Referat

MICROVASKULAR ANGINA

Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani

Kepaniteraan Klinik Senior Pada Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Malikussaleh
Rumah Sakit Umum Cut Meutia

oleh :

Adinda Fahira Dyen Matondang, S.Ked

2106111017

Preseptor :

dr. Suhaemi, Sp. PD, FINASIM

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA
ACEH UTARA
2021
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur kepada Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha
Penyayang karena atas segala rahmat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan
referat yang berjudul “Microvaskular Angina” ini sebagai salah satu tugas dalam
menjalani Kepaniteraan Klinik Senior pada Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam di Rumah
Sakit Umum Cut Meutia Aceh Utara. Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr.
Suhaemi, Sp. PD.FINASIM selaku preseptor selama mengikuti Kepaniteraan Klinik
Senior pada Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam atas waktu dan tenaga yang telah
diluangkan untuk memberikan bimbingan, saran, arahan, masukan, semangat, dan
motivasi bagi penulis sehingga referat ini dapat diselesaikan

Penulis menyadari bahwa referat ini masih banyak kekurangan. Oleh karena itu,
penulis mengharapkan saran yang membangun untuk perbaikan di masa yang akan
datang. Semoga referat ini dapat bermanfaat bagi pembaca.

Lhokseumawe, Oktober 2021

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................................................... i

Daftar Gambar .............................................................................................................................. iii
BAB I ............................................................................................................................................ 1
PENDAHULUAN......................................................................................................................... 1
1.1. Latar Belakang .............................................................................................................. 1
BAB II ........................................................................................................................................... 3
TINJAUAN PUSTAKA ................................................................................................................ 3
2.1 Definisi .......................................................................................................................... 3
2.2 Epidemiologi ................................................................................................................. 3
2.3 Etiologi .......................................................................................................................... 4
2.4 Patofisiologi ................................................................................................................. 4
2.5 Manifestasi Klinis ......................................................................................................... 6
2.6 Diagnosis ....................................................................................................................... 7
2.7 Diagnosis Banding ........................................................................................................ 8
2.8 Komplikasi .................................................................................................................... 9
2.9 Prognosis ....................................................................................................................... 9
BAB III........................................................................................................................................ 10
KESIMPULAN ........................................................................................................................... 10

ii
 Daftar Gambar

Gambar 1. Percabangan dari pembuluh darah subepicardial ke subendocardial ............. 6

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Angina pectoris, berasal dari bahasa Latin "angere" yang artinya mencekik dan kata
"pectus" yang artinya dada, secara harfiah berarti mencekik dada atau nyeri dada,
secara klinis diklasifikasikan sebagai tipikal atau atipikal oleh ada atau tidaknya ciri
khusus. Klasifikasi ini didasarkan pada tiga faktor: adanya nyeri substernal atau
ketidaknyamanan yang terjadi setelah latihan atau emosional stres, dan berkurang
dengan istirahat atau nitrogliserin. Jika memiliki ketiga kriteria tersebut, nyeri
diklasifikasikan sebagai angina pektoris “tipikal” (1).

Salah satu penyebab angina pectoris adalah microvaskular angina (1).

Microvaskular angina didefinisikan sebagai angina pektoris yang disebabkan oleh
kelainan arteri koroner kecil, dan ditandai dengan nyeri dada yang berat dan bukti
iskemia miokard dengan tes stres non-invasif, meskipun arteri koroner dapat tampak
normal atau mendekati normal dengan angiografi. Pasien microvaskular angina sering
terabaikan karena asumsi prognosis yang baik (2).

Mikrovaskuler angina (MVA), juga dikenal sebagai sindrom jantung X, ditandai

dengan angina atau nyeri dada, tes stres abnormal yang menunjukkan iskemia
miokard, dan tidak adanya CAD obstruktif (pengurangan diameter luminal > 50 %
atau >70% dari pengurangan area luminal) pada angiografi (3).

Mikrovaskular angina dapat terjadi pada laki-laki maupun perempuan, walaupun

hanya sekitar satu pasien dari setiap 9 pasien yang dirawat adalah laki-laki. kebanyaan
perempuan yang mengalami microvaskular angina adalah perempuan dengan post-
menopause. Gejala muncul pada awal 50 tahun-an. Beberapa penelitian menunjukkan
bahwa perempuan dengan microvaskular angina umumnya memilki kadar estrogen
yang rendah. Nyeri dada dapat muncul saat menopause ataupun setelah menopause.
Sejumlah besar wanita dengan microvaskular angina memiliki riwayat histerektomi.

