02 Panduan Alat Pantau

Panduan Alat Pantau
Kinerja Jejaring Rujukan

Kegawatdaruratan
Ibu dan Bayi Baru Lahir
Edisi 1, September 2014
Panduan Fasilitasi Panduan Panduan

Pemantapan AMP Operasional Alat Pantau
Panduan Alat Pantau Kinerja Jejaring Rujukan

1
Kegawatdaruratan Ibu dan Bayi Baru Lahir
Panduan Alat Pantau
Kegawatdaruratan
Ibu dan Bayi Baru Lahir
DAFTAR
ISI
Pemanfaatan Alat Pantau Kinerja Jejaring Sistem

Rujukan Kegawatdaruratan Ibu dan Neonatal melalui
Penyeliaan Fasilitatif
A. Tujuan Umum
B. Tujuan Khusus
C. Keluaran
D. Alat Pantau Kinerja Terdiri dari Dua Bagian
E. Alat Pantau Kinerja
F Fungsi Alat Pantau Kinerja
G Penyelia yang dibutuhkan:
1. Cara Penyeliaan Fasilitatif
2. Sistim Pencatatan & Monitoring Pemanfaatan Alat Pantau Kinerja
H. Format Rencana Tindak Lanjut
1. Format Rencana Penyelia Kabupaten
LAMPIRAN A: Instrumen bagi Rumah Sakit
Instrumen 1 : Pelayanan Jejaring Sistem Rujukan Vanguard

Kegawat‐daruratan Ibu dan BBL (neonatal)
Instrumen 2 : Penerimaan Awal Gawat Darurat & Kesiapan UGD 24 Jam
Instrumen 3 : Pemanfaatan Ambulan Kegawatdaruratan Ibu dan BBL
Instrumen 4 : Audit Maternal Perinatal (AMP)
Instrumen 5 : Akuntabilitas Publik
Instrumen 6 : Pembinaan Kulitas Pelayanan
Instrumen 7 : Rujukan Kembali
LAMPIRAN B: Instrumen bagi Puskesmas
Instrumen 1 : Jejaring Pelayanan Rujukan Kegawatdaruratan Ibu dan BBL

Instrumen 2 : Persiapan Pra Rujukan Puskesmas
Instrumen 3 : Pengenalan Tanda Bahaya
Instrumen 4 : Paket Persiapan Rujukan
Instrumen 5 : Persiapan Layanan Rujukan
Instrumen 6 : Rujukan Kembali dan Umpan Balik
LAMPIRAN C: Panduan Pengisian Data
Panduan Pengisian Data pada Aplikasi Data Entry Alat Pantau Kinerja
Jejaring Sistem Rujukan Kegawatdaruratan Ibu dan Bayi Baru Lahir
I. Pendahuluan
II. Tata Cara Penggunaan Aplikasi
III. Melihat Hasil Input
IV. Melakukan pengisian data pada assesment lanjutan
V. Membaca Tampilan Grafik
VI. Fitur Baru dalam Versi 2
CD Aplikasi
CD Aplikasi Pengisian Alat Pantau Kinerja Jejaring Sistem Rujukan

Pemanfaatan Alat Pantau
Kegawatdaruratan Ibu dan
Neonatal melalui
Penyeliaan
Fasilitatif
Jejaring Sistem Rujukan Kegawat‐daruratan Ibu dan Neonatal merupakan

suatu sistem pelayanan rujukan yang dapat terlaksana secara efektif, efisien,
berkeadilan, serta dilaksanakan secara komprehensif dan terpadu.
Agar Sistem Rujukan dapat berfungsi, maka prinsip kolaborasi dan pertukaran
informasi harus dilaksanakan dalam suatu jejaring pelayanan dari tingkat
masyarakat di desa sampai fasilitas tertinggi di suatu kabupaten/kota.
Alat Pantau Kinerja merupakan suatu alat pantau yang berisi kinerja yang
disepakati bersama lintas program terkait (“performance standard”) dan
diharapkan dapat dicapai oleh suatu jejaring pelayanan rujukan agar dapat
berfungsi dengan efektif, efisien, dan berkeadilan.
Cara Pemanfaatan Alat Pantau Kinerja mempergunakan metode Penyelia

Fasilitatif.
Metoda ini sudah dikenal dan dimanfaatkan bagi program KIA/KB (Pedoman
Penyeliaan Fasilitatif Pelayanan KIA dan KB Departemen Kesehatan Republik
Indonesia, Jakarta, 2001). Penyeliaan Fasilitatif yaitu penyeliaan dengan
pendekatan sistem dalam menemukan masalah atau penyebab rendahnya
kinerja, termasuk rencana perbaikannya dengan melibatkan dan persetujuan
pihak terkait.

1
A. Tujuan Umum:
Membangun jejaring sistem rujukan kegawatdaruratan ibu dan neonatal yang

berfungsi secara efektif, efisien, dan berkeadilan.
B. Tujuan Khusus
1. Melakukan penyeliaan fasilitatif jejaring sistem rujukan di wilayah kabupaten/

kota berkala dan berkesinambungan.
2. Melaksanakan rencana tindak lanjut manajemen dan pelayanan rujukan
sesuai hasil penyeliaan fasilitatif.
C. Keluaran
Dengan memanfaatkan Alat Pantau Kinerja ini diharapkan Dinas Kesehatan

bisa memantau perkembangan secara berkala dan berkesinambungan untuk
mencapai dan mempertahankan kinerja 100%.
D. Alat Pantau Kinerja ini terdiri dari 2 bagian
1. Bagian Puskesmas.
2. Bagian Rumah Sakit.
E. Alat Pantau Kinerja
(terlampir)
F. Fungsi Alat Pantau Kinerja sebagai
1. Alat Pantau melalui Penyeliaan Fasilitatif bagi Dinas Kesehatan, Puskesmas

dan Rumah Sakit.
2. Alat Pantau melalui Kajian Mandiri bagi Puskesmas dan Rumah Sakit.
Kegiatan ini dilaksanakan secara berkala, sebaiknya 3 bulan sekali agar dapat
terjadi peningkatan atau terpelihara kinerja secara berkesinambungan.

2 Kegawatdaruratan Ibu dan Bayi Baru Lahir
G. Penyelia yang dibutuhkan
Dinas Kesehatan : Tim Lintas Program terkait.

Puskesmas : Tim Puskesmas (KaPuskesmas, Dokter Puskesmas atau
Bidan Koordinator)
RumahSakit : Tim RumahSakit (Direksi, Bagian Kebidanan dan Bagian
Anak)
1. Cara Penyeliaan Fasilitatif:

• Pendampingan/Mentoring dalam memberikan umpan balik yang
membangun.
• Pemecahan masalah bersama.
• Komunikasi dua arah.
a) Prinsip Penyeliaan Fasilitatif:

• Orientasi pada klien.
• Fokus pada sistem dan proses versus individu.
• Pelibatan staf dan perhatikan kepemilikan.
• Peningkatan kinerja berkelanjutan.
• Pembelajaran berkelanjutan, pengembangan, dan membangun
kapasitas SDM.
• Kualitas buruk biaya tinggi versus kualitas baik penghematan biaya.
b) Syarat Tim Penyelia:

• Bekerja dalam tim.
• Berbicara dan mendengarkan segala tingkat staf.
• Memberikan penghargaan pada hasil yang baik.
• Mengatasi masalah pada saat itu (kalau bisa).
• Memberikan umpan balik yang membangun.
• Melibatkan staf dalam proses pengambilan keputusan.
• Jangan melakukan kritik di depan staf yang lain.

3
c) Siklus Penyeliaan Fasilitatif
Pencapaian Kinerja
Langkah‐langkah:
• Membuat Rencana Kunjungan.
• Melaksanakan Penyeliaan Fasilitatif.
• Memberikan Umpan Balik yang membangun.
• Membuat Rencana Tindak Lanjut untuk mengatasi temuan.
• Melaksanakan penyeliaan berikut untuk Pemantauan Kemajuan.
2. Sistim Pencatatan dan Monitoring Pemanfaatan Alat Pantau Kinerja

Kegiatan ini bertujuan untuk mencatat dan memantau pemanfaatan alat
pantau kinerja. Pencatatan dilakukan secara manual dan elektronik.
Langkah langkah:
a) Lakukan penyeliaan.
b) Catat hasil penyeliaan dalam format alat pantau kinerja, data dimasukkan
ke dalam template yang ada (terlampir).
c) Isi format RTL Fasilitas.
d) Isi format RTL Penyelia.

5
Lampiran A
Instrumen Bagi
Rumah Sakit

7
9
BPJS

11
beberapa

13
Lampiran B
Instrumen Bagi
Puskesmas

15
BPJS dan lainnya
(tercatat di kohort ibu)

17
19
21
PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENYELIAAN FASILITATIF
22
RUMAH SAKIT
Instrumen 1. Pelayanan Jejaring Sistem Rujukan Vanguard Kegawat-daruratan Ibu dan BBL (Neonatal)
Tujuan
1. Menilai apakah kinerja jejaring pelayanan rujukan telah terbangun diantara fasilitas kesehatan
KEMBALI KE MENU 2. Menilai apakah Pokja telah menjalankan fungsinya dalam peningkatan kinerja jejaring rujukan.
UTAMA
Petunjuk umum :
Pemberian Nilai 1 pada standard kinerja , hanya diberikan bila semua kriteria verifikasi memenuhi ( Ya atau bernilai 1)
NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Indikator pemberian nilai 1 (YA) Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
Dokumen Perjanjian Kerjasama (PK) di tingkat kabupaten yang melibatkan RS
1. Panduan Operasional
Jejaring sistem Rujukan
Kegawatdaruratan Ibu
dan Bayi Baru Lahir
(PANOP), EMAS
1. RS berjejaring dengan RS lain baik publik
maupun privat/swasta
2. Pedoman Teknis
Perjanjian Kerjasama
1. Apabila belum ada PK atau RS
(PK)

belum mengetahui bahwa sudah
Pemberian nilai 1 pada kolom Ya diberikan bila ada informasi
1. Tanyakan kepada Direktur RS dan/atau tim RS yang dikunjungi , apakah masuk dalam PK, sosialisasikan
tertulis didalam dokumen kerjasama yang menginformasikan RS
sudah memiliki dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas. Tinjau tentang Perjanjian Kerjasama.
masuk dalam jejaring yang melibatkan Bidan di Desa/ Bidan

dokumen Perjanjian Kerjasama (PK).
Rumah Sakit Berjejaring 2. RS berjejaring dengan Puskesmas PONED Praktek swasta, RS Swasta , RSUD , PMI atau bank darah dan jika
2. Bila PK sudah ada, namun pada
1 dengan fasilitas lain dalam satu perlu Lab.
2. Apabila tidak ada PK, tanyakan kemungkinan ada dokumen bentuk kriteria verifikasi no 1-‐ 6 belum
jaringan rujukan
lainnya , misalnya Surat Kesepakatan Bersama, Kesepakatan Kerjasama dll. terpenuhi/ lengkap, maka diusulkan
3. RS berjejaring dengan Puskesmas TT Apabila RS tidak dimungkinkan berjejaring dengan salah satu
dalam RTL agar ada peninjauan
dalam kriteria tersebut dikarenakan ketidaktersediaan,
3. Periksa dokumen kerjasama tersebut beserta lampirannya (lihat juga kembali PK oleh Dinkes guna
contohnya tidak ada RS Swasta, maka tetap diberikan nilai 1
4. RS berjejaring dengan Puskesmas pada bagan alur rujukan riil) apakah telah mencantumkan adanya jaringan perbaikan kinerja faskes.
dengan menuliskan alasannya pada kolom Catatan.
kerjasama dengan bidan didesa, Bidan Praktek Swasta, RSUD dan Swasta, 3. Cara mengembangkan PK dapat
PMI atau bank darah dan laboratorium. dilihat di Panduan Operasional
5. RS berjejaing dengan BKIA Jejaring Sistim Rujukan Kegawat-‐
daruratan Maternal dan Neonatal
6. RS berjejaring dengan BPS/ Bidan di Desa
7. RS berjejaring dengan PMI
8. RS berjejaring dengan Laboratorium
Periksa PK Jejaring kabupaten/kota yang sudah ditandatangani, yang berisi:
-‐ Beri catatan apabila kriteria

Nilai 1 pada kolom Ya diberikan bila ada informasi tertulis yang
Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada (termasuk verifikasi belum lengkap/ terpenuhi
1. Mekanisme Rujukan riil antar fasilitas privat sesuai dengan kriteria verifikasi tersebut .
lampiran) , lihat apakah ada klausa mekanisme rujukan riil, seperti yang dengan alasan tertentu
dan publik
telah disepakati antar fasilitas terkait dalam jejaring pelayanan.
Informasi dapat berupa bagan atau diagram.
-‐ Usulkan dalam RTL agar ada
Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada (termasuk peninjauan kembali PK oleh Rumah
pada lampiran) , lihat apakah ada kesepakatan gambar/ denah alur Sakit guna perbaikan kinerja.
pelayanan antar fasilitas yang tertera dengan nama masing-‐masing fasilitas
dalam jejaring.
Alur ini dapat berupa bagan, matriks atau peta yang . Nama faskes jelas Nilai 1 pada kolom Ya diberikan bila ada informasi tertulis yang
disebutkan. menerangkan dengan jelas pembagian wilayah rujukan tercantum
dalam PK (nama faskes disebutkan ).
2. Alur riil pemetaan fasilitas (nama fasilitas) Contoh: Apabila nama faskes tidak disebutkan maka kriteria ini belum
-‐ wilayah A : PKM Bumi Jawa (pelayanan dasar), merujuk ke PKM
pelayanan antar fasilitas yang tertera dengan nama masing-‐masing fasilitas
dalam jejaring.
Alur ini dapat berupa bagan, matriks atau peta yang . Nama faskes jelas Nilai 1 pada kolom Ya diberikan bila ada informasi tertulis yang
disebutkan. menerangkan dengan jelas pembagian wilayah rujukan tercantum
dalam PK (nama faskes disebutkan ).
2. Alur riil pemetaan fasilitas (nama fasilitas) Contoh: Apabila nama faskes tidak disebutkan maka kriteria ini belum
-‐ wilayah A : PKM Bumi Jawa (pelayanan dasar), merujuk ke PKM memenuhi
Balapulang(rujukan horisontal), lalu rujukan vertikalnya ke RSUD Soeselo.
-‐ wilayah B : PKM Margasari (pelayanan dasar), merujuk ke PKM
Balapulang(rujukan horizontal), lalu rujukan vertikalnya ke RSUD Soeselo
dan seterusnya termasuk apabila ada yang ke fasilitas swasta
menerangkan dengan jelas bagaimana data dan laporan kematian
disampaikan hingga ke tingkat Dinkes setempat, serta kewajiban
PK mempunyai kualifikasi pelaksanaan audit.
2 Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada (termasuk
minimal 3. Alur data, kewajiban laporan kematian dan
lampiran) , lihat apakah kesepakatan alur data dst ...baik dari fasilitas privat
audit Apabila data dilaporkan tapi tidak termasuk kewajiban laporan
maupun publik ke dinkes setempat.
kematian dan audit , maka kriteria verifikasi tetap diberi nilai 0
(karena tidak lengkap)
Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada, lihat apakah Nilai 1 dituliskan pada kolom Ya, apabila tertulis tugas pokok dan
4. Tugas pokok dan fungsi sesuai kewenangan ada lampiran/ klausul yang menentukan tugas kewenangan masing-‐masing fungsi dari tiap kelompok fasilitas kesehatan yang tergabung
masing masing fasiitas riil. fasilitas. Mis: RS A, B mampu PONEK, Pusk A, B, C, D mampu PONED, Pusk E, dalam PK.
F, ....mampu stabilisasi, BPS, dan BDD mampu APN, PPGDON, stabilisasi.
Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada, apakah

mekanisme pembiayaan jaminan sosial (Jamkesmas, Jampersal, Jamkesda)
5. Mekanisme Pembiayaan Jaminan Sosial Nilai 1 dituliskan dalam kolom Ya, apabila dicantumkan tata cara /
telah dituangkan secara tertulis. Apakah disepakati mekanisme pembiayaan
yang ada mekanisme pembiayaan jaminan sosial yang ada
antar fasilitas dalam jejaring mengingat masing-‐masing jaminan mempunyai
persyaratan yang berbeda
Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada, lihat apakah
Nilai 1 dituliskan dalam kolom Ya, apabila dalam PK dicantumkan
6. Komunikasi antar fasilitas ada mekanisme komunikasi dan metodenya (sms, telephone, dll). Misalnya
metode dan bentuk komunikasi antar fasilitas
dari BDD/ BPS, Puskesmas, RS, dll.
ada kesepakatan yang menjelaskan bagaimana metode pembinaan faskes
7. Pembinaan antar fasilitas dalam jejaring metode/ langkah -‐ langkah pembinaan antar faskes dalam
dalam jaringan tersebut (misalnya, penyeliaan fasilitatif, pendampingan,
jaringan tersebut .
magang, pelatihan, e-‐ learning dll).
Memeriksa catatan apakah:
Periksa di PK dan direktori komunikasi yang terdapat dalam buku/daftar Bila belum ada, maka beri nilai 0, 1. Panduan Operasional
yang dipasang di tembok (manual) dan/ atau secara elektronik masuk dalam Nilai 1 dituliskan dalam kolom Ya, apabila dalam lampiran PK dan dan usulkan dalam RTL agar ada Jejaring sistem Rujukan
1. Ruang UGD masuk direktori komunikasi SIJARI EMAS. di
fasilitas ada daftar direktori komunikasi dan ada nomor telepon peninjauan kembali PK oleh Rumah Kegawatdaruratan Ibu
Cek apakah ada daftar on call yang terupdate tiap bulan. Bisa melalui UGD di direktori komunikasi. Sakit dan perbaikan data guna dan Bayi Baru Lahir
telepon atau SMS (SIJARI EMAS). perbaikan kinerja. (PANOP), EMAS
Bila sistim SIJARI EMAS sudah terpasang, dapat pula cek SOP atau Pedoman Nilai 1 dituliskan dalam kolom Ya, apabila dalam lampiran PK dan 2. SOP atau Panduan
2. Ruang Kebidanan masuk direktori SIJARI EMAS di fasilitas ada daftar direktori komunikasi dan ada nomor telepon SIJARI EMAS
Ruang kebidanan di direktori komunikasi
3. Komunikasi antar fasilitas
dan provider dalam jejaring
lancar Nilai 1 dituliskan dalam kolom Ya, apabila dalam PK ada daftar
3. Ruang Anak masuk direktori direktori komunikasi dan ada nomor telepon Ruang Anak di

