Refarat

Subclavian Steal Syndrome

Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior
Pada Bagian/SMF Kardiologi Fakultas Kedokteran Unsyiah/
RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh

Disusun oleh:

Oetari Hayatun Nufus

1907101030119

Pembimbing:
dr. Sri Murdiati, Sp.JP(K)-FIHA

BAGIAN/ SMF KARDIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
RSUD Dr. ZAINOEL ABIDIN
BANDA ACEH
2020
 KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat, kasih
sayang dan karunia kepada Penulis sehingga dapat menyelesaikan laporan kasus
yang berjudul “Subclavian Steal Syndrome”. Laporan kasus ini disusun sebagai
salah satu tugas menjalani kepaniteraan klinik senior pada Bagian/SMF
Kardiologi, Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala/ RSUD dr. Zainoel
Abidin Banda Aceh.

Selama penyelesaian laporan kasus ini penulis mendapatkan bantuan,

bimbingan, pengarahan, dan bantuan dari banyak pihak. Oleh karena itu penulis
ingin menyampaikan terimakasih kepada dr. Sri Murdiati Sp.JP(K)-FIHA yang
telah banyak meluangkan waktu untuk memberikan arahan dan bimbingan kepada
penulis dalam menyelesaikan laporan kasus ini. Penulis juga mengucapkan
terimakasih kepada keluarga, sahabat dan rekan-rekan yang telah memberikan
motivasi dan doa dalam menyelesaikan refarat ini. Penulis menyadari bahwa
masih banyak kekurangan dalam refarat ini. Untuk itu penulis sangat
mengharapkan kritik dan saran yang konstruktif dari pembaca sekalian demi
kesempurnaan refarat ini. Harapan penulis semoga refarat ini dapat bermanfaat
bagi perkembangan ilmu pengetahuan umumnya dan profesi kedokteran
khususnya. Semoga Allah selalu memberikan Rahmat dan Hikmah-Nya kepada
kita semua.

Banda Aceh, 30 Juni 2020

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ...................................................................................... i

DAFTAR ISI ..................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................. 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ...................................................................... 2
2.1.
Definisi ............................................................................................ 2
2.2.
Etiologi ............................................................................................ 4
2.3.
Epidemiologi ................................................................................... 4
2.4.
Patofisiologi .................................................................................... 5
2.5. ..........................................................................................................
Diagnosis ............................................................................................ 6
2.6. Tatalaksana ...................................................................................... 7
2.7. Prognosis ......................................................................................... 8
BAB III KESIMPULAN .................................................................................. 9
DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................... 10

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

Subclavian Steal Syndrome (SSS) atau Subclavian steal phenomenon terjadi

ketika stenosis arteri subklavia proksimal ke daerah vertebra menyebabkan
retrograde mengalir di arteri vertebral ipsilateral. Contorni adalah orang pertama
yang mengenali dan menggambarkan aliran retrograde ini pada tahun 1960
menggunakan angiografi pada pasien yang memiliki radial absen nadi. Setahun
kemudian, Reivich mengaitkan fenomena ini dengan serangan transien iskemik
atau Transient Iskemik Attack (TIA) sehingga menjadi ilmuwan pertama yang
menghubungkannya dengan gejala neurologis. Istilah "subklavian steal",
diciptakan oleh Fisher pada tahun 1961, setelah ia meninjau artikel Reivich dan
mengamati bahwa anomali tersebut menyebabkan arteri subklavian ipsilateral
untuk menerima aliran retrograde dari sirkulasi kontralateral dengan
mengorbankan sirkulasi vertebro-basilar.1 Subclavian steal syndrome (SSS) sejak
saat itu didefinisikan menjadi sekelompok gejala yang muncul dari aliran darah
yang terbalik di arteri vertebral ipsilateral.1,2
Insiden atau prevalensi pasti dari subklavia steal syndrom tidak diketahui.
Sebagian besar literatur melaporkan prevalensi subclavian steal syndrome antara
0,6% hingga 6,4%.2 Studi Bersama Oklusi Arteri Ekstrakranial oleh Fields et al.,
Menunjukkan kejadian 2,5% (168/6534), dengan hanya 5,3% dari pasien ini yang
mengalami gejala neurologis.3 Pria lebih terpengaruh dibandingkan dengan
wanita, karena penyebab aterosklerotik, dengan rasio 2:1.3
Berdasarkan laporan data World Health Organization (WHO) tahun 2005,
sekitar 17,5 juta orang meninggal setiap tahun karena penyakit jantung dan
pembuluh darah. Pada tahun 2015 WHO memperkirakan kematian akibat
penyakit jantung dan pembuluh darah meningkat menjadi 20 juta.4
Pada tahun 2008 diperkirakan sebanyak 17,3 juta kematian disebabkan oleh
penyakit jantung dan pembuluh darah. Lebih dari 3 juta kematian tersebut terjadi
sebelum usia 60 tahun dan seharusnya dapat dicegah. Kematian “dini” yang
disebabkan oleh penyakit jantung terjadi berkisar sebesar 4% di negara
berpenghasilan tinggi dan sebesar 42% terjadi di negara berpenghasilan rendah.5