1
 2

Penelitian mengatakan bahwa jika seseorang memiliki microvaskular angina

dapat meningkatkan resiko mengalami gagal jantung atau gangguan jantung lainnya.
Prognosis MVA tidak selalu jinak seperti yang diyakini sebelumnya. Pasien dengan
MVA memiliki 1,5 kali lipat peningkatan mortalitas dibandingkan dengan mereka
yang tidak memiliki bukti memiliki iskemia miokard
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Mikrovaskular angina adalah jenis angina yang mempengaruhi beberapa pembuluh
darah kecil yang menyuplai darah ke jantung. Hal ini terjadi ketika pembuluh darah
jantung tidak mampu memberikan cukup oksigen ke otot jantung, menyebabkan nyeri
dada dan beberapa gejala lainnya. Kadang-kadang dikenal sebagai sindrom kardiac X
atau disfungsi mikrovaskuler koroner (4)

Kondisi ini umumnya terjadi pada wanita saat menopause dimana umumnya terjadi
antara umur 45 higga 55 tahun.

Mikrovaskular angina adalah sindrom koroner non-obstruktif yang muncul sebagai

nyeri dada yang berat dan bukti iskemia miokard dengan tes stres non-invasif,
meskipun arteri koroner dapat tampak normal atau mendekati normal dengan
angiografi. Microvaskular angina mempengaruhi pembuluh darah tipis di
subendocardial (2)

2.2 Epidemiologi
Diantara pasien yang dicurigai mengalami miokard infark dan yang dirujuk untuk
indikasi klinis angiogarfi koroner, 41% wanita, dan pria hanya 8%.

Prevalensi MVA diperkirakan hingga 30% dari pasien angina stabil dengan arteri
koroner non-obstruktif. Sembilan belas persen wanita dengan sindrom koroner akut,
30% wanita dengan angina tidak stabil, 9,1% wanita dengan infark miokard non-ST-
elevasi, dan 10% wanita dengan infark miokard dengan ST-elevasi ditentukan
memiliki normal atau non-elevasi (2).

Dalam hasil penelitian yang telah dilakukan, lebih dari setengah pasien
microvaskular angina memiliki hipertensi (52%), dan/atau dislipidemia (52%),
sedikit pasien memiliki diabeter mellitus (17%) dan perokok (16%) (5).

3
 4

2.3 Etiologi
Penyebab terjadinya microvaskular angina belum sepenuhnya diketahui. tetapi,
berdasarkan beberapa penelitian yang telah dilakukan diketahui bahwa microvaskular
angina dapat disebebkan oleh beberapa hal, yaitu :

a. Ketika jantung membutuhkan banyak darah saat bekerja, seperti saat latihan atau
ketika merasa stress. pembuluh darah kecil mungkin tidak mampu untuk
memperlebar pembuluh darah untuk memungkinkan lebih banyak darah menuju
otot jantung. atau pembuluh darah ini akan menyempit dan membatasi suplai
darah.
b. Terdapat masalah pada lapisan dalam (endotel) dari pembuluh darah kecil
memungkinkan peningkatan resiko seseorang mengalami microvaskular angina.
c. Microvaskular angina umumnya berkembang pada usia paruh baya. Jadi,
perubahan yang terjadi pada tubuh dan hormon seiring bertambahnya usia
mungkin berpengaruh terhadap terjadinya microvaskular angina (4).

2.4 Faktor Resiko

1. Diabetes
2. Merokok
3. Hipertensi
4. Kolesterol tinggi
5. Obesitas.
6. Wanita post-menopause

2.4 Patofisiologi
Penyebab paling umum dari angina pektoris adalah kurangnya pasokan oksigen
melalui koroner meskipun permintaan meningkat dari jaringan jantung. Hal ini
menyebabkan perubahan iskemik pada area yang disuplai oleh arteri koroner tersebut.
Alasan utama dibalik kurangnya pasokan ini adalah adanya oklusi pembuluh darah
koroner melalui perubahan aterosklerosis yang disebut dengan penyakit arteri koroner
(CAD).
 5

Arteri koroner memiliki cabang yang mencapai bagian dalam jantung yang berada
di dekat lumen. Cabang pertama pada arteri ini disebut arteri subepicardial yang
berada di dekat epikardium. Cabang terakhir disebut dengan arteri subendocardial
karena lebih dekat ke subendokardium yang berada tepat dibawah lumen atrium dan
ventrikel.

