RUMAH SAKIT UMUM AT MEDIKA RUMAH SAKIT UMUM AT MEDIKA

KOTA PALOPO KOTA PALOPO

Jalan Andi Djemma No. 06 Palopo 91921 Jalan Andi Djemma No. 06 Palopo 91921
Telepon : (0471) 21596 Faksimile : (0471) 23008-326077 Telepon : (0471) 21596 Faksimile : (0471) 23008-326077

SURAT KETERANGAN DOKTER MATA SURAT KETERANGAN DOKTER MATA

No : …… / RSUATM / PLP /…. / 20.. No : …… / RSUATM / PLP /…. / 20..

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan mengingat sumpah Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan mengingat sumpah
jabatan bahwa : jabatan bahwa :

Nama : …………………………………………………………… Nama : ……………………………………………………………

Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Umur : ………Thn /.…….Bln Umur : ………Thn /…..….Bln
Alamat : …………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………
4. Kesanggupan Melihat : 1. Kesanggupan Melihat :
VOD : ………………………………………………………….. VOD : …………………………………………………………..
VOS : ………………………………………………………….. VOS : …………………………………………………………..
5. Penglihatan Warna : Baik / Lemah warna Merah / Lemah Warna Hijau/ 2. Penglihatan Warna : Baik / Lemah warna Merah / Lemah Warna Hijau/
Buta Warna Merah / Buta Warna Hijau / Lemah Buta Warna Merah / Buta Warna Hijau / Lemah
Warna Hijau-Merah / Buta Warna Total Warna Hijau-Merah / Buta Warna Total

6. Penyakit Mata : - Tidak Ada 3. Penyakit Mata : - Tidak Ada

- Ada - Ada

Demikianlah surat keterangan ini diberikan untuk : Demikianlah surat keterangan ini diberikan untuk :
………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………

Palopo, ………,……………………………20…. Palopo, ………,……………………………20….

Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa

(dr.Asrayani Zainuddin, Sp.M, M.Kes) (dr.Asrayani Zainuddin, Sp.M, M.Kes)