publikasikan tetapi didoku-
tasikan pd.unit kerja masing2
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer
di bidang kes.yang disebarluas-
kan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran
berupa tinjauan gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah
B Menerjemahkan/menyadur buku- 1 Terjemahan/saduran yang
buku dan bahan-bahan lain di dipublikasikan
bidang kesehatan a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Terjemahan/saduran yang
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
C Membuat buku pedoman/ Membuat buku pedoman/
petunjuk pelaksanaan/petunjuk petunjuk pelaksanaan/petunjuk
teknis di bidang kesehatan teknis di bidang kesehatan
D Penemuan teknologi tepat guna Penemuan teknologi tepat guna
di bidang kesehatan di bidang kesehatan

DUPAK DOKTER GIGI Halaman 4

 TANGGAL
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH Nilai A.K KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
V PENUNJANG A Pengajar/pelatih yang berkaitan Mengajar/melatih pada pendidikan
TUGAS dengan bidang kesehatan dan pelatihan pegawai
DOKTER GIGI B Peran serta dalam seminar/ 1 Mengikuti seminar/lokakarya
lokakarya dalam bidang kes. sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/
narasumber
c Peserta
2 Mengikuti/berperan serta sbg
delegasi ilmiah sebagai
a Pengurus
b Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi Setiap tahun sebagai
profesi Dokter Gigi a Pengurus
b Anggota
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Setiap tahun sebagai
jabatan fungsional Dokter Gigi a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
E Memperoleh gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/gelar kesarja-
lain naan yg.tdk sesuai dengan tugas
a Doktor
b Pasca Sarjana
c Sarjana/Diploma IV
F Memperoleh piagam kehormatan 1 Tanda kehormatan Satya
Lencana Karya Sastra :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun
2 Gelar Kehormatan Akademis

Mengetahui, Tanggal, ………………………..

Rumah Sakit Balung Pejabat yang bersangkutan

dr. Hj. Lilik Laksmiati Susiloparti drg. GANDHI RIJANTHO, Sp.Ort

NIP. 19580520 198710 2 001 NIP. 19620821 199203 1 009

DUPAK DOKTER GIGI Halaman 5

 LAPORAN KEGIATAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
TAHUN ……………….

NAMA : drg. GANDHI RIJANTHO, Sp.Ort UNIT KERJA :RSUD Balung

NIP : 19620821 199203 1 009 KABUPATEN : Jember
JABATAN : Dokter Gigi Madya PROPINSI : Jawa Timur
GOL/RUANG : Pembina / IV/a

BULAN
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
I PENDIDIKAN A Mengikuti pendidikan sekolah 1 Dokter Gigi
dan mendapat gelar/ijazah 2 Doktor
B Mengikuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
pelatiha fungsional dibidang 2 lamanya 641 sampai 960 jam
kesehatan dan mendapat Surat 3 lamanya 481 sampai 840 jam
Tanda Tamat Pendidikan dan 4 lamanya 161 sampai 480 jam
Latihan (STTPL) 5 lamanya 81 sampai 160 jam
6 lamanya 30 sampai 80 jam
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit Gigi dan 1 Melakukan pelayanan medik
KESEHATAN Mulut gigi dan mulut umum
GIGI DAN MULUT a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
2 Melalukan pelayanan medik gigi
dan mulut spesialistik
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
3 Melalukan pelayanan medik gigi
dan mulut spesialis konsultan
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Gigi
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
5 Melakukan tindakan medik gigi
dan mulut spesialistik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III

