2021-2022 Revisi PKK Semester 7

PANDUAN
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

SEMESTER VII
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)
MALUKU HUSADA
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
Panduan Praktik Klinik Semester VII 1

VISI MISI PRODI KEPERAWATAN
STIKes MALUKU HUSADA
Visi Program Studi Ilmu Keperawatan dan Profesi Ners,

yaitu Menjadi Program Studi Ilmu Keperawatan dan
Profesi Ners yang profesional dan unggul dibidang
Keperawatan yang berbasis kepulauan di tingkat local
dan nasional di tahun 2024.
Misi Program Studi Ilmu Keperawatan dan Profesi Ners:

Mengembangkan Program Studi Ilmu Keperawatan dan
Profesi Ners yang berkualitas dan profesional
dibidang keperawatan berbasis kepulauan.
Mengembangkan penelitian di bidang keperawatan
berbasis kepulauan.
Menyelenggarakan program pengabdian masyarakat
baik secara mandiri, berkelompok dan masyarakat
dibidang keperawatan berbasis kepulauan
Mengembangkan jejaring kerjasama dibidang
keperawatan berbasis kepulauan di tingkat local dan
nasinal
Tujuan Program Studi Ilmu Keperawatan dan Profesi

Ners:
Menghasilkan lulusan Ners yang berkompeten dan
unggul di bidang keperawatan yang berbasis
kepulauan.
Menghasilkan penelitian yang bermutu di bidang
keperawatan berbasis kepuluan.
Melaksanakan kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat
sebagai tindak lanjut dari hasil penelitian di bidang
keperawatan berbasis kepulauan.
Terjalinnya kerjasama yang baik dengan institusi di
dalam maupun luar negeri dalam upaya
meningkatkan Tri Dharma Perguruan Tinggi.

KATA PENGANTAR
Saat ini dunia dihadapkan pada masa pandemic COVID-19, tidak luput termasuk
Indonesia. Ini menjadikan banyak perubahan diberbagai sektor kehidupan, salah
satunya adalah pendidikan. Walaupun dunia pendidikan berdampak besar dari
coronavirus ini, tetapi proses pendidikan harus berjalan dengan tetap menggunakan
protokol yang sudah ditetapkan untuk menekan penyebaran penularan COVID-19
melalui social distancing, physical distancing dan selalu menggunakan masker disetiap
aktivitas serta selalu cuci tangan.
Puji syukur kami panjatkan Kehadiran Allah Tuhan Yang Maha Esa, karena dengan
limpahan dan Rahmat-Nya, dalam keadaan Pandemic Panduan Praktik Klinik
Keperawatan Semester VII Program Studi Ilmu Keperawatan Tahun Akademik
2021/2022 dapat kami selesaikan. Panduan ini disusun sebagai Pedoman
Penyelenggaraan Proses Belajar Mengajar mahasiswa saat turun praktek di Rumah
Sakit, selain itu juga untuk Clinical Instruktur serta Instruktur Institusi sebagai referensi
khusus dalam rangka Kegiatan Pengembangan Pengetahuan dan Keterampilan melalui
Praktik Klinik Keperawatan Semester VII Program Studi Ilmu Keperawatan Tahun
Akademik 2021/2022.
Tim penyusun mengucapkan banyak terima kasih yang sebanyak-banyaknya
kepada semua pihak yang telah membantu penyusunan Panduan Pengembangan
Pengetahuan dan Keterampilan melalui Praktik Klinik Keperawatan Semester VII
Program Studi Ilmu Keperawatan Tahun Akademik 2021/2022. Bantuan
Bapak/Ibu/Saudara/Saudari merupakan amal bakti terhadap Program Studi Ilmu
Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Maluku Husada.
Panduan ini masih jauh dari kesempurnaan, karena itu kritik dan saran yang
bersifat membangun sangat kami harapkan untuk penyempurnaan. Semoga panduan ini
bermanfaat bagi pembaca.
Kairatu, November 2021
TIM PENYUSUN

DAFTAR ISI
COVER.............................................................................................................................................................. 1
VISI DAN MISI PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN........................................................... 2
KATA PENGANTAR..................................................................................................................................... 3
DAFTAR ISI.................................................................................................................................................... 4
BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ................................................................................................... 5
B. Tujuan ................................................................................................................ 6
C. Dasar Hukum...................................................................................................... 6
BAB II. PERENCANAAN

A. Pengertin............................................................................................................. 7
B. Tujuan................................................................................................................. 7
C. Persyaratan.......................................................................................................... 7
D. Kompetensi......................................................................................................... 8
E. Waktu Pelaksanaan............................................................................................. 10
F. Kelompok dan Jadwal Praktik............................................................................ 10
G. Pembimbing........................................................................................................ 14
H. Uraian Tugas Mahasiswa dan Pembimbing........................................................ 15
I. Tata Tertib Umum............................................................................................... 16
J. Tata Tertib di Lahan Praktik............................................................................... 16
K. Kategori Tingkat Pelanggaran............................................................................. 17
L. Sanksi.................................................................................................................. 17
BAB III. EVALUASI........................................................................................................... 18
BAB IV. PENUTUP............................................................................................................. 19
LAMPIRAN

BAB I
PENDAHULUAN
I. LATAR BELAKANG
Tuntutan globalisasi dan pesatnya perkembangan teknologi kesehatan
khususnya keperawatan menuntut profesi perawat lebih terampil dan professional.
Disamping tuntutan kurikulum Program Studi Ilmu Keperawatan STIKes Maluku
Husada yang sudah sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi di
bidang kesehatan yang berbasis kompensasi kebutuhan masyarakat sebagai
stakeholder. Sejalan dengan itu, maka tuntutan masyarakat akan pelayanan yang
berkualitas juga semakin meningkat sehingga dalam menerima pelayanan yang
berkualitas juga semakin kritis. Kondisi ini harus dibarengi dengan peningkatan
kualitas tenaga kesehatan.
Program Studi Ilmu Keperawatan yang berada dibawah STIKes Maluku Husada
adalah salah satu institusi yang mengahsilkan tenaga kesehatan professional,
tertantang untuk meningkatkan mutu lulusan. Salah satu indikator peningkatan mutu
lulusan adalah dengan meningkatnya pengetahuan dan keterampilan yang bisa
diperoleh melalui Pengalaman Belajar Ceramah, Praktikan, maupun Praktik Klinik.
Praktik Klinik keperawatan bagi mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan
STIKes Maluku Husada bertujuan agar mahasiswa mendapat pengalaman nyata
dalam melaksanakan praktik keperawatan terencana secara benar dan terarah
sesuai dengan prinsip dan etika profesi keperawatan. Dalam kegiatan ini diharapkan
agar mahasiswa mampu mengedepankan pada kegiatan pembelajaran klinik
yang diterapkan pada tatanan nyata sebagai aplikasi dari teori yang telah
didapatkan/diperoleh pada semester sebelumnya melalui pengalaman belajar klinik
dalam bentuk aplikasi asuhan keperawatan pada klien yang mengalami gangguan
fungsi tubuh, baik fisik maupun psikologis dan spiritual. Disamping itu juga
mahasiswa dibina dan ditumbuhkembangkan nilai-nilai pengetahuan (kognitif),
sikap (afektif), dan keterampilan (psikomotor).
Demi tercapainya tuntutan penyerapan ilmu pada tatanan praktika klinik yang
berorientasi pada kebutuhan masyarakat, maka Program Studi Ilmu Keperawatan
STIKes Maluku Husada telah melaksanakan kegiatan praktik ke beberapa Rumah
Sakit yang berada di Kota Ambon dan sekitarnya, tetapi berdasarkan evaluasi
terhadap fasilitas dan ketercapainan kompetensi maka dirasa perlu untuk
memberikan praktik klinik tambahan bagi mahasiswa dalam bimbingan program
pengembangan pengetahuan dan keterampilan. Pelaksanaan Praktik Klinik ini
tentunya membutuhkan lahan praktik yang memadai baik dari segi fasilitas, sumber
daya manusia maupun keragaman kasus pasien yang dirawat. RSUD Masohi, RSUD
Kab. Buru dan Lantamal Ambon adalah lahan yang diharapkan mampu memberikan
kesempatan kepada mahasiswa untuk mencapai tujuan dan kompetensii khususnya
bagi mahasiswa Semester VII Program Studi Ilmu Keperawatan STIKes Maluku
Husada.

II. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Setelah menyelesaikan Keperawatan Medikal Bedah (semua sistem tubuh),
Keperawatan Maternitas, Keperawatan Anak dan Keperawatan Gawat darurat dan
Kritis serta Bahari diharapkan mahasiswa semester VII mampu melaksanakan
asuhan keperawatan professional pada semua tingkat usia yang mengalami
gangguan pada system tubuh dengan mengintegrasikan berbagai konsep dasar
ilmiah keperawatan serta menerapkan prinsip-prinsip berpikir kritis, logis, dan
etis.
B. Tujuan Khusus
Setelah menyelesaikan Keperawatan Medikal Bedah (semua sistem tubuh),
Keperawatan Maternitas, Keperawatan Anak dan Keperawatan Gawat darurat dan
Kritis serta Bahari diharapkan mahasiswa mampu:
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan secara komprehensif (riwayat
kesehatan, pengkajian fisik-psikologis dan menelaah pemeriksaan diagnsotik)
2. Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien yang mengalami gangguan
system tubuh.
3. Melaksanakan rencana asuhan keperawatan sesuai dengan diagnosa
keperawatan yang telah dirumuskan.
4. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana asuhan
keperawatan ditetapkan.
5. Melaksanakan evaluasi dan dokumentasi asuhan keperawatan secara tepat dan
sistematis.
III. DASAR HUKUM

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2005 tentang Guru dan
Dosen;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2012 tentang
Pendidikan Tinggi;
5. Peraturan Pemerintan No.4 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Pendidikan
Tinggi dan Pengelolaan Perguruan Tinggi;
6. Peraturan Menteri Republik Indonesia nomor 49 TAHUN 2014 tentang
standar Nasional Pendidikan Tinngi;
7. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 49 Tahun 2014 tentang
Standar Nasional Pendidikan Tinggi;
8. Peraturan Menteri Pendidikan Dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 50
Tahun 2014 tentang Sistem Penjaminan Mutu Pendidikan Tinggi;
9. Keputusan Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi Nomor :
502/SK/BAN-PT/Akred/S/V/2015 Tentang Status, Nilai, Peringkat, Dan Masa
Berlaku Hasil Akreditasi Program Sarjana Di Perguruan Tinggi
10. Keputusan Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi Nomor :
0092/SK/LAM-PT/Akred/Sar/III/2017 Tentang Status, Nilai, Peringkat, Dan
Masa Berlaku Hasil Akreditasi Program Sarjana Di Perguruan Tinggi
11. Statuta Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Maluku Husada;

BAB II
PERENCANAAN
I. PENGERTIAN
Kegiatan pengembangan Pengetahuan dan Keterampilan melalui Keperawatan
Medikal Bedah (semua sistem tubuh), Keperawatan Maternitas, Keperawatan Anak
dan Keperawatan Gawat darurat dan Kritis serta Bahari adalah kegiatan Praktik
Klinik Keperawatan yang diselenggarakan bagi mahasiswa Semester VII Program
Studi Ilmu Keperawatan STIKes Maluku Husada.
II. TUJUAN
Kegiatan Pengembangan Pengetahuan dan Keterampilan melalui Praktik Klinik
Keperawatan Medikal Bedah (semua sistem tubuh), Keperawatan Maternitas,
Keperawatan Anak dan Keperawatan Gawat darurat dan Kritis serta Bahari
bertujuan memberikan kesempatan pada mahasiswa untuk mengaplikasikan ilmu
dan kiat keperawatan pada wahana praktik yang berbeda dan lebih lengkap.
Diharapkan selama pelaksanaan kegiatan, mahasiswa dapat memperoleh
pengalaman dalam merawat pasien serta keluarga secara holistik, selain itu
diharapkan juga dapat memberi khasanah berfikir yang lebih luas tentang dunia
keperawatan.
III. PERSYARATAN
Untuk mengikuti kegiatan Pengembangan Pengetahuan dan Keterampilan
melalui Keperawatan Medikal Bedah (semua sistem tubuh), Keperawatan
Maternitas, Keperawatan Anak dan Keperawatan Gawat darurat dan Kritis serta
Bahari, mahasiswa harus memenuhi syarat sebagai berikut:
1. Terdaftar sebagai mahasiswa Semeter VII Program Studi Ilmu Keperawatan
STIKes Maluku Husada.
2. Lulus Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah I, II dan III, Keperwatan
Maternits I dan II serta Keperawatan Anak I dan II.
3. Membayar biaya kegiatan sesuai dengan jumlah yang telah ditetapkan.
4. Mengikuti semua ketentuan dan tata tertib yang telah ditetapkan.

IV. KOMPETENSI
Komptensi yang diharapkan dicapai mahasiswa setelah pelaksanakan Praktik
Klinik Keperawatan Bedah, Maternitas, Gadar & Kritis serta Bahari adalah
mahasiswa dapat melaksanakan seluruh rangkaian kegiatan asuhan keperawatan
pada pasien yang mengalami gangguan system tubuh pada semua tingkat usia
(pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan tindakan
keperawatan, evaluasi, dan pendokumentasian) dengan sub kompetensi sebagai
berikut:
1. Keperawatan Medikal Bedah
Melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan memperhatikan aspek
legal dan etis pada gangguan:
a. Sistem Pernafasan
Asuhan Keperawatan pada pasien TB Paru, Asma Bronkhial, Pneumonia,
PPOK, Ca Paru dll
b. Sistem Kardiovaskuler
Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Hipertensi, IMA, CHF, dll
c. Sistem Hematologi
Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Leukimia, Anemia, DHF, dll
d. Sistem Endokrin
Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Diabetes Mellitus, Gangguan Tiroid
e. Sistem Imunologi, dll
Asuhan Keperawatan pada pasien dengan HIV/AIDS, Arthritis Rheumatoid
f. Sistem Pencernaan
Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Apendisitis. Gastritis, Hepatitis,
Sirosis Hepatis, dll
g. Sistem Perkemihan
Asuhan Keperawatan pada pasien dengan ISK, Gagal Ginjal, BPH, Sindrom
Nefrotik, dll
h. Sistem muskuloskeletal
Asuhan keperawatan pada dengan pasien Fraktur, Dislokasi, Osteoporosis, dll
i. Sistem integument
Asuhan keperawatan pada pasien dengan scabies, Luka Bakar, dll
j. Sistem persepsi sensori
Asuhan keperawatan pada pasien dengan Glaucoma, Katarak, Otitis, dll
k. Sistem persyarafan
Asuhan keperawatan pada pasien dengan Stroke, Cedera Kepala ,Tumor Otak,
Meningitis, dll
2. Keperawatan Maternitas
a. Manajemen ANC
Pemeriksaan fisik pada ibu hamil ) normal dan patologis (secara head to toe)
(Leopold I-IV)
b. Manejemen INC
1. Mengisi Partograf
2. Pengkajian Ibu intranatal (kala I-Kala IV)
3. Mengobservasi his dan DJJ
4. Melakukan manajemen nyeri persalinan
5. Melakukan periksa dalam
6. Membantu persalinan kala II

7. Membntu manajemen aktif kala III
8. Melakukan inisiasi menyusui dini
9. Menjahit perineum (bila ada)
10. Observasi kontraksi uterus kala IV
c. Manajemen Post Natal
1. Pemeriksaan Fisik Ibu Nifas
2. Pemeriksaan Payudara (bentuk putting, stimulasi ASI)
3. Pemeriksaan Abdomen (kontraksi, fundus)
4. Pemeriksaan Perineum (kebersihan, REEDA, lochea)
d. Perawatan Bayi baru lahir
APGAR Score dan pemeriksaan BBL
e. Manajemen Keluarga Berencana
f. Manajemen Gangguan Ginekologi
Kanker Serviks, kanker payudara, PMS dan Komplikasi Kehamilan
3. Keperawatan Anak
Menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah klien anak
pada berbagai tingkat usia dalam konteks keluarga ditatanan klinik
a. Bayi dan anak dengan gangguan termoregulasi : Prematur dan BBLR,
penyakit infeksi (Thypoid, sepsis neonatorum, kejang demam, Morbili)
hiperbilirubinemia, luka bakar.
b. Bayi dan anak dengan gangguan oksigenasi akibat asfiksia neonatorum,
ISPA/Pneumonia, Asma, Anemia, tuberculosis, thalassemia, masalah
kelainan jantung bawaan
c. Bayi dan anak dengan masalah keganasan: leukemia, retinoblastoma, dll
d. Bayi dan anak dengan gangguan eliminasi akibat kelainan kongenital
e. Bayi dan anak dengan gangguan pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
: Diare, DHF, NS, glomerulo nefritis akut dan kronis, GGA dan GGK
f. Bayi dan anak dengan gangguan nutrisi: KEP/ malnutrisi, Juvenile DM,
Obesitas
g. Bayi dan anak dengan gangguan pertumbuhan dan perkembangan: Autism,
ADHD, retardasi mental
h. Bayi dan anak dengan gangguan keamanan fisik : Meningitis, Enchepalitis,
Hyperbilirubinemia, Kejang, epilepsy, fraktur, apendisitis, hydrocephalus.
i. Bayi dan anak dengan gangguan psiko-sosial
j. Anak dengan gangguan sistem imun: SLE, HIV/AIDS
4. Keperawatan Gawat Darurat & Kritis