Lapisan subendocardial jantung lebih rentan terhadap perubahan iskemik daripada

pembuluh subendocardial, yang lebih sesuai karena mereka lebih tipis. namun lebih
mudah collaps setelah perubahan volume negatif

Terdapat mekanisme yang dapat mengakibatkan penurunan perfusi dengan

meningkatkan resistensi terhadap aliran darah: penyempitan abnormal atau penurunan
vasodilatasi arteri koroner. Mekanisme ini saat ini menjadi alasan utama di balik
MVA. Namun, sifat vasodilatif yang salah ini terjadi karena fenomena yang dikenal
sebagai disfungsi mikrovaskuler koroner (CMD) dan dikaitkan dengan berbagai
tingkat zat vasoaktif (nitric oxide) dan vasokonstriktif (endothelin-1).

Disfungsi mikrovaskuler koroner di MVA tampaknya muncul sendiri dalam

banyak kasus, oleh karena itu dapat disebut sebagai CMD Tipe 1. Pasien dengan jenis
CMD lainnya didiagnosis lebih jarang daripada Tipe 1. Disfungsi mikrovaskuler
koroner adalah presentasi disfungsi sel endotel yang terkait dengan hipertensi,
diabetes mellitus, merokok, hiperkolesterolemia dan dengan peningkatan
homosistein. Homosistein dikenal untuk menghambat vasodilatasi zat endotelium
seperti oksida nitrat. Methylene tetra hydrofolate reduktase (MTHFR) merupakan
enzim yang bertanggung jawab untuk memecah homosistein, juga diidentifikasi pada
pasien MVA.

Selain itu, keadaan resisten insulin atau kekurangan insulin juga terkait dengan
disfungsi endotel, sehingga dapat berkontribusi pada patofisiologi (1)
 6

Gambar 1. Percabangan dari pembuluh darah subepicardial ke subendocardial

2.5 Manifestasi Klinis

Jika memiliki microvaskular angina, pasien mungkin merasakan berat atau
tertekan di dada, yang menyebar ke tangan, leher, rahang, punggung, dan perut.
Pasien juga dapat merasakan sesak nafas, berkeringat atau pusing. Gejala-gejala ini
dapat membuat pasien merasa cemas. (4)

Gejala ini dapat dipicu oleh udara dingin, stres, latihan atau faktor lainnya.
Namun, terkadang pasien dapat merasakan gejala-gejala ini ketika sedang istirahat
dan dapat bertahan beberapa jam dan tidak respon dengan pemberian nitrogliserin
(4)(1). Nyeri pertama kali dirasakan saat melakukan aktivita sehari-hari, terutama saat
stress. beberap wanita mungkin mengalai nyeri dada saat melakukan latihan, namun
ini relatif jarang (6).

Terkadang, gejala dapat sangat mirip dengan gagal jantung, dan dapat terjadi
kapan saja. penelitian mengatakan bahwa jika seseorang memiliki microvaskular
angina dapat meningkatkan resiko mengalami gagal jantung atau gangguan jantung
lainnya.
 7

2.6 Diagnosis
Diagnosis microvaskular angina dapat ditegakkan bila pasien datang dengan
gejala miokard iskemik seperti angina istirahat/aktivitas, angina ekuivalen (sesak
nafas) dengan tidak adanya CAD epikardial yang relevan (pengurangan diameter
<50% atau FFR >0,80) (7).