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. DEFINISI
Subclavian Steal Syndrome (SSS) kumpulan dari tanda dan gejala yang
ditimbulkan akibat terbaliknya arah aliran darah pada arteri vertebralis karena
adanya stenosis atau oklusi ipsilateral pada arteri subklavia di proksimal dari
percabangan dengan arteri vertebralis atau stenosis dari arteri inominata (arteri
brakhiosefalika).6
Subclavian steal syndrome (SSS) dapat terjadi jika terdapat penyempitan
atau penyumbatan bagian proksimal Arteri Subclavia. Penyempitan atau
penyumbatan tersebut menyebabkan terjadinya gangguan aliran darah bahkan
tidak bisa mengalir ke arteri aksilaris, sehingga arteri brakialis yang mengurusi
ekstremitas superior mengalami gangguan. Sebagai kompensasinya maka
sebagian darah untuk sistem vertebrobasiler (arteri vertebralis ipsilateral)
mengalami aliran balik (retrogade) untuk memasok daerah wilayah distal dari
arteri Subclavia yang tersumbat atau menyempit tersebut.6
Subclavian steal syndrome sering kali tidak bergejala, karena vaskularisasi
di kepala, leher, dan bahu yang banyak kolateralnya.Sindrom ini sering
asimtomatik dan ditemukan secara kebetulan pada saat pemeriksaan
ultrasonografi atau angiografi untuk indikasi medis lain. Bisa juga ditemukan
karena besarnya perbedaan pulsasi atau tekanan darah diantara kedua lengan.7

2
 Gambar skematis dari sirkulasi terjadinya subklavia steal syndrom dan
adaptasi aliran darah sebagai respons terhadap stenosis subklavia proksimal.

3
2.2. ETIOLOGI
Etiologi paling umum dari subklavia steal sindrom adalah aterosklerosis
dimana terlepasnya thrombus yang menyumpat pembuluh darah sehingga aliran
darah tersumbat. Subklavia steal sindrom lebih sering terlihat di sisi kiri, karena
topografi arteri tersebut, yang menyebabkan peningkatan turbulensi aliran darah,
sehingga menyebabkan mempercepat proses aterosklerosis.7 obstruksi pada daerah
proksimal dari arteri subclavia (Bisa kiri maupun kanan) dan unilateral, sangat
jarang kasus bilateral.8

Beberapa faktor risiko lain untuk SSS termasuk:8,9

a. Takayasu arteritis merupakan bentuk pembuluh vaskulitis granulomatosa
besar, umumnya terlihat pada wanita muda atau setengah baya keturunan
Asia
b. Kompresi arteri subklavia di daerah toraks. Presentasi ini biasanya disajikan
pada atlet seperti kriket bowler dan pelempar bisbol, karena kompresi
neuromuskuler, ketika arteri subklavia berada pada costae pertama, adanya
tulang costae cervical, yang merupakan tulang rusuk ekstra yang berasal
dari vertebra cervikalis ketujuh
c. Setelah perbaikan bedah koarktasio aorta
d. Kelainan bawaan seperti lengkung aorta kanan
e. Faktor-faktor anatomis yang jarang termasuk diseksi aorta, malformasi
kongenital arteri vertebralis, dan bahkan kompresi arteri vertebralis
eksternal