Direktori Komunikasi, yaitu:
Nama fasilitas, ruangan direktori komunikasi
pelayanan, nama Provider/
tenaga kesehatan/
manajemen, dll. Dalam Nilai 1 dituliskan dalam kolom Ya, apabila dalam lampiran PK dan
jaringan ada di Buku/ data 4. Tenaga Kesehatan terkait masuk direktori fasilitas ada daftar direktori komunikasi dan ada nomor
base TIK telepon/HP Tenaga Kesehatan di direktori komunikasi
23
Nilai 1 dituliskan dalam kolom Ya, apabila dalam lampiran PK dan
5. Ada daftar on call spesialis OG dan Anak di RS di fasilitas ada Jadwal Jaga spesialis OG dan Anak dan no telepon/
hp nya
6. Spesialis menerima konsultasi dari jejaring Nilai 1, dituliskan dalam kolom Ya, apabila dalam lampiran PK dan
rujukan (data base TIK) di fasilitas ada mekanisme konsultasi spesialis dari jejaring rujukan
pelayanan, nama Provider/
tenaga kesehatan/
manajemen, dll. Dalam Nilai 1 dituliskan dalam kolom Ya, apabila dalam lampiran PK dan
jaringan ada di Buku/ data 4. Tenaga Kesehatan terkait masuk direktori fasilitas ada daftar direktori komunikasi dan ada nomor
base TIK telepon/HP Tenaga Kesehatan di direktori komunikasi
Nilai 1 dituliskan dalam kolom Ya, apabila dalam lampiran PK dan
5. Ada daftar on call spesialis OG dan Anak di RS di fasilitas ada Jadwal Jaga spesialis OG dan Anak dan no telepon/
hp nya
24
6. Spesialis menerima konsultasi dari jejaring Nilai 1, dituliskan dalam kolom Ya, apabila dalam lampiran PK dan
rujukan (data base TIK) di fasilitas ada mekanisme konsultasi spesialis dari jejaring rujukan
Memeriksa bukti tertulis bahwa Rumah Sakit:
1. Sosialisasikan perlunya
Tinjau dokumen SK POKJA/ forum yang berfungsi untuk mengawal jejaring Nilai 1 dituliskan pada kolom Ya apabila Direksi RS sudah bergabung dan aktif dalam POKJA
Rumah Sakit aktif terlibat 1. Direksi menjadi tim Pengarah POKJA
sistem rujukan, lihat apakah direksi masuk dalam tim Pengarah POKJA tergabung dalam Tim Pengarah Pokja. 1. Panduan Operasional
dalam POKJA 2. Arahkan RS agar mengalokasikan Jejaring sistem Rujukan
Catatan: POKJA/ forum/ anggaran untuk kegiatan POKJA Kegawatdaruratan Ibu
3
bentuk lain yang dapat dan Bayi Baru Lahir
berfungsi untuk mengawal (PANOP), EMAS
jejaring sistim rujukan 2. Para spesialis terkait mewakili menjadi Tinjau dokumen SK POKJA/ forum yang berfungsi untuk mengawal jejaring Nilai 1 dituliskan pada kolom Ya apabila Direksi RS sudah
anggota POKJA sistem rujukan, lihat apakah spesialis masuk dalam tim Pengarah POKJA tergabung dalam Tim Pengarah Pokja. 2. SK dan Pedoman
Teknis POKJA

RUMAH SAKIT
Instrumen 2. Penerimaan Awal Gawat Darurat dan Kesiapan UGD 24 jam
Tujuan:
Untuk menilai kinerja kesiapan Rumah Sakit menghadapi situasi kegawatdaruratan.

KEMBALI KE MENU
Untuk meninjau apakah sudah ada catatan yang menunjukkan kesiapan Rumah Sakit dalam menghadapi situasi kegawatdaruratan
UTAMA
Fasilitasi bila jawabannya

NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Indikator pemberian nilai 1 (YA) Referensi
0
1 Bagian Pendaftaran berfungsi

cepat tanggap Memeriksa catatan apakah telah tersedia:
Tersedia SPO pelayanan gawat darurat terkait administrasi rujukan. Cek

1. Tersedia SPO Pelayanan gawat-‐darurat apakah terdapat kesepakatan mekanisme administrasi pembiayaan termasuk Pemberian nilai 1 apabila tersedia SPO Pelayanan
berkaitan dengan administrasi rujukan persyaratan administrasi antar UGD dan Bagian Administrasi, termasuk alur gawat darurat administrasi rujukan tersedia Bila tidak tersedia, beri tanda
penerimaan ceklis persyaratan admintrasi dari perujuk 0.
Sarankan kepada petugas agar
mengkomunikasikan dengan
Tersedia daftar tilik administrasi yang disiapkan puskesmas dan jaringannya Dinkes untuk memperbaiki
2.. Daftar tilik kelengkapan administrasi dari dengan tujuan memotong proses administrasi (ceklis ini bisa di kirim secara Pemberian nilai 1 apabila daftar tilik administrasi
puskesmas diisi elektronik, komunikasikan sebelum tiba atau diserahkan segera setelah tiba di diterima di RS dari perujuk.
UGD karena administrasi sudah lengkap.
2. UGD berfungsi 24 jam

Melakukan pemeriksaan apakah tersedia:
Pemberian nilai 1 apabila tersedia SPO respon

1. UGD siap seusai SPO respon gawat-‐darurat Tersedia SPO Gawat darurat di UGD/respon gawat darurat
gawat-‐darurat
Tersedia SPO pelayanan gawat darurat di ruang UGD. Cek apakah tersedia
Pemberian nilai 1 apabila tersedia SPO mekanisme
mekanisme hubungan komunikasi antar UGD dan Bagian Kebidanan dan
2. Mekanisme dari UGD kebagian terkait pelayanan UGD ke bagian Maternal dan/ atau
Neonatus. Note: Bila sistim SIJARI EMAS sudah terpasang, minimal di ruang
(Kebidanan/ Neonatus) Perinatal (Bila UGD Umum dan terpisah dengan
UGD Umum, dan bila ruang maternal dan perinatal belum terinstall layar
ruang bagian Maternal dan Perinatal)
SIJARI EMAS, maka ada mekanisme dari UGD umum ke bagian yang tertulis
Bila tidak tersedia, beri tanda
0. Sarankan kepada
petugas terkait dan tim RS
Cek apakah ada respon time setiap kasus komplikasi di UGD agar pertolongan untuk memperbaiki dengan
Pemberian nilai 1 apabila terpampang respon time meminta semua pemberi PWS KIA dan SIJARIEMAS.
3. Daftar "respon time" di UGD cepat dan tepat mengingat golden periode tiap kasus berbeda selain
di UGD layanan ANC melakukan
berhubungan dengan instruksi pemanfaatan ambulans
komunikasi dengan RS setiap
ibu dan bayi dengan
risiko/risiko tinggi
Cek apakah ada daftar kasus risiko tinggi. Daftar kasus dengan risiko tinggi manual/elektronik.
bisa dibuat mekanisme secara manual atau melalui SIJARI EMAS, bila SIJARI Pemberian nilai 1 apabila tersedia daftar kasus
4. Daftar kasus dengan risiko tinggi

EMAS sudah terinstall. Hal ini akan mempermudah dan mempercepat risiko tinggi
penanganan kasus gawat-‐darurat yang datang karena sudah ada dalam daftar
Cek apakah ada daftar kasus risiko tinggi yang di cek secara rutin oleh spesialis
5. Daftar kasus yang telah di deteksi spesialis di Pemberian nilai 1 apabila tersedia daftar kasus
dan mendapat jawaban dari spesialis untuk rujukan deteksi risiko tsb di atas.
25
UGD risiko tinggi yang direspon/ jawab oleh spesialis
Cek apakah SPO antar UGD ke bagian berfungsi
26
RUMAH SAKIT
KEMBALI KE MENU Instrumen 3. Pemanfaatan Ambulance Kegawat-daruratan Ibu dan BBL
UTAMA Tujuan:
Untuk meninjau bahwa Rumah Sakit telah memiliki mekanisme transportasi tersedia bagi pasien kegawat-daruratan ibu dan BBL dalam 24 jam.
Memeriksa apakah tersedia :
Tersedia jadwal ambulan/ transportasi dan supir jaga

dalam 24 jam.
Bila tidak mempunyai ambulan atau hanya satu,
apakah ada kerjasama dengan ambulan dari fasilitas
1. Jadwal ambulan dan supir jaga 24 jam lain, mobil dari masyarakat dll yang tercantum dalam Pemberian nilai 1 apabila tersedia jadwal Pemberian nilai 0 apabila tidak ada
terupdate setiap bulan daftar transportasi/
a mbulan dan supirnya dalam 24 jam jadwal transportasi untuk 24 jam.
Tersedia jadwal supir, penduduk yang bersedia
menjadi supir dan terdaftar serta terjadwal
Prinsipnya bila ada kasus gawat darurat selalu tersedia

transportasi

Pemberian nilai 0 apabila tidak tersedia
Pemberian nilai 1 apabila tersedia SPO
Tersedia SOP Pemanfaatan ambulan di dalam ambulan SPO pemanfaatan ambulan di dalam
2. SPO pemanfaatan ambulan pemanfaatan ambulan di dalam ambulan/
maupun di ruang UGD ambulan/ transportasi maupun di
transportasi maupun di ruang UGD
ruang UGD
Pemberian nilai 1 bila tersedia dokumen

kesepakatan jejaring dengan RS bagi RS yang Pemberian nilai 0 bila tidak tersedia
3. Jejaring dengan rumah sakit lain yang punya Cek apakah tersedia dokumen kesepakatan jejaring
Pelayanan Ambulan Gawat tidak mempunyai ambulans/hanya mempunyai 1 dokumen kesepakatan jejaring dengan
1. ambulan (kesepakatan tertulis) dan tercatat di dengan RS lain. Kesepakatan kerjasama bisa masuk
Darurat tersedia 24 jam ambulans. Atau tetap dapat nilai 1 apabila RS padahal RS tidak punya/hanya
direktori komunikasi dalam PK
kesepakatan tidak diperlukan karena RS mempunyai 1 ambulans.
mempunyai ambulans lebih dari satu.
Pemberian nilai 0 bila tidak tersedia SK

Pemberian nilai 1 bila tersedia SK/PERDA
Cek apakah ada SK dimaksud mengingat ada UU yang dimaksud mengingat ada UU yang
4. SK bahwa "tidak meminta bayaran untuk gawat-‐ dimaksud mengingat ada UU yang menyatakan
menyatakan bahwa pelayanan ambulance bagi kasus menyatakan bahwa pelayanan
darurat dengan kasus Jampersal/Jamkesmas" bahwa pelayanan ambulance bagi kasus gawat
gawat darurat bebas biaya ambulance bagi kasus gawat darurat
darurat bebas biaya
bebas biaya
Cek apakah ada daftar ini mengingat ada kasus-‐kasus

dengan golden periode pendek yang mungkin
mengakibatkan penjemputan akan sia-‐sia, maka Pemberian nilai 1 bila ada daftar ini mengingat Pemberian nilai 0 bila tidak ada daftar
5. Daftar golden periode kasus yang akan
sebaiknya perujuk mengantar, kecuali pelayanan dapat ada kasus-‐kasus dengan golden periode pendek. ini
m
engingat
a da
k asus-‐kasus
d engan

dijemput
dikerjakan langsung dalam ambulance, misalnya ada Golden periode: ….. golden periode pendek.
dokter, bidan, perawat dengan peralatan yang
dibutuhkan
Cek apakah tersedia anggaran dan bagaimana Pemberian nilai 0 bila tidak ada
6. Biaya operasional yang tersedia setiap saat Pemberian nilai 1 bila ada anggaran dan
menggunakan secara tersistim, artinya tidak pada saat anggaran dan bagaimana
dibutuhkan (supir dan BBM) bagaimana menggunakan secara tersistim
darurat baru minta atau mencari menggunakan secara tersistim
Pemberian nilai 0 bila tidak tersedia SK
Pemberian nilai 1 bila tersedia SK/PERDA
Cek apakah ada SK dimaksud mengingat ada UU yang dimaksud mengingat ada UU yang
4. SK bahwa "tidak meminta bayaran untuk gawat-‐ dimaksud mengingat ada UU yang menyatakan
menyatakan bahwa pelayanan ambulance bagi kasus menyatakan bahwa pelayanan
darurat dengan kasus Jampersal/Jamkesmas" bahwa pelayanan ambulance bagi kasus gawat
gawat darurat bebas biaya ambulance bagi kasus gawat darurat
darurat bebas biaya
bebas biaya
Cek apakah ada daftar ini mengingat ada kasus-‐kasus

dengan golden periode pendek yang mungkin
mengakibatkan penjemputan akan sia-‐sia, maka Pemberian nilai 1 bila ada daftar ini mengingat Pemberian nilai 0 bila tidak ada daftar
5. Daftar golden periode kasus yang akan
sebaiknya perujuk mengantar, kecuali pelayanan dapat ada kasus-‐kasus dengan golden periode pendek. ini
m
engingat
a da
k asus-‐kasus
d engan
dijemput
dikerjakan langsung dalam ambulance, misalnya ada Golden periode: ….. golden periode pendek.
dokter, bidan, perawat dengan peralatan yang
dibutuhkan
Cek apakah tersedia anggaran dan bagaimana Pemberian nilai 0 bila tidak ada
6. Biaya operasional yang tersedia setiap saat Pemberian nilai 1 bila ada anggaran dan
menggunakan secara tersistim, artinya tidak pada saat anggaran dan bagaimana
dibutuhkan (supir dan BBM) bagaimana menggunakan secara tersistim
darurat baru minta atau mencari menggunakan secara tersistim
Apakah terdapat daftar sebagai berikut dalam ambulan atau di tempel di ruang UGD
1. Daftar alat yang sesuai Pemberian nilai 0 bila tidak ada daftar
Cek apakah ada daftar alat dan obat dalam ambulance Pemberian nilai 1 bila ada daftar alat dan obat
alat dan obat dalam ambulan dan/ atau
atau di tempel UGD dalam ambulan dan/ atau di tempel di UGD
2. Daftar obat yang sesuai di tempel di UGD
Cek apakah ada daftar tenaga kesehatan di UGD Pemberian nilai 0 bila tidak ada daftar
3. Daftar tenaga kesehatan terampil yang ikut Pemberian nilai 1 bila ada daftar tenaga
dengan ketrampilan yang telah ditentukan sendiri oleh tenaga kesehatan di UGD yang
menangani kesehatan di UGD yang ditempel
Ambulan memberikan RS ditempel
2.
pelayanan sesuai standar
Panduan Operasional
Cek apakah ada alat komunikasi dalam kendaraan baik
yang melekat dengan ambulan, supir ataupun tenaga Pemberian nilai 1 bila ada alat komunikasi dalam Pemberian nilai 0 bila tidak ada alat
4. Alat komunikasi
kesehatan yang telah berkolaborasi dengan jaringan ambulan komunikasi dalam ambulan
komunikasi jejaring rujukan yang ada
Pemberian nilai 0 bila tidak ada standar

Cek apakah ada standar pelayanan yang ditempel atau Pemberian nilai 1 bila ada standar pelayanan
5. Standar pelayanan medis di dalam ambulan pelayanan yang ditempel atau
digantung atau disimpan dalam laci dalam ambulan yang ditempel atau digantung
digantung

27
28
RUMAH SAKIT
KEMBALI KE MENU Instrumen 4. Audit Maternal Perinatal (AMP)
Tujuan:
Untuk melihat mekanisme audit maternal dan perinatal dilakukan rutin dan ditindak lanjuti
Indikator pemberian nilai 1

NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
(YA)
Mengecek apakah tersedia data:
Pemberian nilai 1 bila ada

mekanisme identifikasi dan laporan Pemberian nilai 0 bila tidak ada laporan
1. Laporan identifikasi semua kematian Maternal
semua kematian ibu di semua identifikasi semua kematian ibu di
di semua bangsal RS
bangsal RS ke Dinas Kesehatan semua bangsal RS
Mengecek adakah catatan kematian dalam 1x24 jam, maksimal 3x24 jam
ibu hamil dari dalam dan di luar
bangsal kebidanan dan neonatal, Pemberian nilai 1 bila ada
1 Identifikasi kematian di RS karena merupakan penyebab, mekanisme identifikasi dan laporan

Pemberian nilai 0 bila tidak ada laporan
2. Laporan identifikasi semua kematian Neonatal kematian langsung dan tidak semua kematian Neonatal di semua
identifikasi semua kematian Neonatal
di semua bangsal RS langsung. Adakah bangsal RS ke Dinas Kesehatan
di semua bangsal RS

mekanisme laporan kematian 1 x 24 dalam 1x24 jam, maksimal 3x24
jam ke Dinkes setempat, jam.
Bisa lewat SIJARI EMAS
Pemberian nilai 1 bila ada laporan Pemberian nilai 0 bila tidak ada laporan
3. Laporan kematian ke Dinas Kesehatan setempat
kematian di Dinkes setempat dalam kematian di Dinkes setempat dalam 1 x
dalam 1 x 24 jam
1 x 24 jam 24 jam
Memeriksa catatan yang menunjukan bahwa puskesmas / klinik swasta mempunyai:
Mengecek apakah RS memberi