Melaksanakan asuhan keperawatan pada klien gawat darurat
a. Melaksanakan pengkajian Airway, Breathing, Circulation (ABC)
b. Membebaskan jalan nafas
c. Melaksanakan resusitasi jantung paru
d. Merawat klien tidak sadar
e. Menghentikan perdarahan
f. Melakukan bilas lambung
g. Mengeluarkan benda asing pada saluran nafas atas

V. WAKTU PELAKSANAAN
Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah (semua sistem tubuh), Keperawatan
Maternitas, Keperawatan Anak dan Keperawatan Gawat darurat dan Kritis serta
Bahari pada Mahasiswa Semester VII Program Studi Ilmu Keperawatan STIKes
Maluku Husada dilaksanakan pada tanggal 29 November – 25 Desember 2021 di
RSUD Masohi, RSUD Namlea dan Lantamal Ambon
VI. KELOMPOK DAN JADWAL PRAKTIK

Peserta adalah mahasiswa semester VII yang berjumlah 151 orang terdiri dari:
1. Daftar Kelompok Praktik
NAMA-NAMA KELOMPOK PRAKTIK KLINIK

SEMESTER VII RSUD. MASOHI

NO NAMA KELOMPOK NO NAMA KELOMPOK
Abdul Wahab
Armenia Riyanti
1 Keliwida 1
2 Afita 2 Elvans Soumokil
3 Aisa Simintuat 3 Esterlina Nundehu
Alldedya Chr F I II
Nurhani Rumadai
4 Luhukay 4
5 Asriani Yanti 5 Jahra Fadila Asawala
6 Hapsa Sella 6 Yubelina Unitly
7 Ipa Balda Almohdar 7 Yulita Korkaha

1 Jenabun Angkotasan 1 Krispillia Pariama
2 Masita A. Toisuta 2 Kristi Novi Niak
3 Nova Souisa 3 Loisa J Molle
Rohani Saripa Mario Jake G
4 Malawat III 4 Purimahua IV
Mega Putri Mar'atun
Rusmawati Rumodar
5 5 Soleha
6 Sarlin S Sapulete 6 Paradila Tualepe
Nancy Irene D.
Yoce Saija
7 7 Latuputty

1 Pricilia P. Pattiasina 1 Nur'saha Inda Pia
2 Queen E. G. Tahalea 2 Sarina Dewi Asria Lussy
Rahmawati S. Siti Kumala Sari
3 Hayoto 3 Picalouhata
V VI
4 Rifa Angkotasan 4 Siti Ruzma Talla
5 Rona C.H Suripatty 5 Sukuria
6 Sarlina Nundehu 6 Rus Sriyani
7 Sehat Huat 7 Vivian P. Dompeipen

1 Rahban Lohy 1 Hairunisa Ohorella
2 Salha Lessy 2 Halima Samal
3 Fitrani Salampessy 3 Ilfrani P Unwakoly
4 Alfia 4 Jessica Lumalessil
VII VIII
5 George P. Johanis 5 Ilham Taufiq Rumaday
Renny V.
Nilla Sari Lessa
6 6 Louhenapessy
7 Nur Yati Wailissa 7 Riskayanti Keiya

Bryan Fernando
Fatima I. Kaisupy
1 Nahakleky 1
Cindy Fentelin
Ongen Y Leuwol
2 Lekransi 2
IX X
3 Durimahu Sella 3 Sulastri Sudin
4 Fatmawati Kumkelo 4 Victoria Wairata
5 Figlia Sabban 5 Wa Irma
6 Hendra Tanwele 6 Wisye Lely Siwalette
7 Nani Surani Bugis 7 Intan Sari Musba
NO NAMA KELOMPOK
1 Ayu Fahira Fanath
2 Desi Wulandari Bugis
3 Fatmawati Helut
XI
4 Maxi Mailuhu
5 Safiah Marasabessy
6 Seylin Alysa Titirima
7 Stenly S Maitale
NAMA-NAMA KELOMPOK PRAKTIK KLINIK

SEMESTER VII RSUD NAMLEA KAB. BURU

1 Aniza Atahya Hariyanti 1 Fransiska Tuaputimain
2 Anjaly Iskandar 2 Fitri Kaimudin
3 Ardila Waly 3 Hiikma Wati
4 Habib Al Ashar Oihuwal 4 Irma Kilbia
5 Giani Tauran I 5 Mursalim Saman II
6 Raudia Tianotak 6 Rifda Sakinah R. Madura
7 Siti Wahyuni 7 Rona C.H Suripatty
8 Sufruyanti Kilwouw 8 Rosalinda Novia Rumlus
9 Wati Rumagutawan 9 Rosna Wali


1 Desi Safitri Wagola 1 Emi Alunsari Keiya
2 Fira Dhita Aloahiit 2 Ferawati Umagapi
3 Fitra Indriyani Embisa 3 Fifi Febrianti La Hani
4 Fitriani Madaul 4 Fraly G.O Pentury
5 Hamzahaz Rahayamtel III 5 Khisnawaty Samin IV
6 Hikma 6 Rabbi Hatum Nurbati
7 Iske Srififin Mayang 7 Rekma Ayunda Sakinah
8 Priska Tangkawarow 8 La Sumitron
9 Wa Astrid 9 Yolanda Kakisina

1 Ade Jihan A. Sipi 1 Kisrawia Keledar
2 Farda Wael 2 Siti Hartini
3 Himatul Ulya 3 Irfan Siboto
4 Jessica Matital 4 Natalia Y Pasal
5 Mardhiah Wali V 5 Puja Sari Letahiit VI
6 Muhammad F Rumata 6 Susi Gana Putri
7 Nurlisa H Tidore 7 Wa Suryani
8 Siti Sarkiah Fataruba 8 Wa Utiana
9 Tika Pratiwi 9 Yoan Eklesia Pieter

Christalia Yulianti
Andi Rasni
1 Tauran VII 1 VIII
2 Febby Rahmawati 2 Desi Yamin
3 Luzclarita Sahetapy 3 Tomia Waleuru
4 Nining Pertiwi Samal 4 Nurhayati
5 Rino Corputty 5 Nurlinda Rumarubun
6 Sriyati Rumra 6 Puspita Sari
7 Sukma Mahu 7 Salsa Hardianti Tuhulele
8 Yulianti Ismail 8 Sarni
9 Wa Nirna 9 Mia Pattiha
10 Falen Tibalya 10 Heri Tibalya

2. Jadwal Praktik
JADWAL ROLLING PRAKTIK KLINIK

RSUD MASOHI
Minggu I Minggu II Minggu III

Periode 29 Nov – 04 Des
06 - 11 Des 2021 13 - 18 Des 2021
2021
KEL I MAWAR DAHLIA ANGGREK I
KEL II ANGGREK I MAWAR PERINATOLOGI
KEL III DAHLIA ANGGREK I MAWAR
KEL IV PERINATOLOGI PONEK MAWAR
KEL V OK ANGGREK II UGD
KEL VI ANGGREK II UGD OK
KEL VII MELATI MAWAR ICU
KEL VIII PONEK ICU DAHLIA
KEL IX UGD MELATI ANGGREK II
KEL X ICU PERINATOLOGI PONEK
KEL XI MAWAR OK MELATI
JADWAL ROLLING PRAKTIK KLINIK

RSUD NAMLEA KAB. BURU
Minggu I Minggu II Minggu III

Periode 29 Nov – 04 Des
06 - 11 Des 2021 13 - 18 Des 2021
2021
KEL I OK RUANG KELAS KEBIDANAN
KEL II BEDAH KEBIDANAN UGD
KEL III INTERNA PONEK BEDAH
KEL IV RUANG KELAS ANAK OK
KEL V KEBIDANAN UGD RUANG KELAS
KEL VI PONEK OK INTERNA
KEL VII ANAK INTERNA PONEK
KEL VIII UGD BEDAH ANAK

VII. PEMBIMBING
a. CI Akademik
RSUD MASOHI
NO RUANG CI CP
1 UGD Ns. Ratna Sari Rumakey, S.Kep.,M.Kep 082399204452
2 DAHLIA Ns. Endah Fitriasari, S. Kep.,M.Kep 081240335634
3 ANGGREK Ns. Syahfitrah Umamity, S.Kep.,M.Kes 082190222561
4 MAWAR Ns. Mirdat Hitiyaut, S.Kep.,M.Kep 082199200766
5 PONEK Ns. Yerry Soumokil, S.Kep.,M.Kes 085244193829
6 MAWAR Ns. M. Taufan Umasugi, S.Kep.,M.Kes 085231255092
7 ICU Ns. Ratna Sari Rumakey, S.Kep.,M.Kep 082399204452
8 OK Ns. Suharyono, S.Kep.,M.Kep 082198220552
9 MELATI Ns. Fany Sabban, S. Kep 082238335379
10 PERINATOLOGI Ns. Supriyanto, S.Kep 081248672786
11 ANGGREK Ns. Nurfitriyana Tunny, S.Kep 085212521680

NO RUANG CI CP
1 INTERNA Ns. Ellen Lombonaung, S.Kep.,M.Kes 082248018832
2 ANAK Ns. Syariefah H Waliulu, S. Kep.,M.Kep 081287578646
3 PONEK Ns. Ernawati Hatuwe, S.Kep.,M.Kep 082327706996
4 KEBIDANAN Ns. Siti Rochmaedah, S.Kep.,M.Kep 082133104948
5 BEDAH Ns. La Rakhmat Wabula, S.Kep.,M.Kep 085234026052
6 UGD Ns. Maryati Mardjuky, S.Kep 081240061292
7 OK Ns. Dewi Syitra Rumadaul, S.Kep 081213630834
8 RUANG KELAS Ns. Djahra Warda Sopaliu, S.Kep 085299622500
CI Lahan
RSUD MASOHI
NO RUANG CI CP
1 UGD
2 DAHLIA
3 ANGGREK
4 MAWAR
5 PONEK
6 MAWAR
7 ANGGREK
8 ICU

9 OK
10 MELATI
11 PERINATOLOGI

NO RUANG CI CP
1 INTERNA
2 ANAK
3 PONEK
4 KEBIDANAN
5 BEDAH
6 UGD
7 OK
8 RUANG KELAS
VIII. URAIAN TUGAS MAHASISWA DAN PEMBIMBING

Adapun uraian tugas mahasiswa dan pembimbing adalah sebagai berikut:
1. Mahasiswa (Individu)
a. Melakukan Pre dan Post Conference dengan pembimbing
b. Membuat laporan pendahuluan sesuai dengan klien yang akan dirawat.
Diserahkan dan dinilai oleh pembimbing institusi pada hari pertama dinas.
c. Membuat laporan asuhan keperawatan klien yang dirawat. Diserahkan dan
dinilai oleh pembimbing pada hari terakhir dinas di ruang perawatan yang
bersangkutan.
d. Melaksanakan tindakan keterampilan keperawatan klinik sesuai dengan
perencanaan askep pada system terkait, yang harus diketahui/ditanda tangani
oleh pembimbing klinik.
e. Mentaati semua aturan yang ditetapkan oleh institusi RS maupun pendidikan.
2. Mahasiswa (Kelompok)
a. Setiap mahasiswa sebelum dan sesudah melakukan praktik di Ruangan
diharuskan mengikuti Pre dan Post Conference
b. Setiap kelompok pada minggu akhir melakukan seminar kasus dengan kasus
pilihan pada minggu pertama.
c. Kasus seminar wajib konsul dengan pembimbing klinik dan akademik
minimal 4 kali disertai dengan lembaran konsul yang ditanda tangani oleh
pembimbing klinik dan akademik.
3. Pembimbing Klinik Rumah Sakit
a. Mengorientasikan mahasiswa kepada lingkungan ruang perawatan
b. Memilih klien /kasus bagi mahasiswa
c. Melaksanakan pre dan post conference
d. Memeriksa dan menandatangani presensi mahasiswa

e. Melaksanakan responsi dan penilaian laporan pendahuluan, laporan strategi
pelaksanaan tindakan dan asuhan keperawatan
f. Membantu mahasiswa dalam melaksanakan implementasi sesuai denhan
asuhan keperawatan yang dibuat
g. Mencatat dan menginformasikan pelanggaran yang dilakukan mahasiswa
kepada pembimbing institusi

4. Pembimbing Institusi Pendidikan
a. Mengidentifikasi dan menindaklanjuti pelanggaran yang dilakukan mahasiswa
secara langsung maupun komunikasi lewat handphone
b. Mengkoordinir semua kegiatan yang dilakukan mahasiswa
c. Memberikan bimbingan pada mahasiswa dalam melaksanakan askep pada
klien secara langsung maupun secara daring
d. Melaksanakan pre dan post conference secara langsung maupun secara daring
e. Melaksanakan responsi dan penilaian laporan pendahuluan, laporan strategi
pelaksanaan tindakan dan asuhan keperawatan secara langsung maupun
secara daring
IX. TATA TERTIB UMUM

1. Mahasiswa yang mengikuti kegiatan pengembangan pengetahuan dan
keterampilan melalui praktik klinik keperawatan adalah mahasiswa yang telah
memenuhi persyaratan administrasi dan persyaratan akademik
2. Mahasiswa harus bersedia mengikuti ketentuan yang berlaku selama
pelaksanaan kegiatan
3. Setiap pelaksanaan kegiatan, mahasiswa sudah harus siap 15 menit sebelum
kegiatan dilaksanakan
4. Mahasiswa diberangkatkan sesuai jadwal yang telah ditetapkan
5. Selama pelaksanaan kegiatan, mahasiswa harus berpakaian sopan dan rapi
X. TATA TERTIB DILAHAN PRAKTIK

1. Mahasiswa melakukan kegiatan pengembangan pengetahuan dan keterampilan
melalui praktik klinik keperawatan sesuai dengan jadwal yang sudah ditentukan
untuk mencapai tujuan praktik.
2. Mahasiswa hadir 15 menit sebelum kegiatan dimulai (waktu menyesuaikan
dengan lahan praktik).
3. Mahasiswa menggunakan atribut lengkap dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Pria : Celana dan kemeja putih (seragam), memakai sepatu hitam sesuai
dengan aturan institusi (bukan sepatu kets), kaaos kaki, rambut pendek dan
rapi.
b. Wanita : Baju putih, celana/rok memakai sepatu hitam (bukan sepatu kets),
bagi yang Berhijab menggunakan baju dan celana putih / rok serta jilbab
putih dengan bis berwarna hijau.
Catatan:
a. Mahasiswa memakai atribut berupa papan nama
b. Mahasiswa yang berjilbab agar atributnya dipasang pada jilbabnya
c. Mahasiswa yang tidak berhijab, berambut panjang harus menggunakan
sanggul dan memakai Harnet.
4. Mahasiswa tidak diperkenankan memakai perhiasan apapun, kecuali jam tangan
dan cincin kawin bagi yang sudah berkeluarga
5. Mahasiswa dilarang berambut gondrong (laki-laki), mengecat rambut, merokok,
minum-minuman keras selama melaksanakan praktik klinik
6. Tidak diperkenankan meninggalkan ruangan praktik klinik sebelum proses
praktik selesai, kecuali atas izin pembimbing lahan (urusan dinas)
7. Mahasiswa wajib membawa perlengkapan praktik (nursing kit)

XI. KATEGORI TINGKAT PELANGGARAN
1. Pelanggaran Ringan
a. Tidak memakai salah satu ketentuan seragam (papan nama, sepatu, kaos kaki,
sanggul)
b. Memakai perhiasan diluar ketentuan
c. Meninggalkan ruangan tanpa sepengetahuan pembimbing praktik
d. Melanggar peraturan RS yang berlaku
e. Tidak sopan terhadap tenaga kesehatan di RS
f. Mengabaikan teguran pembimbing
2. Pelanggaran Sedang
a. Mengulangi satu atau lebih item pelanggaran ringan
b. Presensi kurang dari 90% dari masing-masing ruangan
c. Merusak alat institusi pendidikan atau RS tanpa sengaja atau akibat kelalaian
3. Pelanggaran Berat
a. Memalsukan nilai dan tanda tangan dosen, pembimbing ruangan atau teman
b. Presensi kurang dari 90% dari seluruh kegiatan
c. Tidak mengikuti kegiatan praktik tanpa keterangan
d. Mengulangi 1 atau lebih item pelanggaran sedang
e. Melakukan tindakan yang berakibat fatal bagi dosen
XII. SANKSI
1. Pelanggaran Ringan
a. Teguran lisan
b. Membuat pernyataan yang diketahui oleh Ketua Panitia Praktik Klinik dan
disampaikan kepada orang tua mahasiswa
2. Pelanggaran Sedang
a. Memperoleh penugasan akademik
b. Mengganti peralatan yang rusak atau dihilangkan
c. Membuat pernyataan yang diketahui oleh Ketua Prodi Ilmu Keperawatan dan
disampaikan kepada orang tua mahasiswa yang bersangkutan
d. Mengganti dinas sesuai hari yang ditinggalkan bila sakit/izin.
3. Pelanggaran Berat
a. Membuat pernyataan yang diketahui oleh Ketua Prodi Ilmu Keperawatan,
Pembimbing Akademik, dan orang tua serta dipanggil ke pendidikan bersama
orang tua.
b. Ketidakhadiran tanpa keterangan dianggap tidak lulus pada ruangan tersebut
dan harus mengulang dengan ketentuan mengganti dinas 2 shiff dari hari yang
ditinggalkan dan harus melapor kepada ketua panitia praktik klinik serta
harus diketahui oleh Kepala Ruangan atau CI yang bersangkutan.
c. Mahasiswa diskorsing atau dikeluarkan dari akademik.