DUPAK DOKTER GIGI Halaman 6


NO UNSUR SUB UNSUR
B Pemulihan Kesehatan
Akibat Penyakit Gigi dan Mulut
C Meningkatkan Derajat Kesehatan
Masyarakat dan Pencegahan
Penyakit Gigi dan Mulut
D Membuat Catatan Medik untuk
Pasien Rawat Jalan dan Pasien
Rawat Inap
E Pelayanan Kesehatan lainnya
untuk Masyarakat
BULAN
BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
6 Melakukan tindakan medik gigi
dan mulut spesialis konsultan
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap
Melakukan pemulihan fungsi
gigi dan mulut
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
1 Melakukan pemeliharaan
kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
3 Melakukan penyuluhan
kesehatan gigi dan mulut
1 Membuat catatan medik gigi
dan mulut pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik gigi
dan mulut pasien rawat jalan
1 Melayani atau menerima
konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
4 Melakukan visum et repertum
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan lab.
b Dengan pemeriksaan lab.
DUPAK DOKTER GIGI Halaman 7
 BULAN
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan
III PENGABDIAN A Melaksanakan kegiatan bantuan/ 1 Melaksanakan kegiatan pe-
PADA partisipasi kesehatan nanggulangan bencana alam/
MASYARAKAT wabah dilapangan
2 Membantu dalam kegiatan
kes. (PMI,Yayasan Kanker,
YPAC, Olah Raga)
B Melaksanakan tugas lapangan 1 Mengamati penyakit/wabah
dibidang kesehatan 2 Supervisi bidang kesehatan
C Melaksankan penanggulangan Menjadi anggota tim penanggu-
penyakit/wabah tertentu langan penyakit tertentu :
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota
IV PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/karya ilmiah 1 Karya tulis ilmiah hasil pene-
PROFESI dibidang kesehatan litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yg tdk dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pd.
unit kerja masing-masing
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI

DUPAK DOKTER GIGI Halaman 8


NO UNSUR SUB UNSUR
B Menerjemahkan/menyadur buku-
buku dan bahan-bahan lain di
bidang kesehatan
C Membuat buku pedoman/
petunjuk pelaksanaan/petunjuk
teknis di bidang kesehatan
D Penemuan teknologi tepat guna
di bidang kesehatan
BULAN
BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
3 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri dibidang yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
4 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri yang tidak di-
publikasikan tetapi didoku-
tasikan pd.unit kerja masing2
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer
di bidang kes.yang disebarluas-
kan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran
berupa tinjauan gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah
1 Terjemahan/saduran yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Terjemahan/saduran yang
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
Membuat buku pedoman/
petunjuk pelaksanaan/petunjuk
teknis di bidang kesehatan
Penemuan teknologi tepat guna
di bidang kesehatan
DUPAK DOKTER GIGI Halaman 9
 BULAN
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
V PENUNJANG A Pengajar/pelatih yang berkaitan Mengajar/melatih pada pendidikan
TUGAS dengan bidang kesehatan dan pelatihan pegawai
DOKTER GIGI B Peran serta dalam seminar/ 1 Mengikuti seminar/lokakarya
lokakarya dalam bidang kes. sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/
narasumber
c Peserta
2 Mengikuti/berperan serta sbg
delegasi ilmiah sebagai
a Pengurus
b Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi Setiap tahun sebagai
profesi Dokter Gigi a Pengurus
b Anggota
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Setiap tahun sebagai
jabatan fungsional Dokter Gigi a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
E Memperoleh gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/gelar kesarja-
lain naan yg.tdk sesuai dengan tugas
a Doktor
b Pasca Sarjana
c Sarjana/Diploma IV
F Memperoleh piagam kehormatan 1 Tanda kehormatan Satya
Lencana Karya Sastra :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun
2 Gelar Kehormatan Akademis

Mengetahui, Tanggal, ………………………..