2.3. EPIDEMIOLOGI

Penyakit ini relatif tidak umum, dilaporkan terjadi sekitar 6% pasien dengan
gejala.3

Prevalensi penyakit subclavian steal syndrome pada penelian Teng-Yeow Tan

(2002) memiliki angka rendah (2,7%) tetapi masih dalam kisaran prevalensi yang
dilaporkan dalam studi sebelumnya (kisaran, 0,6% - 6,4%). 2 Penelitian Fields
(1976) Di antara total populasi penelitian dari periode 1961-1968 terdapat 6,534

4
pasien, tercatat 1.114 (17%) menunjukkan bukti artériographie sebesar 30% atau
lebih dari oklusi atau stenosis arteri subklavia atau innominate (brakiocephalic).3

Diagnosis dugaan stenosis arteri subklavia ipsilateral berdasarkan perbedaan

tekanan darah pada 86 pasien yang disaring terdapat 6 pasien (5%).10

2.4. PATOFISIOLOGI

Terjadinya penyumbatan bagian proksimal Arteri Subclavia,

mengakibatkan arteri Vertebra bersama dengan Arteri Karotis Interna yang
seharusnya berkontribusi membentuk sirkulus Wilisi. akan terjadi retrograde
aliran darah Vertebra untuk memenuhi kebutuhan aliran darah pada ekstremitas
superior. Sebagai akibatnya aliran darah dari Arteri Vertebralis untuk system
Vertebrobasiler tidak memadai, sehingga menyebabkan terjadinya insufisiensi
serebral.11 Kejadian inilah yang menimbulkan gejala neurologi seperti dizziness,
vertigo, presyncope, syncope, ataxia, dysarthria, gangguan penglihatan,
kelemahan otot, dan lain sebagainya.12
Gejala timbul karena dua jenis mekanisme di mana lengan "steal" aliran
darah dari wilayah vertebrobasilar; 1) kurangnya suplai darah karena stenosis
arteri subklavia atau 2) Penyakit malformasi (jarang) , yang mungkin termasuk
pirau lengan distal arteriovenosa.

Tingkat keparahan steal subklavia diklasifikasikan menjadi tiga kelas:

a. Tingkat I (steal subklavia tersembunyi) - mengurangi aliran darah pada
arteri vertebral secara antegrade.
b. Tingkat II (steal subklavia intermiten / parsial) - aliran bolak-balik - aliran
antegrade dalam fase diastolik dan aliran retrograde dalam fase sistolik.
c. Grade III (steal subklavia total / lanjutan) - aliran vertebral retrograde total.

Subklavia steal sindrom koroner adalah jenis lain dari subklavia steal
sindrom, terjadi pada pasien yang telah menjalani operasi cangkok bypass arteri
koroner menggunakan graft internal mammary artery (IMA). Ini didefinisikan
sebagai pembalikan aliran dalam IMA yang sebelumnya dibuat, yang mengarah

5
ke iskemia miokard, karena adanya stenosis arteri subklavia proksimal dengan
asal IMA ipsilateral.8

2.5. DIAGNOSIS
Anamnesis:
Nyeri ekstremitas atas sering dikeluhkan ketika banyaknya gerak badan
yang dilakukan, akibat penurunan perfusi pada ekstremitas atas sehingga cabang
distal arteri subklavia berperan sebagai kolateral untuk mempertahankan perfusi
ekstremitas atas dan karena terjadi peningkatan kebuthan aliran darah ke otak
berkurang dan bias timbul gejala iskemia serebral.13
Gejala asimtomatik bisa terjadi pada pasien dengan aliran kolaterak
intracranial yang adekuat. Sebanyak 80% pasien simtomatik memiliki lesi serebral
pada pembuluh intrakranial atau ekstrakranial.7