Pemberian nilai 1 bila ada format
informasi pada saat petugas Pemberian nilai 0 bila tidak ada format
1. Memberi informasi pengisian format otopsi otopsi verbal (form OVM dan OVP) Panduan Operasional
puskesmas atau Dinas Kesehatan
otopsi verbal (form OVM dan OVP)
verbal (form OVM dan OVP) yang diisi dengan benar yang di pelayanan
mengisi autopsi verbal (OVM dan
yang diisi dengan benar
bawa oleh Tim Penyelia. kegawatdaruratan
OVP)
Maternal dan Neonatal
(PANOP) dan Pedoman
Mengecek apakah RS berkewajiban Pemberian nilai 1 bila ada format AMP 2010
2. Berperan-‐serta dalam proses AMP Pemberian nilai 0 bila tidak mengisi
2. Mengisi Format Rekam Medis (Form RMM dan mengisi format Rekam Medis (Format Rekam Medis (Form RMM dan RMP)
setiap kematian di format Rekam
RMP) RMM, RMP) untuk melengkapi bahan yang diisi dengan benar oleh
Medis (Form RMM dan RMP).
untuk dikaji pada proses AMP pemberi layanan
Mengecek apakah RS mengirim Pemberian nilai 1 bila rekam medis Pemberian nilai 0 bila format rekam
3. Mengirim Format Rekam Medis (Form RMM
Rekam Medis ke Dinkes setelah dikirim ke Dinas Kesehatan secara medis tidak dikirim ke Dinas Kesehatan
dan RMP) ke Dinas Kesehatan setelah dilakukan
dilakukan audit medik RS secara rahasia setelah dilakukan audit setelah dilakukan audit medik di RS
audit medik di RS manual/ elektronik
rahasia untuk setiap kematian medik di RS manual/ elektronik manual/ elektronik
Melihat dokumen-‐dokumen Perencanaan Berkaitan dengan gawat-‐darurat yang berisi:

(PANOP) dan Pedoman
Mengecek apakah RS berkewajiban Pemberian nilai 1 bila ada format AMP 2010
2. Berperan-‐serta dalam proses AMP Pemberian nilai 0 bila tidak mengisi
2. Mengisi Format Rekam Medis (Form RMM dan mengisi format Rekam Medis (Format Rekam Medis (Form RMM dan RMP)
setiap kematian di format Rekam
RMP) RMM, RMP) untuk melengkapi bahan yang diisi dengan benar oleh
Medis (Form RMM dan RMP).
untuk dikaji pada proses AMP pemberi layanan
Mengecek apakah RS mengirim Pemberian nilai 1 bila rekam medis Pemberian nilai 0 bila format rekam
3. Mengirim Format Rekam Medis (Form RMM
Rekam Medis ke Dinkes setelah dikirim ke Dinas Kesehatan secara medis tidak dikirim ke Dinas Kesehatan
dan RMP) ke Dinas Kesehatan setelah dilakukan
dilakukan audit medik RS secara rahasia setelah dilakukan audit setelah dilakukan audit medik di RS
audit medik di RS manual/ elektronik
rahasia untuk setiap kematian medik di RS manual/ elektronik manual/ elektronik
Melihat dokumen-‐dokumen Perencanaan Berkaitan dengan gawat-‐darurat yang berisi:
Mengecek apakah ada dokumen RS Pemberian nilai 1 bila ada dokumen Pemberian nilai 0 bila tidak ada
1. RTL AMP untuk RS dilaksanakan di RS yang menindaklanjuti RTL AMP yang RS yang berisi kegiatan tindak lanjut dokumen RS yang berisi kegiatan tindak
ada dari AMP lanjut dari AMP
3 Memanfaatkan hasil AMP
Mengecek apakah ada proposal Pemberian nilai 1 bila ada proposal Pemberian nilai 0 bila tidak ada
2. RS membuat usulan perbaikan ke Dinas tertulis untuk mengatasi masalah tertulis untuk mengatasi masalah proposal tertulis untuk mengatasi
Kesehatan/ PEMDA yang ada, baik ke Dinas Kesehatan yang ada, baik ke Dinkes ataupun ke masalah yang ada, baik ke Dinkes
ataupun ke PEMDA PEMDA ataupun ke PEMDA

29
30
RUMAH SAKIT
KEMBALI KE MENU Instrumen 5. Akuntabilitas Publik
Tujuan:
Untuk meninjau bahwa Rumah Sakit mengaplikasikan pelayanan yang akuntabel terhadap publik

(YA)
Melakukan pengecekan apakah:
Maklumat Pelayanan merupakan janji

antara fasilitas dengan Forum Pemberian nilai 1 apabila Pemberian nilai 0 apabila tidak
1. Maklumat Pelayanan disepakati bersama forum
Masyarakat Madani (perwakilan terdapat Maklumat Pelayanan terdapat Maklumat Pelayanan yang
perwakilan masyarakat sipil, fasilitas dan Kepala
organisasi masyarakat setempat). Bila yang didapat melalui proses didapat melalui proses konsultasi
Dinas Kesehatan dengan melihat berita acara
proses dilakukan maka lihat dokumen konsultasi publik dengan FMM publik dengan FMM
berita acara

Maklumat Pelayanan yang telah
Pemberilan nilai 1 apabila
1. Pemanfaat Maklumat Pelayanan disepakati ditempel atau Pemberilan nilai 0 apabila ter tidak

2. Maklumat Pelayanan di tempel di RS atau terdapat Maklumat Pelayanan
disosialisasikan melalui berbagai terdapat Maklumat Pelayanan yang
disosialisasikan yang ditempel atau yang telah
macam saluran media cetak maupun ditempel atau yang telah dibagikan
dibagikan
elektronik
Ada berita acara/ laporan distribusi,

sosialisasi MP ke semua pemangku Pemberian nilai 1 apabila ada Pemberian nilai 0 apabila tidak ada
3. Membagikan/ mensosialisasikan pengumuman
kepentingan baik POKJA, FMM, berita acara/ laporan kegiatan berita acara/ laporan kegiatan
Maklumat Pelayanan ke jejaring
provider dalam jejaring rujukan dalam sosialisasi MP ke jejaring sosialisasi MP ke jejaring
PK perlu juga mengetahui
PANOP
Memantau apakah tersedia:
Mengecek apakah mekanisme umpan

Pemberian nilai 1 apabila ada Pemberian nilai 0 apabila tidak ada
balik tersedia di RS, untuk Program
mekanisme umpan balik di RS mekanisme umpan balik di RS yang
1. Pemanfaatan SMS gateway (SIGAPKU) EMAS dikembangkan SIGAPKU (Sistim
yang dikembangkan oleh dikembangkan oleh program EMAS,
Informasi Gerbang Aspirasi Publik …)
program EMAS, SIGAPKU SIGAPKU
telah berfungsi
2. Mekanisme umpan balik, misalnya kotak saran, Pemberian nilai 1 apabila ada Pemberian nilai 0 apabila tidak ada
Mengecek apakah ada mekanisme
temu pelanggan, Kartu Laporan Warga (KLW) , mekanisme umpan balik yang mekanisme umpan balik yang berjalan
2. Tersedia Mekanisme Umpan Balik umpan balik yang berjalan dan efektif
KPK, Pemantauan Bersama. berjalan dan efektif dan efektif
Mengecek apakah ada mekanisme Pemberian nilai 1 apabila Pemberian nilai 0 apabila mekanisme
3. Mekanisme Pembahasan umpan balik pembahasan umpan balik yang mekanisme pembahasan pembahasan umpan balik tidak
terdokumentasi umpan balik terdokumentasi terdokumentasi
Mengecek apakah mekanisme umpan
balik tersedia di RS, untuk Program
mekanisme umpan balik di RS mekanisme umpan balik di RS yang
1. Pemanfaatan SMS gateway (SIGAPKU) EMAS dikembangkan SIGAPKU (Sistim
yang dikembangkan oleh dikembangkan oleh program EMAS,
Informasi Gerbang Aspirasi Publik …)
program EMAS, SIGAPKU SIGAPKU
telah berfungsi
2. Mekanisme umpan balik, misalnya kotak saran, Pemberian nilai 1 apabila ada Pemberian nilai 0 apabila tidak ada
Mengecek apakah ada mekanisme
temu pelanggan, Kartu Laporan Warga (KLW) , mekanisme umpan balik yang mekanisme umpan balik yang berjalan
2. Tersedia Mekanisme Umpan Balik umpan balik yang berjalan dan efektif
KPK, Pemantauan Bersama. berjalan dan efektif dan efektif
Mengecek apakah ada mekanisme Pemberian nilai 1 apabila Pemberian nilai 0 apabila mekanisme
3. Mekanisme Pembahasan umpan balik pembahasan umpan balik yang mekanisme pembahasan pembahasan umpan balik tidak
terdokumentasi umpan balik terdokumentasi terdokumentasi

Mengecek apakah ada dokumen
4. Dokumen Rencana Tindak Lanjut dokumen berkaitan dengan RTL dokumen berkaitan dengan RTL dan
berkaitan dengan RTL dan aksinya
dan aksinya aksinya
3. Rekomendasi Monitoring Pelayanan oleh Melihat apakah tersedia:

Forum Masyarakat Madani ditindaklanjuti 3.1. Laporan Monitoring yang Disampaikan ke Cek apakah ada dokumen laporan Panduan
oleh Rumahsakit Rumah sakit oleh FMM hasil monitoring oleh FMM, dari salah Monitori
satu kegiatan monitoring pelayanan ng
Catatan: Monitoring Pelayanan oleh FMM
dapat dilakukan melalui salah satu
yaitu Pelayana
mekanisme dibawah ini: 1.KLW atau n, EMAS,
1. Kartu Laporan Warga (KLW) 2. Kartu Penilaian Komunitas atau 2013
2. ,Kartu Penilaian Komunitas (KPK), 3. Pemantauan Bersama Bila dokumen tersedia Bila dokumen tidak tersedia
3. Monitoring Kolaboratif 3.2. Dokumen Dialog/Pertemuan Tatap Muka
antara Rumah sakit dengan FMM membicarakan Cek apakah ada dokumen berupa
hasil monitoring notulensi hasil dialog
3.3 Dokumen/Bukti bahwa Rekomendasi
monitoring oleh FMM diimplementasikan oleh Cek apakah ada dokumen hasil
Rumahsakit rekomendasi yang diimplementasikan.

31
RUMAH SAKIT
PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN
RUMAH SAKIT PENYELIAAN FASILITATIF
KEMBALI KE MENU Instrumen 6. PEMBINAAN KUALITAS PELAYANAN
KEMBALI KE MENU Instrumen 6. PEMBINAAN
RUMAH SKAKIT UALITAS PELAYANAN
UTAMA PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN Tujuan: PENYELIAAN FASILITATIF
UTAMA
KEMBALI KE MENU Instrumen
Untuk meninjau tersedianya 6. PEMBINAAN
pembinaan kTujuan:
ualitas KUALITAS ELAYANAN
pelayan tPerhadap jejaring dan masyarakat
Untuk meninjau tersedianya pembinaan kualitas
RUMAH pelayan terhadap jejaring dan masyarakat
SAKIT
UTAMA Tujuan:
32

KEMBALI KE MENU Instrumen
Untuk meninjau tersedianya 6. PEMBINAAN
pembinaan kualitas ELAYANAN
pelayan tPerhadap
KUALITAS jejaring dan masyarakat
UTAMA Tujuan:

NO Standard Kinerja Kriteria Untuk
Verifikasimeninjau tersedianya pembinaan kualitas pelayan terhadap jejaring
Cara verifikasi Indikator
dpan masyarakat
emberian
nilai 1 (YA) Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi

NO Standard Kinerja Melakukan pengecekan
Kriteria Vterhadap
erifikasi tersedianya: Cara verifikasi Indikator pemberian nilai 1 (YA) Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
Melakukan pengecekan terhadap tersedianya:
NO Standard Kinerja Cara verifikasi Pemberian nilai 1 bila

Indikator ada jadwal
pemberian kegiatan,
nilai 1 (YA) Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
Melakukan pengecekan Kriteria Vterhadap erifikasi tersedianya:
1. Jadwal Pembinaan Puskesmas PONED tahun mengingat
Pemberian Pnuskesmas ONED
ilai 1 bila aPda jadwal merupakan
kegiatan, tanggung
berjalan
1. Jadwal Pembinaan Puskesmas PONED tahun jawab RS PONEK
mengingat sebagai
Puskesmas pembina
PONED merupakan
kualitas tanggung
berjalan Pemberian
pelayanan
jawab RS P ONEK
nilai 1s bebagai adwal kegiatan,
ila ada pjembina kualitas
Melakukan pengecekan terhadap tersedianya:
Pembinaan Fasilitas 1. Jadwal Pembinaan Puskesmas PONED tahun pelayanan
mengingat Puskesmas PONED merupakan tanggung
dibawahnya berjalan
ecara teratur
Pembinaan Fsasilitas jawab RS PONEK sebagai pembina kualitas
pelayanan
Pemberian nilai 1 bila ada jadwal kegiatan, Kebijakan
Catatan: Pembinaan
dibawahnya secara teratur
dapat Cek adakah kegiatan pembinaan bagi fasilitas binaan
Pembinaan Fasilitas 1. Jadwal Pembinaan Puskesmas PONED tahun mengingat
Pemberian Pnuskesmas ONED
ilai 1 bila aPda merupakan
catatan RS kegiatan Kebijakan
tanggung Pemberian nilai 0 bila tidak ada Pembinaan
1. Catatan:
berupa mPagang, pelatihan,
embinaan dapat seperti
Cek Puskesmsa,
adakah kegiatan Bidan
pembinaan
di Desa bdagi PS yang
an fBasilitas binaan
jawab RS PONEK
memfasilitasi kegiatan agang, pelatihan, kegiatan pembinaan
seminar Pemberian nilai 0 bila yang Puskesmas PONED
tidak ada Pembinaan
1. dibawahnya
pendampingan, secara
berupa magang, teratur berjalan
speminar,
elatihan, terjadwal seperti Puskesmsa,
berjalan, bBaik
idan mdendatangi ataupun
i Desa dan BPS yang Pemberian nilai 1s bebagai
ila am da
pcembina
atatan Rkualitas
S kegiatan
pelayanan diverifikasi melalui adanya Kebijakan
oleh RS PONEK
Puskesmas PONED
Catatan: Pembinaan
koordinasi dengan
pendampingan, dapat
IBI,
seminar, PPNI, IDI, Cek adakah
mendatangi,
terjadwal egiatan
kd
berjalan, pembinaan
ula
apat bpaik m emanfaatkan
mendatangi asilitas
metoda
bagi aftaupun binaan bagi sasaran
memfasilitasi tersebut
kegiatan dm alam rangka
agang, menjaga
pelatihan, seminar kegiatan pembinaan yang
Pembinaan asilitas Pemberian
jadwal nilai
diverifikasi m elalui
0 baila
danya Pembinaan
tidak ada (Ditjen
oleh RS BPUK Kemkes,
ONEK
1. berupa magang,
dll
koordinasi pelatihan,
dFengan IBI, PPNI, IDI, seperti Puskesmsa,
elektronik.
mendatangi, idan
dapat pBula i Desa dan BPS
mdemanfaatkan yang
metoda Pemberian
kualitas
bagi sasaran nilai
pelayanan 1 brila
tersebut ujukan
da cd
daalam atatan RS
wilayahnya
i rangka egiatan
sesuai
mkenjaga
2. Jadwal Pembinaan Bidan di Desa dan Bidan kegiatan pembinaan yang Puskesmas
2013)
(Ditjen BUK PKONED
emkes,
dibawahnya
pendampingan,
dll s ecara t eratur
seminar, terjadwal
elektronik.berjalan, baik mendatangi ataupun memfasilitasi
situasi dan
kualitas kegiatan
masalah
pelayanan magang,
setempat.
rujukan elatihan,
papat
di wDilayahnya eminar jadwal
serupa
pula sbesuai
Praktek
2. Jadwal Swasta Pembinaan (BPS) tBahun idan dbi erjalan Desa dan Bidan diverifikasi melalui adanya Kebijakan
oleh
2013) R S P ONEK
Catatan: Pembinaan
koordinasi dapat
dengan IBI, PPNI, IDI, mendatangi,
Cek adakah kd egiatan pembinaan
apat pula bagi fasilitas
memanfaatkan metoda binaan bagi sasaran
bentuk
situasi dean ersebut
lektronik.
mtasalah dalam ErMAS
Psrogram
etempat. angka
mm
Dapat engembangkan
penjaga
ula berupa
Praktek Swasta (BPS) tahun berjalan Pemberian
jadwal nilai 0 bila tidak ada Pembinaan
(Ditjen B UK Kemkes,
1. berupa magang, pelatihan,
dll seperti Puskesmsa, Bidan di Desa dan BPS yang
elektronik. Pemberian
kualitas
SIPPP
bentuk (Sistim nilai
elayanan
Informasi
eplektronik. 1 bPrila ada
ujukan atatan
cd
Pembelajaran
rogram Ei MAS R
wilayahnya sesuai
kPegiatan
endidikan
mS engembangkan
2. Jadwal Pembinaan Bidan di Desa dan Bidan kegiatan pembinaan yang Puskesmas PONED
2013)
pendampingan, seminar, terjadwal berjalan, baik mendatangi ataupun memfasilitasi
situasi
dan Performa).
SIPPP (Sistim egiatan
dan masalah
Kinerja
Iknformasi m agang,
setempat.
iPni melihat
embelajaran elatihan,
Dpapat
keaktifan
pPula eminar
bserupa
RS
endidikan

