FORMULIR PERMINTAAN DAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM HIV DAN IMS

PERMINTAAN UJI LABORATORIUM

Informasi Layanan/Poli Pengirim
Nama Faskes …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nama Dokter ……………………………………………………………………….. No HP Dokter ……………………………..
……………………………………………………………………….. Alamat Email ……………………………..
Informasi Pasien
Nama Pasien ………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin L/P
No. NIK ………………………………………………………………………..
Nama Ibu (untuk pasien Bayi) ………………………………………………………………………..
Nomor Rekam Medis (sesuai Fasyankes) ……………………………………………………………………….. Tgl lahir ……………………………..
Nomor Registrasi (KT,IMS,PPIA,PTRM) ……………………………………………………………………….. Umur ……………………………..
Nomor Registrasi Nasional ODHA(PDP) ………………………………………………………………………..
No kontak yg
Tanggal Mulai ART ……………………………………………………………………….. ……………………………..
bisa dihubungi
……………………………………………………………………….. Kab/Kota ……………………………..
Alamat
……………………………………………………………………….. Provinsi ……………………………..
Informasi Sampel
Tgl pengambilan sampel …………………………………………………………. Jam ……………………………………………………………
Jenis Sampel ☐Plasma ☐Serum ☐Whole blood ☐DBS ☐Lainnya
Informasi permintaan uji laboratorium
Kategori Pemeriksaan 1. *Anti HIV **Hasil 4. *Pemeriksaan CD4 **Hasil
☐ R1 …………………… ……………… ☐ Pemeriksaan CD4 ……………………………
☐ R2 …………………… ………………
☐ R3 …………………… ……………… 5. *RNA HIV (Viral Load) **Hasil
HASIL AKHIR:
5a) Viral Load inisiasi
☐ Non Reaktif ☐ Reaktif ☐ ☐
ART
Inkonklusif ……………………………
*Jenis Kategori Pemeriksaan
5b) Monitoring ART
(beri tanda x pada tanda kotak) 2. *DNA HIV/EID **Hasil ☐
6 bulan ……………………………
diisi oleh dokter yang meminta
5c) Monitoring ART
pemeriksaan ☐ 2a) EID pertama ☐
……………… 12 bulan ……………………………
** Hasil diisi oleh laboatorium 5d) Monitoring ART
☐ 2b) EID kedua ☐
pemeriksa ……………… tahun ke …… ……………………………
5e) Gagal Virologis
☐ 2c) EID ketiga ☐
…………….. VL pertama ……………………………
5f) Gagal Virologis
3. *Pemeriksaan Sifilis **Hasil ☐
VL kedua ……………………………
Tujuan lain, sebutkan
☐ Rapid Sifilis ……………… ☐
…………………………….. ……………………………
☐ RPR ………………
Tgl pemeriksaan uji lab. ………………………….. Jam…………... Nama Pemeriksa:
Tgl Hasil dikirim kembali
………………………….. Jam………......
ke Poli Perujuk
Tgl Pasien menerima hasil ………………………….. Jam…………... (___________________)

Dokter/Klinisi Pengirim
Penanggung Jawab Laboratorium

(__________________)
( )

Dibuat rangkap 2
1. Dikirim kembali ke Layanan perujuk
2. Copy untuk Arsip Laboratorium