Evaluasi Klinis:7,14
a. Tekanan darah >140/90 mmHg
b. Presinkop – sinkop
c. Vertigo akibat berkurangnya aliran darah ke otak
d. Perbedaan tekanan darah ekstremitas atas pada sisi yang mengalami stenosis
atau oklusi >20 mmHg dibandingkan sisi yang normal
e. Nadi lemah hingga tidak teraba pada sisi yang sakit
f. Penurunan kekuatan tangan pada sisi yang mengalami sakit
g. Nyeri ekstremitas atas atau pada sisi yang sakit
h. Ataksia
i. Disartria

Pemeriksaan Penunjang:7,8,15
a. Pemeriksaan darah: dislipidemia dan diabetes mellitus
b. Ultrasound Sonography: aliran retrograde (terbalik) pada arteri veterbralis,
penurunan kecepatan aliran arteri vetrebralis, bentuk gelombang bifasik
pada arteri vertebralis, distal arteri subklavia menggambarkan gelombang
monofasik

6
c. CT-Scan dengan kontras: terlihat jelas penggambaran stenosis atau oklusi
arteri subklavia, lesi intrakranial atau ekstrakranial pada vascular serebral
dapat diidentifikasi, tidak dapat menggambarkan arah aliran arteri
vertebralis.
d. MRI dengan kontras: terlihat jelas penggambaran stenosis atau oklusi arteri
subklavia, lesi intracranial atau ekstrakranial pada vascular serebral dapat
diidentifikasi, dapat menggambarkan arah aliran arteri vertebralis, pengisian
terlambat pada arteri vertebralis.

2.6. TATALAKSANA
Banyak pasien tidak memerlukan intervensi apa pun karena bersifat
asimptomatik atau gejala ringan dan tidak menimbulkan kecatatan spesifik,
membaik seiring waktu.7
Stenosis arteri subklavia adalah penanda penyakit aterosklerotik pada
banyak pasien dan karenanya menunjukkan risiko kejadian kardiovaskular yang
merugikan pada pasien tersebut. Pasien-pasien ini mendapat manfaat dari tindakan
pencegahan sekunder, termasuk kontrol tekanan darah, pengobatan dislipidemia,
penghentian merokok, kontrol glikemik pada diabetes mellitus, dan perubahan
gaya hidup.
Operasi Bypass bedah terbuka adalah salah satu pilihan untuk pasien
bergejala. Pilihan paling umum untuk koreksi bedah adalah revaskularisasi ekstra-
anatomi (mis., Transposisi karotis, bypass karotis-subklavia).7
Untuk pasien dengan stenosis atau oklusi proksimal total, intervensi
endovaskular dapat menjadi pertimbangan. Sekitar 10% pasien dapat mengalami
stenosis rekuren kurang dari 70%. Pasien semacam itu dapat memperoleh manfaat
dari angioplasti ulang. Sekitar 5% dari pasien tersebut mungkin memerlukan
pembedahan.15
Terapi antiplatelet dan antikoagulasi oral dapat dicoba pada pasien dengan
adanya risiko bedah atau dengan anatomi yang tidak menguntungkan untuk
intervensi bedah. Namun, efektivitas opsi ini belum diteliti.8

7
2.7. PROGNOSIS
Sindrom mencuri subklavia adalah kondisi yang relatif aman. Karena
merupakan tanda proses aterosklerosis, ini dapat menunjukkan risiko untuk
kejadian di masa depan seperti iskemia miokard atau stroke. Oleh karena itu,
tindakan pencegahan sekunder pada pasien dapat membantu dalam prognosis
yang baik. Pasien simtomatik yang menjalani intervensi bedah dengan angioplasti
dan stenting atau bypass bedah terbuka, juga memiliki prognosis yang baik.
Sebagian besar pasien (lebih dari 95%) mengalami resolusi gejala iskemik
berkelanjutan dan tidak memerlukan intervensi ulang pada pembuluh terkait.15