Praktek Swasta (BPS) tahun berjalan diverifikasi melalui adanya oleh RS PONEK
koordinasi dengan IBI, PPNI, IDI, mendatangi, dapat pula memanfaatkan metoda bagi
bentuk asaran
bersepakat
dan ersebut
elektronik.
mtengatasi
Pserforma). Kinerja Program
dm asalah
ialam
ni angka
rMAS dalam
mEelihat m enjaga
engembangkan
jejaringnya.
kmeaktifan RS
jadwal (Ditjen BUK Kemkes,
dll elektronik. kualitas
SIPPP
bersepakat pelayanan
(Sistim nformasi
mIengatasi rujukan di wilayahnya
embelajaran
mPasalah sesuai
endidikan
dalam Pjejaringnya.
2. Jadwal Pembinaan Bidan di Desa dan Bidan 2013)

situasi
dan dan masalah
Performa). Kinerja setempat.
ini melihat Dapat pula berupa
keaktifan RS
Praktek Swasta (BPS) tahun berjalan
bentuk elektronik.
bersepakat mengatasi Program
masalah EMAS mengembangkan
dalam jejaringnya.
Adanya catatan yang menunjukan bahwa: SIPPP (Sistim Informasi Pembelajaran Pendidikan
Adanya catatan yang menunjukan bahwa: dan Performa). Kinerja ini melihat keaktifan RS Memanfaatkan
bersepakat mengatasi masalah dalam jejaringnya. berbagai
Memanfaatkan sumber
Adanya catatan yang menunjukan bahwa: Cek apakah RS mempunyai kegiatan screening risiko
tinggi
Cek ke puskesmas
apakah atau sebaliknya
RS mempunyai uskesmas
kegiatan spcreening dan
risiko Pemberian nilai 0 bila tidak ada dana berbagai istim baik
dan ssumber Pemberian nilai 1 apabila RS mempunyai kegiatan
1. Jadwal Kunjungan Pelayanan ke Puskesmas jaringannya
tinggi ke puskesmas e RS
merujuk aktau langsung m
sebaliknya puskesmas
aupun dan kegiatan screening
Pemberian risiko
nilai 0 bila tinggi
tidak Memanfaatkan
langsung
ada dana dan m aupun
sistim screening
Pemberian baik
risiko
nilai t1inggi
apabila
ke pRuskesmas
S mempunyai
atau kegiatan
1. Jadwal
Adanya Kunjungan
catatan elayanan
yang Pm enunjukan
ke Pbuskesmas
ahwa: Cek apakah
elektronik
jaringannya dapat mmempunyai
elalui
RmS erujuk egiatan
ke RSS IJARI
lkangsung screening
EMAS maaupun risiko
tau sistim ke puskesmas
kegiatan screening ebaliknya
atau rsisiko elektronik.
langsung
tinggi berbagai
smumber
aupun screening
sebaliknyarisiko tinggi ke puskesmas atau
tinggi ke puskesmas
lainnya.
elektronik dapat melalui ebaliknya
atau SsIJARI EMAS pauskesmas
tau sistim dan Pemberian
ke puskesmas nilai 0 bila
atau Lihat
tidak ada dana
sebaliknya P an sistim
dedoman
elektronik. b aik
Pemberian
sebaliknya nilai 1 apabila RS mempunyai kegiatan
1. Jadwal Kunjungan Pelayanan ke Puskesmas jaringannya
lainnya. merujuk ke RS langsung maupun kegiatan screening risiko tinggi SIJARI Memanfaatkan
langsung maupun
MAS
Lihat PEedoman screening risiko tinggi ke puskesmas atau
Cek apakah
elektronik dapat
RS mm empunyai kegiatan
elalui SIJARI EMAS screening risiko
atau sistim ke puskesmas atau sebaliknya berbagai
elektronik.
tentang
SIJARI E r s umber

ujukan
MAS
sebaliknya
tinggi ke puskesmas atau sebaliknya puskesmas dan
lainnya. Pemberian nilai 0 bila tidak ada risiko dana
Lihat P
tentang an sistim baik
edoman
dtinggi
rujukan Pemberian nilai 1 apabila RS mempunyai kegiatan
Pelayanan Screening 1. Jadwal Kunjungan Pelayanan ke Puskesmas jaringannya merujuk ke RS langsung maupun Pemberi
kegiatan nscreening
ilai 0 bila rtisiko
idak atinggi langsung
SIJARI
da risiko tEinggimaupun
MAS screening risiko tinggi ke puskesmas atau
2. daftar
Pemberi pasien elektronik.
idak ada tentang
Pencegahan Gawat Darurat
Pelayanan Screening elektronik
Cek apakah dapat
ada dm elalui
aftar SIJARI
pasien EMAS
yang atau
telah istim
msendapat ke puskesmas
nilai 0yaang
btau
ila tstelah
ebaliknya rujukan Pemberian
sebaliknya nilai 1 apabila daftar pasien yang telah
2. mendapat jawaban
daftar pasien yang td elah
ari bagian risiko edoman
Lihat Ptinggi
Pencegahan Gawat Darurat lainnya.
jawaban
Cek dari
apakah bagian
ada maternal
daftar pasien ym aupun
ang neonatal
telah dan
mendapat mendapat jawaban
Pemberian dari bagian
nilai 1 apabila daftar mpaternal maupun
asien yang telah
Pelayanan Screening 2. Daftar klien dengan kasus yang perlu dirujuk Pemberi
maternal nm
mendapat ilai
aupun
0 bila nteonatal
jawaban didak
ari baagian
da SIJARI EMAS
2. harus dirujuk
jawaban gar mendapatkan
dari baagian maternal maupun pelayanan sesuai
neonatal dan neonatal
mendapat dan
jawaban irujuk
harus dari bagian endapatkan
agar mmaternal maupun
Pencegahan Gawat Darurat 2. Daftar klien dengan kasus yang perlu dirujuk daftar
dan pasien
harus
maternal irujuk
mdaupun
yang antgar elah
eonatal tentang rujukan
Cek apakah
standar
harus ada
dirujuk daftar
agar pasien yang
mendapatkan telah mendapat
pelayanan sesuai Pemberian
pelayanan
neonatal ilai
snesuai
dan pabila
1 satandar
harus daftar
dirujuk agar mpasien yang telah
endapatkan
mendapat
mendapatkan
dan pelayanan
harus djawaban
irujuk agar
dari bagian risiko tinggi
jawaban dari bagian maternal maupun neonatal dan
standar pelayanan
mendapat jsawaban
esuai standar dari bagian maternal maupun
Pelayanan Screening 2. Daftar klien dengan kasus yang perlu dirujuk Pemberi
maternal n ilai 0
maupun
sesuai standar
mendapatkan b ila t idak
neonatal
pelayanan a da
2. harus dirujuk agar mendapatkan pelayanan sesuai neonatal dan harus dirujuk agar mendapatkan
Pencegahan Gawat Darurat daftar
dan
sesuai asien
harus dirujuk
pstandar yang atgar elah
Cek apakah ada daftar pasien yang telah mendapat
standar Pemberian snesuai
pelayanan pabila daftar pasien yang telah
ilai 1 satandar
mendapat
mendapatkan jawaban
pelayanan dari bagian
jawaban dari bagian maternal maupun neonatal dan mendapat jawaban dari bagian maternal maupun
2. Daftar klien dengan kasus yang perlu dirujuk maternal maupun neonatal
sesuai standar
harus dirujuk agar mendapatkan pelayanan sesuai Pemberi nilai 0 apabila tidak neonatal dan harus dirujuk agar mendapatkan
3. Catatan Jawaban Rujukan dan fasilitas di Dapat dilihat dari laporan pemanfaatan SIJARI EMAS dan harus dirujuk agar Pemberian nilai 1 apabila ada laporan pemanfaatan
standar ada laporan
Pemberi nilai
p0emanfaatan
apabila tidak pelayanan sesuai standar
bawahnya alam jejaring
3. Catatan Jdawaban (elektronik)
Rujukan dan fasilitas di secara lektronik
Dapat deilihat dari laporan pemanfaatan SIJARI EMAS mendapatkan pelayanan SIJARI EMAS
Pemberian nilai 1 apabila ada laporan pemanfaatan
SIJARI
ada laporan
EMAS pemanfaatan
bawahnya dalam jejaring (elektronik) secara elektronik sesuai standar SIJARI EMAS
Pemberi
SIJARI EMASnilai 0 apabila tidak
3. Catatan Jawaban Rujukan dan fasilitas di Dapat dilihat dari laporan pemanfaatan SIJARI EMAS Pemberian nilai 1 apabila ada laporan pemanfaatan
ada laporan pemanfaatan
bawahnya dalam jejaring (elektronik) secara elektronik SIJARI EMAS
SIJARI EMAS
Pemberi nilai 0 apabila tidak
3. Catatan Jawaban Rujukan dan fasilitas di Dapat dilihat dari laporan pemanfaatan SIJARI EMAS Pemberian nilai 1 apabila ada laporan pemanfaatan
ada laporan pemanfaatan
bawahnya dalam jejaring (elektronik) secara elektronik SIJARI EMAS
SIJARI EMAS
RUMAH SAKIT
Instrumen 7. RUJUKAN KEMBALI
KEMBALI KE MENU
Tujuan:
Untuk meninjau berjalannya sistim rujukan kembali ke puskesmas
Melakukan pengecekan pada kegiatan sebagai berikut
Melihat apakah RS melaksanakan kegiatan kelas ibu

bapak atau bisa juga berbentuk pendampingan dalam Pemberian 0 bila RS tidak melaksanakan
1. Jadwal kelas ibu bapak di rangka
p ersiapan
p emulangan pasien setelah dirawat kegiatan kelas ibu bapak khususnya
RS pada saat mereka berada di RS (bukan pada saat mau memberdayakan orang tua untuk
pulang). Prioritas Neonatal untuk mencegah perawatan sepulang dari RS.
komplikasi berulang
Persiapan Rujukan Kembali untuk Jelaskan dan sampaikan untuk melihat Pedoman Kelas
1 2. Materi kelas ibu bapak (audio/ Adakah materi terkait baik audio, media maupun Pemberian 0 bila RS tidak mempunyai Ibu Bapak dari Kemenkes dan memanfaatkan video
Ibu/ BBL media) pedoman yang dipakai untuk kegiatan tersebut materi kelas ibu bapak terkait materi kelas ibu bapak yang di produksi
kementerian/daerah
Adakah laporan kegiatan kelas Ibu Bapak ke Dinas

3. Laporan kegiatan kelas ibu Pemberian 0 bila RS tidak mempunyai
Kesehatan setempat sebagai pembina Program Kelas
bapak laporan kegiatan kelas ibu bapak
Ibu Bapak
4. Jadwal pemutaran video di Apakah ada jadwal pemutaran video yang berkaitan
Pemberian 0 bila RS tidak mempunyai
ruang tunggu/ pemberian dengan kelas ibu bapak di ruang tunggu atau ruang
jadwal kegiatan pemberian informasi
informasi isi kelas bapak ibu di rawat. Bila tidak punya video, bisa berupa brochure,
kepada pasien
ruang tunggu materi KIE dll
Melakukan verifikasi pada
Pemberian 0 apabila tidak ada arsip Panduan operasional dan Format Rujukan
1. Arsip rujukan kembali Melakukan verifikasi pada: arsip rujukan kembali
surat rujukan kembali Kembali
Cek ke Unit Rawat Jalan, ambil 5 orang dan lihat Pemberian 0 apabila di dalam 5 sample
2 Rujukan Kembali dilaksanakan 2. Buku KIA pasien kontrol apakah ada catatan rujukan kembali dalam buku KIA tidak terdapat rujukan kembali dalam Buku KIA
pasien kontrol buku KIA pasien kontrol
Cek apakah SIJARI EMAS atau sistim elektronik lain

3. Komunikasi rujukan kembali Pemberian 0 apabila tidak ada sistim
yang ada mengakomodasi rujukan kembali melalui Pedoman SIJARI EMAS
kepada perujuk (Data based TIK) komunikasi rujukan dan tidak terdata
misalnya SMS, dll

33
PUSKESMASPENYELIAAN FASILITATIF
PUSKESMAS
Instrumen 1. Jejaring pelayanan Rujukan Kegawatdaruratan Ibu dan Bayi Baru lahir
34
Instrumen 1. Jejaring pelayanan Rujukan Kegawatdaruratan Ibu dan Bayi Baru lahir
Tujuan
Tujuan
1. Menilai apakah kinerja jejaring pelayanan rujukan telah terbangun diantara fasilitas kesehatan
2.1.Menilai
Menilaiapakah
apakahPokja telah
kinerja menjalankan
jejaring fungsinya
pelayanan rujukan telah peningkatan
dalamterbangun kinerja
diantara jejaring
fasilitas rujukan.
kesehatan
2. Menilai apakah Pokja telah menjalankan fungsinya dalam peningkatan kinerja jejaring rujukan. BACK TO MENU
Petunjuk umum : BACK TO MENU
Pemberian Nilai 1 pada standard kinerja , hanya diberikan bila semua kriteria verifikasi memenuhi ( Ya atau bernilai 1)
Petunjuk umum :
Pemberian Nilai 1 pada standard kinerja , hanya diberikan bila semua kriteria verifikasi memenuhi ( Ya atau bernilai 1) Fasilitasi bila
NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Indikator pemberian nilai 1 (YA) Referensi
jawabannya 0
Fasilitasi bila
NO Standard Kinerja Kriteria
Memeriksa Verifikasi
bukti tertulis yang menunjukan Cara verifikasi Indikator pemberian nilai 1 (YA) Referensi
bahwa adanya kerjasama tertulis (PK) dalam
jawabannya 0
Memeriksa bukti tertulis yang menunjukan
jejaring:
bahwa adanya kerjasama tertulis (PK) dalam
jejaring:
Pemberian nilai 1 pada kolom Ya diberikan bila ada informasi 1. Apabila belum ada PK atau
1. Tanyakan kepada Kepala Puskesmas dan tim yang dikunjungi , apakah
1. Berjejaring dengan semua bidan di desa tertulis didalam dokumen kerjasama yang menginformasikan Puskesmas belum mengetahui
sudah memiliki dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas. Tinjau Pemberian nilai 1 pada kolom diberikan bila informasi 1. Apabila belum K atau
1. Tanyakan Puskesmas PKM masuk dalam jejaring yang
Ya m elibatkan Bidan
ada d i Desa/ Bidan bahwa sudah masuk
ada dPalam PK,
dokumen Perjanjian
kepada KKepala
erjasama (PK). dan tim yang dikunjungi , apakah yang menginformasikan Puskesmas belum mengetahui
Puskesmas berjejaring dengan 1. Berjejaring dengan semua bidan di desa sudah memiliki dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas. Tinjau Praktek
tertulis dsidalam
wasta , dRokumen
S Swasta k,erjasama
RSUD , PMI atau bank darah dan j ika sosialisasikan tentang Perjanjian
PKM m asuk d alam j ejaring y ang m elibatkan Bidan d i Desa/ Bidan bahwa s udah m asuk d alam PK,
1 tenaga dan fasilitas kesehatan dokumen erjasama (PK). perlu Lab. Kerjasama.
Puskesmas dengan 2. Apabila Pterjanjian
idak ada PKK, tanyakan kemungkinan ada dokumen bentuk Praktek swasta , RS Swasta , RSUD , PMI atau bank darah dan jika sosialisasikan tentang Perjanjian
yang lain di bderjejaring
aerah
1 tenaga dan fasilitas kesehatan lainnya , misalnya Surat Kesepakatan Bersama, Kesepakatan Kerjasama dll. perlu Lab. Kerjasama.
2. Apabila tidak ada PK, tanyakan kemungkinan ada dokumen bentuk Apabila PKM tidak dimungkinkan berjejaring dengan salah satu 2. Bila PK sudah ada, namun pada
yang lain di daerah dalam kriteria tersebut dikarenakan ketidaktersediaan, kriteria verifikasi no 1-‐ 6 belum

2. Berjejaring dengan semua BPS lainnya
3. Periksa
, mdisalnya
okumen Surat Kesepakatan
kerjasama Bersama,
tersebut beserta Klampirannya
esepakatan K (erjasama
lihat juga dll. Apabila PKM
contohnya tidak
tidak dimungkinkan
ada erjejaring
RS Swasta, mbaka engan salah
tetap ddiberikan nilai s1atu
2. Bila PK sudah
terpenuhi/ lengkap,
ada, m amun
naka pada
diusulkan
swasta pada bagan alur rujukan riil) apakah telah mencantumkan adanya jaringan dalam kriteria tersebut dikarenakan etidaktersediaan, erifikasi -‐ 6 belum
3. BBerjejaring
2. erjejaring ddengan
engan RsS
emua BPS kerjasama tersebut ampirannya juga dengan menuliskan alasannya pada kkolom Catatan. dalam
kriteria RvTL agar ada
no p1eninjauan
kerjasama
3. Periksa ddokumen
engan bidan didesa, Bidan Pbraktek
eserta Slwasta, RSUD d(lihat
an Swasta, contohnya tidak ada RS Swasta, maka tetap diberikan nilai 1 terpenuhi/ l engkap, m aka d iusulkan