Rumah Sakit Balung Pejabat yang bersangkutan

dr. Hj. Lilik Laksmiati Susiloparti drg. GANDHI RIJANTHO, Sp.Ort

NIP. 19580520 198710 2 001 NIP. 19620821 199203 1 009

DUPAK DOKTER GIGI Halaman 10

 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER GIGI

Masa Penilaian tanggal s/d

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama drg. GANDHI RIJANTHO, Sp.Ort
2 NIP 19620821 199203 1 009
3 Nomor Seri KARPEG G 039812
4 Tempat dan tanggal lahir Situbondo, 21 Agustus 1962
5 Jenis Kelamin Laki-laki
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya Spesialis
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Pembina / IV/a TMT. 01-04-2010
8 Jabatan Dokter Gigi Dokter Gigi Madya
9 Masa Kerja Golongan Lama Lama :18 Tahun 01 Bulan
Baru Baru : -
10 Unit Kerja RSUD Balung
ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
II UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN A Mengikuti pendidikan sekolah 1 Dokter Gigi
dan mendapat gelar/ijazah 2 Doktor
B Mengikuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
pelatiha fungsional dibidang 2 lamanya 641 sampai 960 jam
kesehatan dan mendapat Surat 3 lamanya 481 sampai 840 jam
Tanda Tamat Pendidikan dan 4 lamanya 161 sampai 480 jam
Latihan (STTPL) 5 lamanya 81 sampai 160 jam
6 lamanya 30 sampai 80 jam
JUMLAH
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit Gigi dan 1 Melakukan pelayanan medik
KESEHATAN Mulut gigi dan mulut umum
GIGI DAN MULUT a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
2 Melalukan pelayanan medik gigi
dan mulut spesialistik
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
3 Melalukan pelayanan medik gigi
dan mulut spesialis konsultan
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Gigi
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
5 Melakukan tindakan medik gigi
dan mulut spesialistik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
6 Melakukan tindakan medik gigi
dan mulut spesialis konsultan
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap

DUPAK DOKTER GIGI - HALAMAN 11


No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2
B Pemulihan Kesehatan
Akibat Penyakit Gigi dan Mulut
C Meningkatkan Derajat Kesehatan
Masyarakat dan Pencegahan
Penyakit Gigi dan Mulut
D Membuat Catatan Medik untuk
Pasien Rawat Jalan dan Pasien
Rawat Inap
E Pelayanan Kesehatan lainnya
untuk Masyarakat
JUMLAH
III PENGABDIAN A Melaksanakan kegiatan bantuan/
PADA partisipasi kesehatan
MASYARAKAT
B Melaksanakan tugas lapangan
dibidang kesehatan
C Melaksankan penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/karya ilmiah
PROFESI dibidang kesehatan
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 4 5 6 7 8
Melakukan pemulihan fungsi
gigi dan mulut
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
1 Melakukan pemeliharaan
kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
3 Melakukan penyuluhan
kesehatan gigi dan mulut
1 Membuat catatan medik gigi
dan mulut pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik gigi
dan mulut pasien rawat jalan
1 Melayani atau menerima
konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
4 Melakukan visum et repertum
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan lab.
b Dengan pemeriksaan lab.
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan pe-
nanggulangan bencana alam/
wabah dilapangan
2 Membantu dalam kegiatan
kes. (PMI,Yayasan Kanker,
YPAC, Olah Raga)
1 Mengamati penyakit/wabah
2 Supervisi bidang kesehatan
Menjadi anggota tim penanggu-
langan penyakit tertentu :
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota
1 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
DUPAK DOKTER GIGI - HALAMAN 12

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2
B Menerjemahkan/menyadur buku-
buku dan bahan-bahan lain di
bidang kesehatan
C Membuat buku pedoman/
petunjuk pelaksanaan/petunjuk
teknis di bidang kesehatan
D Penemuan teknologi tepat guna
di bidang kesehatan
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
V PENUNJANG A Pengajar/pelatih yang berkaitan
TUGAS dengan bidang kesehatan
DOKTER GIGI B Peran serta dalam seminar/
lokakarya dalam bidang kes.
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 4 5 6 7 8
2 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yg tdk dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pd.
unit kerja masing-masing
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
3 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri dibidang yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
4 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri yang tidak di-
publikasikan tetapi didoku-
tasikan pd.unit kerja masing2
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer
di bidang kes.yang disebarluas-
kan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran
berupa tinjauan gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah
1 Terjemahan/saduran yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Terjemahan/saduran yang
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
Membuat buku pedoman/
petunjuk pelaksanaan/petunjuk
teknis di bidang kesehatan
Penemuan teknologi tepat guna
di bidang kesehatan
Mengajar/melatih pada pendidikan
dan pelatihan pegawai
1 Mengikuti seminar/lokakarya
sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/
narasumber
c Peserta
2 Mengikuti/berperan serta sbg
delegasi ilmiah sebagai
a Pengurus
b Anggota
DUPAK DOKTER GIGI - HALAMAN 13
 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
C Keanggotaan dalam organisasi Setiap tahun sebagai
profesi Dokter Gigi a Pengurus
b Anggota
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Setiap tahun sebagai
jabatan fungsional Dokter Gigi a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
E Memperoleh gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/gelar kesarja-
lain naan yg.tdk sesuai dengan tugas
a Doktor
b Pasca Sarjana
c Sarjana/Diploma IV
F Memperoleh piagam kehormatan 1 Tanda kehormatan Satya
Lencana Karya Sastra :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun
2 Gelar Kehormatan Akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