BAB III
EVALUASI
Evaluasi dilakukan untuk menilai pencapaian kompetensi melalui ranah kognitif,

afektif, dan psikomotor. Pelaksanaan evaluasi untuk menilai keterampilan (psikomotor)
dilakukan pada setiap ruangan yang dilalui pada waktu praktik untuk menilai
kemampuan mahasiswa dalam melaksanakan Asuhan Keperawatan Keperawatan
Medikal Bedah (semua sistem tubuh), Keperawatan Maternitas, Keperawatan Anak dan
Keperawatan Gawat darurat dan Kritis serta Bahari. Evaluasi yang dilakukan adalah
evaluasi proses.
A. EVALUASI PROSES
Evaluasi proses akan dilakukan guna melihat keefektifan proses kegiatan yang
dilaksanakan dan melihat keaktifan mahasiswa selama proses kegiatan. Hasil
evaluasi akan digunakan sebagai bahan penilaian bagi mahasiswa dan bahan untuk
rekomendasi bagi lahan praktik yang digunakan.
Persentasi nilai untuk Praktik Klinik Keperawatan Semester VII adalah sebagai
berikut:
a. Pre dan post conference : 15%
b. Laporan Pendahuluan : 15%
c. Sikap dan perilaku : 15%
d. Laporan Asuhan Keperawatan : 20%
e. Bedside teaching : 20%
f. Seminar : 15%
Total : 100%

BAB IV
PENUTUP
Kegiatan Pengembangan Pengetahuan dan Keterampilan melalui Praktik Klinik,

Keperawatan Medikal Bedah (semua sistem tubuh), Keperawatan Maternitas,
Keperawatan Anak dan Keperawatan Gawat darurat dan Kritis serta Bahari, adalah
Kegiatan Praktik Klinik yang diselenggarakan bagi mahasiswa Semester VII Prodi Ilmu
Keperawatan STIKes Maluku Husada.
Kegiatan ini memberikan kesempatan pada mahasiswa untuk mengaplikasikan
ilmu yang didapatkan, pada lahan praktik yang berbeda dan lebih lengkap dan
diharapkan selama pelaksanaan kegiatan, mahasiswa dapat memperoleh pengalaman
dalam merawat klien pada kasus Keperawatan Medical Bedah, Keperawatan Maternitas,
Keperawatan Anak dan Keperawatan Gawat darurat dan Kritis, selain itu diharapkan
juga dapat memberi khasanah berfikir yang lebih luas tentang dunia keperawatan.

Lampiran 1. Sistematika Laporan Pendahuluan
SISTEMATIKA
LAPORAN PENDAHULUAN
Laporan Pendahuluan harap disusun dengan format sebagai berikut:
A. Tinjauan Teori Kasus

1. Diagnosis Medik (Definisi, Etiologi, Manifestasi Klinis, Pemeriksaan Penunjang,
komplikasi)
2. Patofisiologi
3. Penatalaksanaan kasus
4. WOC dengan semua masalah keperawatan yang mungkin muncul
B. Tinjauan Asuhan Keperawatan (Teori)
1. Pengkajian keperawatan
2. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien (sesuai nomenklatur
SDKI) minimal 3 diagnosa keperawatan. Diagnosa disusun berdasarkan skala
prioritas.
3. Tujuan dan Kriteria hasil (Sesuai NOC-nursing outcome classification)
4. Intervensi sesuai SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia atau NIC-
Nursing intervention Criteria) dilengkapi rasional
C. Daftar Pustaka
Sumber referensi yang digunakan maksimal 10 tahun terakhir

Lampiran 2. Format Resume Keperawatan
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN & PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MALUKU HUSADA
RESUME KEPERAWATAN
Tanggal / Jam MRS : Diagnosis Medis:

Tanggal / Jam Pengkajian :
A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama Pasien :
2. Umur :
3. Agama :
4. Pendidikan :
5. Alamat :
6. Sumber Biaya :
B. KELUHAN UTAMA
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………
D. PENGKAJIAN DATA FOKUS
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………

E. WOC KASUS
Uraikan patofisiologi sampai dengan masalah keperawatan sesuai kondisi pasien
F. PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN:

1.
2.
3.
4.
5.

G. INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI

DIAGNOSA Paraf Paraf
TGL KEPERAWATAN JAM INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASI
(Tujuan, Kriteria Hasil)
Contoh: NIC: Tanggal..... Jam.....
Bersihan jalan nafas tidak Airway management (3140): S:
efektif b.d benda asing 1) Membebaskan/membuka jalan nafas
(cairan) dalam jalan nafas 2) Membrikan posisi.....untuk jalan nafas
(D. 0001-SDKI) optimal O:
Tujuan/NOC: Setelah 3) Identifikasi kebutuhan artificial airway
dilakukan tindakan 4) Melakkan pemasangan artificial airway
keperawatan selama 20 (jika dibutuhkan) A:
menit respiratory status: 5) Hilangkan sekresi dengan
menganjurkan
airway patency (0410) batuk efektif atau penghisapan lendir
tercapai, ditandai dengan: 6) Auskultasi suara nafas P:
- 7) Lakukan penghisapan ETT/NTT sesuai
- indikasi dan gunakan prosedur aseptik
- 8) Berikan bronkodilator.....(nama obat),
dosis
dst ...., rute pemberian ....
9) Dst

(Tujuan, Kriteria
Hasil)

Lampiran 3. Format Proses Keperawatan Medikal Bedah

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEAHATAN MALUKU HUSADA
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Tanggal MRS : Diagnosis Medis :

Jam Masuk : No. RM :
Tanggal Pengkajian :
Jam Pengkajian :
Hari rawat ke :
A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama Pasien :
2. Umur :
3. Suku / Bangsa :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :
8. Sumber Biaya :
B. KELUHAN UTAMA
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG / MECHANISM OF INJURY / EVENT
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat: □ Ya □ Tidak Kapan: ………………….. Diagnosa: ……………………..
2. Riwayat penyakit kronik dan menular: □ Ya □ Tidak Jenis: ………………………….
Riwayat kontrol: ………………………………………
Riwayat penggunaan obat: ……………………….
3. Riwayat alergi:
□ Obat: □ Ya □ Tidak Jenis: ………………………….
□ Makanan: □ Ya □ Tidak Jenis: ………………………….
□ Lain-lain □ Ya □ Tidak Jenis: ………………………….
4. Riwayat operasi: □ Ya □ Tidak
a. Kapan: ……………………………….
b. Jenis operasi: ……………………..
5. Data tambahan:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
□ Ya □ Tidak
Jenis: ……………………………………………
F. PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Alkohol □ Ya □ Tidak
Keterangan: …………………………………………………….
Merokok □ Ya □ Tidak
Keterangan: …………………………………………………….
Obat □ Ya □ Tidak
Keterangan: ……………………………………………………
Olahraga □ Ya □ Tidak
Keterangan: …………………………………………………….
G. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital
S: N: T: RR:
Kesadaran: □ Compos Mentis □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Koma
a. Keluhan nyeri: □ Ya □ Tidak
P : ……………………………………………….
Q : ………………………………………………
R : ……………………………………………….
S : Skala nyeri menggunakan CPOT: ………

T : ……………………………………………….
2. Sistem Pernapasan (B1)
a. Jalan napas, bebas: □ Ya □ Tidak
b. Obstruksi: □ Tidak □ Sebagian □ total
c. Benda Asing: □ Tidak □ Padat □ Cair
Berupa: ………………………………
d. RR: …………….

e. Keluhan: Sesak □ Tidak □ Ya □ Nyeri waktu nafas □ Orthopnea
Batuk □ Produktif □ Tidak produktif
1) Sekret: ………………… Konsistensi: …………………
2) Warna: …………………
f. Pergerakan dada: □ Simetris □ Asimetris
g. Penggunaan otot bantu napas: □ Tidak □ Ya, Jenis …………………….
h. Irama napas: □ Teratur □ Tidak teratur
i. Pleural Friction Rub: ……………………………………………..
j. Pola napas: □ Dispnoe □ Kusmaul □ Cheyne Stokes □ Biot
k. Suara napas:□ Vesikuler □ Bronko vesikuler □ Crakles
□ Ronkhi □ Wheezing
l. Suara perfusi paru: □ Sonor □ Hipersonor □ Redup
m. Alat bantu napas: □ Ya □ Tidak
Jenis: ……………………….. Flow ………. Lpm
Ventilator: □ Tidak □ Ya
Mode: …………..
FiO2: …………….
PEEP: …………..
SaO2: ……………..
Volume Tidal: …………
I : E Ratio: ………………
Data tambahan:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
n. Penggunaan WSD:
1) Jenis:
2) Jumlah cairan:
3) Undulasi:
4) Tekanan:
o. Trachestomy: □ Ya □ Tidak
p. Data tambahan:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
3. Sistem Kardio vaskuler (B2)
a. Nadi karotis: □ Teraba □ Tidak
b. Nadi perifer: □ Kuat □ Lemah □ Tidak teraba
c. Perdarahan: …………. cc Lokasi: ……………….
d. Keluhan nyeri dada: □ Ya □ Tidak
e. Irama jantung: □ Reguler □ Ireguler
f. Suara jantung: □ Normal (S1/S2 tunggal) □ Murmur
□ Gallop □ Lain-lain: …………………

g. Ictus kordis: □ Teraba □ Tidak teraba
h. CRT: ………. Detik
i. Turgor: □ Normal □ Turun
j. Akral: □ Hangat □ Kering □ Merah □ Basah □ Pucat □
Dingin
k. Sirkulasi perifer: □ Normal □ Menurun
l. JVP:
m. CVP:
n. EKG & Interpretasinya:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
o. Data tambahan:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
4. Sistem Persyarafan (B3)
a. GCS : ……………………..
b. Refleks fisiologis: □ Patella □ Triceps □ Biceps
c. Refleks patologis: □ Babinsky □ Oppenheim □ Schafer
Meningeal Sign: □ Kaku kuduk □ Brudzinsky □ Kernig
Lain-lain: ……………………….
d. Keluhan pusing: □ Ya □ Tidak
e. Pemeriksaan saraf kranial:
N1 : □ Normal □ Tidak Ket: ………………………………………………………
f. Pupil : □ Anisokor □ Isokor Diameter: ……….. / ………...
g. Tanda PTIK: □ Muntah proyektil □ Nyeri kepala hebat, Lain-lain:…………………………
h. Curiga fraktur cervical: □ Jejas atas klavikula □ Multiple trauma, lain-lain:…………
i. Tanda fraktur Basis Cranii: □ Bloody rinorhoe □ Bloody otorhoe
□ Brill hematoma □ Batle sign
j. Istirahat /Tidur: ………… Jam / hari Gangguan Tidur:
………………………………………..

k. ICP: ……………………….
l. Data Tambahan:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
5. Sistem Perkemihan (B4)
a. Kebersihan genetalia: □ Bersih □ Kotor
b. Sekret: □ Ada □ Tidak
c. Ulkus: □ Ada □ Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: □ Bersih □ Kotor
e. Keluhan kencing: □ Ada □ Tidak
Bila ada, jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
f. Kemampuan berkemih:
□ Spontan □ Alat bantu, jelaskan: …………………………………………………………...
Jenis: …………………………..
Ukuran: ………………………
Hari ke: ……………………
g. Produksi urine: …………….. ml/jam
h. Kandung kemih: Membesar □ Ya □ Tidak
Nyeri tekan □ Ya □ Tidak
i. Intake cairan: Oral ………………… cc/hari Parenteral: ………… cc/hari
j. Data tambahan:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
6. Sistem Pencernaan (B5)
a. TB : ………… BB : …………….
b. IMT : ………… Interpretasi: ………………
c. LOLA : …………
d. Mulut : □ Bersih □ Kotor □ Berbau
e. Membran mukosa: □ Lembab □ Kering □ Stomatitis
f. Tenggorokan: □ Sakit menelan □ Kesulitan menelan
□ Pembesaran tonsil □ Nyeri tekan
g. Abdomen: □ Tegang □ Kembung □ Ascites, lingkar abdomen …… cm
Nyeri tekan: □ Ya □ Tidak
Luka operasi: □ Ada □ Tidak
Tanggal operasi: ……………………………..
Jenis operasi: ………………………………….
Lokasi: ……………………………………………
Keadaan: ………………………………………..
Drain: □ Ada □ Tidak

1) Jumlah : ………………….
2) Warna : ………………….
3) Kondisi area sekitar insersi: …………………….
h. Peristaltik: ……….. x/menit
i. BAB: ………… x /menit Terakhir tanggal: ………………….
j. Konsistensi: □ Keras □ Lunak □ Cair □ Lendir/darah
k. Diet: □ Padat □ Lunak □ Cair
l. Diet khusus:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
m. Nafsu makan: □ Baik □ Menurun Frekuensi ………… x/hari
n. Porsi makan: □ Habis □ Tidak Keterangan: …………………
o. Data tambahan:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
7. Sistem Muskuloskeletal (B6)
a. Pergerakan sendi: □ Bebas □ Terbatas
b. Kekuatan otot:
c. Kelainan ekstremitas: □ Ya □ Tidak

d. Kelainan tulang belakang: □ Ya □ Tidak
e. Fraktur: □ Ya □ Tidak
Jenis: ……………………………..
f. Traksi: □ Ya □ Tidak
Jenis: ………………………………
Beban: ……………………………
Lama pemasangan: …………………….
g. Penggunaan Spalk / gips: □ Ya □ Tidak
h. Sirkulasi perifer: □ Baik □ Buruk
i. Kompartemen Syndrome: □ Ya □ Tidak
j. Kulit: □ Ikterik □ Sianosis □ Kemerahan □ Hiperpigmentasi
k. Turgor: □ Baik □ Kurang □ Jelek
l. Luka operasi: □ Ada □ Tidak
Tanggal operasi: …………. Jenis operasi: ………………. Lokasi: ……………………..
Keadaan: …………………………………..
1) Jumlah: ………………………………..
2) Warna: ………………………………..
3) Kondisi area sekitar insersi: ………………………….
m. ROM: □ Aktif □ Pasif
n. Data tambahan:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
o. Pitting edema: + / - grade: …………..
p. Ekskoriasis: □ Ya □ Tidak
q. Urtikaria: □ Ya □ Tidak
r. Data tambahan:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
PEMERIKSAAN RISIKO
JATUH Morse Fall Scale (MSF)
Faktor Risiko Skala Poin Skor Kesimpulan/
Pasien Masalah
Riwayat Jatuh Ya 25
Tidak
Diagnosis Sekunder Ya
(≥
diagnosis medis) Tidak
Alat Bantu Perabot
Tongkat/ Alat
Penopang
Tidak Ada/ kursi
roda/
perawat/ tirah baring
Terpasang Infus Ya
Tidak
Gaya Berjalan Terganggu
Lemah
Normal/ tirah baring/
imobilisasi
Status Mental Sering lupa akan
keterbatasan yang
dimiliki
Orientasi baik
terhadap
kemampuan diri
sendiri
Catatan Total
8. Sistem Endokrin
a. Pembesaran tiroid □ Ya □ Tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening □ Ya □ Tidak
c. Hipoglikemia □ Ya □ Tidak
d. Hiperglikemia □ Ya □ Tidak
e. Data tambahan …………………………. Jelaskan …………………………………………
H. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Persepsi klien terhadap penyakitnya:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Ekspresi klien terhadap penyakitnya:
□ Murung / diam □ Gelisah □ Tegang □ Marah / Menangis
Reaksi saat interaksi: □ Kooperatif □ Tidak kooperatif □ Curiga
Gangguan konsep diri:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Data tambahan:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
I. PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
J. PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kebiasaan beribadah:
1. Sebelum sakit: □ Sering □ Kadang-kadang □ Tidak pernah
2. Selama sakit: □ Sering □ Kadang-kadang □ Tidak pernah
Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
K. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG, dll)
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
L. TERAPI
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
M. DATA TAMBAHAN LAIN

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………, ……………………….. 2021
Mahasiswa
…………………………………………………..
ANALISIS DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
(Subyektif dan Obyektif) (berupa pohon (sesuai standar
masalah) SDKI/NANDA/yang
lain)
DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL: …………………………………..
1.
2.
3.
4.
5.

menganjurkan
dosis
Dst ...., rute pemberian ....
9) Dst

(Tujuan, Kriteria
Hasil)

Lampiran 4. Format Resume di Ruang OK
FORMAT RESUME KASUS DI KAMAR OPERASI
1. Identitas Klien
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Status :
Agama :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :
Riwayat Kesehatan
Dx Medis :
Rencana Operasi :
2. Proses Keperawatan
a.Pre Operasi (Ruang Persiapan Operasi)
1) Data Fokus
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
2) Diagnosa Keperawatan/Masalah Kolaborasi
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
3) Evaluasi
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Panduan Praktik Klinik Keperawatan

