LEMBAR PENILAIAN PRESTASI KERJA KEPALA SEKOLAH

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA

MENGACU PADA PERMENDIKBUD NO. 15 THN 2018 (BEBAN KERJA KEPALA SEKOLAH)

Nama Sekolah : SMP Islam Al Bayan

Alamat : Jl. Raya A. Yani No.16 Bener Wiradesa Pekalongan
Nama Kepala Sekolah : Ziaul Khaq, M.Pd.
NIP. :-
Penilai I : Annas Munaworoh, ST, M.Si
NIP. : 19780311 200801 1 006
Penilai II : Sukirno, S.Pd., M.Pd.
NIP. : 19750302 199801 1 001 S
K
Periode Penilaian : O
Petunjuk : R

Berilah Tanda Cheklist (√) sesuai dengan bukti fisik yang dimiliki Kepala Sekolah (kosongi bila tidak tersedia bukti)! S
K
CHEK- NILAI DAN
NO KOMPONEN BUKTI FISIK A
LIST SKOR L
1.1.2.4 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Penilaian Pendidikan A

35. Kepala Sekolah memastikan 1) Program Supervisi guru dalam penerapan prinsip penilaian 4
###
pelaksanaan penilaian yang ,
menerapkan prinsip penilaian sahih, 2) Laporan hasil supervisi guru dalam penerapan prinsip penilaian 0
(dokumen menyatu dengan laporan hasil supervisi proses 0
objektif, adil, terbuka, holistik, dan
akuntabel melalui supervisi guru. pembelajaran)

3) Instrumen supervisi yang mengukur peneraan prinsip penilaian.

36. Kepala Sekolah menetapkan KKM 1) Dokumen penetapan KKM untuk setiap mata pelajaran. ###
setiap mata pelajaran berdasarkan 2) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan karakteristik siswa
validasi penyusunan KKM yang
mempertimbangkan: karakteristik
3) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan karakteristik mata
siswa, karakteristik mata pelajaran,
pelajaran
kondisi satuan pendidikan, dan
analisis hasil penilaian. 4) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan kondisi satuan
pendidikan
5) Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan analisis hasil
penilaian.
37. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Dokumen RPP yang memuat rancangan penilaian sesuai dengan
###
guru melaksanakan penilaian KI untuk setiap mata pelajaran
kompetensi sikap sesuai karakteristik KI 2) Dokumen RPP yang memuat rancangan penilaian sikap sesuai KD
setiap mapel yang diampu guru yang untuk mata pelajaran Pendidikan Agama dan Budi Pekerti dan mata
bersangkutan atau sesuai KD mapel pelajaran Pendidikan Kewarganegaaan
Pendidikan Agama dan Budi Pekerti dan
PKN 3) Jurnal Penilaian Sikap
4) Instrumen Pengamatan Sikap
5) Instrumen Penilaian Diri
6) Instrumen Penilaian Antar Teman
38. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) RPP yang memuat rancangan penilaian kompetensi pengetahuan ###
guru melaksanakan penilaian
kompetensi pengetahuan sesuai 2) Kisi-kisi Soal
karakteristik Kompetensi Dasar (KD) 3) Naskah Soal Tes Tulis / Lisan
untuk setiap mata pelajaran
4) Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal
5) Analisis Kuantitatif Butir Soal
39. Kepala Sekolah memastikan bahwa guru 1) Dokumen Analisis hasil belajar siswa.
menggunakan hasil penilaian kompetensi ###
pengetahuan untuk: (1) perbaikan proses
pembelajaran, (2) mengetahui capaian 2) Laporan hasil belajar siswa.
kompetensi siswa, (3) menyusun laporan
kemajuan hasil belajar dan/atau kenaikan
kelas
3) Tindak lanjut hasil penilaian

40. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) RPP yang memuat rancangan penilaian kompetensi keterampilan
Guru melaksanakan penilaian praktik, portofolio, dan proyek. ###
kompetensi keterampilan sesuai
2) Kisi-kisi Soal
karakteristik Kompetensi Dasar (KD)
setiap mata pelajaran 3) Instrumen Penilaian Praktik
4) Instrumen Penilaian Portofolio