Lampiran usul/bahan yang dinilai

1
2 Jember, …………………………..
3 Kepala Rumah Sakit
Balung

dr. Hj. Lilik Laksmiati Susiloparti

NIP. 19580520 198710 2 001

Catatan Tim Penilai

Jember, ……………………..
Ketua Tim Penilai

drg. Kushayati Kusuma Wardani

NIP. 19580222 198403 2 003

Catatan Pejabat Penilai

…………………………… Tanggal, ……………………………

Ketua Tim Penilai Jabatan Fungsional Bidang Kesehatan

……………………………………………………………………
NIP.

DUPAK DOKTER GIGI - HALAMAN 14

 TELAAH TIM PENILAI ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL
DOKTER DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER

I KETERANGAN PERORANGAN
1
NAMA drg. GANDHI RIJANTHO, Sp.Ort
2
NIP 19620821 199203 1 009
3
Nomor Seri KARPEG G 039812
4
Tempat/Tanggal lahir Situbondo, 21 Agustus 1962
5
Jenis Kelamin Laki-laki
6
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya Spesialis
7
Pangkat/golongan ruang/TMT Pembina / IV/a TMT. 01-04-2010
8
Jabatan Dokter Gigi Madya
9
Masa kerja golongan Lama 18 Tahun 01 Bulan
Baru -
10 Unit kerja RSUD Balung

II. DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

1. Jangka Waktu Penilaian angka Kredit : 01 Januari 2011 s/d 31 Desember 2015
2. Angka Kredit

PENILAIAN LAMA BARU JUMLAH

1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
(1) Pendidikan Formal dan Mencapai Gelar/Ijasah 150.000 0.000 150.000
(2) diklat Kedinasan dan Mendapat STTPL 4.552 0.000 4.552
b. Pelayanan Kesehatan 202.804 159.113 361.917
c. Pengembangan Profesi 12.000 12.000
d. Pengabdian Masyarakat 6.110 2.000 8.110
JUMLAH UNSUR UTAMA 363.466 173.113 536.579
2 UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 41.285 18.000 59.285
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 404.751 191.113 595.864

3. Angka kredit minimal untuk kenaikan pangkat berikutnya

4. Prosentase unsur 90.58%
a. Unsur Utama 9.42%
b. Unsur Penunjang
5. DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DIANGKAT DALAM PANGKAT DAN JABATAN
……………………………………………….

Jember,

TIM PENILAI ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

NO NAMA TIM PENILAI TANDA TANGAN KET
drg. Kushayati Kusama Wardani
1
Ketua Tim
drg. Rulita Agustin
2
Sekretaris
drg. Dewi Ratih Djayaningsih, Sp.Kg
3
Anggota
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. Lilik Laksmiati Susiloparti
NIP : 19580520 198710 2 001
Pangkat. Gol Ruang / TMT : Pembina Tk. I / IV/b
Jabatan : Dokter Mady
Unit Kerja : Rumah Sakit Balung

Menyatakan bahwa :
Nama : drg. GANDHI RIJANTHO, Sp.Ort
NIP : 19620821 199203 1 009
Pangkat. Gol Ruang / TMT : Pembina / IV/a
Jabatan : Dokter Gigi Madya
Unit Kerja : Rumah Sakit Balung

Telah melakukan kegiatan Pendidikan dan Pelatihan …………………….. Sebagai berikut:

Keteranga
Masa Jumlah Jumlah
No Uraian Kegiatan Satuan Nilai n / Bukti
Diklat JPL AK
Fisik

1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, …………………….
Kepala Rumah Sakit Balung

dr. Hj. Lilik Laksmiati Susiloparti

NIP. 19580520 198710 2 001