Semester VII 40
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
b.Intra Operasi (Ruang Operasi)
1) Laporan Intra Operasi
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
3) Intervensi/Implementasi
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Semester VII 41
4) Evaluasi
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
c. Post Operasi (Recovery Room)

1) Data Fokus
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
3) Intervensi/Implementasi
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Semester VII 42
Evaluasi
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Semester VII 43
Lampiran 5. Format Evaluasi Akhir Pembelajaran
FORMAT EVALUASI AKHIR PEMBELAJARAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/Tgl Ujian :
Ruang/RS :
No KOMPONEN NILAI
PROSES KEPERAWATAN 1 2 3 4
1. Mampu melakukan pengkajian dengan tepat
2. Mampu menganalisa data
3. Mampu menetapkan diagnosa sesuai prioritas
4. Mampu membuat perencanaan
5. Mampu mengidentifikas itindakan keperawatan utama
6. Mampu mengevaluasi perkembangan klien
TOTAL NILAI

Semester VII 44
Lampiran 6. Kompetensi Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah
KOMPETENSI PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
NAMA MAHASISWA :
NPM :
RUANGAN :
RS :
Paraf Proses Pencapaian

Hari/Tgl
No Keterampilan Kompetensi
Pelaksanaan
Bimbingan Mandiri
1. Pemeriksaan fisik 1. …………… ……………. …………….
2. …………… ……………. …………….
2 Pemasangan EKG 1. …………… ……………. …………….
2. …………… ……………. …………….
3 Pemasangan dan pelepasan NGT 1. …………… ……………. …………….
2. …………… ……………. …………….
4 Pemberian nutrisi lewat NGT 1. …………… ……………. …………….
2. …………… ……………. …………….
5 Perawatan kolostomy 1. …………… ……………. …………….
2. …………… ……………. …………….
6 Pemeriksaan gula darah 1. …………… ……………. …………….
2. …………… ……………. …………….
7 Spooling kateter 1. …………… ……………. …………….
2. …………… ……………. …………….
8 Perawatan luka 1. …………… ……………. …………….
2. …………… ……………. …………….
9 Memasang kateter 1. …………… ……………. …………….
2. …………… ……………. …………….
10 Melepaskan kateter 1. …………… ……………. …………….
2. …………… ……………. …………….
11 Pemberian transfuse darah 1. …………… ……………. …………….
2. …………… ……………. …………….
13 ………………………………………….
14
15
16
17
18
19
20
dst

Semester VII 45
Lampiran 7. Format Proses Keperawatan Gawat Darurat

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MALUKU HUSADA
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Tanggal / Jam MRS : Diagnosis Medis:

Tanggal / Jam Pengkajian :
A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama Pasien :
2. Umur :
3. Suku / Bangsa :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :
8. Sumber Biaya :
B. KELUHAN UTAMA
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Semester VII 46
D. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Triage: □ Hitam □ Merah □ Hijau □ Kuning
2. Kesadaran (Alert, Verbal, Pain, Unresponsive):
3. Tanda-tanda vital:
4. Keluhan Nyeri: □ Ya □ Tidak
P: ………………………………………………………………..
Q: ………………………………………………………………..
R: ………………………………………………………………..
S : ………………………………………………………………..
T: ………………………………………………………………..
Semester VII 47
5. Airway dan C Spine Control / Immobilization
a. Jalan nafas, bebas: □ Ya □ Tidak
b. Obstruksi / Sumbatan: □ Tidak □ Sebagian □ Total
Berupa: ………………………………………
d. Mulut, terkatup: □ Tidak □ Ya
e. Batuk: □ Produktif □ Tidak produktif
Sekret: ………………
Warna: ……………...
Konsistensi: ……………………..
f. Jejas yang mendukung kecurigaan fraktur tulan servikal:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
6. Breathing
a. Normal: □ Ya □ Tidak
b. Keluhan: Sesak □ Tidak □ Ya: □ Nyeri waktu nafas □ Orthopnea
□ Waktu istirahat □ Beraktivitas
c. RR:
d. Pergerakan dada: □ Simetris □ Asimetris
e. Penggunaan otot bantu nafas: □ Tidak □Ya: ………………………………………………………
f. Irama napas: □ Teratur □ Tidak teratur
g. Pola napas: □ Dispnoe □ Kusmaul □ Ceyne Stokes □ Biot
h. Suara napas: □ Vesikuler □ Bronkovesikuler □ Crackles
i. Suara perkusi paru: □ Sonor □ Hipersonor □ Redup
j. Kelainan tulang dada:
……………………………………………………………………………………………
k. Data tambahan:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
7. Circulation
c. Perdarahan: …………… cc Lokasi: …………………………….
d. Irama jantung: □ Reguler □ Ireguler
e. Suara jantung: □ Normal (S1/S2 tunggal) □ Murmur □ Gallop □ Lain-lain:
……….
f. Ictus cordis: □ Teraba □ Tidak teraba
g. CRT: ………….. detik
h. Turgor: □ Normal □ Turun / lambat kembali
i. Akral / perfusi: □ Hangat □ Kering □ Merah □ Basah □ Pucat

Semester VII 48
□ Dingin
j. EKG & Interpretasinya:

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
k. Data Tambahan:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
8. Disability
a. Kesadaran: □ Compos Mentis □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Koma
b. Gelisah: □ Tidak □ Ya
c. GCS: …………… (E ……., V…….., M ………)
d. Refleks cahaya: ………… / …………
e. Pupil: □ Isokor □ Anisokor Diameter: ………../ …………
f. Kejang: □ Tidak □ Ya
g. Hemiparese / Plegia: □ Tidak □ Ya (Ekstremitas kiri / kanan), tetraplegi
h. Refleks fisiologis: □ P:atella □ Triceps □ Biceps
i. Refleks patologis: □ Babinsky □ Oppenheim □ Schaefer
j. Meningeal Sign: □ Kaku kuduk □ Brudzinsky □ Kernig
Lain-lain: ………………………………..
k. Tanda PTIK: □ Muntah proyektil □ Nyeri kepala hebat, Lain-lain:
……………………………..
l. Curiga fraktur cervical: □ Jejas atas klavikula □ Multiple trauma, Lain-
lain: ………….
m. Tanda fraktur Basis Cranii: □ Bloody rinorhoe □ Bloody otorhoe
□ Brill Hematoma □ Batle Sign
n. Data tambahan:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
9. Exposure (Bone and Integument)
a. Perubahan bentuk: □ Tidak □ Ada, …………………………………………….
b. Tumor / benjolan: □ Tidak □ Ada, …………………………………………….
c. Luka: □ Tidak □ Ada, …………………………………………
d. Pergerakan sendi: □ Bebas □ Terbatas
e. Kekuatan otot:
Semester VII 49
f. Kelainan ekstremitas: □ Ya □ tidak
g. Kelainan tulang belakang: □ Ya □ Tidak
h. Fraktur: □ Tidak □ Ya, Jenis……………………………………
i. Traksi: □ Tidak □ Ya, Jenis……………………………………, Beban: ……………..
Lama pemasangan: ……………………………….
j. Penggunaan spalk / gips: □ Ya □ Tidak
k. Sirkulasi perifer: □ Ya □ Tidak
l. Kompartemen syndrome: □ Ya □ Tidak
m. Kulit: □ Ikterik □ Sianosis □ Kemerahan □ Hiperpigmentasi
Turgor: □ Baik □ Kurang □ Jelek
Pitting edema: + / - Grade: ………….
Ekskoriasis: □ Ya □ Tidak
Urtikaria: □ Ya □ Tidak
n. Luka operasi: □ Ada □ Tidak
Tanggal operasi: ………………………
Jenis operasi: ………………………….
Lokasi: …………………………………….
Keadaan: …………………………………
1) Jumlah: ………………………………
2) Warna: ………………………………
3) Kondisi area sekitar insersi: …………………………
o. ROM: □ Aktif □ Pasif
p. Data tambahan:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
10. Eliminasi
a. URI
1) Normal: □ Ya □ Tidak
2) Keluhan kencing: □ Ada □ Tidak
Bila ada, jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
3) Kemampuan berkemih: □ Spontan □ Alat bantu, sebutkan: ………………………..
Jenis: …………………………….
Ukuran: ………………………..
Hari ke: …………………………
Semester VII 50
4) Produksi urine: ………………. ml/jam
Warna: …………………………
Bau: ……………………………..
5) Kandung kemih:
a) Membesar: □ Ya □ Tidak
b) Nyeri tekan: □ Ya □ Tidak
b. ALVI
1) Normal: □ Ya □ Tidak
2) Mulut: □ Bersih □ Kotor □ Berbau
3) Membran mukosa: □ Lembab □ Kering □ Stomatitis
4) Tenggorokan: □ Sakit menelan □ Kesulitan menelan □ Pembesaran tonsil
□ Nyeri tekan
5) Abdomen: □ Tegang □ Kembang □ Ascites, Lingkar abdomen: ……… cm
6) Nyeri tekan: □ Ya □ Tidak
7) Peristaltik: …………….. x/menit
8) Suara bising usus: □ Hipoaktif □ Hiperakitf
9) BAB: ………… x/menit Terakhir tanggal: ……………………
10) Keluhan BAB, jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
11. Sistem Endokrin
a. Pembesaran tyroid: □ Ya □ Tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening: □ Ya □ Tidak
c. Hipoglikemia: □ Ya □ Tidak
d. Hiperglikemia: □ Ya □ Tidak
e. Data tambahan:
TB: …………….. BB: ……………….
IMT: …………… Interpretasi: ……………….
LOLA: …………
E. ANAMNESA AMPLE (Allergy, Medication, Past Medical History, Last Meal, Event /
Kejadian)
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

Semester VII 51
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
PEMERIKSAAN RISIKO JATUH

Pemeriksaan Risiko Jatuh Morse
Pasien Masalah
Riwayat Jatuh Ya, dalam 3 bulan 25
terakhir
Tidak
Diagnosis Sekunder Ya 15
(≥
diagnosis medis) Tidak 0
Alat Bantu Perabot
Tongkat/ Alat Penopang
Tidak Ada/ kursi roda/
Terpasang Infus/ Ya 20
terapi
Intravena Tidak 0
Gaya Berjalan Terganggu/ kerusakan 20
kelemahan 10
Normal/ tirah baring/ 0
imobilisasi
Status Mental Sering lupa akan 15
keterbatasan
yang dimiliki/ tidak
konsisten
dengan perintah
Orientasi baik terhadap 0
kemampuan diri sendiri
Catatan Total
F. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Jelaskan data subyektif dan obyektif terkait masalah psikososial yang ditemukan
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
G. PENGKAJIAN SPIRITUAL
1. Kebiasaan beribadah
a. Sebelum sakit: □ Sering □ Kadang-kadang □ Tidak pernah
b. Selama sakit: □ Sering □ Kadang-kadang □ Tidak pernah
2. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Semester VII 52
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG, dll)

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
I. TERAPI
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………, ……………………….. 2021
Mahasiswa

Semester VII 53
…………………………………………………..
ANALISIS DATA

lain)
DS: Contoh:
Penurunan curah jantung
(Domain 4. Activity/rest.
Class 4. Cardiovascular,
code 00029-NANDA)
DO:
Gangguan sirkulasi
spontan (D.0007-SDKI)

Semester VII 54
ANALISIS DATA

lain)

Semester VII 55
TANGGAL: …………………………………..
1.
2.
3.
4.
5.

Semester VII 56
Semester VII 57
menganjurkan
dosis
dst ...., rute pemberian ....
9) Dst

Semester VII 58
INTERVENSI DAN
IMPLEMENTASI
(Tujuan, Kriteria
Hasil)

Semester VII 59
Lampiran 8. Format Proses Keperawatan Kritis

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEAHATAN MALUKU HUSADA
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS
Tanggal MRS : Diagnosis Medis :

Jam Masuk : No. RM :
Tanggal Pengkajian :
Jam Pengkajian :
Hari rawat ke :
A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama Pasien :
2. Umur :
3. Suku / Bangsa :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :
8. Sumber Biaya :
B. KELUHAN UTAMA
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Semester VII 60
1. Pernah dirawat: □ Ya □ Tidak Kapan: ………………….. Diagnosa:
……………………..
2. Riwayat penyakit kronik dan menular: □ Ya □ Tidak Jenis: ………………………….
Riwayat kontrol: ………………………………………
Riwayat penggunaan obat: ……………………….
3. Riwayat alergi:
□ Obat: □ Ya □ Tidak Jenis: ………………………….
□ Makanan: □ Ya □ Tidak Jenis: ………………………….
□ Lain-lain □ Ya □ Tidak Jenis: ………………………….
4. Riwayat operasi: □ Ya □ Tidak
c. Kapan: ……………………………….
d. Jenis operasi: ……………………..
5. Data tambahan:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
□ Ya □ Tidak
Jenis: ……………………………………………
F. PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Alkohol □ Ya □ Tidak
Keterangan: …………………………………………………….
Merokok □ Ya □ Tidak
Keterangan: …………………………………………………….
Obat □ Ya □ Tidak
Keterangan: ……………………………………………………
Olahraga □ Ya □ Tidak
Keterangan: …………………………………………………….
G. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
S: N: T: RR:
Kesadaran: □ Compos Mentis □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Koma
b. Keluhan nyeri: □ Ya □ Tidak
P : ……………………………………………….
Q : ………………………………………………
R : ……………………………………………….
S : Skala nyeri menggunakan CPOT: ………

Semester VII 61
T : ……………………………………………….
2. Sistem Pernapasan (B1)
a. Jalan napas, bebas: □ Ya □ Tidak
b. Obstruksi: □ Tidak □ Sebagian □ total
Berupa: ………………………………
d. RR: …………….
e. Keluhan: Sesak □ Tidak □ Ya □ Nyeri waktu nafas □ Orthopnea
Batuk □ Produktif □ Tidak produktif
3) Sekret: ………………… Konsistensi: …………………
4) Warna: …………………

Semester VII 62
f. Pergerakan dada: □ Simetris □ Asimetris
g. Penggunaan otot bantu napas: □ Tidak □ Ya, Jenis …………………….
h. Irama napas: □ Teratur □ Tidak teratur
i. Pleural Friction Rub: ……………………………………………..
j. Pola napas: □ Dispnoe □ Kusmaul □ Cheyne Stokes □ Biot
k. Suara napas:□ Vesikuler □ Bronko vesikuler □ Crakles
l. Suara perfusi paru: □ Sonor □ Hipersonor □ Redup
m. Alat bantu napas: □ Ya □ Tidak
Jenis: ……………………….. Flow ………. Lpm
Ventilator: □ Tidak □ Ya
Mode: …………..
FiO2: …………….
PEEP: …………..
SaO2: ……………..
Volume Tidal: …………
I : E Ratio: ………………
Data tambahan:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
n. Penggunaan WSD:
5) Jenis:
6) Jumlah cairan:
7) Undulasi:
8) Tekanan:
o. Trachestomy: □ Ya □ Tidak
p. Data tambahan:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
3. Sistem Kardio vaskuler (B2)
c. Perdarahan: …………. cc Lokasi: ……………….
d. Keluhan nyeri dada: □ Ya □ Tidak
e. Irama jantung: □ Reguler □ Ireguler
f. Suara jantung: □ Normal (S1/S2 tunggal) □ Murmur
□ Gallop □ Lain-lain: …………………
g. Ictus kordis: □ Teraba □ Tidak teraba
h. CRT: ………. Detik
i. Turgor: □ Normal □ Turun
j. Akral: □ Hangat □ Kering □ Merah □ Basah □ Pucat □

Dingin
k. Sirkulasi perifer: □ Normal □ Menurun
l. JVP:

Semester VII 63
m. CVP:
n. EKG & Interpretasinya:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………
o. Data tambahan:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………
4. Sistem Persyarafan (B3)
a. GCS : ……………………..
b. Refleks fisiologis: □ Patella □ Triceps □ Biceps
c. Refleks patologis: □ Babinsky □ Oppenheim □ Schafer
Meningeal Sign: □ Kaku kuduk □ Brudzinsky □ Kernig
Lain-lain: ……………………….
d. Keluhan pusing: □ Ya □ Tidak
e. Pemeriksaan saraf kranial:
N1 : □ Normal □ Tidak Ket:
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
f. Pupil : □ Anisokor □ Isokor Diameter: ……….. / ………...
g. Tanda PTIK: □ Muntah proyektil □ Nyeri kepala hebat, Lain-lain:
…………………………
h. Curiga fraktur cervical: □ Jejas atas klavikula □ Multiple trauma, lain-lain:
………..
i. Tanda fraktur Basis Cranii: □ Bloody rinorhoe □ Bloody otorhoe

Semester VII 64
□ Brill hematoma □ Batle sign
j. Istirahat /Tidur: ………… Jam / hari Gangguan Tidur:
……………………………………
k. ICP: ……………………….
l. Data Tambahan:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………