Halaman 1 PENILAIAN PRESTASI KERJA KEPALA SEKOLAH TAHUN 2021

 5) Instrumen Penilaian Produk
6) Instrumen Penilaian Proyek
7) Pedoman penskoran untuk setiap teknik penilaian
41. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Program supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian kompetensi
penilaian kompetensi sikap dilakukan sikap ###
guru melalui tahapan: (1) Mengamati
perilaku siswa selama pembelajaran; (2) 2) Catatan/Jurnal Pengamatan perilaku siswa selama pembelajaran
Mencatat perilaku siswa dengan
menggunakan lembar 3) Catatan perilaku siswa/Lembar Observasi/pengamatan
observasi/pengamatan; (3)
Menindaklanjuti hasil pengamatan; (4) 4) Tindak lanjut hasil pengamatan
Mendeskripsikan perilaku siswa; dan (5)
5) Deskripsi perilaku siswa dalam Laporan
melaporkan kepada wali kelas.
6) Laporan Hasil penilaian kepada wali kelas
42. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Program supervisi guru dalam melaksanakan penilaian kompetensi
guru melakukan penilaian pengetahuan ###
kompetensi pengetahuan melalui:Tes
2) Rancangan penilaian kompetensi pengetahuan dalam RPP
tulis, Tes lisan, dan penugasan
sesuai dengan kompetensi yang 3) Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian kompetensi
dinilai pengetahuan
4) Kisi-kisi penilaian kompetensi pengetahuan
5) Instrumen tes tulis untuk setiap matapelajaran
6) Perangkat tes lisan untuk setiap mata pelajaran
7) Petunjuk penugasan sesuai kompetensi yang akan dicapai.
43. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Program supervisi guru dalam melaksanakan penilaian kompetensi
guru melaksanakan penilaian keterampilan ###
kompetensi keterampilan dilakukan
melalui penilaian praktik, produk, 2) Rancangan penilaian kompetensi keterampilan dalam RPP
portofolio, dan teknik lain sesuai
3) Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian kompetensi
dengan kompetensi yang dinilai.
keterampilan
4) Kisi-kisi penilaian kompetensi keterampilan
5) Instrumen penilaian keterampilan untuk setiap matapelajaran
sesuai dengan kompetensi keterampilan yang dinilai.
6) Rubrik penilaian kompetensi keterampilan
44. Kepala Sekolah memastikan bahwa 1) Program Supervisi Guru dalam pelaksanaan penilaian ###
guru melaksanakan penilaian otentik
2) Jadwal Pelaksnaaan Supervisi Guru dalam pelaksanaan penilaian
(authentic assesment) menilai
kesiapan siswa, proses, dan hasil 3) Hasil Supervisi Guru dalam pelaksanaan Penilaian
belajar secara utuh melalui supervisi
4) Dokumen rancangan penilaian dalam RPP yang dibuat guru
5) Instrumen penilaian otentik yang dibuat guru (angket, observasi,
catatan anekdot, dan refleksi, dll sesuai dengan tujuan pengukuran)

6) Bukti pelaksanaan penilaian otentik (lembar jawaban siswa yang

telah dikoreksi dan diberi umpan balik)

7) Hasil penilaian otentik

45. Kepala Sekolah memfasilitasi Guru 1) Program/Kegiatan Guru dalam pemanfaatan hasil penilaian otentik
memanfaatkan hasil penilaian otentik yang dilakukan oleh guru (satu tahun terakhir). ###
untuk merencanakan program
remedial, pengayaan, atau
pelayanan konseling, dan perbaikan 2) Hasil perbaikan siswa setiap mata pelajaran
proses pembelajaran. 3) Hasil pengayaan siswa setiap mata pelajaran
4) Hasil perbaikan proses pembelajaran
46. Kepala Sekolah memastikan 1) Kegiatan penilaian oleh pendidik di rencanakan dan dianggarkan
penilaian hasil belajar dilakukan dalam RKAS ###
dalam bentuk penilaian harian,
penilaian akhir semester, penilaian 2) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Harian
akhir tahun. 3) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Semester (PAS)
4) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Tahun (PAT)
5) Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal PAS dan PAT
6) Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS dan PAT
7) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Akhir Semester

Halaman 2 PENILAIAN PRESTASI KERJA KEPALA SEKOLAH TAHUN 2021

 8) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Akhir Tahun
47. Kepala Sekolah mengorganisasikan 1) Kegiatan penilaian PAS dan PAT direncanakan dan dianggarkan
pelaksanaan penilaian akhir dalam RKAS ###
semester dan penilaian akhir tahun
2) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Harian
3) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Semester (PAS)
4) Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Tahun (PAT)
5) Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal PAS dan PAT
6) Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS dan PAT
7) Dokumen Rekap Hasil Peniaian Akhir Semester
8) Dokumen Rekap Hasil Penilaian Akhir Tahun
9) Bank Soal
48. Kepala Sekolah menyelenggarakan 1) Kegiatan penyelenggaraan US direncanakan dan dianggarkan
Ujian Sekolah (US) sesuai dengan dalam RKAS ###
ketentuan peraturan perundang-
2) SK Kepanitiaan Penyelenggaraan US
undangan.
3) SK Tim Pengembangan Kisi-kisi / Penulis Naskah Soal / Analisis
Kualitatif Soal US
4) Kisi-kisi Soal US untuk setiap mata pelajaran yang diujikan
5) Naskah Soal US bagi mata pelajaran yang diujikan
6) Hasil Analisis Kualitatif Soal US
7) Hasil Analisis Kuantitatif Soal US
8) Dokumen Rekap Hasil Peniaian US yang diinput ke dalam Dapodik