agan alur rujukan apakah telah mencantumkan adanya jaringan kembali PK oleh Dinkes guna
3.
4. BBerjejaring
erjejaring ddengan swasta
engan RRS SUD PMI
pada abtau bank darah dan riil)
laboratorium. dengan menuliskan alasannya pada kolom Catatan. dalam gar ada peninjauan
kerjasama dengan bidan didesa, Bidan Praktek Swasta, RSUD dan Swasta, perbaikan RTL kainerja faskes.
kembali PK oleh Dinkes guna
4.
5. BBerjejaring
erjejaring ddengan SUD
engan PRMI atau bank darah PMI atau bank darah dan laboratorium.
perbaikan kinerja faskes.
6. Jika diperlukan berjejaring dengan
5. Berjejaring dengan PMI atau bank darah
laboratorium ***
6. Jika diperlukan berjejaring dengan
laboratorium
Periksa PK Jejaring
*** kabupaten/kota yang sudah
ditandatangani, yang berisi:
Periksa PK Jejaring kabupaten/kota yang sudah
ditandatangani, yang berisi: -‐ Beri catatan apabila kriteria
Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada (termasuk verifikasi belum lengkap/ terpenuhi
1. Mekanisme Rujukan riil antar fasilitas privat sesuai dengan kriteria verifikasi tersebut . -‐ Beri catatan kriteria
lampiran) , lihat apakah ada klausa mekanisme rujukan riil, seperti yang Nilai 1 pada kolom Ya diberikan bila ada informasi tertulis yang dengan alasan atpabila
ertentu
dan publik erjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada (termasuk verifikasi belum lengkap/ terpenuhi
1. Mekanisme Rujukan riil antar fasilitas privat telah
Tinjau ddisepakati
okumen dPalam jejaring. sesuai dengan kriteria verifikasi tersebut .
lampiran) , lihat apakah ada klausa mekanisme rujukan riil, seperti yang Informasi dapat berupa bagan atau diagram. dengan a lasan t ertentu
dan publik '-‐ Usulkan dalam RTL agar ada
telah d isepakati d alam j ejaring.
Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada (termasuk peninjauan kembali PK oleh Dinkes
Informasi dapat berupa bagan atau diagram.
'-‐
guna Usulkan dalam
perbaikan RTL agar ada
kinerja.
pada lampiran) , lihat apakah ada alur rujukan dari faskes (sesuai dengan
Tinjau Kerjasama antar fasilitas yang ada (termasuk peninjauan kembali PK oleh Dinkes
kewenangannya)
dokumen P erjanjian
yang kemudian dibagi berdasarkan wilayah
pada lampiran) , lihat apakah ada alur rujukan dari faskes (sesuai dengan guna perbaikan kinerja.
kewenangannya) y ang k emudian d ibagi b erdasarkan w ilayah
Alur ini dapat berupa bagan, matriks atau peta yang . Nama faskes jelas 1. Panduan
disebutkan. Nilai 1 pada kolom Ya diberikan bila ada informasi tertulis yang Operasional Jejaring
Alur ini dapat berupa bagan, matriks atau peta yang . Nama faskes jelas 1. Panduan
menerangkan dengan jelas pembagian wilayah rujukan tercantum sistem Rujukan
disebutkan. Nilai ada kolom Ya diberikan Operasional Jejaring
dalam 1 PpK (nama faskes disebutkan
bila ).ada informasi tertulis yang
Kegawatdaruratan
Contoh: menerangkan dengan jelas pembagian wilayah rujukan tercantum sistem Rujukan
2. Alur riil pemetaan fasilitas (nama fasilitas) -‐ wilayah A : PKM Bumi Jawa (pelayanan dasar), merujuk ke PKM dalam P K (nama f askes d isebutkan Ibu dan Bayi Baru
Apabila nama faskes tidak disebutkan ). maka kriteria ini belum Kegawatdaruratan
Contoh:
Balapulang(rujukan horisontal), lalu rujukan vertikalnya ke RSUD Soeselo. Lahir (PANOP) ,EMAS
2. Alur riil pemetaan fasilitas (nama fasilitas) memenuhi Ibu dan Bayi Baru
-‐
-‐ wwilayah
ilayah AB :: PPKM
KM MBumi
argasari
Jawa ((pelayanan
pelayanan ddasar),
asar), mmerujuk KM
erujuk kke e PPKM Apabila nama faskes tidak disebutkan maka kriteria ini belum
Balapulang(rujukan Lahir (PANOP) ,EMAS
Balapulang(rujukan h horisontal),
orizontal), llalu
alu rrujukan
ujukan vvertikalnya
ertikalnya kke
e R
RSUD
SUD SSoeselo.
oeselo memenuhi 2. Pedoman Teknis
-‐ wilayah
dan B : PKM
seterusnya Margasari
termasuk (pelayanan
apabila dasar),
ada yang merujuk
ke fasilitas ke PKM
swasta
Balapulang(rujukan horizontal), lalu rujukan vertikalnya ke RSUD Soeselo Perjanjian Kerjasama
2. Pedoman Teknis
dan seterusnya termasuk apabila ada yang ke fasilitas swasta (PK)
Perjanjian Kerjasama
(PK)
PK mempunyai kualifikasi Nilai 1 pada kolom Ya diberikan bila ada informasi tertulis yang
2 menerangkan dengan jelas bagaimana data dan laporan kematian
minimal
PK mempunyai kualifikasi disampaikan
Nilai 1 pada kholom
ingga
Yka e dtiberikan ila ada
ingkat Dbinkes informasi
setempat, tertulis
serta yang
kewajiban
2
minimal Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada (termasuk menerangkan
pelaksanaan ad engan jelas bagaimana data dan laporan kematian
udit.
2. Alur riil pemetaan fasilitas (nama fasilitas) -‐ wilayah A : PKM Bumi Jawa (pelayanan dasar), merujuk ke PKM
Ibu dan Bayi Baru
Apabila nama faskes tidak disebutkan maka kriteria ini belum
Balapulang(rujukan horisontal), lalu rujukan vertikalnya ke RSUD Soeselo. Lahir (PANOP) ,EMAS
memenuhi
-‐ wilayah B : PKM Margasari (pelayanan dasar), merujuk ke PKM
Balapulang(rujukan horizontal), lalu rujukan vertikalnya ke RSUD Soeselo 2. Pedoman Teknis
dan seterusnya termasuk apabila ada yang ke fasilitas swasta Perjanjian Kerjasama
(PK)
PK mempunyai kualifikasi Nilai 1 pada kolom Ya diberikan bila ada informasi tertulis yang
2
minimal menerangkan dengan jelas bagaimana data dan laporan kematian
disampaikan hingga ke tingkat Dinkes setempat, serta kewajiban
Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada (termasuk pelaksanaan audit.
3. Alur data, kewajiban laporan kematian dan lampiran) , lihat apakah ada sistematika alur data dari semua faskes
audit tersebut diatas, ke Dinkes setempat. Kemudian periksa apakah kewajiban Apabila data dilaporkan tapi tidak termasuk kewajiban laporan
melaporkan kematian dan audit tertulis dalam PK. kematian dan audit , maka kriteria verifikasi tetap diberi nilai 0
(karena tidak lengkap)
Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada, lihat apakah Nilai 1 dituliskan pada kolom Ya, apabila tertulis tugas pokok dan
4. Tugas pokok dan fungsi sesuai kewenangan pembagian tugas dan fungsi sesuai dengan kewenangan masing-‐ masing fungsi dari tiap kelompok fasilitas kesehatan yang tergabung
masing masing fasiitas riil. faskes tersebut diatas (nama kelompok faskes disebutkan, misalnya dalam PK.
Poskesdes/ pustu, BPS, Puskesmas non perawatan, dan lain-‐ lain)
Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada, apakah

5. Mekanisme Pembiayaan Jaminan Sosial Nilai 1 dituliskan dalam kolom Ya, apabila dicantumkan tata cara /
mekanisme pembiayaan jaminan sosial (Jamkesmas, Jampersal, Jamkesda)
yang ada mekanisme pembiayaan jaminan sosial yang ada
telah dituangkan secara tertulis.
Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada, lihat apakah Nilai 1 dituliskan dalam kolom Ya, apabila dalam PK dicantumkan
6. Komunikasi antar fasilitas
ada mekanisme komunikasi dan metodenya (sms, telephone, dll) . metode dan bentuk komunikasi antar fasilitas
ada kesepakatan yang menjelaskan bagaimana metode pembinaan faskes
7. Pembinaan antar fasilitas dalam jejaring metode/ langkah -‐ langkah pembinaan antar faskes dalam
dalam jaringan tersebut (misalnya, pendampingan, magang, pelatihan, e-‐
jaringan tersebut .
learning dll).
Memeriksa bukti tertulis bahwa

puskesmas/klinik swasta:
1. Menjadi anggota POKJA Tinjau dokumen SK POKJA , lihat apakah PKM/ klinik swasta sudah Nilai 1 dituliskan pada kolom Ya apabila PKM / Klinik swasta sudah
kegawatdaruratan di tingkat kabupaten dimasukkan dalam pokja kegawatdaruratan tingkat kabupaten tergabung dalam SK Pokja.
1. Sosialisasikan perlunya 1. Panduan Operasional
Nilai 1 diberikan apabila ada dokumen tertulis yang menunjukkan
2. PKM/klinik swasta ikut dalam POKJA di bergabung dan aktif dalam POKJA Jejaring sistem Rujukan
keikutsertaan PKM/ Klinik swasta dalam kegiatan POKJA secara
Puskesmas aktif dalam POKJA tingkat kabupaten Kegawatdaruratan Ibu
3 -‐Tinjau apakah ada dokumen tindak lanjut hasil dari rapat POKJA aktif.
Kegawat daruratan 2. Arahkan PKM agar dan Bayi Baru Lahir
-‐ Tanyakan apakah PKM memiliki alokasi dana untuk konsultasi ke Dinkes .
mengalokasikan anggaran untuk (PANOP) ,EMAS
-‐ Apabila ada, maka tanyakan kembali apakah alokasi anggaran ini dapat
kegiatan POKJA
3. Tersedia anggaran untuk mengikuti dimanfaatkan untuk mengikuti kegiatan POKJA. Bila ada anggaran (baik dari Dinkes maupun PKM) untuk
2. Pedoman Teknis
POKJA -‐ Tinjau apakah kegiatan POKJA dibiayai oleh Dinkes kegiatan POKJA maka diberikan nilai 1.
POKJA

35
PUSKESMAS
36
Instrumen 2. Persiapan Pra rujukan Puskesmas
Tujuan:
Untuk menilai kinerja Puskesmas dalam mempersiapkan Ibu Hamil dan bayi baru lahir menghadapi situasi kegawatdaruratan.
Untuk meninjau apakah sudah ada catatan yang menunjukkan dukungan dan kesiapan masyarakat / warga siaga apabila terjadi situasi kegawatdaruratan
BACK TO MENU
NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Dokumen yang diperiksa Indikator pemberian nilai 1 (YA) Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
Memeriksa catatan yang menunjukan bahwa:
1. Tinjau ketersediaan buku KIA di faskes, apakah memenuhi kebutuhan ( Pemberian nilai 1 apabila memenuhi cukup salah
jumlah ibu hamil/ tahun) satu kriteria berikut:
1. SK Menkes No. 284/MENKES/SK/III/2004
2. Tinjau ruang tunggu KIA, apakah semua ibu Hamil dan Ibu yang membawa Apabila buku KIA tidak
tentang Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
BBL membawa buku KIA 1. Semua ibu hamil dan bayi baru lahir memiliki tersedia / tidak mencukupi,
1. Semua ibu hamil dan bayi baru lahir
buku KIA maka usulkan untuk
mempunyai buku KIA 2. Pedoman Umum Manajemen Penerapan
3. (Khusus faskes swasta )Apabila tidak ada buku KIA, ditanyakan apakah ada melengkapi ketersediaan
Buku KIA, Kementerian Kesehatan RI, tahun
Pra rujukan Medis disiapkan semacam buku yang dimiliki oleh Ibu hamil dan bayi baru lahir sebagai 2. (khusus faskes swasta) Semua ibu hamil dan bayi buku KIA
2009
secara adekuat pencatatan status kesehatannya (yang mungkin diterbitkan oleh faskes/ baru lahir memiliki buku catatan status kesehatan
dinkes ). dari faskes
Tinjau catatan register kohort Ibu dan Bayi Baru lahir yang ada di faskes,
cocokkan dengan laporan PWS KIA dengan periode yang sama (range tanggal
yang sama) Nilai 1 pada kolom ya diberikan, apabila register

2. Semua ibu hamil dan BBL tercatat dikohort ibu
kohort di PKM diisi dan difungsikan (yaitu data PWS
dan bayi Arahkan agar mengaktifkan Pedoman pemantauan wilayah setempat ibu
Catatan: Catatan register kohort Ibu merupakan sumber data/ input dalam KIA diambil dari register kohort)
pelaporan di PWS KIA register kohort dan Anak, Kemenkes RI, 2004

Tinjau catatan register kohort Ibu hamil dan laporan PWS KIA berkaitan Pemberian nilai 1 apabila ada pemantauan Ibu
3. Semua ibu hamil di deteksi risiko oleh
Catatan: dengan deteksi resiko. hamil beresiko yang dicatat di register kohort dan
bidan/dokter
PWS KIA .
-‐ Tinjau register kohort Ibu.

Periksa, apakah ada catatan pembinaan PKM oleh Obgyn dalam rangka
screening kehamilan beresiko yang diberikan secara langsung (Obgyn
Sebagian informasi dapat
4. Semua ibu hamil berisiko di screening oleh langsung ke PKM )maupun tidak langsung, misalnya lewat jalur elektronik
digunakan melalui
1. spesialis OG melalui pembinaan Puskesmas (contoh: si Jari EMAS-‐ rujukan terencana sms dll)
pemanfaatan PWS KIA
Pemberian nilai 1 apabila ada daftar hasil screening
Kinerja ini akan membantu mengamankan ibu (zero tolerance) , mengingat
dari SpOG.
makin banyak kematian dengan penyebab tidak langsung dan makin jarang
kematian ibu di tingkat desa
5. Semua ibu hamil berisiko di screening oleh

spesialis OG melalui rujukan ke RS atau praktek -‐ Tinjau register kohort Ibu,periksa, apakah ada catatan hasil screening
swasta kehamilan beresiko, dari RS / praktek swasta
-‐ Cek beberapa buku KIA di ruang tunggu KIA, apakah format kesepakatan
6. Semua ibu hamil disiapkan kesepakatan tertulis sudah terisi dan tanyakan apakah stiker sudah dilengkapi dan ditempel. Pemberian nilai 1 bila buku KIA yang ditinjau sesuai
dan diisi stiker (Buku KIA) Minimal 5 Ibu hamil yang di tinjau dengan kriteria
7. Semua ibu hamil beresiko hasil rujukan

Periksa apakah ada daftar / ceklist ibu hamil beresiko, yang dicatatkan/ dikirim
spesialis di catatkan di UGD PONED dan PONEK
ke UGD PONED & PONEK
(Format Risiko, Risti)
Tinjau catatan register kohort Ibu hamil, apakah sudah dicatat perencanaan
pendanaan kelahiran dan status kelengkapan administrasinya, misalnya
Jampersal .
8. Semua ibu hamil disiapkan persyaratan
Tujuannya agar pada saat kelahiran atau terjadi komplikasi, ibu dapat segera Arahkan agar menyiapkan
administrasi untuk mendapatkan
ditangani tanpa terkendala masalah administratif. persyaratan administrasi dari Pedoman Jampersal, Jamkesmas, Jamsostek
Jampersal/Jamkesmas/lain2 (tercatat di kohort
awal (K1, ANC)
ibu)
Apabila tidak ada pencatatan di kohort Ibu, tanyakan apakah ada dokumen
lain yang mencatat perencanaan pendanaan kelahiran bagi Ibu beserta
persyaratannya.
-‐ Cek beberapa buku KIA di ruang tunggu KIA, apakah format kesepakatan
6. Semua ibu hamil disiapkan kesepakatan tertulis sudah terisi dan tanyakan apakah stiker sudah dilengkapi dan ditempel. Pemberian nilai 1 bila buku KIA yang ditinjau sesuai
dan diisi stiker (Buku KIA) Minimal 5 Ibu hamil yang di tinjau dengan kriteria
7. Semua ibu hamil beresiko hasil rujukan

Periksa apakah ada daftar / ceklist ibu hamil beresiko, yang dicatatkan/ dikirim
spesialis di catatkan di UGD PONED dan PONEK
ke UGD PONED & PONEK
(Format Risiko, Risti)
Tinjau catatan register kohort Ibu hamil, apakah sudah dicatat perencanaan
pendanaan kelahiran dan status kelengkapan administrasinya, misalnya
Jampersal .
8. Semua ibu hamil disiapkan persyaratan
Tujuannya agar pada saat kelahiran atau terjadi komplikasi, ibu dapat segera Arahkan agar menyiapkan
administrasi untuk mendapatkan
ditangani tanpa terkendala masalah administratif. persyaratan administrasi dari Pedoman Jampersal, Jamkesmas, Jamsostek
Jampersal/Jamkesmas/lain2 (tercatat di kohort
awal (K1, ANC)
ibu)
Apabila tidak ada pencatatan di kohort Ibu, tanyakan apakah ada dokumen
lain yang mencatat perencanaan pendanaan kelahiran bagi Ibu beserta
persyaratannya.
Pilih secara random bidan di desa untuk dikaji

catatan yang menunjukan bahwa di desa terdapat:
Tinjau catatan bidan di Desa, apakah ada daftar "ambulan desa" yang
·∙ Daftar “ambulan desa”
tersedia di desa tersebut
·∙ Daftar “ambulan desa” tercatat di kantor desa,

Tanyakan apakah daftar ambulan desa yang sama juga tersedia di lokasi-‐
rumah kepala desa, bidan di desa dan Bidan
lokasi tersebut
Praktek Swasta (BPS)
Pedoman PWS KIA , Desa Siaga dan P4K
·∙ Dalam daftar tertera pemilik kendaraan, alamat

Warga Siaga berfungsi
2. dan nomer telepon pengemudi yang bisa Cukup jelas
membantu kegawat-‐ daruratan
dihubungi
Pemberian nilai 1 apabila
·∙ Catatan pertemuan rutin Warga Siaga termasuk

data ibu hamil baru dan lama yang ada terpantau Cek apakah ada catatan pertemuan seperti ini setiap bulan (dapat bergabung
setiap bulan dan dikoordinasikan dengan dengan pertemuan rutin desa)
kebutuhan ambulans desa
·∙ Jadwal pertemuan rutin desa yang melibatkan Tanyakan apakah ada jadwal pertemuan rutin desa, mengingat Puskesmas
Bidan di desa/BPS dan BDD wajib mengikuti pertemuan bulanan di desa
·∙ Catatan inventarisasi pendonor darah yang

Cek apakah daftar tersebut di desa baik di Bidan . BPS mapun Kaded /
dibuat oleh tenaga kesehatan bersama kepala pedoman P4K
siapapun yang bertanggung jawab
desa

37
38
PUSKESMAS
Instrumen 3. Pengenalan Tanda Bahaya
Tujuan:
Untuk meninjau bahwa Puskesmas telah memiliki pencatatan pengenalan tanda bahaya bagi Ibu hamil yang beresiko.
Catatan ini berguna untuk membantu dalam menyiapkan tindakan awal dari suami, keluarga dan masyarakat apabila si Ibu yang beresiko tersebut telah sampai waktunya untuk melahirkan.
BACK TO MENU
Memeriksa catatan kegiatan puskesmas yang

menunjukan adanya :
-‐Berikan pengarahan pentingnya kelas Ibu Pedoman Kelas Ibu
-‐ Tinjau catatan kegiatan Puskesmas untuk melihat Hamil dan peran suami dalam kelas
-‐ Pemberian nilai 1 bila :
apakah ada penjadwalan kelas Ibu hamil dan suami yang tersebut, untuk mengenali tanda bahaya

〈 Catatan Ibu hamil dan suami yang mengikuti mengikuti kelas ibu (dari 3 kali pertemuan kelas Ibu, suami bagi Ibu dan Bayi Baru Lahir, untuk
kegiatan Kelas Ibu hamil tercatat dalam kegiatan
kelas ibu minimal mengikuti 1 kali) penanganan segera. C:\Users\
Puskesmas dan suami ikut dijadwalkan untuk hadir. eramadhinie\
Downloads\
'-‐Berikan informasi konsep kelas Ibu Pedoman-
hamil. Pelaksanaan-Kelas-
Ibu-Hamil.pdf
-‐ Tanyakan apakah dilingkungan tersebut ada kegiatan Pedoman Teknis Forum Masyarakat
Tanda bahaya ibu dan BBL sosialisasi tanda bahaya, melalui khotbah (pengajian) atau Madani dan Pedoman Motivator KIA