Semester VII 65
5. Sistem Perkemihan (B4)
a. Kebersihan genetalia: □ Bersih □ Kotor
b. Sekret: □ Ada □ Tidak
c. Ulkus: □ Ada □ Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: □ Bersih □ Kotor
e. Keluhan kencing: □ Ada □ Tidak
Bila ada, jelaskan:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
f. Kemampuan berkemih:
□ Spontan □ Alat bantu, jelaskan:
……………………………………………………………………
Jenis: …………………………..
Ukuran: ………………………
Hari ke: ……………………
g. Produksi urine: …………….. ml/jam
h. Kandung kemih: Membesar □ Ya □ Tidak
Nyeri tekan □ Ya □ Tidak
i. Intake cairan: Oral ………………… cc/hari Parenteral: ………… cc/hari
j. Data tambahan:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
6. Sistem Pencernaan (B5)
a. TB : ………… BB : …………….
b. IMT : ………… Interpretasi: ………………
c. LOLA : …………
d. Mulut: □ Bersih □ Kotor □ Berbau
e. Membran mukosa: □ Lembab □ Kering □ Stomatitis
f. Tenggorokan: □ Sakit menelan □ Kesulitan menelan
□ Pembesaran tonsil □ Nyeri tekan
g. Abdomen: □ Tegang □ Kembung □ Ascites, lingkar abdomen ……
cm
Nyeri tekan: □ Ya □ Tidak
Luka operasi: □ Ada □ Tidak
Tanggal operasi: ……………………………..
Jenis operasi: ………………………………….
Lokasi: ……………………………………………
Keadaan: ………………………………………..
1) Jumlah : ………………….
2) Warna : ………………….
3) Kondisi area sekitar insersi: …………………….
h. Peristaltik: ……….. x/menit
i. BAB: ………… x /menit Terakhir tanggal: ………………….
j. Konsistensi: □ Keras □ Lunak □ Cair □ Lendir/darah

Semester VII 66
k. Diet: □ Padat □ Lunak □ Cair
l. Diet khusus:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………
m. Nafsu makan: □ Baik □ Menurun Frekuensi ………… x/hari
n. Porsi makan: □ Habis □ Tidak Keterangan: …………………
o. Data tambahan:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………
7. Sistem Muskuloskeletal (B6)
a. Pergerakan sendi: □ Bebas □ Terbatas
b. Kekuatan otot:
c. Kelainan ekstremitas: □ Ya □ Tidak

d. Kelainan tulang belakang: □ Ya □ Tidak
e. Fraktur: □ Ya □ Tidak
Jenis: ……………………………..
f. Traksi: □ Ya □ Tidak
Jenis: ………………………………
Beban: ……………………………
Lama pemasangan: …………………….
g. Penggunaan Spalk / gips: □ Ya □ Tidak
h. Sirkulasi perifer: □ Baik □ Buruk
i. Kompartemen Syndrome: □ Ya □ Tidak
j. Kulit: □ Ikterik □ Sianosis □ Kemerahan □ Hiperpigmentasi
k. Turgor: □ Baik □ Kurang □ Jelek
l. Luka operasi: □ Ada □ Tidak
Tanggal operasi: …………. Jenis operasi: ………………. Lokasi: ……………………..
Keadaan: …………………………………..
1) Jumlah: ………………………………..
2) Warna: ………………………………..
3) Kondisi area sekitar insersi: ………………………….
m. ROM: □ Aktif □ Pasif
n. Data tambahan:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………
o. Pitting edema: + / - grade: …………..

p. Ekskoriasis: □ Ya □ Tidak
q. Urtikaria: □ Ya □ Tidak

Semester VII 67
r. Data tambahan:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………
PEMERIKSAAN RISIKO
JATUH Morse Fall Scale (MSF)
Pasien Masalah
Riwayat Jatuh Ya 25
Tidak
Diagnosis Sekunder Ya
(≥
diagnosis medis) Tidak
Alat Bantu Perabot
Tongkat/ Alat
Penopang
Tidak Ada/ kursi
roda/
Terpasang Infus Ya
Tidak
Gaya Berjalan Terganggu
Lemah
Normal/ tirah baring/
imobilisasi
Status Mental Sering lupa akan
keterbatasan yang
dimiliki
Orientasi baik
terhadap
kemampuan diri
sendiri
Catatan Total
8. Sistem Endokrin
a. Pembesaran tiroid □ Ya □ Tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening □ Ya □ Tidak
c. Hipoglikemia □ Ya □ Tidak
d. Hiperglikemia □ Ya □ Tidak
e. Data tambahan …………………………. Jelaskan …………………………………………

Semester VII 68
H. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Persepsi klien terhadap penyakitnya:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………
Ekspresi klien terhadap penyakitnya:

□ Murung / diam □ Gelisah □ Tegang □ Marah / Menangis
Reaksi saat interaksi: □ Kooperatif □ Tidak kooperatif □ Curiga
Gangguan konsep diri:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………
Data tambahan:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………
I. PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………
J. PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kebiasaan beribadah:
3. Sebelum sakit: □ Sering □ Kadang-kadang □ Tidak pernah
4. Selama sakit: □ Sering □ Kadang-kadang □ Tidak pernah
Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………
K. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG, dll)
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

Semester VII 69
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………
L. TERAPI
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………
M. DATA TAMBAHAN LAIN

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………
…………………………, ……………………….. 2021
Mahasiswa

Semester VII 70
…………………………………………………..
ANALISIS DATA

lain)
DS: Contoh:
Penurunan curah jantung
(Domain 4. Activity/rest.
Class 4. Cardiovascular,
code 00029-NANDA)
DO:
Gangguan sirkulasi
spontan (D.0007-SDKI)
ANALISIS DATA
Semester VII 71
lain)
TANGGAL: …………………………………..
1.
2.
3.
4.
5.
DST
INTERVENSI

Semester VII 72
DIAGNOSA
TGL KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
Contoh: NIC:
Bersihan jalan nafas tidak Airway management (3140):
efektif b.d benda asing 1) Membebaskan/membuka
jalan nafas
(cairan) dalam jalan nafas 2) Membrikan posisi.....untuk
jalan nafas
(D. 0001-SDKI) optimal
Tujuan/NOC: Setelah 3) Identifikasi kebutuhan
artificial airway
dilakukan tindakan 4) Melakkan pemasangan
artificial airway
keperawatan selama 20 (jika dibutuhkan)
menganjurkan
airway patency (0410) batuk efektif atau
penghisapan lendir
tercapai, ditandai dengan: 6) Auskultasi suara nafas
- 7) Lakukan penghisapan
ETT/NTT sesuai
- indikasi dan gunakan
prosedur aseptik
- 8) Berikan bronkodilator
.....................................................
(nama obat), dosis
Dst ...., rute pemberian ....
9) Dst
IMPLEMENTASI
DIAGNOSA
TGL/ KEPERAWATAN IMPLEMENTASI PARAF
JAM
DIAGNOSA

Semester VII 73
KEPERAWATAN
TGL/ EVALUASI PARAF
JAM
S:
O:
A:
P:
S:
O:
A:
P
DST

Semester VII 74
Lampiran 9. Kompetensi Keperawatan Gawat Darurat
KOMPETENSI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

NAMA MAHASISWA :
NPM :
RUANGAN :
RS :
Proses Pencapaian Tanda

Hari/Tgl
No. Kompetensi Keterampilan Kompetensi Tangan
Pelaksanaan
Bimbingan Mandiri Instruktur
1 Melaksanakan
pengkajian
Airway, Breathing,
Circulation (ABC)
2 Membebaskan
jalan nafas
3 Memberikan
pernafasan
buatan
4 Melaksanakan
resusitasi jantung
paru
5 Merawat klien
tidak sadar
6 Menghentikan
perdarahan
7 Melakukan bilas
lambung
8 Mengeluarkan
benda asing pada
saluran nafas atas
9 Melaksanakan
evaluasi tindakan
pada klien gawat
darurat
10 Melaksanakan
dokumentasi
tindakan pada
klien gawat
darurat
Ambon, ………………………………….
(………………………………)

Semester VII
75
Lampiran 10. Format Pengkajian Keperawatan Anak
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
Nama :
NPM :
Ruang :
Tanggal :
DATA PERSONAL
a. Nama :
b. Alamat :
c. Telepon :
d. TTL/usia :
e. Jenis Kelamin :
f. Agama :
g. Nama ayah/ibu :
h. Pekerjaan ayah/Ibu :
i. Pendidikan ayah/Ibu:
j. Tanggal masuk RS :
k. No. RM :
l. Tanggal pengkajian :
KELUHAN UTAMA SAAT PENGKAJAIN
Keluhan anak sehingga anak membutuhkan perawatan medic, jika anak tidak dapat
mengungkapkan. Tanya kepada keluarga alasan keluarga membawa anaknya ke unit
pelayanan kesehatan, jika anak tidak mempunyai keluhan utama, lakukan pemeriksaan
fisik untuk mengetahui penyebab sakitnya.
RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Alasan masuk RS
2. Waktu timbulnya penyakit, kapan?, bagaimana?
3. Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan?
RIWAYAT KEHAMILAN IBU DAN KELAHIRAN ANAK
1. Prenatal
a. Riwayat ANC : Jadwal rutin ANC
b. Nutrisi dan vitamin : pola diet dan adakah konsumsi FE, asam folat, susu dan
lainnya
c. Kebiasaan lain saat hamil : adakah kebiasaan olahraga, merokok, konsumsi
alcohol dan lainnya
2. Intranatal : Riwayat tempat melahirkan proses kelahiran apakah lahir normal, SC
ataukah ada bantuan yang lain seperti induksi, usia kehamilan
3. Postnatal : kondisi bayi saat dilahirkan (APGAR, kelainan congenital)
RIWAYAT PENYAKIT
1. Klien pernah mengalami penyakit : ………………..
Pada umur: ……
2. Riwayat konsumsi obat : …………………………………………
Semester VII
76
3. Riwayat kecelakaan : …………………………………………
4. Riwayat operasi : …………………………………….......
5. Riwayat alergi
a. Jenis allergen : ………………………………………………..
b. Pada usia : ………………………………………………..
c. Reaksi alergi : ……………………………………………….
6. Status imunisasi dasar lengkap/tidak lengkap/belum lengkap
Macam imunisasi yang didapat:
No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi Setelah Pemberian

1 BCG
2 DPT (I, II, III)
3 POLIO (I, II, III, IV)
4 CAMPAK
5 HEPATITIS
6 LAINNYA
RIWAYAT KELUARGA
Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang
RIWAYAT SOSIAL (Sesuai tumbuh kembang anak)

1. Yang mengasuh : ………………………….
2. Hubungan dengan anggota keluarga : ………………………….
3. Hubungan dengan teman sebaya : ………………………….
4. Pembawaan secara umum : ………………………….
5. Lingkungan rumah : ………………………….
6. Pola bermain : ………………………….
PERKEMBANGAN ANAK
No. Aspek Kemampuan yang dimiliki Sesuai usia / Terlambat

1 Motorik Kasar
2 Motorik Halus
3 Berbicara
4 Kemandirian
KONSERVASI ENERGI
1. Tanda-tanda vital :
a. Tekanan darah :
b. Frekuensi nadi :
c. Frekuensi napas :
d. Suhu :

Semester VII
77
2. Nutrisi
Item Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Jenis makanan
b. Frekuensi makan
c. Selera makan
d. Berat badan
e. Tinggi badan
f. Lingkar lengan atas
g. Status gizi
3. Cairan
a. Jenis minuman
b. Volume air yang
diminum
c. Status turgor kulit
d. Perdarahan
4. Eliminasi (BAB/BAK)
BAB
a. Saluran BAB
b. Frekuensi
c. Konsistensi
d. Obat pencahar
BAK
a. Frekuensi
b. Warna
c. Nyeri Saat BAK
5. Istirahat Tidur
a. Waktu tidur
b. Pola tidur
c. Kebiasaan sebelum tidur
d. Terbangun
6. Aktivitas bermain (Sesuai Usia)

Jenis permainan
7. Kecemasan
a. Pencetus kecemasan
b. Reaksi cemas
c. Penatalaksanaan

Semester VII
78
8. Pemeriksaan Laboratorium Darah & Elektrolit
Jenis Pemeriksaan Batas Normal Hasil
Tanggal :
a. Glukosa darah
b. Hemoglobin
c. Hematokrit
d. Ureum
e. Kreatinin dll
9. Integumen
a. Warna kulit
b. Luka
c. Jenis luka
d. Penyebab luka
e. Grade luka
f. Letak luka
g. Jenis perawatan luka
INTEGRITAS STRUKTURAL
1. Keadaan umum : ……………………………….………..
2. Kesadaran : ………………………….……………..
3. Sistem respiratori
a. Bernafas
1) Sesak : …………………………………………
2) Pola napas : …………………………………………
3) Retraksi : ……………………….………………..
4) Pernapasan cuping hidung : ………………………….
5) Posisi yang nyaman : ………………………….
b. Thoraks
1) Bentuk dada: …………………………………………
2) Nyeri tekan : …………………………………………
3) Perkusi : …………………………………………
4) Suara napas : …………………………………………
5) Lingkar dada : …………………………………………
c. Sistem sirkulasi
1) Suara jantung : …………………………………………
2) Capilary Refill Time : …………………………………..
3) Irama jantung : …………………………………………
4) Palpitasi : …………………………………………
5) Clubbing finger : …………………………………………
Sistem Neurologik
1) GCS : …………………………………………
2) Pemeriksaan kepala
a) Bentuk kepala : ………………………………
b) Fontanel : …………………………………………
c) Lingkar kepala ( < 2 tahun) : ……………………..
3) Reaksi pupil : …………………………………………

Semester VII
79
4) Aktivitas kejang : …………. Frekuensi: ……………….
5) Reaksi terhadap nyeri : ……………………………….
d. Sistem gastrointestinal
1) Bising usus : …………………………………………
2) Nyeri : Ada/tidak ada *Letak………………..
3) Kram : …………………………………………
4) Mual : …………………………………………
5) Muntah : …………………………………………
e. Sistem Renal
1) Warna : …………………………………………
2) Bau : …………………………………………
3) Nyeri : …………………………………………
4) Edema : …………………………………………
f. Genetalia
1) Iritasi : …………………………………………
2) Hipospadia : …………………………………………
3) Atresia ani : …………………………………………
g. Pengkajian Muskuloskeletal
Fungsi motorik kasar
1) Ukuran otot : Normal/atrofi/hipertrofi
2) Kekuatan otot : …………………………………………
3) Gerakan abnormal : Ada/Tidak ada, Jelaskan…….
Persendian
1) Rentang gerak : …………………………………………
2) Kontraktur : …………………………………………
3) Nyeri : …………………………………………
4) Tonjolan abnormal : ………………………………….
Tulang belakang : …………………………………………
h. Sistem Integumen
1) Warna : …………………………………………
2) Ptekie : …………………………………………
3) Memar : …………………………………………
INTEGRITAS PERSONAL
No Kondisi Respon Anak
1 Kebosanan selama sakit Sumber kebosanan:
Respon :
2 Ketidakberdayaan selama sakit Sumber ketidakberdayaan:
Respon :
3 Ketakutan selama sakit Sumber ketakutan :
Respon :
4 Kemampuan kooperatif

Semester VII
80
INTEGRITAS SOSIAL
No Kondisi Respon Anak
1 Kemampuan bersosialisasi
selama sakit
2 Kemampuan berinteraksi dengan
orang lain
3 Kemampuan berproses dalam
suatu kelompok
ANALISA DATA
DIAGNOSA KEPERWATAN
INTERVENSI
IMPLEMENTASI
EVALUASI

Semester VII
81
Lampiran 11. Kompetensi Praktik Klinik Keperawatan Anak
KOMPETENSI PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN ANAK
NAMA MAHASISWA:
NPM :
RUANGAN :
RS :

Hari/Tgl
Pelaksanaan
Bimbingan Mandiri
1. Pemeriksaan fisik 1…………… ……………. …………….
2…………… ……………. …………….
2 Melakukan fisioterapi dada 1…………… ……………. …………….
2…………… ……………. …………….
3 Melakukan latihan batuk efektif 1…………… ……………. …………….
2…………… ……………. …………….
4 Pemeriksaan pitting oedem 1…………… ……………. …………….
2…………… ……………. …………….
5 Pemeriksaan tanda- tanda dehidrasi 1…………… ……………. …………….
2…………… ……………. …………….
6 Pemberian terapi cairan 1…………… ……………. …………….
2…………… ……………. …………….
7 Melakukan rehidrasi oral 1…………… ……………. …………….
2…………… ……………. …………….
8 Melakukan pengukuran 1…………… ……………. …………….
antropometri 2…………… ……………. …………….
9 Pemberian nutrisi per oral 1…………… ……………. …………….
2…………… ……………. …………….
10 Menghitung status gizi anak 1…………… ……………. …………….
2…………… ……………. …………….
11 Pemeriksaan perkembangan anak 1…………… ……………. …………….
2…………… ……………. …………….
13 Pengkajian riwayat alergi 1…………… ……………. …………….
2……………. ……………. …………….
14 Pengajian nyeri 1…………… ……………. …………….
2……………. ……………. …………….
15 Hand hygiene 1…………… ……………. …………….
2……………. ……………. …………….
16 Manajemen nyeri nonfarmakologi 1…………… ……………. …………….
2……………. ……………. …………….
17 Terapi bermain 1…………… ……………. …………….
2……………. ……………. …………….
18 Personal hygiene 1…………… ……………. …………….
2……………. ……………. …………….
19 Perawatan tali pusat 1…………… ……………. …………….
Semester VII
82
2……………. ……………. …………….
20 Edukasi imunisasi 1…………… ……………. …………….
2……………. ……………. …………….
21 Pemberian kompres hangat 1…………… ……………. …………….
2……………. ……………. …………….
22 Menkaji kekuatan otot 1…………… ……………. …………….
2……………. ……………. …………….
23 Mobilisasi 1…………… ……………. …………….
2……………. ……………. …………….
24 Mengajarkan ROM aktif dan pasif 1…………… ……………. …………….
2……………. ……………. …………….

