FORM KUNJUNGAN TAMU

PT. ASTOM INDONESIA

Nama : ……………………………………… Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan

Perusahaan : ……………………………………… No Handphone : ………………………………………
Tanggal Rencana Kunjungan : ……………………………………… PIC yang dikunjungi : ………………………………………
Agenda Kunjungan : ………………………………………
Suhu Tubuh : ………………………………………

RIWAYAT PERJALANAN & DEKLARASI KESEHATAN

No PERTANYAAN YA TIDAK Ket
Dalam 14 hari terakhir apakah pernah ke tempat
umum? (pasar, fasyankes, kerumunan orang, dan lain-
1
lain).
Jika “ya” mohon isi tempat dalam keterangan
Dalam 14 hari terakhir apakah pernah menggunakan
transportasi Umum?
2
Jika “ya” mohon isi jenis transportasi yang
digunakan dalam keterangan
Dalam 14 hari terakhir apakah pernah melakukan
perjalanan ke luar kota/internasional? (Wilayah yang
3
terjangkit/zona merah)
Jika “ya” mohon isi nama wilayah dalam keterangan
Dalam 14 hari terakhir apakah memiliki riwayat
5 kontak dengan orang yang dinyatakan Konfirm COVID-
19?
Dalam 14 hari terakhir apakah pernah mengalami
demam/batuk/pilek/sakit tenggorokan dalam 14 hari
6 terakhir?
Jika “ya” mohon isi sakit yang dialami dalam
keterangan
Tanggal Pengisian Form : …………………………………….
Catatan :
1. Form ini wajib diisi oleh tamu dan dikirimkan ke PT. Astom Indonesia minimal 24 jam sebelum
kunjungan.
2. Bagi seluruh tamu yang berkunjung, wajib mematuhi aturan dan protokol kesehatan yang berlaku di PT.
Astom Indonesia
Dengan ini menyatakan bahwa isian ini saya jawab dengan sebenar-benarnya.

Dibuat Oleh, Disetujui Oleh,

Ketua Tim Penanganan Covid-19
Tamu Pimpinan Departemen
PT. Astom Indonesia