1.
(neonatus ) dikenali kegiatan kemasyarakatan lain. Catat materi apa saja yang -‐ Pemberian nilai 1 bila: (bagi FMM)
disampaikan Tanda bahaya disosialisasikan dalam kegiatan
〈 Tanda bahaya disosialisasikan melalui -‐ Buat catatan dalam RTL, agar dapat

masyarakat (pengajian , khotbah dll) . Sosialisasi
khotbah/pengajian/media-‐sosial/radio didiskusikan dalam POKJA
'-‐ Salah satu kegiatan Program EMAS melalui bisa dilakukan lewat kegiatan Muhammadiyah,
Muhammadiyah di komunitas adalah sosialisasi tanda Motivator KIA dll.
bahaya tersebut, lewat Froum Masyarakat Madani dan
Motivator KIA.
-‐ Pemberian nilai 1 bila poster tanda bahaya -‐ Berikan contoh poster tanda bahaya,
Periksa apakah di Puskesmas ditempelkan poster tanda
〈 Poster tanda bahaya yang terpampang ditempelkan di lokasi yang mudah dilihat oleh dan diskusikan lokasi penempatan poster -‐ Poster tanda bahaya'
bahaya -‐ Buku KIA
pengunjung. agar mudah dilihat
-‐ Lembar Balik Kelas Ibu dan Bayi
Memeriksa catatan rekam medis1 dan menganalisa
riwayat pasien yang menunjukkan:
Lihat 5 rekam medis pasien rujukan atau komplikasi pada
Pemberian nilai 1, bila dalam rekam medis tersebut
bagian anamesa.
, pasien datang kurang dari 1 jam, sejak gejala
〈 Adanya catatan bahwa masyarakat segera -‐ Berikan arahan bahwa kinerja ini
kewatdaruratan muncul
menghubungi tenaga kesehatan ketika Tinjau selisih waktu sejak tanda bahaya muncul, sampai dibutuhkan untuk mengatasi terlambat
menghubungi tenaga kesehatan .
mengenal tanda bahaya (dalam waktu kurang satu dari "3 Terlambat" penyebab
Kinerja no 2 ini sekaligus menjadi indikator apakah
dari 1 jam) kematian Ibu.
kinerja no 1 (tanda bahaya Ibu dan BBL (neonatus )
Tanda bahaya ditanggapi dengan Dari waktu tersebut dapat di cek apakah pasien segera
2. dikenali BUKU KIA
segera berangkat setelah tanda bahaya muncul.
Tinjau apakah ada daftar kontak utama dan kontak
-‐ Pemberian nilai 1 bila Puskesmas telah
alternatif (no telp ) tertera dalam maklumat pelayanan
mencantumkan daftar kontak utama dan alternative
atau di Bidan di desa/ Bidan Praktek Swasta, agar mudah
di maklumat pelayanan atau di BDD/ BPS.
〈 Adanya daftar kontak dan alternative kontak ketika akan merujuk
yang bisa dihubungi apabila ada kasus rujukan
'-‐ No hotline dan sms hotline si Jari EMAS
'-‐ Apabila si Jari EMAS sudah dimanfaatkan, tinjau apakah
terpampang, bia aplikasi tersebut sudah
no hotline dan sms hotline ditempelkan di lokasi yang
dimanfaatkan.
mudah dilihat ketika ada kasus rujukan.
Memeriksa direktori komunikasi yang ada
-‐ Tinjau apakah direktori (daftar nama beserta no telp)

tersedia, terutama kontak yang penting ketika terjadi
kasus kegawatdaruratan (ambulan, bank darah, RS
Rujukan khusus UGD dll). Periksa kapan terakhir direktori -‐ Pemberian nilai 1 bila daftar kontak di update dan
tersebut di update, mengingat seringnya provider berganti mudah dicari
〈 Adanya petunjuk penggunaan direktori
no telp. Lihat apakah no kontak mudah ditemukan. '-‐ apabila si Jari EMAS sudah dimanfaatkan, petunjuk
penggunaan direktori diketahui oleh petugas
-‐ Pemberian nilai 1 bila Puskesmas telah
alternatif (no telp ) tertera dalam maklumat pelayanan
mencantumkan daftar kontak utama dan alternative
atau di Bidan di desa/ Bidan Praktek Swasta, agar mudah
di maklumat pelayanan atau di BDD/ BPS.
〈 Adanya daftar kontak dan alternative kontak ketika akan merujuk
yang bisa dihubungi apabila ada kasus rujukan
'-‐ No hotline dan sms hotline si Jari EMAS
'-‐ Apabila si Jari EMAS sudah dimanfaatkan, tinjau apakah
terpampang, bia aplikasi tersebut sudah
no hotline dan sms hotline ditempelkan di lokasi yang
dimanfaatkan.
mudah dilihat ketika ada kasus rujukan.
Memeriksa direktori komunikasi yang ada
-‐ Tinjau apakah direktori (daftar nama beserta no telp)

tersedia, terutama kontak yang penting ketika terjadi
kasus kegawatdaruratan (ambulan, bank darah, RS
Rujukan khusus UGD dll). Periksa kapan terakhir direktori -‐ Pemberian nilai 1 bila daftar kontak di update dan
tersebut di update, mengingat seringnya provider berganti mudah dicari
〈 Adanya petunjuk penggunaan direktori
no telp. Lihat apakah no kontak mudah ditemukan. '-‐ apabila si Jari EMAS sudah dimanfaatkan, petunjuk
penggunaan direktori diketahui oleh petugas
'-‐ Apabila si Jari EMAS sudah dimanfaatkan, direktori telah
Direktori komunikasi tersedia dan
3. diupdate secara berkala oleh tim EMAS. Pedoman Teknis SI JARIEMAS
berfungsi
-‐ Tinjau apakah ada catatan penggunaan direktori

tersebut. Tujuannya agar kontak yang dihubungi pada
saat gawat darurat tercatat dan waktu respon terekam.
-‐ Pemberian nilai 1 bila rekaman penggunaan
〈 Adanya rekaman penggunaan (log)
'-‐ Apabila si Jari EMAS sudah dimanfaatkan, rekaman direktori tercatat , baik manual maupun elektronik
penggunaan (log) akan terekam dalam sistemnya. Fasilitas
dapat meminta daftar log ini kepada penanggung jawab si
Jari EMAS setempat.

39
PUSKESMASPENYELIAAN FASILITATIF
Paket Persiapan Rujukan
Instrumen 4.PUSKESMAS
40
Tujuan:
Instrumen 4. Paket Persiapan Rujukan
Untuk meninjau sejauh mana kesiapan Puskesmas dalam situasi kegawatdaruratan dan perlu merujuk, antara lain dalam melakukan tindakan stabilisasi , peralatan, sarana transportasi , administrasi dan tata kelola yang
Tujuan:
penting dilakukan pada saat melakukan rujukan.
Untuk meninjau sejauh mana kesiapan Puskesmas dalam situasi kegawatdaruratan dan perlu merujuk, antara lain dalam melakukan tindakan stabilisasi , peralatan, sarana transportasi , administrasi dan tata kelola yang
penting dilakukan pada saat melakukan rujukan. BACK TO MENU
BACK TO MENU
Memeriksa catatan yang menunjukan bahwa:
-‐ Tinjau apakah cara stabilisasi masing-‐ masing komplikasi -‐ Pemberian nilai 1 apabila didalam
Memeriksa catatan yang menunjukan bahwa: ditempel di dinding ruang pelayanan gawat darurat. ruangan palayanan UGD terpampang -‐ Manfaatkan panduan operasional dengan cara
·∙ Tersedia informasi yang tertempel di dinding
-‐ Tinjau apakah cara stabilisasi masing-‐ masing komplikasi tata cara stabilisasi.
-‐ Pemberian nilai 1 aV erifikasi
pabila dengan
didalam menggunting komponen stabilisasi sesuai
mengenai cara stabilisasi setiap jenis komplikasi
'-‐ Perhatikan
ditempel di dinding dinding
posisi dri uang dan cara
pelayanan urutan
gawat peletakannya,
darurat. foto (apakah
ruangan palayanan
benar U ditempel di
GD terpampang kewenangan
-‐ Manfaatkan dpan tempel.
anduan operasional dengan cara
·∙ Tersedia informasi yang tertempel di dinding apakah mudah dilihat dan jelas tata urutannya sesuai fungsi dinding)
tata cara stabilisasi. Verifikasi dengan menggunting komponen stabilisasi sesuai
mengenai cara stabilisasi setiap jenis komplikasi
'-‐ Perhatikan posisi di dinding dan cara urutan peletakannya, foto (apakah benar ditempel di kewenangan dan tempel.
apakah mudah dilihat dan jelas tata urutannya sesuai fungsi dinding)
-‐ Apabila dalam ruang pelayanan Format surat rujukan dapat diambil dari pedoman
-‐Periksa, apakah selalu tersedia surat rujukan di ruang
·∙ Tersedia surat rujukan dan surat rujukan kembali gawat darurat, selalu tersedia surat operasional atau dapat menggunakan format
pelayanan gawat darurat
rujukan
-‐ Apabila dalam ruang pelayanan setempat
Format surat rujukan dapat diambil dari pedoman
-‐Periksa, apakah selalu tersedia surat rujukan di ruang
·∙ Tersedia surat rujukan dan surat rujukan kembali gawat darurat, selalu tersedia surat operasional atau dapat menggunakan format
pelayanan gawat darurat
rujukan setempat
-‐ Tata cara melakukan konseling bermanfaat , agar

pasien dapat memperoleh informasi yang tepat.
·∙ Tersedia informasi yang tertempel di dinding -‐ Apabila dalam ruang pelayanan
Tinjau ruang gawat darurat, apakah terpampang tata cara
mengenai cara melakukan konseling untuk tiap jenis gawat darurat, ditempelkan tata cara -‐ Tata cara melakukan konseling bermanfaat , agar
melakukan konseling untuk tiap jenis komplikasi '-‐ Format melakukan konseling dapat

melakukan konseling pasien dapat
tata mcara
emperoleh informasi yang tepat.
·∙ komplikasi
Tersedia informasi yang tertempel di dinding -‐ Apabila dalam ruang pelayanan dilihat pada panduan operasional (gunting dan
Tinjau ruang gawat darurat, apakah terpampang tata cara
mengenai cara melakukan konseling untuk tiap jenis gawat darurat, ditempelkan tata cara tempel)
melakukan konseling untuk tiap jenis komplikasi '-‐ Format tata cara melakukan konseling dapat
komplikasi melakukan konseling -‐ konseling adalah
dilihat
Akhir pdada
ari spuatu
anduan operasional
yang b erhasil
(gunting dan
ditandatanganinya inform consent.
tempel)
-‐ Akhir dari suatu konseling yang berhasil adalah
'-‐
ditandatanganinya
Inform consent mierupakan aspek legal yang
nform consent.
melindungi hak pasien dan bukti tertulis fasilitas
·∙ Tersedia format inform consent (informasi & -‐Tinjau apakah tersedia form inform consent atau -‐ Apabila tersedia inform consent
melakukan / t idak m elakukan
'-‐ Inform consent merupakan atspek indakan
legal
myedis
ang atas
persetujuan) atau penolakan rujukan penolakan rujukan atau penolakan rujukan
persetujuan
melindungi hpak asien/ keluarga
pasien pasien
dan bukti tertulis fasilitas
·∙ Tersedia format inform consent (informasi & -‐Tinjau apakah tersedia form inform consent atau -‐ Apabila tersedia inform consent
melakukan / tidak melakukan tindakan medis atas
persetujuan) atau penolakan rujukan penolakan rujukan atau penolakan rujukan '-‐ Arahkan fasilitas agar melengkapi
persetujuan pasien/ keluarga pasien administrasi
rujukan dengan inform consent dan surat
penolakan rujukan
'-‐ Arahkan fasilitas agar melengkapi administrasi
1. Tersedianya Paket Persiapan Rujukan rujukan dengan inform consent dan surat
Berikan pengarahan
Apabila sudah ada daftar peralatan penolakan rujukan bahwa check list ini berguna
·∙ Tersedia informasi yang tertempel di dinding Periksa apakah sudah ada daftar peralatan yang harus
1. Tersedianya Paket Persiapan Rujukan yang harus dibawa pada saat rujukan, agar tidak ada alat penunjang yang tertinggal pada
mengenai daftar peralatan yang harus dibawa dibawa pada saat rujukan, tertempel di dinding?
tertempel di dinding.
Apabila sudah ada daftar peralatan saat pasien
Berikan pengarahan
dibawa mberujuk
ahwa check list ini berguna
·∙ Tersedia informasi yang tertempel di dinding Periksa apakah sudah ada daftar peralatan yang harus
yang harus dibawa pada saat rujukan, agar tidak ada alat penunjang yang tertinggal pada
mengenai daftar peralatan yang harus dibawa dibawa pada saat rujukan, tertempel di dinding?
·∙ Tersedia informasi yang tertempel di dinding tertempel di dinding. saat pasien dibawa merujuk
sda sda sda
mengenai daftar obat yang harus dibawa di tempel
·∙ Tersedia informasi yang tertempel di dinding
sda sda sda
mengenai daftar obat yang harus dibawa di tempel
Periksa , apakah sudah ada daftar tilik kelengkapan Berikan pengarahan perlunya daftar tilik
·∙ Tersedia daftar tilik ketersediaan jaminan sosial administrasi yang diperlukan, guna memudahkan proses kelengkapan administrasi, agar pada saat terjadi
maupun swasta termasuk kelengkapan administrasi administrasi rujukan
Periksa , apakah sudah
ke afasilitas
da daftar tujuan. aftar tilik ini diisi
tilik kDelengkapan kegawat
Berikan pdengarahan
aruratan, ppasien tidak
erlunya terkendalam
daftar tilik
Apabila daftar tilik sudah disiapkan
sesuai persyaratan
·∙ Tersedia (Buku
daftar tilik KIA, KTP, K
ketersediaan K ataupun
jaminan sosial dan di diserahkan
administrasi ada saat tiba
yang dpiperlukan, guna di UmGD.
emudahkan ampai,
Sebelum psroses masalah admin
kelengkapan tersebut (pembiayaan
administrasi, agar pada saat
, terjadi
Partograf,
maupun swasta
dll) termasuk kelengkapan administrasi informasikan d ahulu d aftar t ilik i ni
administrasi rujukan ke fasilitas tujuan. Daftar k e b agian admin.
tilik ini diisi kelengkapan surat d ll)
kegawat daruratan, pasien tidak terkendalam
Apabila daftar tilik sudah disiapkan '-‐ Manfaatkan
sesuai persyaratan (Buku KIA, KTP, KK ataupun dan di diserahkan pada saat tiba di UGD. Sebelum sampai, masalah admin tersebut (pembiayaan ,
Partograf, dll) informasikan dahulu daftar tilik ini ke bagian admin. kelengkapan surat dll)
'-‐ Manfaatkan
·∙ Tersedia informasi yang tertempel di dinding Apabila di ambulan/ ruang UGD
Perhatikan apakah didalam ambulan/ ruang layanan UGD Manfaatkan format yang ada pada Panduan -‐ Panduan Operasional
ruangan / ambulan mengenai cara penanganan yang tersedia informasi penanganan
maupun swasta termasuk kelengkapan administrasi administrasi rujukan ke fasilitas tujuan. Daftar tilik ini diisi kegawat daruratan, pasien tidak terkendalam
Apabila daftar tilik sudah disiapkan
sesuai persyaratan (Buku KIA, KTP, KK ataupun dan di diserahkan pada saat tiba di UGD. Sebelum sampai, masalah admin tersebut (pembiayaan ,
Partograf, dll) informasikan dahulu daftar tilik ini ke bagian admin. kelengkapan surat dll)
'-‐ Manfaatkan
·∙ Tersedia informasi yang tertempel di dinding Apabila di ambulan/ ruang UGD
Perhatikan apakah didalam ambulan/ ruang layanan UGD Manfaatkan format yang ada pada Panduan -‐ Panduan Operasional
ruangan / ambulan mengenai cara penanganan yang tersedia informasi penanganan
ditempelkan tata cara penanganan selama di perjalanan Operasional, gunting dan tempelkan pelayanan
dapat dilakukan diperjalanan selama dalam perjalanan
kegawatdaruratan
Tinjau Puskesmas apakah kriteria diatas telah dipersiapkan Maternal dan Neonatal
menjadi satu paket (PANOP)
·∙ Semua kriteria diatas tersedia dalam satu paket
Apabila paket persiapan lengkap, Manfaatkan petunjuk yang ada pada Panduan
berupa kantong/amplop/ atau tertempel di dinding Bentuk paket persiapan dapat sesuai keinginan Fasilitas.
ditempelkan atau mudah dijangkau Operasional.
dan di cek setiap minggu Dapat ditempelkan, atau dimasukkan dalam amplop /
kantong untuk masing-‐ masing komplikasi yang dapat segera
diambil/ dijangkau untuk dilaksanakan
Memeriksa catatan yang menunjukan bahwa

puskesmas / klinik swasta mempunyai:
Periksa apakah tersedia daftar dan jadwal ambulan, Pusling,