a. Pemeriksaan penunjang
1. Stress Angiogram
Pemeriksaan echo jantung jenis Stress echocardiogram merupakan
pemeriksaan yang mengharuskan pasien untuk berlari di atas tredmill dengan
kecepatan yang cukup kuat, guna melihat frekuensi detak jantung orang
tersebut pada saat sedang dalam kegiatan yang memerlukan kekuatan fisik
serta mental yang memacu adrenalin pasien .
2. Angiogram Koroner
Tes ini terutama digunakan untuk melihat pembuluh darah yang lebih besar.
Tapi dokter mungkin menggunakan kawat dengan sensor di ujungnya, atau
bahan kimia yang disebut asetilkolin, pada saat yang sama dengan angiogram
koroner. Ini dapat membantu untuk melihat bagaimana pembuluh darah kecil
bekerja.
3. Pemindaian MRI jantung atau pemindaian PET
pemeriksaan ini adalah pemindaian jantung yang menunjukkan aliran darah
di pembuluh darah kecil secara detail.
 8

2.7 Diagnosis Banding

Diagnosis banding microvaskular angina dapat berupa berbagai varian angina
pectoris, dan coronary microvaskular disease.

2.8 Tatalaksana

A. Medikamentosa

Obat anti-angina konvensional (nitrogliserin, isosorbid dinitrat, isosorbid

mononitrat dan eritritil-tetranitrat dll.) terbukti kurang efektif terhadap MVA, oleh
karena itu pendekatan yang berbeda harus diterapkan pada pasien ini.

Sebagai pengobatan lini pertama, beta-blocker terbukti efektif terutama pada

pasien effort angina dengan peningkatan denyut jantung (HR) atau pasien dengan
gejala peningkatan aktivitas adrenergik seperti peningkatan HR pada istirahat.
Ivabradine merupakan obat yang bekerja jika saluran sebagian besar terletak di nodus
sinoatrial, ivabradine digunakan untuk menginduksi bradikardia tetapi tidak ada bukti
yang mendukung keefektifannya. Untuk pasien dengan angina saat istirahat, calcium
channel blocker tipe non-dihidropiridin, sebagian besar lebih disukai karena sifat anti-
aritmianya dalam pengaturan lain, seperti diltiazem dan verapamil. Meskipun nitrat
oral terbukti tidak efektif, nicorandil yang merupakan potassium channel activator
(PCA) terbukti efektif dalam beberapa penelitian, namun agen lain, seperti ranolazine
yang mengurangi arus natrium dapat menjanjikan.

Selain semua ini, penghambat enzim konverter angiotensinogen (ACE)

mengurangi sifat oksidan angiotensinogen-II dan menurunkan disfungsi
mikrovaskular dan alfa blockers, yang mengganggu rangsangan adrenergik dapat
menjadi pilihan pengobatan lini kedua. Juga, statin terbukti efektif dengan
memperbaiki disfungsi mikrovaskular. Pada wanita pasca-menopause, estrogen juga
dapat menjadi bagian dari pengobatan (1).

B. Non-Medikamentosa
 9

Olahraga jelas terbukti meningkatkan fungsi endotel. Pasien yang mengikuti

program olahraga dengan baik, seperti rehabilitasi jantung, dapat meningkatkan
kualitas hidup, psikologis, dan morbiditas , dan menurunkan keparahan gejala (8)

a) Rehabilitasi jantung

Program rehabilitasi jantung melibatkan pendekatan multidisiplin termasuk

latihan kardiovaskular, pendidikan gizi, dan konseling psikologis. Program ini
biasanya mencakup 36 sesi yang dipantau telemetri yang diselesaikan selama
periode 12 minggu. Kepatuhan pasien dan motivasi untuk menyelesaikan program
semacam itu adalah kunci keberhasilannya. Pasien yang menyelesaikan 36 sesi
rehabilitasi jantung yang dipantau dapat melanjutkan ke program pemeliharaan
untuk melanjutkan kemajuannya.

b) Hipnosis

Teknik relaksasi berbasis hipnosis yang disebut pelatihan autogenik terdiri dari
enam latihan standar yang ditujukan untuk mengurangi kemarahan otonom dan
gejala stres. Tujuannya adalah agar pasien mendapatkan lebih banyak kontrol atas
fungsi otonom, mengurangi kecemasan, dan mengurangi detak jantung dan
tekanan darah, menghasilkan perbaikan gejala dan kualitas hidup.