Semester VII
83
Lampiran 11 Format Pengkajian Prenatal Keperawatan Maternitas
FORMAT PENGKAJIAN PRENATAL

KEPERAWATAN MATERNITAS
Tgl Pengkajian : .........
PENGKAJIAN
Jam : …….
I. BIODATA
No RM : ……..
1. Klien
Nama (inisial) : ......................................................................
Umur : ...................................................................
Agama : ...................................................................
Pekerjaan : ...................................................................
Pendidikan : ...................................................................
Alamat : .........................
Status Obstetri : G....P....A....., Hamil .......... minggu
2. Identitas Penganggung jawab

Nama : ........................
Umur : ........................
Agama : ........................
Pekerjaan : ........................
Pendidikan : ........................
Alamat : ........................
II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Latar belakang kunjungan :
2. Keluhan Utama :
3. Riwayat kesehatan keluarga :
4. Penyakit terdahulu yang memengaruhi kehamilan :
5. Penyakit yang sedang dialami klien :
6. Riwayat Haid (dideskripsikn):

a. Haid terakhir (HPHT) : ..........................
b. Taksiran Persalinan (TP) : ..........................
c. Siklus haid : ..........................
d. Lamanya : ..........................
e. Banyaknya
f. Menarche : ..........................
g. Masalah : ..........................
7. Riwayat imunisasi :
Jenis imunisasi yang telah diberikan, kapan diberikan :......................
8. Riwayat kontrasepsi
a. Tipe kontrasepsi : ........................
b. Kapan menggunakan : ........................
Semester VII
84
c. Tujuan : ........................
d. Efek samping : ........................
e. Kapan berhenti : ........................
f. Alasan berhenti : ........................
g. Lama Pemakaian :
h. Rencana KB yang akan digunakan : .............................
9. Riwayat kehamilan / persalinan terdahulu :
KomplikasiPenyulit/
KehamilanUmur
Lahir BayiTGL
Jenis Kelamin
Keadaan Bayi
Jenis Partus
Penolong
Hamil Ke
BBL
a. Masalah pada waktu masa nifas :
 Perdarahan  Infeksi  Anemia
 Lain-lain.................................................................................
b. Masalah pada bayi yang dilahirkan :
 Gangguan pernafasan  Gangguan menetek  Ikterus
 Lahir mati  Cacat BBLR
 Lain-lain.................................................................................
10. Riwayat pemeriksaan kehamilan:
Tempat periksa, frekuensi pemeriksaan dan pemeriksa: ...........
BB sebelum hamil:
BB saat hamil:
TB:
11. Riwayat pengobatan/merokok/alkohol :
a. Obat yang sering digunakan : ...............................
b. Tujuan pengobatan : ...............................
c. Cara pemberian : ...............................
d. Ketergantungan dengan rokok : ya / tidak................
e. Ketergantungan dengan alkohol: ya / tidak..............
12. Masalah yang dirasakan klien / keluhan-keluhan :
 Nausea  Vomitus  Gangguan miksi
 Sakit ulu hati  Perdarahan Kram pada kaki
 Kejang  Pusing  Nyeri perut
 Lelah  Obstipasi  Sakit pinggang
 Lain-lain........................................................................................
13. Pola Aktivitas sehari-hari
a. Tidur dan istirahat
Apakah ada gangguan tidur :....................................................
Semester VII
85
Jenis gangguan :...............................................
Istirahat di siang hari :.....................................
Istirahat di malam hari : ....................................
Hal yang mengganggu :.....................................
b Personal hygiene
Frekwensi mandi :.....................................
Cara perawatan gigi :.....................................
Frekwensi sikat gigi :.....................................
Vulva hygiene :.....................................
14. Aktifitas
Gangguan dalam pergerakan : ya / tidak
Kegiatan sehari-hari :mandiri/dibantu..
15. Makan dan minum
Perubahan pola makan :  Meningkat  Menurun
Makanan yang disukai :.....................................
Minuman yang disukai :.....................................
Pantangan :.....................................
Tujuan pantangn :.....................................
Diet khusus yang dilakukan :.....................................
Kesulitan dalam diet :.....................................
16. Eliminasi
a. BAB
Frekuensi :..........x/hari
Konsistensi :........................
Bau :........................
Warna :........................
b. BAK
Bau :.......................
Warna :.......................
Banyaknya : .......................
17. Seksual
Perubahan pola : ya / tidak (jika ya jelaskan)
Jenis perubahan :.......................
18. Data Psikologis
a. Masalah psikologis : jika ada jelaskan
b. Status perkawinan :.................................
Usia waktu kawin :.................................
Lama perkawinan :.................................
c. Reaksi dan persepsi kehamilan
Direncanakan :ya / tidak..........................
Diharapkan :ya / tidak............................
Bantuan pelayanan yang diharapkan :................................
Rencana tempat melahirkan :...............................
Jenis kelamin anak yang diharapkan :................................
d. Kebutuhan Pendidikan kesehatan
Informasi persalinan : ya /tidak
Breast care : ya / tidak
Semester VII
86
Personal hygiene : ya / tidak
Nutrisi dalam kehamilan : ya / tidak
Perawatan bayi : ya / tidak
Senam hamil : ya / tidak
Kegiatan seksual : ya / tidak
Komplikasi ringan dan upaya mengatasinya : ya / tidak
III. PEMERIKSAAN FISIK

TD :..../.....mmHg Temp :.........0C Resp :……x/mnt Pulse :…..x/mnt
2. Berat badan :..........kg Tinggi badan :..........cm, LILA : .........cm
3. Kepala dan Leher
a) Rambut
 Warna :
 Tekstur :
 Kelembaban :
 Bentuk Kepala :
 Keadaan kulit kepala (bersih/berketombe/berkutu/kemerahan)
 Nyeri tekan :
b) Wajah (Udema/Kloasma Gravidarum )
c) Mata
 Keluaran :
 Bentuk (simetris/asimetris)
 Ketajaman Visual :
 Konjungtiva :
 Sklera :
 Bentuk pupil :
 Ukuran :
 Reflek terhadap cahaya :
 Hiperpigmentasi :
 Lain-lain sebutkan
d) Telinga
 Bentuk :
 Keluaran :
 Ketajaman audio :
 Serumen ka/ki :
e) Mulut
 Mukosa (lembab/kering)
 Gigi (lengkap/tidak lengkap : sebutkan sebelah mana) (caries/tidak
caries)
 Bibir (lembab/kering/pecah-pecah/pucat)
 Keadaan lidah : ..................
 Keadaan gusi : ....................
 Stomtitis :
 Lain-lain sebutkn

Semester VII
87
f) Hidung
 Keluaran :
 Sekret :
 Polip :
 Bentuk pernafasan (cuping hidung/normal)
 Penciuman :
g) Leher
 Hiperfigmentasi :
 Keadaan kelenjar tiroid (bengkak/normal)
 Vena jugularis (distensi/normal)
4. Pengkajian dada (IPPA)
a. Tarikan dada (ada/tidak)
b. Bentuk (simetris/asimetris)
c. Bunyi nafas (vesikuler/mengi/ronchi)
d. Bunyi jantung (S1S2 tunggal/murmur/gallop)
Lain-lain sebutkan
5. Payudara
a. Pembesaran payudara (simetris/asimetris)
b. Warna kulit: ..................................
c. Keadaan puting susu: inverted/ exverted/ flat nipple
d. Areola mammae : hiperpigmentasi/tidak
6. Pengkajian abdomen
a. Bentuk:
b. Leopold I : TFU, Kepala/bokong/ kosong dll sebutkan..
Leopold II : Kanan : Punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Kiri : Punggung/bagian kecil/bokong/kepala
DJJ : ……….x/menit
Leopold III : Kepala/bokong/ kosong dll sebutkan…..
Apakah presentasi sudah masuk PAP/belum
Leopold IV : Seberapa jauh bagian presentasi masuk Pintu Atas Panggul
(PAP)
c. Pigmentasi:
Striae: ..................................................
Linea: ...................................................
7. Pengkajian Perineum & Genitalia
a) Vagina : Varises: Ya/tidak
b) Kebersihan: .......................................................
c) Keluaran :........, jenis/warna:........., Konsistensi : .........,Bau: .......
d) Hemmorrhoid : ya/tidak, Berapa lama: .............Nyeri : ya/tidak
8. Pengkajian Ekstrimitas Atas dan Bawah
a) Ekstrimitas Atas
Simetris (ya/tidak)
Udema (ya/tidak)
b) Ekstrimitas Bawah
Simetris (ya/tidak)
Udema (ya/tidak)
Semester VII
88
Semester VII
89
IV. PEMERIKSAAN KHUSUS
1. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :
Hari/tgl/bln/th Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal
n
2. Therapi /Pengobatan
Hari/tgl/bln/th Therapy yang diberikan Dosis Rute

n
ANALISA DATA
DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAAN KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
EVALUASI KEPERAWATAN

Semester VII
90
Lampiran 12 Format Resume Antenatal Keperawatan Maternitas
FORMAT RESUME ANTENATAL

A. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal : ......................................
No. MR : .......................................
1. Data Subjektif
a. Identitas pasien dan penanggungjawab
b. Keluhan utama
c. Riwayat Haid (HPHT, Siklus, Lama, Banyaknya, Sifat Darah, Menarche,
Hari Perkiraan Lahir (HPL), Usia kehamilan
d. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas lalu
No JK Usia BB Cara Penolong Asi Komplikasi

lahir
e. Riwayat kehamilan sekarang G... P.... A.....? Hamil … Minggu

1) Gangguan yang dialami
2) Tempat pemeriksaan dan berapa kali
3) Pergerakan anak
4) Nafsu makan selama hamil
5) Imunisasi TT
f. Riwayat Keluarga
1) Penyakit keluarga yang menular/keturunan
2) Anak Kembar
2. Data Objektif
a. Keadaan umum
b. BB. TB, TTV (TD, Nadi, Pernapasan, Suhu), Kesadaran
c. Pemeriksaan Obstetri
1) Muka : pucat/ tidak, kloasma gravidarum
2) Mata : konjungtiva, sklera, odema
3) Dada : Pembesaran payudara, bentuk puting, hiperpigmentasi
4) Abdomen
a) Bentuk pembesaran
b) Strie gravidarum
c) Tinggi Fundus uteri : ........................ cm
Leopold (menyesuaikan usia kehamilan)
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
d) DJJ : frekuensi..........x/menit, teratur/tidak

Semester VII
91
5) Ekstremitas bawah
Varises, edema, refleks patella
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
C. RENCANA KEPERAWATAN
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
E. EVALUASI KEPERAWATAN

Semester VII
92
Lampiran 13
FORMAT PENDAHULUAN INTRANATAL
A. KONSEP DASAR
1. Definisi
2. Jenis-jenis Persalinan
3. Sebab-sebab terjadinya persalinan
4. Tanda dan gejala persalinan
5. Kala persalinan
6. Faktor yang mempengaruhi persalinan
7. Langkah-langkah pertolongan persalinan
8. Pathway
B. KONSEP KEPERAWATAN
1. Pengkajian
2. Diagnosa Keperawatan
3. Perencanaan (tujuan, kriteria hasil, rencana intervensi, rasional)
C. DAFTAR PUSTAKA

Semester VII
93
Lampiran 14
FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL

Tgl Pengkajian : .........
Jam : …….
I. PENGKAJIAN No RM : ……..
A. BIODATA
1. Klien
Nama : .........................
Umur : .........................
Agama : .........................
Suku/bangsa : .........................
Pekerjaan : .........................
Pendidikan : .........................
Alamat : .........................
2. Identitas penanggung jawab
Nama : ........................
Umur : ........................
Agama : ........................
Pekerjaan : ........................
Pendidikan : ........................
Alamat : ........................
B. DATA UMUM KESEHATAN
1. Tinggi badan/ berat badan : ......................
2. Berat badan sebelum hamil : ....................
3. Masalah kesehatan khusus : ....................
4. Obat-obatan ..............................................
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : Ya/Tidak, misal: .......................
6. Diet khusus : .............................................
7. Menggunakan : (gigi palsu/kacamata/lensa kontak/alat bantu dengar)
8. Frekuensi BAK (masalah) : .....................
9. Frekuensi BAB (masalah) : .....................
10. Kebiasaan waktu tidur : ..........................
C. DATA UMUM
KELUHAN UTAMA:
1. Kehamilan sekarang direncanakan : Ya/Tidak

2. Status obstetri : G: ...... P: ...... A: ....... Usia Kehamilan:...... minggu
3. HPHT : .................. Taksiran partus: ..................

Semester VII
94
Jumlah anak yang ada:
No Jenis Cara BB Keadaa Umur
Kelamin Lahir Lahir
4. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : ..................................

5. Masalah kehamilan yg lalu : ....................................................
6. Masalah kehamilan sekarang : ...............................................
7. Rencana KB : Ya/Tidak, metode: ............................................
8. Makanan bayi sebelumnya :ASI/PASI/lainnya : ......................
9. Pelajaran yang diinginkan saat ini : relaksasi, pernapasan/ manfaat ASI/cara
memberikan minum botol/senam nifas/metode KB/perawatan
perineum/perawatan payudara.
10. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu: suami/teman/orangtua,
lainnya: ..............................................
11. Masalah dalam persalinan yang lalu........................................
D. PEMERIKSAAN FISIK
TD.........mmHg Suhu..........0C P............x/mnt N........x/mnt
2. Kesadaran :...............................................
3. Kepala :...............................................
a. Rambut :...............................................
b. Kulit kepala :...............................................
c. Mata :...............................................
d. Sklera :...............................................
e. Mulut :...............................................
4. Leher : ..............................................
5. Par-paru :...............................................
6. Jantung : ..............................................
7. Kandung kemih
a. Kemampuan berkemih :..................................
b. kateter: ada/tidak
c. Distensi : ...................................
d. Warna urin :.................................
e. Jumlah urin:..................................
8. Anggota gerak
a. Oedem :..............................................
b. Refleks patela :..............................................
c.Varises :..............................................
9. Pola aktivitas sehari-hari
b. Apakah ada gangguan tidur :.........................................
c. Jenis gangguan :...............................
d. Istirahat di siang hari :...............................
e. Hal yang mengganggu :...............................

Semester VII
95
f. Personal hygiene
Cara mandi klien :...............................
Frekwensi mandi :...............................
Cara perawatan gigi :...............................
Frekwensi sikat gigi :...............................
Vulva hygiene :...............................
Berpakaian :...............................
g. Aktifitas
Kegiatan sehari-hari :...............................
h. Makan dan minum
1) Perubahan pola makan :  Meningkat  Menurun yang Makanan
Pantangan :..............................
Alasan:.....................
Diet khusus yang dilakukan :.......................
Kesulitan dalam diet :...............................
i. Eliminasi
1) BAB
Konsistensi :........................
Bau :........................
Warna :........................
2) BAK
Bau :.......................
Warna :.......................
10. Pemeriksaan & Therapi

a. Laboratorium :
Hari/tgl/bln/th Jenis Hasil Nilai

n pemeriksaan Normal
b. Pemeriksaan Penunjang
c. Therapi /Pengobatan
Hari/tgl/bln/th Therapy Dosis Rute

n yang
diberikan

Semester VII
96
E. LAPORAN PERSALINAN
1. Pengkajian kala I
a. Keluarnya tanda-tanda persalinan ( Bloody show/cairan ) :
Kapan.....................
b. HPHT danTaksiran Persalinan :......................
c. Tinggi Fundus uteri ( TFU ) :......................cm/jari
d. Turunnya bagian terbawah :......................
e. Denyut jantung janin :...................... x/menit
f. His (Observasi dalam 10 menit)
Frekuensi :.........................................
Durasi :.........................................
Interval :.........................................
g. Periksa dalam :Tgl.......... jam........ dilakukan oleh ............
Hasil : .............................
h. Keadaan kandung kemih :kosong/tidak
i. Pembukaan Lengkap jam : ................................................
j. Tingkat kecemasan ibu : ................................................
2. Pengkajian kala II
a. His
Frekuensi :.........................................
Durasi :.........................................
Interval :........................................
b. Denyut jantung janian (DJJ) : + / - ,.............x/menit, reguler/irreguler
c. Ketuban : pecah spontan / dipecahkan
d. Kondisi vulva dan anus :........................................
e. Kondisi perineum :.................elastis/ kaku,
Episiotomy : ya/tidak
f. Keadaan Kandung Kemih : distensi /tidak
g. Lilitan tali pusat : ada/tidak
h. Lama kala II : ..... jam
i. Kecemasan ibu : .................................
j. Bayi lahir : spontan/bantuan
Bayi lahir jam :..................................
BBL/PB : .................................
APGAR score : Jelaskn dalam tabel
3. Pengkajian kala III
a. Jumlah perdarahan :..........cc, Karakteristik : ......................
b. Kondisi plasenta : 1) Lengkap/ tidak......................................
2) Jumlah kotiledon ......................
3) Ukuran ………
c. Lahir plasenta : spontan/manual, jam..................
d. Tinggi Fundus Uteri ( TFU ) :...............Konsistensi :keras/lembek
e. Keadaan Kandung Kemih : distensi /tidak
f. Bonding attachment : dilakukan/tidak
g. Penggunaan obat-obatan :........................................
h. Kecemasan ibu :........................................