49. Kepala Sekolah menetapkan 1) Ketetapan Kriteria Kelulusan Siswa dari satuan pendidikan
kenaikan/kelulusan siswa melalui mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan ###
Rapat dengan dewan pendidik.
2) Surat Undangan Rapat Kenaikan/Kelulusan siswa
3) Daftar hadir Rapat
4) Notulen rapat penetapan kenaikan/kelulusan siswa
5) Berita Acara atau SK Penetapan Siswa yang naik kelas/lulus

50. Kepala Sekolah menyelenggarakan
penilaian hasil belajar oleh satuan
pendidikan mengacu pada
mekanisme yang telah ditetapkan.
1) Rekapitulasi KKM setiap mata pelajaran yang telah ditetapkan. ###
2) Hasil penilaian kompetensi sikap
3) Hasil penilaian kompetensi pengetahuan melalui US
4) Hasil penilaian kompetensi keterampilan
5) Dokumentasi penyelenggaran US.
6) Laporan hasil penilaian pendidikan pada akhir semester dan akhir
tahun ditetapkan dalam rapat dewan pendidik berdasar hasil
penilaian oleh Satuan Pendidikan dan hasil penilaian oleh Pendidik
7) Berita Acara rapat dewan pendidik dalam penetapan kenaikan
kelas dan kelulusan siswa dari satuan pendidikan

Halaman 3 PENILAIAN PRESTASI KERJA KEPALA SEKOLAH TAHUN 2021

 INSTRUMEN PENILAIAAN PRESTASI KERJA KEPALA SEKOLAH
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ……………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………..
Pangkat/golongan ruang : ……………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………..
Unit Kerja : ……………………………………………………..
2. Nama : ……………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………..
Pangkat/golongan ruang : ……………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………..
Unit Kerja : ……………………………………………………..

Menyatakan bahwa:
Nama : ……………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………..
Pangkat/golongan ruang/TMT : ……………………………………………………..
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : ……………………………………………………..

Telah melakukan kegiatan tugas pokok sebagai kepala sekolah dengan penilaian sebagai berikut:

NO. TUGAS POKOK KEPALA SEKOLAH NILAI

1 1.1.1.1 Menyusun Perencanaan Program #NAME?
2 1.1.2.1 Melaksanakan dan mencapai SKL #NAME?
3 1.1.2.2 Melaksanakan dan mencapai Standar Isi #NAME?
4 1.1.2.3 Melaksanakan dan mencapai Standar Proses Pendidikan #NAME?
5 1.1.2.4 Melaksanakan dan mencapai Standar Penilaian Pendidikan 0.00
6 1.1.2.5 Melaksanakan dan mencapai Standar Pendidik dan Tendik #NAME?
7 1.1.2.6 Melaksanakan dan mencapai Standar Sarana dan Prasarana #NAME?
8 1.1.2.7 Melaksanakan dan mencapai Standar Pembiayaan #NAME?
9 1.1.2.8 Melaksanakan dan mencapai Standar Pengelolaan #NAME?
10 1.1.3.1 Melaksanakan Pengawasan #NAME?
11 1.1.3.2 Melaksanakan Evaluasi #NAME?
12 1.1.4.1 Menjalankan Kepemimpinan Sekolah #NAME?
13 1.1.5.1 Menerapkan Sistem Informasi Manajemen Sekolah #NAME?
14 1.2.2.1
1.2.1.1 Melaksanakan
Merencanakan Program
Pengembangan Kewirausahaan
Pengembangan Jiwa Kewirausahaan/Unit Prod. #NAME?
15 Unit Produksi #NAME?
16 1.2.3.1 Melaksanakan Evaluasi Pengembangan Kewirausahaan #NAME?
17 1.3.1.1 Merencanakan Program Supervisi Guru dan Tendik #NAME?
18 1.3.2.1 Melaksanakan Supervisi Guru dan Tendik #NAME?
19 1.3.3.1 Melaksanakan Evaluasi Supervisi Guru dan Tendik #NAME?
Nilai Akhir = Total Nilai Indikator/19 #NAME?

Kesimpulan:
1. Nilai Akhir = Total Nilai Indikator/19 = #NAME?
2. Sebutan nilai hasil Penilaian kinerja kepala sekolah = #NAME?
3. Konversi nilai kinerja hasil PPKKS ke angka kredit = #NAME?
4. Berdasarkan Permendikbud No. 6 tahun 2018 pasal 12 dan 18 , kepala sekolah tersebut
layak untuk diperpanjang penugasannya sebagai kepala sekolah tahun berikutnya.

Kajen, .... Desember 2021

Penilai 1, Penilai 2,

Annas Munaworoh, ST, M.Si Sukirno, S.Pd., M.Pd.

NIP. 19780311 200801 1 006 NIP. 19750302 199801 1 001
302 199801 1 001