2.8 Komplikasi
Penelitian mengatakan bahwa jika seseorang memiliki microvaskular angina
dapat meningkatkan resiko mengalami gagal jantung atau gangguan jantung lainnya.
perempuan yang mengalami microvaskular angina meningkatkan resiko terkena
stroke, gagal jantung dan serangan jantung.

2.9 Prognosis
Prognosis MVA tidak selalu jinak seperti yang diyakini sebelumnya. Pasien
dengan MVA memiliki 1,5 kali lipat peningkatan mortalitas dibandingkan dengan
mereka yang tidak memiliki bukti memiliki iskemia miokard. Selain itu, lebih dari
40% pasien dirawat kembali di rumah sakit karena nyeri dada, dan 30% menjalani
angiografi koroner berulang. Mereka juga memiliki kualitas hidup yang lebih buruk,
dibandingkan dengan rekan yang sehat (2).
 BAB III

KESIMPULAN

Mikrovaskular angina adalah jenis angina yang mempengaruhi beberapa pembuluh darah
kecil yang menyuplai darah ke jantung. Hal ini terjadi ketika pembuluh darah jantung
tidak mampu memberikan cukup oksigen ke otot jantung, menyebabkan nyeri dada dan
beberapa gejala lainnya. kadang-kadang dikenal sebagai sindrom kardiac X atau disfungsi
mikrovaskuler koroner. Microvaskular angina lebih sering menyerang perempuan
dibandingkan laki-laki. Kondisi ini umumnya terjadi pada wanita saat menopause dimana
umumnya terjadi antara umur 45 higga 55 tahun.

Penyebab terjadinya microvaskular angina belum sepenuhnya diketahui. tetapi,

berdasarkan beberapa penelitian yang telah dilakukan diketahui bahwa microvaskular
angina dapat disebabkan oleh beberapa hal seperti kurangnya pasokan darah menuju
jantung, dan adanya disfungsi endotel. Hal ini menyebabkan manifestasi klinis seperti,
nyeri dada yang menyebar ke tangan, leher, rahang, punggung, dan perut. Pasien juga
dapat merasakan sesak nafas, berkeringat atau pusing.

Diagnosis microvaskular angina dapat ditegakkan bila ditemukan gejala klinis seperti
nyeri dada yang dapat terjadi saat sedang beraktivitas maupun saat beristirahat, dapat
terjadi >10 menit hingga beberapa jam, dan tidak membaik dengan nitrogliserin. pada
pemeriksaan penunjang ditemukan tes stres abnormal yang menunjukkan iskemia
miokard, dan tidak adanya CAD obstruktif (pengurangan diameter luminal > 50 % atau
>70% dari pengurangan area luminal) pada angiografi

10
 DAFTAR PUSTAKA

1. Özkan HS, Kayıkçıoğlu M. Pathophysiology, Clinical Features and Treatment of

Microvascular Angina: a Review. Turkish Med Student J. 2020;7(3):154–8.

2. Park JJ, Park SJ, Choi DJ. Microvascular angina: angina that predominantly
affects women. Korean J Intern Med. 2015;30(2):140–7.

3. Montalescot G, Sechtem U, et al. ESC guidelines on the management of stable

coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary
artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Hear J. 2013;34:2949–
2003.

4. Yusupova AO, Shchendrygina AA, Privalova E V., Belenkov YN. Microvascular

angina. Kardiologiya. 2014;54(4):51–9.

5. Shimokawa H, Suda A, Takahashi J, Berry C, Camici PG, Crea F, et al. Clinical

characteristics and prognosis of patients with microvascular angina: an
international and prospective cohort study by the Coronary Vasomotor Disorders
International Study (COVADIS) Group. Eur Heart J. 2021;1–9.

6. Microvaskular angina : Symptomp & treatment [Internet]. 2016. Available from:

https://study.com/academy/lesson/microvascular-angina-symptoms-
treatment.html

7. Ong P, Camici PG, Beltrame JF, Crea F, Shimokawa H, Sechtem U, et al.

International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina. Int J
Cardiol [Internet]. 2018;250:16–20. Available from:
https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2017.08.068

8. Samim A, Nugent L, Mehta PK, Shufelt C, Merz CNB. Treatment of angina and
microvascular coronary dysfunction. Curr Treat Options Cardiovasc Med.
2010;12(4):355–64.

11