Semester VII
97
4. Pengkajian kala IV
a. Keadaan umum ibu :.......................................
b. Tanda-tanda vital : 1 jam pertama dikaji per 15 menit, 1 jam
berikutnya dikaji 2 kali ......................................
c. Jumlah perdarahan pervagina :...............................
d. Tinggi Fundus uteri (TFU) :.......................................
e. Keadaan uterus :.......................................
f. Robekan perineum : ada/tidak.......................
g. Jahitan : ada/tidak........Dalam........Luar...........
h. Kandung kemih : .......................................
i. Keluhan ibu :........................................
II. ANALISA DATA

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
IV. PERENCANAAN KEPERAWATAN
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
VI. EVALUASI KEPERAWATAN
Catatan : Untuk kasus kelolaan, diagnosa keperawatan sampai evaluasi dibuat per kala
persalinan.
LAMPIRKAN PARTOGRAF

Semester VII
98
Lampiran 15
FORMAT RESUME INTRANATAL

A. PENGKAJIAN
Hari/tanggal/Jam :
Precepti :
1. Identitas Pasien
a. Nama :
b. Umur :
c. Agama :
d. Pekerjaan :
e. Pendidikan :
f. Alamat :
g. Suku :
2. Identitas penanggung jawab
a. Nama :
b. Umur :
c. Agama :
d. Pekerjaan :
e. Pendidikan :
f. Alamat :
g. Suku :
3. Data Subjektif
a. Data Subjektif
1) Keluhan utama :
2) Riwayat haid :
a) Menarche :
b) Siklus :
c) Keluhan saat haid :
d) HPHT :
e) HPL :
f) Usia Kehamilan :
3) Persalinan, Nifas yang lalu
No L/p Usia BB Cara lahir Penolong

Semester VII
99
4) Riwayat kontrasepsi
a) Jadi akseptor / tidak :
b) Jenis kontrasepsi yang digunakan :
c) Lamanya :
d) Keluhan selama jadi akseptor :
5) Riwayat kehamilan sekarang
a) Gangguan yang dialami :
b) Periksa, tempat, keluhan, berapa kali periksa :
c) Keluhan selama hamil :
4. Data Objektif
a. Kala I
1) Kesadaran :
2) Keadaan umum :
3) TTV : TD: mmHg N: x/mnt R: x/mnt S: oC
4) Pemeriksaan fisik
a) Mata
Konjungtiva : pucat/tidak
Sclera : ikterik/tidak
b) Mulut
Luka / stomatitis : ada/tidak
Kebersihan : baik/cukup/kurang
Karies : ya/ tidak, jika ya ...............buah
c) Payudara :
Pembesaran : simetris/tidak
Puting : menonjol/ datar/terbenam
Nyeri tekan : ada/tidak
Kolostrum :keluar/tidak
d) Abdomen
(1) Pembesaran : sesuai/tidak dengan usia kehamilan
(2) Tinggi Fundus Uteri : ................cm
(3) Palpasi leopold
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
(4) Auskultasi DJJ : frekuensi, irama, lemah/kuat
5) Pemeriksaan Dalam
a) Jam :
b) Hasil :
6) Keadaan Kandung kemih : kosong/penuh
7) Observasi his
Tgl Jam Interval Kekuatan Lama Frek DJJ

Semester VII
100
b. Kala II
1) His
Frekuensi :
Durasi :
Interval :
2) DJJ : .........x/menit, teratur/tidak
3) Ketuban : pecah spontan/dipecahkan
4) Tanda persalinan kala II
a) Dorongan meneran :
b) Tekanan pada anus:
c) Perineum menonjol :
d) Vulva membuka :
5) Kondisi perineum : elastis/kaku, ada episiotomi/tidak
6) Perdarahan pervaginam : ...........cc
7) Lilitan tali pusat : ada/tidak
8) Bayi lahir pada jam : ..........................
9) Lamanya kala II : ...........jam
c. Kala III
1) Keadaan bayi segera setelah lahir
APGAR skore menit I : ....................
APGAR skore menit V : .....................
2) Keadaan umum ibu
Kesadaran : ......................
TTV : ......................
Kedinginan : ya/tidak
3) Kondidi plasenta : lengkap/ tidak
4) Lahir plasenta : spontan/manual
5) Tinggi Fundus Uteri ( TFU ) :...................
6) Kontraksi : Kuat/Lemah
7) Keadaan Kandung Kemih : distensi /tidak
8) Jumlah darah yang keluar : ......................cc
9) Penggunaan obat-obatan :...........................
10)Lama kala III : .......................menit
d. Kala IV
1) Keadaaan umum ibu : ..........................
2) TTV : ..........................
3) Tinggi Fundus Uteri : ..........................
4) Kontraksi uterus :...........................
5) Jahitan perineum : ada/tidak
6) Kandung kemih : penuh/tidak
7) Penggunaan obat-obatan : ..........................
C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Semester VII
101
Lampiran 16
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN POST PARTUM
A. KONSEP DASAR
b. Definisi
c. Klasifikasi
d. Perubahan fisiologis masa nifas
e. Perubahan psikologis masa nifas
f. Pathway
g. Penanganan
a. Pengkajian (data fokus)
b. Diagnosa Keperawatan
c. Perencanaan (tujuan, kriteria hasil, rencana intervensi, rasional)
C. DAFTAR PUSTAKA

Semester VII
102
Lampiran 17
FORMAT PENGKAJIAN POST PARTUM

A. PENGKAJIAN
Hari/tanggal : Jam :
Precepti :
1. Identitas
Pasien Penanggungjawab
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Tanggal partus :
Jenis partus :
Post partum hari ke :
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama :
b. Keluhan yang menyertai :
c. Riwayat kesehatan dahulu :
3. Riwayat obstetri
P..............., A...............
No Umur L/P BB Cara Penolong Ket
Lahir Lahir Nifas
Lalu
4. Riwayat Kehamilan sekarang

a. Gangguan pada hamil muda :
b. Tempat memeriksakan kehamilan :
c. Obat yang diminum :
d. Nutrisi selama hamil :
5. Riwayat persalinan sekarang
a. Jenis persalinan ` :
b. Lama perssalinan :
c. Keadaan umum :
d. Jumlah perdarahan :
6. Riwayat Kontrasepsi
a. Jadi akseptor : ya/tidak
b. Jenis kontrasepsi :
c. Lama :
d. Keluhan selama menjadi akseptor :

Semester VII
103
7. Riwayat Perkawinan
a. Perkawinan : ................................ kali
b. Dengan suami : ................................ tahun
c. Umur pertama kali kawin : .................................tahun
d. Umur pertama kali melahirkan : ............................... tahun
8. Data psikologis
a. Empati terhadap riwayat bayi :
b. Respon ibu ketika bayi menangis :
c. Bagaimana persepsi ibu terhadap pengalaman melahirkan : ...............
d. Kesesuian antara harapan dan kenyataan : .......................
e. Apakah menerima peran baru sebagai seorang ibu :................
f. Bagaimana dukungan suami dan keluarga : ......................
9. Riwayat pola aktivitas sehari-hari :
1) Apakah ada gangguan tidur :...............................................
2) Jenis gangguan :...............................................
3) Istirahat di siang hari :...............................................
4) Hal yang mengganggu :...............................................
b. Personal hygiene
1) Cara mandi klien :.................................................
2) Frekwensi mandi :..................................................
3) Cara perawatan gigi :..................................................
4) Frekwensi sikat gigi :..................................................
5) Vulva hygiene :..................................................
6) Berpakaian :..................................................
c. Aktifitas
1) Gangguan dalam pergerakan : ya / tidak
2) Kegiatan sehari-hari :................................................
d. Makan dan minum
1) Selera makan : meningkat/ nenurun
2) Makanan yang disukai :.....................................................
3) Minuman yang disukai:.....................................................
4) Pantangan :....................................................
5) Tujuan pantangn :...................................................
e. Eliminasi
1) BAB :
a) Frekuensi :..........x/hari
b) Konsistensi :........................
c) Bau :........................
d) Warna :........................
e) Konstipasi : ya/tidak
2) BAK :
b) Bau :.......................
c) Warna :.......................
d) Kesulitan : .....................

Semester VII
104
10. Pemeriksaan Fisik
a.Keadaan Umum
1) Kesadaran :
2) TTV :
b. Mata
1) Konjungtiva : pucat/tidak
2) Sklera : Ikterik/tidak
c. Leher
1) pembesaran kelenjar tyroid : ya/tidak
2) Pembesaran kelenjar linfe :ya/tidak
d. Dada/ mammae
1) Inspeksi
Kebersihan, kesimetrisan, hiperpigmentasi, bentuk papila, pembengkakan,
kolostrom / ASI.
2) Palpasi
Nyeri tekan / tidak, kolostrum / ASI
e. Abdomen :
1) TFU ...................
2) Konsistensi uterus : lemah/baik
3) Luka SC : Keadaan luka......(kering/basah/tertutup/terbuka)
4) Tanda infesi : ada/tidak
5) Diastasis rektus abdominis : (pada partum normal)
f. Anggota gerak
1) Oedem :..............................................
2) Refleks patella :..............................................
3) Varises :..............................................
4) Homan sign : ..............................................
g.Vulva dan Perineum :
1) Kebersihan
2) Pengeluaran Lokea
a) Jenis : ....................
b) Warna : ...................
c) Konsistensi :...................
d) Bau : ...................
e) Jumlah : ...................
3) Perineum :
Jahitan perineum : ya/tidak (Jika ya, kaji adanya tanda REEDA)
R : Redness
E : Edema
Eximosis : Kemerahan?/Kebiruan
Dischare : Pengeluaran
Aproximitily : Kerapatan jahitan
Hemoroid (derajat, lokasi, berapa lama, nyeri ada/tidak)

Semester VII
105
11. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium :
Hari/tgl/bln/th Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal
n
b. Pemeriksan yang lain sebutkan.... jika ada

12. Therapi /Pengobatan
Hari/tgl/bln/thn Therapy yang diberikan Dosis Rute

Semester VII
106
Lampiran 18
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI
A. KONSEP DASAR
1. Definisi
2. Etiologi/Faktor Predisposisi
3. Tanda dan gejala
4. Komplikasi
5. Pathway
6. Penatalaksaan
1. Pengkajian
3. Perencanaan (tujuan, kriteria hasil, rencana intervensi, rasional)
C. DAFTAR PUSTAKA

Semester VII
107
Lampiran 19
FORMAT PENGKAJIAN
GANGGUANSISTEM REPRODUKSI
A. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal : Jam :
Diagnosa Medis :
1. Identitas Istri/Suami
Pasien Penanggungjawab
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Kawin ke berapa : Kawin ke berapa :
Lama menikah : Lama menikah :
B. DATA BIOLOGIS/FISIOLOGIS
1. Keluhan utama
2. Riwayat keluhan utama :( mulai timbulnya,sifat keluhan,lokasi keluhan,faktor
predisposisi,keluhan yang lain menyertai,pengaruh keluhan terhadap fungsi
tubuh,usaha klien untuk mengatasi keluhan .....................................
3. Riwayat kesehatan masa lalu:
Penyakit yang pernah diderita (TBC,jantung,ginjal,DM) : ………
4. Riwayat obstetri : P:................ A:....................
5. Riwayat abortus
a. Pernah abortus :
ya/tidak, jika ya : spontan/direncanakan
b. Abortus disertai
nfeksi : ya/tidak
c. Kuretage :
ya/tidak
d. Ditolong oleh
: ........................................
6. Riwayat seksio sesarea
a. Jika ya, indikAsi seksio ...............................
b. Jarak seksio terdahulu dengan persalinan sekarang .............tahun
c. Riwayat penyembuhan luka seksio terdahulu : ada infeksi/tidak
7. Riwayat Ginekologi
Penyakit tumor yang pernah diderita : ........................, jika ya dioperasi/tidak
a. Riwayat haid
1) Menarce usia : ....................tahun

Semester VII
108
2) Siklus haid : 28 – 35 hari/ kurang dari 28 hari/ lebih dari 35
hari
3) Lama Haid : ............hari
4) Ganti pembalut : .................kali/hari
5) Dismenore : ya/tidak, kapan ..........................
6) Tidak dapat haid : ya/ tidak, jika ya sudah berapa lama ...........
7) Menopause : ya/tidak, jika ya pada umur ............. tahun
8) Perdarahan diluar haid : ya/tidak, sudah berlama ...................
8. Riwayat seksual: pertama kali berhubungan seksual pada usia berapa
9. Riwayat KB:
1) Pernah ber KB : ya/tidak
2) Jenis kontrasepsi yang digunakan : .....................................
3) Efek samping penggunaan kontrasepsi : ...................................
4) Alasan berhenti menggunakan kontrasepsi : ............................
10. Riwayat keluarga : (gambarkan genogram 3 generasi)
Riwayat penyakit Keturunan : .............................................................
11. Tanda-tanda vital : TD.....mmHg Suhu.....0C RR......x/mnt N.....x/mnt
Keadaan umum : Gizi cukup/baik. Kesadaran...................................................
a. Kepala
1) Hematom/post trauma : Ada/tidak
2) Tipe rambut :..................................................
3) Distribusi rambut :..................................................
4) Warna rambut :..................................................
5) Alopesia (kebotakan) : Ada/tidak
b. Mata
1) Pupil isokor (diameter kedua pupil sama) : Ya/tidak
2) Reflek cahaya (normal jika pupil miosis/mengecil) : (+/+) / (-/-)
3) Sklera ikterik (kekuningan) : Ya/tidak
4) Conjungtiva anemis (pucat): (+/+) / (-/-)
c. Telinga
1) Serumen : Ada/tidak . Jika ada, jelaskan:
karakteristiknya.................................................................
2) Terpasang alat bantu dengar : Ya/tidak. Jika ya, terpasang di telinga:
dextra/sinistra.
d. Pipi
1) Hiperpigmentasi : ada/tidak
2) Acne (jerawat) : Ada/tidak. Jika ada, jelaskankeadaannya.....
e. Hidung :
1) Nafas cuping hidung : Ada/tidak
2) Pilek :Ya/tidak
3) Terpasang alat bantu nafas: ya / tidak. Jika ya,maka:

Semester VII
109
f. Bibir dan Mulut
1) Sianosis : Ya/tidak
2) Sariawan : Ya/tidak
3) Gigi palsu : Ada/tidak
4) Mukosa bibir : lembab/kering
5) Gangguan gigi dan gusi :Ada/tidak. Jika ada, jelaskan
keadaannya......................................................................
g. Leher
1) Pembesaran kelenjar tiroid (gondok) : Ada/tidak.
2) Limfonodi (kelenjar limfe) : Teraba/tidak
h. Thorak
1) Simetris kanan dan kiri : Ya/tidak
2) Ekspansi dada kanan dan kiri sama: Ya/tidak
3) Wheezing/mengi : Ya/tidak
4) Ronchi : Ya/tidak
5) Vesikuler (normal) : Ya/tidak
6) Bunyi S1 (lup) dan S2 (dup) : Reguler/irreguler
i. Mamae
1) Kemerahan di areola/badan mamae : Ya/tidak
2) Simetris kanan dan kiri : Ya/tidak
3) ASI keluar : Ya/tidak
4) Retraksi puting (puting tenggelam) : Ya/tidak
5) Peau de orange (Kulit mamae seperti kulit jeruk) : Ya/tidak
6) Nyeri saat palpasi : Ya/tidak
7) Benjolan : Ya/tidak. Jika Ya, Jelaskan karakteristiknya :..........
8) Terdapat luka: ya/tidak
j. Abdomen
1) Datar/cembung : Ya/tidak
2) Bekas operasi Sectio Caesaria : Ada/tidak
3) Stretch mark (guratan pada abdomen wanita hamil): Ada/tidak
4) Linea nigra (garis memanjang dari pusar sampai simfisis pubis):
Ada/tidak
5) Peristaltik :..........x/menit
6) Massa : Ada/tidak
7) Turgor kulit : Elastis/inelastis
8) Nyeri tekan di lapang abdomen : Ada/tidak
k. Ekstremitas
1) Superior (atas):
a) Edema : Ada / tidak
b) Infus
 Terpasang : Di lengan dextra/sinistra
 Jenis infus : .................................
 Faktor tetesan : ............tetes/menit
 Nyeri di area tusukan infus : Ada/tidak
c) Palmar (telapak tangan) : Pucat/kemerahan

d) Kekuatan otot : Kuat/lemah

Semester VII
110
e) CRT (capilarry refill time) < 3 detik : Ya/tidak
f) Deformitas (kelainan bentuk) : Ada/tidak. Jika ada jelaskan
karakteristiknya ...............
2) Inferior (bawah):
a) Edema : Ada/tidak
b) Akral (bagian kaki paling bawah) : Hangat/dingin
c) Kekuatan otot:
l. Vulva
1) Kebersihan
2) Oedema : …………………….
3) Varices :…………………….
4) Luka :…………………….
5) Keputihan : ya / tidak, warna…... bau...... gatal/tidak....... jumlah.......
6) Varises : ya/tidak
13. Riwayat pola aktivitas sehari-hari :
1) Apakah ada gangguan tidur :...........................
2) Jenis gangguan :...............................................
3) Istirahat di siang hari :...............................................
4) Hal yang mengganggu :...............................................
c. Aktifitas
1) Gangguan dalam pergerakan : ya / tidak................................
2) Kegiatan sehari-hari :................................................
d. Makan dan minum
1) Perubahan pola makan :  Meningkat  Menurun
2) Makanan yang disukai :................................................
3) Minuman yang disukai:................................................
4) Pantangan :................................................
5) Tujuan pantangn :................................................
6) Diet khusus yang dilakukan:..............................................
7) Kesulitan dalam diet :.................................................

