PENANGGULANGAN TB NASIONAL

Untuk pasien TB terdaftar dalam

LAPORAN TRIWULAN
Triwulan …………. tahun ………………..
HASIL PENGOBATAN PASIEN TB (bulan …………….sampai ………….)
Kabupaten / Kota : Kode Kabupaten / Kota :
Nama Supervisor :
Blok 1 : Hasil Pengobatan Seluruh Pasien TB
Jumlah pasien TB terdaftar yang Jumlah Pasien
TIPE PASIEN diobati dalam triwulan tersebut Sembuh Lengkap Meninggal Gagal Default Pindah yang dievaluasi
L P Total (kol.5 s/d10)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Penderita Baru :
 BTA positif ........ ....... ....... ....... ...... ....... ...... ...... ...... ......
 BTA negatif ........ ....... ........ ........ ........ ....... ........ ....... ....... .......
 Ekstra Paru ....... ...... ...... ....... ....... ....... ....... ........ ....... .......
Pengobatan Ulang
 Kambuh ........ ....... ....... ....... ...... ....... ...... ...... ...... ......
 Default ........ ....... ........ ........ ........ ....... ........ ....... ....... .......
 Gagal ....... ...... ........ ....... ....... ....... ....... ........ ....... .......
 Kronis ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ....... ........
 Lain-lain

Blok 2 : Kegiatan TB/HIV

Diperiksa VCT HIV positif
TIPE PASIEN
L P Total L P Total
 Pasien TB BTA positif baru ....... ...... ....... ...... ...... ......
 Semua kasus TB kecuali TB BTA positif baru, pindahan dan kasus kronis ........ ........ ....... ........ ....... .......
Blok 3 : Hasil Pengobatan Pasien TB-HIV
Jumlah pasien TB terdaftar Jumlah
seperti pada Blok 1 Sem Leng Mening Pasien
TIPE PASIEN Gagal Default Pindah
L P Total buh kap gal yang
dievaluasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

 BTA positif baru ........ ....... ....... ....... ...... ....... ...... ...... ...... .......
 Semua kasus TB kecuali BTA positif baru, ........ ....... ........ ........ ........ ....... ........ ....... ....... .......
pindahan dan kasus kronis