·∙ Daftar ambulan / Puskesmas Keliling (Pusling) / kendaraan 24 jam atau sarana lain dalam 1 bulan. Cek
apakah diupdate setiap satu bulan -‐ Berikan pengarahan, bahwa transportasi
memegang peranan penting. Perencanaan
Pemberian nilai 1 apabila daftar
kendaraan 24 jam termasuk supir pada bulan ini transportasi dan pengantar yang kompetensi akan
standard kinerja dengan kriteria
Tinjau apakah ada daftar pengantar, bidan/ perawat dengan tersebut terpenuhi membantu bila terjadi kasus rujukan.
Tersedianya ambulan/kendaraan pengantar 24 ·∙ Daftar tenaga pengantar bidan / perawat dengan kompetensi tertentu misalnya resusitasi, mengatasi
2. '-‐ Manfaatkan format yang ada di PANOP
jam kompetensi pada bulan ini pendarahan post partum, dll. Agar kompetemsi pengantar
sesuai dengan pasien yang dibawa
Tinjau apakah ada daftar dokter jaga 24 jam yang ada dalam
·∙ Daftar dokter jaga 24 jam pada bulan ini
1 bulan
Pemberian nilai 1 bila dana
operasional BBM sudah dialokasikan.
·∙ Dana operasional BBM Tanyakan apakah tersedia dana operasional BBM
Dana tersebut dapat berasal dari BOK
maupun APBD Buat catatan, untuk dibahas dalam pertemuan
Tanyakan apakah tersedia dana operasional bagi pengantar POKJA
Pemberian nilai 1 bila dana dimaksud
·∙ Dana operasional pengantar (Sopir dan tenaga (sopir / tenaga medis), yang terencana dan jelas cara
dialokasikan terencana dan tata cara
medis) mengakses dan pemanfaatannya. Catat asal dana tersebut,
akses dan pemanfaatannya jelas .
apakah dari BOK / APBD
Periksa apakah ada daftar tilik ketersediaan alat dan obat di
·∙ Tersedia daftar tilik ketersediaan alat dan obat
UGD untuk penanganan kegawatdaruratan maternal dan
di UGD / Gawat darurat Ibu dan BBL (neonatus)
neonatus Apabila daftar tilik alat dan obat
Manfaatkan petunjuk yang ada pada Panduan
3. Tersedianya alat dan obat Tanyakan apakah Bidan di Desa dan Bidan Praktek Swasta tersedia, dan ketersediaannya selalu
Operasional atau panduan lain yang ada
·∙ Tersedia daftar tilik ketersediaan alat dan obat juga diberikan daftar tilik alat dan obat yang harus dipakai di cek/ di update.
di bidan di desa / BPS untuk meninjau kesiapan mereka dalam menangani gawat
darurat.
Memeriksa catatan yang menunjukan bahwa puskesmas / klinik swasta mempunyai:
Tersedianya komunikasi dan berfungsi Apabila alat komunikasi tersedia dan Buat catatan, bagaimana komunikasi dilakukan
Periksa apakah alat komunikasi tersedia dan berfungsi
Direktori komunikasi yaitu : ·∙ Alat komunikasi statis atau mobile di puskesmas berfungsi sejauh ini, dan diskusikan dengan tim POKJA untuk
(misalnya telepon atau mobile phone)
1. Nama Fasilitas solusinya
4. 2. Ruangan pelayanan Berikan arahan pentingnya pencatatan direktori
3. Nama Provider/ tenaga kesehatan / -‐ Tinjau apakah sudah ada direktory semua fasilitas dalam
fasilitas yang terkait dalam jaringan, untuk
manajemen/ lain-‐ lain dalam jaringan ada di jejaring yang disepakati dalam PK. Apabila ada buku yang mencatat
kemudahan komunikasi guna peningkatan kualitas
buku/ database TIK ·∙ Direktori komunikasi semua jejaring pelayanan direktori komunikasi atau fasilitas
layanan kegawatdaruratan
yang disepakati dan diperbaharui '-‐ Apabila Si Jari EMAS dimanfaatkan, tinjau apakah fasilitas telah memahami cara pemanfaatan si

mengetahui cara mengakses dan mengupdate direktori Jari EMAS
'Apabila si Jari EMAS telah berfungsi, informasikan
tersebut
pemanfaatannya
41
PUSKESMAS
42
Instrumen 5. Persiapan layanan rujukan
Tujuan:
Untuk meninjau bahwa Puskesmas telah memiliki pencatatan berupa daftar tilik yang berisi persiapan rujukan Ibu dengan kehamilan beresiko. BACK TO MENU

(YA)
·∙ Tersedianya daftar tilik yang berisi persiapan rujukan (kartu daftar tilik Periksa apakah ada kartu daftar tilik yang dibuat. Atau buku
1. Persiapan pelayanan rujukan
persiapan rujukan) yang memuat daftar tilik persiapan rujukan
Pilih 5 daftar tilik yang telah terisi dan lakukan kajian apakah semua
persiapan dilakukan
·∙ Lakukan stabilisasi sesuai standar tertulis dalam paket
·∙ Lakukan konseling sesuai komplikasi yang tertulis dalam paket
·∙ Keluarga menandatangani inform consent (informasi & persetujuan)

rujukan / penolakan
·∙ Lakukan pemastian jenis pembiayaan termasuk persyaratan yang

dibutuhkan pakai daftar tilik

·∙ Lakukan komunikasi ke jejaring tujuan rujukan tentang kasus dengan
memanfaatkan direktori jejaring

Pemberian nilai 1 bila daftar tilik PANOP
Daftar tilik dimanfaatkan untuk ·∙ Lakukan komunikasi ke tujuan rujukan tentang jaminan kesehatan yang dengan kriteria disamping terisi. Manfaatkan Panop
2.
merujuk setiap kasus dipunyai termasuk administrasinya Pilih daftar tilik yang telah terisi dan lakukan kajian apakah Apabila jumlah daftar tilik tidak Pemanfaatan daftar tilik ini mengakibatkan
semua persiapan dilakukan , sesuai kriteria verifikasi memenuhi karena jumlah kasus semua rujukan kasud dilaksanakan sesuai SOP
·∙ Siapkan alat yang dibawa sesuai daftar dalam paket kurang dari 5, maka nilai dianggap dan Efektif serta efisien.
tetap 1
·∙ Siapkan obat yang dibawa sesuai daftar dalam paket
·∙ Kontak kendaraan dan supir yang jaga di daftar jaga bulan ini
·∙ Kontak tenaga pengantar yang tepat di daftar jaga bulan ini
·∙ Baca cara pelayanan diperjalanan dalam paket
·∙ Komunikasikan kebutuhan darah ke PMI / Kepala desa untuk para

pendonor memanfaatkan direktori / alamat kontak
PUSKESMAS
Instrumen 6. Rujukan Kembali dan Umpan Balik
Tujuan:
Untuk meninjau akuntabilitas layanan Puskesmas dengan meninjau
1. Pengelolaan rujukan balik ,
2. Pelaksanaan audit / OVM atau OVP dan tindak lanjutnya , BACK TO MENU
3. Perannya dalam maklumat pelayanan bagi masyarakat
Adanya catatan yang menunjukan bahwa:
-‐ Pemberian nilai 1:

Tinjau apakah ada
-‐ Bila ada surat rujukan balik dari RS ;
·∙ Puskesmas menerima notifikasi rujukan dari rumah '-‐ surat rujukan balik dari RS.
sakit -‐ apabila sudah tergabung dalam sistem Si Jari EMAS, adanya
'-‐ Ada informasi pada aplikasi Si Jari EMAS tentang adanya
rujukan balik dapat di cek pada aplikasi di Jari EMAS
rujukan balik dari RS kembali ke Puskesmas.
Rujukan kembali dilakukan /diberi -‐ Tinjau buku KIA, apakah ada informasi rujukan balik , baik
1.
pelayanan dengan adekuat melalui surat rujukan balik atau si Jari EMAS ,yang berisi data -‐ Pemberian nilai 1 bila ada catatan di Buku KIA, informasi
·∙ Rujukan kembali di tulis di Buku KIA tentang diagnosa, penanganan yang sudah dilakukan, waktu rujukan balik ;
kontrol dan dokter/bidan yang menangani di RS.
Tinjau catatan pada buku KIA atau rekam medis pasien, apakah
Pemberian nilai 1 bila pada buku KIA maupun catatan/
·∙ Pengirim memantau keadaan klien langsung dan dituliskan tindakan medis yang dilakukan sesuai dengan instruksi
rekam medis pasien terdapat informasi tindak lanjut
menindaklanjuti instruksi rujukan kembali rujukan balik dari RS. Lihat apakah dituliskan tanggal tindakan
pengirim (Puskesmas) terhadap instruksi dari RS Rujukan
tersebut dilakukan.
Adanya catatan yang menunjukan bahwa:
-‐ Pemberian nilai 1 bila Puskesmas melakukan pencatatan
·∙ Semua kematian maternal dan BBL/neonatal -‐ Tinjau apakah ada catatan /register kematian maternal dan dan pelaporan kematian
dilaporkan dengan format yang ada dalam 1-‐2 BBL. Lihat kapan waktu kematian dan pelaporannya, apakah
minggu (manual/elektronik) selang waktunya antara 1-‐2 minggu. '-‐ Bila tidak ada kematian, maka nilai tetap diberikan 1
dengan catatan " tidak ada kematian"
-‐ Tinjau Form OM dan OP ( formulir otopsi verbal maternal dan
perinatal ) -‐ Pemberian nilai 1 bila Puskesmas melakukan pencatatan
·∙ Semua kematian dilakukan autopsi verbal oleh pada form OM dan OP pada semua kematian yang
puskesmas (bidan koordinator, bidan/tenaga Form OM digunakan untuk otopsi verbal ibu hamil/ bersalin/ terlaporkan
kes. Yang mampu dalam 1-‐2 minggu nifas yang meninggal sedangkan form OP untuk otopsi verbal
Pedoman Audit
(manual/elektronik) perinatal yang meninggal . Untuk mengisi formulir tersebut '-‐ Bila tidak ada kematian, maka nilai tetap diberikan 1
dilakukan wawancara terhadap keluarga yang meninggal oleh dengan catatan " tidak ada kematian"
Maternal dan
Audit Medik dan Perinatal
2. Perinatal,
dilakukan secara rutin tenaga puskesmas, sampai dengan tempat terakhir pelayanannya
Kementerian
-‐ Pemberian nilai 1 bila Puskesmas mendokumentasikan
Kesehatan RI,
·∙ Semua autopsi verbal dikirim ke Dinas Kesehatan Tinjau apakah ada dokumen yang mencatat bahwa semua 2010
laporan otopsi verbal ke Dinkes.
Kabupaten (manual / elektronik) catatan autopsi verbal sudah dikirim ke ke Dinkes secara manual
'-‐ Bila tidak ada kematian, maka nilai tetap diberikan 1
atau elektronik (email).

dengan catatan " tidak ada kematian"
Pemberian nilai 1, apabila ada dokumen/ catatan hasil dari

RTL tim pengkaji AMP Fungsikan tim pengkaji, bertemu
·∙ Puskesmas membahas Rencana Tindak lanjut
-‐ Periksa apakah Puskesmas mencatat RTL rekomendasi dari tim 'apabila tidak ada kematian di Puskesmas, namun pasien setiap bulan dan lakukan
rekomendasi Tim Pengkaji dalam POKJA
pengkaji merupakan rujukan dari Puskesmas tersebut, maka pembahasan dalam pokja untuk
43
kegawat-‐ daruratan
Puskesmas juga ikut dalam melaksanakan RTL terkait RTLnya
Adanya catatan yang menunjukan bahwa

·∙ Maklumat Pelayanan disepakati bersama
Tinjau notulensi pertemuan, nota kesepakatan atau berita acara -‐ pemberian nilai 1 bila ada dokumentasi berupa berita acara,
forum perwakilan masyarakat sipil, fasilitas dan
pertemuan yang menginformasikan Puskesmas dan masyarakat notulensi pertemuan berisi kesepakatan tentang pelayanan
Kepala Dinas Kesehatan dengan melihat berita
menyepakati pelayanan yang tersedia dan diberikan fasilitas terhadap masyarakat.
acara.
Tinjau apakah Puskesmas menginformasikan isi maklumat
Pemberian nilai 1 bila ada dokumentasi Puskesmas telah
Pemberian nilai 1, apabila ada dokumen/ catatan hasil dari
RTL tim pengkaji AMP Fungsikan tim pengkaji, bertemu
·∙ Puskesmas membahas Rencana Tindak lanjut
-‐ Periksa apakah Puskesmas mencatat RTL rekomendasi dari tim 'apabila tidak ada kematian di Puskesmas, namun pasien setiap bulan dan lakukan
rekomendasi Tim Pengkaji dalam POKJA
pengkaji merupakan rujukan dari Puskesmas tersebut, maka pembahasan dalam pokja untuk
kegawat-‐ daruratan
Puskesmas juga ikut dalam melaksanakan RTL terkait RTLnya
Adanya catatan yang menunjukan bahwa

·∙ Maklumat Pelayanan disepakati bersama
Tinjau notulensi pertemuan, nota kesepakatan atau berita acara -‐ pemberian nilai 1 bila ada dokumentasi berupa berita acara,
forum perwakilan masyarakat sipil, fasilitas dan
44
pertemuan yang menginformasikan Puskesmas dan masyarakat notulensi pertemuan berisi kesepakatan tentang pelayanan
Kepala Dinas Kesehatan dengan melihat berita
menyepakati pelayanan yang tersedia dan diberikan fasilitas terhadap masyarakat.
acara.
Tinjau apakah Puskesmas menginformasikan isi maklumat
Pemberian nilai 1 bila ada dokumentasi Puskesmas telah
tersebut (misalnya jam pelayanan, jenis layanan yang diberikan
·∙ Maklumat Pelayanan di sosialisasikan mensosialisasikan isi maklumat pelayanan (ditempel,
dan lainnya) ,misalnya ditempelkan di tempat yang mudah dilihat
dipajang seperti spanduk, dll)
pasien, selebaran, atau melalui media elektronik
-‐ Tinjau catatan Puskesmas terkait tindak lanjut / masukan dari
Maklumat pelayanan Pemberian nilai 1 bila ada catatan tindak lanjut dari
3. ·∙ Hasil umpan balik melalui SMS / kotak saran di masyarakat melalui SMS maupun kotak saran.
dimanfaatkan masukan masyarakat baik melalui kotak saran, sms maupun
tindak lanjuti '-‐ Apabila sudah tergabung dalam SIGAPKU, informasi ini dapat di
aplikasi SIGAPKU
lihat pada sistem tersebut .
-‐ Tinjau Rekomendasi Kartu Laporan Warga (KLW) dari
FMM.Periksa apakah sudah ada aksi atau tindak lanjutnya .
● Rekomendasi monitoring pelayanan oleh
Forum Masyarakat Madani melalui (Kartu
-‐ Bentuk lain yang dapat dilakukan adalah adanya forum temu -‐ Pemberian nilai 1 bila ada catatan rencana tindak lanjut
Laporan Warga/Kartu Penilaian
pelanggan/ pasien terhadap rekomendasi masyarakat dari KLW, atau bentuk
Komunitas/Monitoring Kolaboratif/Temu
lain.
Pelanggan/FGD))* ditindaklanjuti oleh fasilitas,
-‐ Tanyakan juga apakah ada bentuk survey atau penelitian lain
pemerintah daerah dan DPRD
yang ada, yang bertujuan memperoleh masukan dari masyarakat
terhadap layanan fasilitas.

Lampiran C
Panduan
Pengisian Data
Bab I: Pendahuluan
A. Latar belakang
Instrumen Alat Pantau Kinerja Jejaring Sistem Rujukan Kegawatdaruratan

Maternal dan Neonatal, merupakan serangkaian daftar tilik atau cek lis yang
dibangun dari berbagai pedoman/juknis yang sudah ada dengan tujuan untuk
menilai kinerja sistem rujukan kegawat‐daruratan di suatu kabupaten/kota.
Instrumen ini dirancang dengan harapan akan terbentuk suatu sistem rujukan
yang efisien, efektif, dan berkeadilan, sehingga kematian Ibu dan bayi baru lahir
dapat ditekan. Disamping itu dengan adanya instrumen Alat Pantau kinerja
sistem rujukan diharapkan dapat mendorong kesiapan fasilitas, masyarakat serta
pemangku kebijakan untuk saling bekerjasama.
Pemanfaatan instrumen ini menggunakan metode Penyeliaan Fasilitatif, yaitu

penyeliaan dengan pendekatan sistem dalam menemukan masalah atau
penyebab dari rendahnya kinerja. Metode Penyeliaan Fasilitatif sendiri bukanlah
suatu metode yang baru, karena metode ini sudah biasa digunakan oleh Dinas
Kesehatan kabupaten/kota.

45
Instrumen Alat Pantau Kinerja Jejaring Sistem Rujukan menggunakan metode
daftar tilik dalam mengisi setiap jenis pertanyaan yang ada. Intrumen yang
sudah ada perlu di input ke dalam komputer untuk menghasilkan sebuah
kesimpulan pencapaian dengan mengembangkan aplikasi pengisian data.
Aplikasi ini menggunakan program excel sehingga mudah
dijalankan oleh siapapun yang sudah pernah mengenal program tersebut.

Namun untuk mempermudah pengisian data dari hasil pengisian alat pantau
kedalam komputer, maka dikembangkan panduan cara pengisian data tersebut.
Dengan adanya sistem yang aplikatif, terstruktur dan mudah digunakan,
diharapkan data menjadi bermanfaat untuk pengambilan keputusan serta
mampu memberikan informasi situasi terkini dengan cepat.
Di samping itu, aplikasi desktop Alat Pantau Kinerja ini diharapkan dapat
memudahkan dalam pengisian data dengan menu yang interaktif, sehingga
mengurangi kesalahan dalam proses penginputan, redudansi (pengulangan data
yang sama), dan ketidakseragaman algoritma perhitungan nilai standar.
Bab II: Tata Cara Penggunaan Aplikasi

A. Mengisi tampilan depan aplikasi
Pada saat membuka file instrumen penilaian sistem rujukan untuk assesment
awal/pertama kali,akan muncul tampilan pada layar sebagai berikut:
Gambar 1. Tampilan awal aplikasi penilaian Alat Pantau Kinerja Jejaring rujukan
Puskesmas

Gambar 2. Tampilan awal aplikasi penilaian Alat Pantau Kinerja Jejaring rujukan
Rumah Sakit
Berikut tahapan pengisian tampilan depan :
1. Puskesmas
a) Ketik nama Puskesmas pada kolom “Nama Fasilitas, dengan huruf besar /
huruf kapital, hal ini untuk keseragaman penamaan.
Contoh
Penulisan yang benar:
PUSKESMAS ABCD
PUSK ABCD
Penulisan yang salah:

Puskesmas ABCD ABCD
Puskesmas abcd
b) Setelah nama fasilitas diisi, lanjutkan dengan pengisian Tipe Fasilitas. Pada
tipe fasilitas, pilihlah dari drop down list yang sudah ada, dengan meng”klik”
pilihan tersebut. Pastikan Anda mengetahui jenis Faskes tersebut, karena
masing‐masing tipe fasilitas memiliki karakter tertentu.

47
Gambar. 3 . Pengisian Tipe Fasilitas
c) Kemudian isilah Kecamatan, Kabupaten dan Provinsi dimana fasilitas tersebut

berada. Jangan lupa untuk mengisinya dengan huruf besar/huruf kapital.
Gambar 4. Pesan kesalahan bila mengisi dengan huruf kecil pada halaman muka
d) Apabila data proses pengisian halaman muka telah selesai maka proses
pengisian data dapat dilakukan dengan meng-klik menu instrumen 1
(Jejaring Pelayanan Rujukan).
2. Rumah Sakit
Proses pengisian menu awal untuk Rumah Sakit, pada dasarnya tidak jauh
berbeda dengan Puskesmas.
a) Ketik nama Rumah Sakit pada kolom “Nama Fasilitas, dengan huruf besar/
huruf kapital semua, hal ini untuk keseragaman penamaan.

