Lampiran : 1 gabung

Perihal : Permohonan Rekomendasi

Kepada, Yth. :
Ketua Persatuan Ahli Farmasi ( PAFI ) Cabang
Kabupaten Lombok Barat
di-
Gerung

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SANIYAH
Alamat : Dusun Keramat Daye, Desa Krama Jaya, Kecamatan Narmada
No. HP/Email : 087800125569 / sany210993@gmail.com
Tempat/Tgl Lahir : Batu Lajan, 21-09-1993
Institusi Pendidikan : Universitas Nahdlatul Wathan Mataram
Tahun Lulus : 2015
No. STRTTK : 441/60/PSDMK & Promkes/V/2016
No. Registrasi :

Bersama ini mengajukan permohonan surat rekomendasi dari organisasi profesi untuk
kelengkapan persyaratan dalam pengurusan penerbitan SIPTTK pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Barat pada sarana kefarmasian :

Nama Sarana :
Alamat :
Sarana ke :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. 1 ( satu ) lembar foto copy ijazah
2. 1 ( satu ) lembar foto copy KTAN ( Kartu Tanda Anggota Nasional )
3. 1 ( satu ) lembar surat keterangan dari Pimpinan/Apoteker tempat bekerja
4. 1 ( satu ) lembar foto copy STRTTK ( Surat Tanda Registrasi Tenaga
Teknis Kefarmasian ).
5. 1 ( satu ) lembar foto copy KTP

Demikian surat ini saya buat, atas perhatiannya saya sampaikan terimakasih.

Gerung, 2020

(………………………………………)
NIAN .