8
 BAB III
KESIMPULAN

Subklavian steal sindrom adalah penyakit yang disebabkan karena

adanya oklusi atau stenosis dari arteri subklavian, penyebab paling umum
terjadinya “steal” arteri subklavian terjadinya proses ateroklerosis. Gejala yang
ditimbulkan bisa asimtomatik pada pasien dengan aliran kolateral intrakranial
yang adekuat. Sebanyak 80% pasien simtomatik memiliki lesi serebral pada
pembuluh intrakranial atau ekstrakranial. Tatalaksana non invasif atau perbaikan
gaya hidup berupa optimalisasi tekanan darah, kadar lemak darah, dan kadar gula
darah. Pada tingkat keparahan subklavian steal sindrom bisa dilakukan tatalaksana
revaskularisasi berupa angioplasty balon, stent atau bypass.

9
 DAFTAR PUSTAKA

1. Osiro S, Zurada A, Gielecki J, Shoja MM, Shane Tubbs R, Loukas M. A

review of subclavian steal syndrome with clinical correlation. Med Sci
Monit. 2012;18(5):57–63.
2. Tan TY, Scsminke ULF, Lien LM, Tegeler CH. Subclavian steal
syndrome: Can the blood pressure difference between arms predict the
severity of steal? J Neuroimaging. 2002;12(2):131–5.
3. Fields WS, Lemak NA. Joint Study of Extracranial Arterial Occlusion: X.
Internal Carotid Artery Occlusion. JAMA J Am Med Assoc.
1976;235(25):2734–8.
4. Kemenkes RI. Pedoman Pengendalian Penyakit Jantung dan Pembuluh
Darah. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2009. 4–32 p.
5. Kementerian Kesehatan RI. Kementerian Kesehatan RI Pusat Data dan
Informasi: Situasi Kesehatan Jantung. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI
PUSAT DATA DAN INFORMASI; 2014. 2–8 p.
6. Potter BJ, Pinto DS. Subclavian steal syndrome. Circulation.
2014;129(22):2320–3.
7. Churchhouse O. Crash Course, Kardiologi dan Kelainan Vaskular. 1st ed.
Kalim H, editor. Singapore: Elsevier; 2017. 179 p.
8. Kikkeri NS, Nagalli. S. StatPearls: Subclavian Steal Syndrome [Internet].
NCBI Bookshelf: StatPearls Publishing LLC; 2020. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554599/
9. Kargiotis O, Siahos S, Safouris A, Feleskouras A, Magoufis G, Tsivgoulis
G. Subclavian Steal Syndrome with or without Arterial Stenosis: A
Review. J Neuroimaging. 2016;26(5):473–80.
10. Lobato EB, Kern KB, Bauder-Heit J, Hughes L, Sulek CA. Incidence of
coronary-subclavian steal syndrome in patients undergoing noncardiac
surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2001;15(6):689–92.
11. Salim D. Penegakan Diagnosis dan Penatalaksanaan Subclavian Steal
Syndrome. Jakarta; 2015.
12. Psillas G, Kekes G, Constantinidis J, Triaridis S, Vital V. Subclavian steal

10
 syndrome: neurotological manifestations. Acta Otorhinolaryngol Ital.
2007;27(1):33–7.
13. Schardey HM, Meyer G, Rau HG, Gradl G, Jauch KW, Lauterjung L.
Subclavian carotid transposition: An analysis of a clinical series and a
review of the literature. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1996;12(4):431–6.
14. Clark CE, Taylor RS, Shore AC, Ukoumunne OC, Campbell JL.
Association of a difference in systolic blood pressure between arms with
vascular disease and mortality: A systematic review and meta-analysis.
Lancet [Internet]. 2012;379(9819):905–14. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(11)61710-8
15. De Vries JPPM, Jager LC, Van Den Berg JC, Overtoom TTC, Ackerstaff
RGA, Van De Pavoordt EDWM, et al. Durability of percutaneous
transluminal angioplasty for obstructive lesions of proximal subclavian
artery: Long-term results. J Vasc Surg. 2005;41(1):19–23.

11