Semester VII
111
e. Eliminasi
1) BAB :
b) Konsistensi :........................
c) Bau :........................
d) Warna :........................
2) BAK :
b) Bau :.......................
c) Warna :.......................
d) Terpasang kateter : Ya/tidak kapan dipasang....
14. DATA PSIKOLOGI
a. Harapan klien dan keluarga : ........................
b. Reaksi penerimaan : .....................................
c. Masalah psikologis : .....................................
15. DATA SOSIAL
Hubungan dengan suami/anak/keluarga ........................................
16. LABORATORIUM/PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/tgl/bln/th Jenis Hasil Nilai
n pemeriksaan Normal
17. THERAPI /PENGOBATAN

Hari/tgl/bln/th Therapy yang Dosis Rute
n diberikan

Semester VII
112
Lampiran 20
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN BBL

A. KONSEP DASAR
1. Definisi
2. Tanda-tanda bayi sehat
3. Perubahan dan adaptasi pada bayi baru lahir
4. Tata Laksana Bayi baru lahir
5. Patway
6. Penanganan
1. Pengkajian
3. Perencanaan Keperawatan (tujuan, kriteria hasil, rencana intervensi, rasional)
C. DAFTAR PUSTAKA

Semester VII
113
Lampiran 21
FORMAT PENGKAJIAN BBL

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Bayi Orang Tua
Nama : Nama :
Umur : ....... hari Umur :
Jenis Kelamin : Agama :
Anak ke : Pendidikan :
Tanggal lahir : Pekerjaan :
BB /Pblahir : Alamat :
: Cara
persalinan
a. APGAR skore:
Karakteristikyang 1
Tgl / jam 5 menit
dinilai menit
Appearance
Pulse
Grimace
Approximately
Refleks
Total
Kesimpulan :
b. Ballard score :..............

c. Keadaan Umum : ................
Suhu : ......o C, denyut nadi : .........x/menit, RR : ...........x/menit
BB sekarang : ........ gram, PB : .......cm, LK : ..... cm, LLA : ...... cm
Menangis : kuat/lemah/merintih
d. Sistem Integumen
Warna :............ Kuku:.........Hidrasi : ........... Vernik: ...........
Lesi : ............ Lanugo: ..............
Eritema:.............
e. Kepala :
Fontanel anterior:....................... Fontanel posterior: ......................
Caput succedanum : …......Cephalo hematoma:.........................
Rambut : ................
Sutura sagitalis : .........................

Semester VII
114
f. Mata :
Simetris : ya/tidak, Pengeluaran : .........................................
Reflek mata : baik/tidak, Conjuntiva: .................., sklera: .............
g. Telinga
Simetris : ya/tidak. Bentuk : ............ Lubang telinga : .....................
h. Hidung
Pengeluaran : ..........................
Pernafasan cuping hidung : ya/tidak
i. Mulut :
Simetris : ya/tidak,
Palatum mole : ........... Palatum durum : ...........
Bibir : ..................
Pengeluaran/muntah : ................................
j. Muka :
Bentuk :.............................
Kelainan : ya/tidak
k. Leher :
Pergerakan leher : .........................Lain-lain : .................................
l. Dada
Thoraks : ......................................
Simetris : ya/tidak , gerakan sternum : ..........., retraksi : ..........
Paru-paru :
Bunyi pernafasan : .....................
Irama pernafasan : .....................
RR : ............ x/menit
Jantung : bunyi : ..........murmur : ................
HR : ................x/menit
Lingkar dada : ….............................cm
m. Abdomen
Distensi : ada/tidak , Benjolan : ada/tidak, Tali pusat : .................
Bising usus : .................. x/menit, Lingkar perut ................... cm
n. Genitalia/traktus urinarius & anus
Atresia ani: ya/tidak
a) Laki-laki
Hipospadia : …............................................
Testis : sudah turun/belum
Skrotum : edema/tidak , rugae banyak/sedikit
BAK pertama tanggal : …......... jam : …........Warna : …...........
BAB pertama : Tgl : …............. Jam : ….........Warna : …..........
b) Wanita
Epispadia :
Labia : mayor/minor …................. Pengeluaran …....................
BAK pertama : Tgl : …................. Jam : ….............................
BAB pertama : Tgl : …............. Jam : ….........Warna : …..........

Semester VII
115
o. Punggung
Fleksibilitas tulang punggung :.......... Bentuk : simetris/tidak ...........
p. Ekstremitas
Jari tangan :............ Tremor : …..................
Jari kaki :.............Rotasi paha : ...........
Pergerakan :.............. Posisi kaki : ......... Lain-lain : ...........
q. Usia kematangan bayi berdasarkan New Ballard’s Score (lihat skala Ballard’s)
a) Kematangan fisik (uraikan) : …..................................................
b) Kematangan Neuromuskuler: .....................................................
c) Jumlah Skor : ….........Usia gestasi bayi : …...................minggu
3. Kemampuan bayi berespon terhadap rangsangan

1) Kontak mata : …............................................
2) Reflek genggam : …......................................
3) Tersenyum : …..............................................
4) Perubahan interaksi konsisten bayi : ...............................
5) Rangsangan yang dapat meningkatkan pergerakan
6) Refleks
Rooting :…........... Moro : ........................
Sucking : …........ Swallowing : ...................
Tonik neck : …........ Startle : .........................
Babinski: ........ Stepping : …...................

Semester VII
116
Lampiran 22
FORMAT RESUME
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BARU LAHIR (BBL)
1. PENGKAJIAN
Hari/tanggal :
a. Identitas
Bayi Orang Tua

Nama : Nama :
Umur : ........... hari Umur :
Jenis Kelamin : Agama :
Anak ke : Pendidikan :
Tanggal lahir : Pekerjaan :
BB lahir : Alamat :
: Cara persalinan
b. Pemeriksaan Fisik
1) APGAR score
Karakteristikyang
Tgl / jam 1 menit 5 menit
dinilai
Appearance
Pulse
Grimace
Approximately
Refleks
Total
Kesimpulan :
2) Keadaan umum :
a) Kesadaran :
b) PB :
c) LK :
d) LD :
e) TTV : N......., R.........S..........
3) Kepala
a) Molding : caput succecdeneum/cepal hematoma
b) Hidung :
c) Mata :
d) Mulut : kelainan kongenital ada/tidak

Semester VII
117
4) Tubuh
a) Warna :
b) Lanugo :
c) Verniks kaseosa :
d) Dada :
e) Abdomen :
f) Tali pusat :
5) Tungkai
a) Pergerakan :
b) Bentuk :
c) Kelainan Kongenital :
6) Genitalia
a) Anus :
b) Labia :
c) Testis :
d) Kelainan Kongenital :
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
3. PERENCANAAN KEPERAWATAN
4. EVALUASI KEPERAWATAN

Semester VII
118
Lampiran 23
KOMPETENSI PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS
NAMA MAHASISWA:
NPM :
RUANGAN :
RS :

Hari/Tgl
Pelaksanaan
Bimbingan Mandiri
1. Pengkajian ibu hamil 1…………… ……………. …………….
2…………… ……………. …………….
2 Menghitung HPHT 1…………… ……………. …………….
2…………… ……………. …………….
3 Pemeriksaan fisik ibu hamil 1…………… ……………. …………….
2…………… ……………. …………….
4 Pengukuran antropometri ibu hamil 1…………… ……………. …………….
(TB,BB,LILA) 2…………… ……………. …………….
5 Mengisi partograf 1…………… ……………. …………….
2…………… ……………. …………….
6 Pengkajian intranatal (Kala I- Kala 1…………… ……………. …………….
IV) 2…………… ……………. …………….
7 Mengobservasi his dan DJJ 1…………… ……………. …………….
2…………… ……………. …………….
8 Manajemen nyeri persalinan 1…………… ……………. …………….
2…………… ……………. …………….
9 Melakukan periksa dalam 1…………… ……………. …………….
2…………… ……………. …………….
10 Menyiapkan partus set 1…………… ……………. …………….
2…………… ……………. …………….
11 Membantu persalinan 1…………… ……………. …………….
2…………… ……………. …………….
13 Menjepit dan memotong tali pusat 1…………… ……………. …………….
2…………… ……………. …………….
14 Membantu melahirkan plasenta 1…………… ……………. …………….
2…………… ……………. …………….
15 Melakukan masase uterus 1…………… ……………. …………….
2…………… ……………. …………….
16 Melakukan IMD 1…………… ……………. …………….
2…………… ……………. …………….
17 Pemeriksaan REEDA 1…………… ……………. …………….
2…………… ……………. …………….
18 Menilai APGAR Score 1…………… ……………. …………….
2…………… ……………. …………….
19 Membersihkan jalan napas nbayi 1…………… ……………. …………….
Semester VII
119
2…………… ……………. …………….
20 Konseling/ Edukasi tentang KB 1…………… ……………. …………….
2…………… ……………. …………….
21
22

Semester VII
120
Lampiran 24
FORMAT EVALUASI AKHIR PEMBELAJARAN
Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/Tgl Ujian :
Ruang/RS :
No KOMPONEN NILAI
PROSES KEPERAWATAN 1 2 3 4
1. Mampu melakukan pengkajian dengan tepat
2. Mampu menganalisa data
3. Mampu menetapkan diagnosa sesuai prioritas
4. Mampu membuat perencanaan
5. Mampu mengidentifikas itindakan keperawatan utama
6. Mampu mengevaluasi perkembangan klien
TOTAL NILAI

Semester VII
121
Lampiran 25
CASE REPORT LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA MAHASISWA :
NPM :
RUANGAN :
RS :
NILAI
NILAI CI
NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT CI
AKADEMIK
LAHAN
1 Laporan Pendahuluan 20
a. Kelengkapan patofisiologi dan
pemeriksaan penunjang
b. Kelengkapan diagnosa awal
c. Kelengkapan tindakan
2 Pengkajian 20
a. Pengumpulan data
b. Analisa data
c. Diagnosa keperawatan
3 Perencanaan 20
a. Prioritas masalah
b. Tujuan
c. Rencana tindakan keperawatan
4 Implementasi 20
a. Prioritas tindakan
b. Objektif
c. Tepat
5 Evaluasi 20
a. Reasessment
b. Interpretasi
c. Planning
Total 100
Paraf CI Lahan
Paraf CI Akademik

Semester VII
122
Lampiran 26
SEMINAR KELOMPOK
NAMA MAHASISWA :
NPM :
RUANGAN :
RS :
NILAI
NILAI CI
AKADEMIK
LAHAN
1 Persiapan Proses Seminar 20
a. Penggunaan media
b. Lingkungan kondusif
c. Alokasi waktu
d. Kelengkapan anggota
2 Presentasi 25
a. Pengulasan materi jelas dan menarik
b. Sistematika penulisan makalah
c. Kelengkapan / kedalaman materi
d. Referensi / kepustakaan
3 Substansi materi / makalah 40
a. Topic menarik, sesuai dengan trand dan
issue
b. Sistematika penulisan makalah
c. Kelengkapan / kedalaman materi
d. Referensi / kepustakaan
4 Kemampuan menjawab pertanyaan 10
audience
5 Kerjasama dalam kelompok 5
Total 100
Paraf CI Lahan
Paraf CI Akademik

Semester VII
123
Lampiran 27
RESPONSI / STUDENT ORAL CASE ANALYSES (SOCA)
NAMA MAHASISWA :
NPM :
RUANGAN :
RS :
NILAI
NILAI CI
AKADEMIK
LAHAN
1 Mampu menghubungkan tanda-tanda klinis 10
dengan patofisiologis yang terjadi
2 Mampu menganalisa data-data penunjang 20
dengan benar sesuai kasus
3 Mampu menjelaskan alasan prioritas 10
masalah keperawatan
4 Mampu menjelaskan rasional dari tindakan 20
keperawatan
5 Mampu menjelaskan tujuan tindakan 10
kolaborasi
6 Mampu menjelaskan hasil evaluasi dari 20
tindakan keperawatan yang dilakukan
7 Mampu menjelaskan kekurangan (penilaian 10
diri) yang telah dilakukan
Total 100
Paraf CI Lahan
Paraf CI Akademik

Semester VII
124
Lampiran 26
KETERANGAN IJIN MAHASISWA
NAMA MAHASISWA :
NPM :
TANDA
KETERANGAN
NO. HARI/TANGGAL IJIN RUANG TANGAN CI
IJIN
KLINIK
1
2
3
4
dst
KETERANGAN MENGGANTI DINAS MAHASISWA
NAMA MAHASISWA :
NPM :
TANDA TANDA
HARI/TANGGAL NAMA
KETERANGAN TANGAN TANGAN
NO. MENGGANTI RUANG PERAWAT
IJIN PERAWAT CI
DINAS JAGA
JAGA LAHAN
1
2
3
4
dst
BUKTI MENGUMPULKAN LAPORAN
NAMA MAHASISWA :
NPM :
RUANGAN :
NO. LAPORAN KETERANGAN HARI / TANDA TANGAN

IJIN TANGGAL CI CI LAHAN
AKADEMIK
1 LP
2 ASKEP
3 RESUME
4 SEMINAR
5 LAPORAN AKHIR

Semester VII
125
Lampiran 27
LOG BOOK
OBSERVASI DIBANTU MANDIRI

NO HARI/TANGGAL JAM JENIS TINDAKAN PARAF PRECEPTOR/
PERAWAT JAGA

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Semester VII
126

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Semester VII
127

31

32

33

34

35


Semester VII
128

2021-2022 Revisi PKK Semester 7

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2021-2022 Revisi PKK Semester 7

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Panduan Praktik Klinik Semester VII 1

Visi Program Studi Ilmu Keperawatan dan Profesi Ners,

Misi Program Studi Ilmu Keperawatan dan Profesi Ners:

Tujuan Program Studi Ilmu Keperawatan dan Profesi

Panduan Praktik Klinik Semester VII 2

Kairatu, November 2021

Panduan Praktik Klinik Semester VII 3

BAB II. PERENCANAAN

BAB III. EVALUASI........................................................................................................... 18

BAB IV. PENUTUP............................................................................................................. 19

Panduan Praktik Klinik Semester VII 4

Panduan Praktik Klinik Semester VII 5

III. DASAR HUKUM

Panduan Praktik Klinik Semester VII 6

Panduan Praktik Klinik Semester VII 7

Panduan Praktik Klinik Semester VII 8

4. Keperawatan Gawat Darurat & Kritis

Panduan Praktik Klinik Semester VII 9

VI. KELOMPOK DAN JADWAL PRAKTIK

NAMA-NAMA KELOMPOK PRAKTIK KLINIK

Panduan Praktik Klinik Semester VII 10

NO NAMA KELOMPOK NO NAMA KELOMPOK

NAMA-NAMA KELOMPOK PRAKTIK KLINIK

Panduan Praktik Klinik Semester VII 11

Panduan Praktik Klinik Semester VII 12

JADWAL ROLLING PRAKTIK KLINIK

Minggu I Minggu II Minggu III

JADWAL ROLLING PRAKTIK KLINIK

Minggu I Minggu II Minggu III

Panduan Praktik Klinik Semester VII 13

RSUD NAMLEA KAB. BURU

Panduan Praktik Klinik Semester VII 14

RSUD NAMLEA KAB. BURU

VIII. URAIAN TUGAS MAHASISWA DAN PEMBIMBING

Panduan Praktik Klinik Semester VII 15

Panduan Praktik Klinik Semester VII 16

IX. TATA TERTIB UMUM

X. TATA TERTIB DILAHAN PRAKTIK

Panduan Praktik Klinik Semester VII 17

Panduan Praktik Klinik Semester VII 18

Evaluasi dilakukan untuk menilai pencapaian kompetensi melalui ranah kognitif,

Panduan Praktik Klinik Semester VII 19

Kegiatan Pengembangan Pengetahuan dan Keterampilan melalui Praktik Klinik,

Panduan Praktik Klinik Semester VII 20

Laporan Pendahuluan harap disusun dengan format sebagai berikut:

A. Tinjauan Teori Kasus

Panduan Praktik Klinik Semester VII 21

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN & PROFESI NERS

Tanggal / Jam MRS : Diagnosis Medis:

Panduan Praktik Klinik Semester VII 22

F. PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN:

Panduan Praktik Klinik Semester VII 23

INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI

Panduan Praktik Klinik Semester VII 24

Panduan Praktik Klinik Semester VII 25

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN & PROFESI NERS

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : Diagnosis Medis :

Panduan Praktik Klinik Semester VII 26

Panduan Praktik Klinik Semester VII 27