Contoh
Penulisan yang benar:
RUMAH SAKIT ABCD
RS ABCD
Penulisan yang salah:

Rumah Sakit ABCD ABCD
RS abcd
b) Setelah nama fasilitas diisi, lanjutkan dengan pengisian Tipe Fasilitas. Pada
tipe fasilitas, pilihlah dari drop down list yang sudah ada, dengan meng-klik
pilihan tersebut. Pastikan Anda mengetahui tipe Faskes tersebut, karena
masing‐masing tipe fasilitas memiliki karakter tertentu.
Gambar.5 Memilih tipe Fasilitas pada Rumah Sakit
c) Selanjutnya isilah nama Kecamatan, Kabupaten dan Provinsi, dimana lokasi

Rumah Sakit tersebut berada. Cara pengisian tetap memakai huruf besar/
huruf kapital.
d) Apabila pengisian halaman muka telah selesai maka proses pengisian data
hasil penyeliaan fasilitatif dapat dilakukan. Pilihlah instrumen 1 (Jejaring
Pelayanan Rujukan) untuk melanjutkan ke proses pengisian data.
B. Mengisi data hasil penyeliaan fasilitatif pada lembaran kerja
1. Untuk memulai pengisian data hasil penyeliaan fasilitatif, pilihlah instrumen

1 (Jejaring pelayanan rujukan) untuk memulai proses pengisian data. Hal ini
berlaku untuk tools bagi Rumah Sakit maupun Puskesmas/Klinik.

49
Gambar. 6 Memilih menu instrumen 1, untuk memulai pengisian data penyeliaan
fasilitatif
2. Setelah Anda memilih menu Jejaring Pelayanan Rujukan, maka pada layar
akan muncul lembar kerja pengisian data (Lihat halaman berikutnya).
Perhatikan urutan dan tata cara pengisian instrumen 1 dari gambar di bawah
ini:

Gambar.7 Pengisian awal instrumen 1 (mengisi tanggal, yang melakukan
penyeliaan, dan lain‐ lain)

51
3. Setelah Alat Pantau Kinerja Jejaring 1 (Puskesmas berjejaring dengan
tenaga dan fasilitas kesehatan yang lain di daerah) pada instrumen 1 telah
selesai diinput, lanjutkan ke standar 2 (PK mempunyai kualifikasi minimal).
Masukkan data sesuai informasi yang ditemukan pada kolom Y/ T (Cell 4).
a. Angka 0 artinya tidak memenuhi.

b. Angka 1 berarti Ya (memenuhi kriteria) .
c. Kosongkan apabila tidak diamati atau tidak memenuhi/Not applicable
(NA). Buatlah catatan pada cell 5 mengapa kriteria tersebut tidak
memenuhi/Not applicable/tidak diamati. Catatan: kondisi tidak
memenuhi/Not applicable pada umumnya dianggap 0 (tidak memenuhi
standar kriteria, sehingga berpengaruh pada nilai standar. Namun di
beberapa standar, kondisi NA tidak berpengaruh pada nilai standar).
Gambar. 8 Pengisian nilai standar, perbandingan klausa NA pada 2 standard.
4) Setelah proses pengisian pada kolom Y/T selesai, maka nilai standar kinerja
dan nilai proses secara otomatis akan tampil.

Nilai yang akan muncul dapat digambarkan sebagai berikut:
a). Apabila salah satu nilai kriteria verifikasi bernilai 0 atau kosong (NA) maka
otomatis sistem akan menghitung nilai standar kinerja sebagai nilai 0.
Nilai proses merupakan rasio penjumlahan data yang diisi dibagi jumlah
kriteria (misalnya pada contoh di bawah, penjumlahan pada kolom Y/T
(5), dibagi jumlah kriteria (6). Nilai proses yang muncul 0,83.
Gambar. 9 Otomatisasi pengisian nilai standar

53
b. Apabila angka pada kolom Y/T semuanya berisi angka 1, maka nilai
standar yang akan tampil 1 .
c Perlu diketahui bahwa nilai yang menjadi ukuran dalam instrumen ini
adalah Nilai Standar. Karena nilai 1 pada standar hanya dapat terpenuhi
bila kriteria verifikasi terpenuhi semua, maka perlu diperhatikan dengan
seksama bagian‐bagian pada kriteria tersebut, jangan sampai salah
melakukan pengisian.
5. Setelah satu persatu bagian dari instrumen tersebut diisi, maka pada sudut
kanan lembar kerja akan tampil pencapaian total dari instrumen Alat Pantau
Kinerja Jejaring. Untuk melihat persentase nilai standar instrumen tersebut,
Anda dapat melihatnya ada nilai % Pencapaian yang ada pada bagian bawah
lembar kerja.

6. Apabila hendak melanjutkan ke nomor instrumen selanjutnya, arahkan kursor
ke instrumen yang dimaksud, maka tampilan:

55
C Mengisi data berupa daftar tilik (instrumen Puskesmas no 5)
Pada instrumen no 5 Puskesmas, penyelia diminta untuk mengamati maksimum

5 daftar tilik yang dimanfaatkan untuk proses rujukan. Aplikasi ini telah
dirancang apabila daftar tilik kurang dari 5 karena kasus kelahiran yang dirujuk
kurang dari 5, maka tidak mengurangi nilai standar, asalkan pada daftar tilik
yang diamati semua kriteria verifikasi memenuhi.
Gambar 10. Pengisian instrumen no 5 Puskesmas, daftar tilik/cek lis persiapan

layanan rujukan

57
D. Instrumen 6 Puskesmas (Rujukan Kembali dan Umpan Balik)
Pada instrumen ke 6 Puskesmas, terdapat 3 standar yang masing-masing

memiliki kriteria verifikasi tersendiri. Khusus untuk standar no 2, yaitu “Audit
Medik Maternal, Perinatal dan Neonatal dilakukan secara rutin”, standar
ini sangat berkaitan dengan ada/tidaknya jumlah kematian Maternal atau
Neonatal/Perinatal.
Adapun cara pengisianya adalah sbb:
1. Sebelum mengisi, terlebih dahulu harus diketahui jumlah kematian Maternal/

Neonatal/Perinatal, di faskes tersebut, selama periode antara assesment
sebelumnya dan assesment terkini. Masukkan jumlah kematian tersebut pada
kolom catatan yang sudah disediakan.
2. Apabila tidak ada kematian, maka kosongkan saja kolom Y/T nya. Pada
gambar contoh diatas, jumlah kematian ibu pada periode tersebut adalah 1
orang, dan tidak ada kematian neonatal/perinatal. Sehingga kolom Y/T pada
kriteria verifikasi laporan kematian untuk perinatal/neonatal tidak perlu diisi.
Perhatikan, bahwa nilai standar tetap akan bernilai 1 bila kriteria lainnya diisi
dengan 1 (YA).

Perhatikan Perbedaan Gambar A dan B.
E. Instrumen 4 Rumah Sakit (AMP)
Pada instrumen ke-4 Rumah Sakit (Audit Maternal dan Perinatal), hampir sama
dengan AMP PKM, instrumen ini sangat erat kaitannya dengan jumlah kematian
Maternal dan Neonatal/Perinatal. Sebelum mengisi, kita harus tahu terlebih
dahulu jumlah kematian Maternal dan Neonatal/Perinatal. Bila tidak ada
kematian maka kolom Y/T tidak perlu diisi.

59
Pada gambar di atas, tidak ada jumlah kematian Maternal dan Neonatal. Pada
total observasi, nilainya 0, artinya instrumen ini tidak memenuhi/Not Applicable.
Sehingga tidak dihitung dalam persentase pencapaian fasilitas.
Pada contoh pengisian diatas (assesment 2, 3, 4) ada 3 kasus yang berbeda.

a. No. 2, terdapat jumlah kematian Maternal dan Neonatal dan kriteria 1 dan 2
diisi dengan 1 (Ya). Namun pada kriteria 3, nilai tidak diisi. Pada contoh ini,
nilai yang kosong tersebut diperhitungkan 0, karena jumlah kematian diisi.
Sehingga persentase nilai proses standar 1-nya adalah 2/3 =67%
b. No. 3, jumlah kematian hanya ada pada maternal, dan kriteria verifikasi
1 (“Laporan identifikasi....dan seterusnya) diisi 1 (YA), maka ketika kriteria
verifikasi 3 pada standar 1 tersebut (“laporan kematian ke Dinkes 1X24 jam..”)
diisi dengan YA, maka nilai proses mencatat 100% atau 1 dan mendapat nilai
standar 1.
c. No. 4, terdapat jumlah kematian neonatal, dan kriteria verifikasinya bernilai
1 (YA). Jumlah kematian Maternal 0 (nol), sehingga kriteria verfikasi 1
tidak memenuhi/Not applicable (NA=dihitung 1 oleh sistem), kolom Y/T
dikosongkan saja. Di kriteria 3 diisi 0 (T). Maka persentase capaiannya adalah
=2/3=67%.
F. Instrumen 5 Rumah Sakit (Akuntabilitas Publik)
Pada instrumen 5 Rumah Sakit ini, pada standar ke-2 (Mekanisme Umpan Balik),
terdapat kriteria verifikasi no. 2.1 yang berisi “Memantau apakah tersedia...
dan seterusnya”. Pada kriteria ini, dari ketiga pilihan (a/b/c) hanya memerlukan
minimal satu kriteria verifikasi yang memenuhi.
Sehingga apabila dari 3 opsi hanya 1 saja yang “Ya” sedangkan opsi lainnya 0
atau “NA”, nilai kriteria 2.1 tetap dihitung 1.

1. Pada contoh pengisian di atas, assesment 1, pada kriteria verifikasi 2.1, dari
3 opsi ada 2 yang diisi ya dan satu kosong. Nilai yang kosong tersebut tidak
berpengaruh pada perhitungan nilai proses/standar. Nilai proses=3/3=1.
2. Sedangkan pada assesment 2, kriteria verfikasi 2.2 karena diisi 0, maka nilai
prosesnya adalah 2/3 =0,67.
Bab III: Melihat Hasil Input

1. Apabila pengisian data telah dilakukan hingga semua instrumen terisi,
untuk melihat hasil input secara keseluruhan, arahkan kursor pada bagian
“Rekapitulasi & Grafik”.

61
2. Hasil rekapitulasi akan tampil dalam bentuk grafik sebagai berikut:
3. Jika assesment dilakukan lebih dari 1 kali, maka untuk melihat grafiknya,
arahkan cursor pada pilihan tanggal assesment yang diinginkan, seperti
gambar di bawah ini:
Bab IV: Melakukan Pengisian Data Pada

Assesment Lanjutan
Untuk mengisi data pada assesment lanjutan (assesment ke 2, 3 dan seterusnya),

tidak perlu mengisi pada template aplikasi baru. Aplikasi ini dapat menyimpan
hingga 6 assesment.
Langkah-langkah pengisian data assesment lanjutan:
1. Buka kembali file Excel sebelumnya sesuai dengan fasilitas yang ingin kita
masukkan data assesment‐nya. Apabila tampilan yang muncul adalah grafik,
maka arahkan kursor ke tulisan “Grafik” seperti pada gambar berikut ini:

2. Setelah tampilan menu utama muncul, pilih instrumen 1 yaitu jejaring
pelayanan rujukan
3. Setelah tampil lembaran kerja pengisian data standar kinerja rujukan, proses
pengisian sama dengan instrumen 1 pada penyeliaan 1.
4. Untuk melihat grafik/rekapitulasi hasil input data assesment lanjutan, caranya
sama dengan informasi pada Bab III. 3
Bab V: Membaca Tampilan Grafik
1. Grafik rekapitulasi , hanya akan menampilkan capaian nilai standar kinerja.

2. Untuk menghitung capaian per instrumen, aplikasi menghitung penjumlahan
nilai yang masuk dibagi dengan total standar per instrumen.
3. Contoh perhitungan capaian per instrumen pada RS A
4. Capaian nilai instrumen 1 pada RS adalah 3, jumlah standar instrumen 1
adalah 4. Maka capaian RS A untuk instrumen 1 adalah 3: 4 = 75 %.

63
5. Untuk menghitung capaian pada Fasilitas, cara perhitungannya adalah
penjumlahan nilai standar semua instrumen (bukan persentase!) dibagi
dengan jumlah total standar.
Contoh ilustrasi : Perhitungan capaian RS A
Maka capaian standar kinerja sistem rujukan RS A adalah 11: 18 = 61 %
Bab VI: Fitur Baru Dalam Versi 2

Dalam versi kedua ini, aplikasi dilengkapi dengan dua menu tambahan, yaitu:
definisi operasional dan tabel rekap.
Definisi operasional dilampirkan, dengan tujuan agar aplikasi ini juga dapat
memberikan informasi terkait kriteria standar sistem rujukan. Sehingga
diharapkan ketika melakukan data entry, proses verifikasi juga dilakukan
terhadap dokumen penyeliaan fasilitatif yang akan diinput datanya.

Gambar. 11. Menu Tabel Rekapan dan Lihat DO
Selain itu, untuk melihat rekapan nilai yang sudah diinput dalam bentuk tabel,
versi ini juga telah dilengkapi menu tabel rekapan.
Dari Tabel ini, dapat dilihat nilai capaian perinstrumen, nilai proses, hingga nilai
perstandar kinerja.

65

02 Panduan Alat Pantau

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

02 Panduan Alat Pantau

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Alat Pantau

Kinerja Jejaring Rujukan

Edisi 1, September 2014

Panduan Fasilitasi Panduan Panduan

Panduan Alat Pantau Kinerja Jejaring Rujukan

Pemanfaatan Alat Pantau Kinerja Jejaring Sistem

LAMPIRAN A: Instrumen bagi Rumah Sakit

Instrumen 1 : Pelayanan Jejaring Sistem Rujukan Vanguard

Instrumen 1 : Jejaring Pelayanan Rujukan Kegawatdaruratan Ibu dan BBL

LAMPIRAN C: Panduan Pengisian Data

CD Aplikasi Pengisian Alat Pantau Kinerja Jejaring Sistem Rujukan

Jejaring Sistem Rujukan Kegawat‐daruratan Ibu dan Neonatal merupakan

Cara Pemanfaatan Alat Pantau Kinerja mempergunakan metode Penyelia

Panduan Alat Pantau Kinerja Jejaring Rujukan

Membangun jejaring sistem rujukan kegawatdaruratan ibu dan neonatal yang

1. Melakukan penyeliaan fasilitatif jejaring sistem rujukan di wilayah kabupaten/

Dengan memanfaatkan Alat Pantau Kinerja ini diharapkan Dinas Kesehatan

D. Alat Pantau Kinerja ini terdiri dari 2 bagian

E. Alat Pantau Kinerja

F. Fungsi Alat Pantau Kinerja sebagai

1. Alat Pantau melalui Penyeliaan Fasilitatif bagi Dinas Kesehatan, Puskesmas

Panduan Alat Pantau Kinerja Jejaring Rujukan

Dinas Kesehatan : Tim Lintas Program terkait.

1. Cara Penyeliaan Fasilitatif:

a) Prinsip Penyeliaan Fasilitatif:

b) Syarat Tim Penyelia:

Panduan Alat Pantau Kinerja Jejaring Rujukan

2. Sistim Pencatatan dan Monitoring Pemanfaatan Alat Pantau Kinerja

Panduan Alat Pantau Kinerja Jejaring Rujukan

Panduan Alat Pantau Kinerja Jejaring Rujukan

Panduan Alat Pantau Kinerja Jejaring Rujukan

Panduan Alat Pantau Kinerja Jejaring Rujukan

Panduan Alat Pantau Kinerja Jejaring Rujukan

Panduan Alat Pantau Kinerja Jejaring Rujukan

Kegawatdaruratan Ibu dan Bayi Baru Lahir

Panduan Alat Pantau Kinerja Jejaring Rujukan

7. RS berjejaring dengan PMI

8. RS berjejaring dengan Laboratorium

Periksa PK Jejaring kabupaten/kota yang sudah ditandatangani, yang berisi:

-­‐ Beri catatan apabila kriteria

Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada, apakah

Memeriksa catatan apakah:

Panduan Alat Pantau Kinerja Jejaring Rujukan

Memeriksa bukti tertulis bahwa Rumah Sakit:

Kegawatdaruratan Ibu dan Bayi Baru Lahir

Untuk menilai kinerja kesiapan Rumah Sakit menghadapi situasi kegawatdaruratan.

Fasilitasi bila jawabannya

1 Bagian Pendaftaran berfungsi

Tersedia SPO pelayanan gawat darurat terkait administrasi rujukan. Cek

2. UGD berfungsi 24 jam

Pemberian nilai 1 apabila tersedia SPO respon

Panduan Alat Pantau Kinerja Jejaring Rujukan

Memeriksa apakah tersedia :

Tersedia jadwal ambulan/ transportasi dan supir jaga

Kegawatdaruratan Ibu dan Bayi Baru Lahir

Panduan Alat Pantau Kinerja Jejaring Rujukan

Pemberian nilai 1 bila tersedia dokumen

Pemberian nilai 0 bila tidak tersedia SK

Cek apakah ada daftar ini mengingat ada kasus-­‐kasus

Cek apakah ada daftar ini mengingat ada kasus-­‐kasus

Pemberian nilai 0 bila tidak ada standar

Panduan Alat Pantau Kinerja Jejaring Rujukan

Indikator pemberian nilai 1

-‐ Beri catatan apabila kriteria

Cek apakah ada daftar ini mengingat ada kasus-‐kasus

Cek apakah ada daftar ini mengingat ada kasus-‐kasus

Melihat dokumen-‐dokumen Perencanaan Berkaitan dengan gawat-‐darurat yang berisi:

Melihat dokumen-‐dokumen Perencanaan Berkaitan dengan gawat-‐darurat yang berisi:

-‐ Tinjau register kohort Ibu.

-‐ Tinjau apakah direktori (daftar nama beserta no telp)

-‐ Tinjau apakah direktori (daftar nama beserta no telp)

-‐ Tinjau apakah ada catatan penggunaan direktori