SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Drs. Asri

2. NIP : 19561231 198103 1 207
3. Tempat Tanggal Lahir : Raha, 31 Desember 1956
4. Jenis Kelamin : Laki - laki
5. Agama : Islam
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I Gol. III/d
8. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah
9. Pada Instansi Dep./Lembaga : Pada Bagian ORTALA Setda Kota Kendari
10. Masa Kerja Golongan : 22 Tahun 9 Bulan
11. Masa Kerja Seluruhnya : 22 Tahun 9 Bulan
12. Di Gaji Menurut PP No.08 Tahun 2009 dengan Gaji Pokok Rp. 2.557.800,00 (Dua Juta Lima Ratus Lima
Puluh Tujuh Ribu Delapan Ratus Rupiah)
Mulai Tanggal : 1 Maret 2011
13. Alamat Tempat Tinggal : Jln. J. Wayong I Puncak Kel. Tobuuha Kec. Puuwatu Kota
Kendari

Menerangkan Dengan Sesungguhnya Bahwa Saya :

a. Disamping Jabatan Utama Tersebut, Bekerja Pula Sebagai :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………. Dengan Mendapatkan Penghasilan Sebesar Rp ………….
…………………………………………………..Sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp.
…………………………………………………………………… Sebulan
c. Kawin Sah Dengan :
No Nama Istri/Suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Ket.
. Tanggungan Kelahiran Perkawina Sebulan
Umum n
1 2 3 4 5 6 7
1. WA IKA Lemoambo 24-3-1985 - - -
1962
d. Mempunyai Anak-anak Seperti Dalam Daftar Di Sebelah Ini Yaitu :
I. Anak Kandung (AK), Anak Angkat (AA), Yang Masih Jadi Tanggungan, Belum Mempunyai
Pekerjaan Sendiri dan Masuk Dalam Daftar Gaji 2 (dua) Orang.
II. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (AA) Yang Masih Menjadi
Tanggungan, Tetapi Masuk Dalam Daftar Gaji 1 (satu) Orang
e. Jumlah Anak Seluruhnya : 3 (tiga) Orang (Yang Menjadi Tanggungan Termasuk Yang Tidak Masuk
Dalam Daftar Gaji).

Keterangan Ini Saya Buat Dengan Sesungguhnya dan Apabila Keterangan Ternyata Tidak Benar (Palsu) Saya
Bersedia Dituntut Di Muka Pengadilan Berdasarkan Undang-Undang Yang Berlaku, dan Bersedia
Mengembalikan Semua Penghasilan Yang Telah Saya Terima Yang Seharusnya Bukan Menjadi Milik Saya.

Mengetahui, Kendari, 12 September 2012

Kepala Bagian Ortala Yang Menerangkan
Setda Kota Kendari

H. TASLIM, SE.,MM Drs. ASRI

Pembina Tk.I/Gol.IV/b Penata Tk.I/Gol.III/d
Nip. 19640525 199402 1 001 Nip. 19561231 198103 1 207