FORMULIR PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR

Nama : Ny. Ibu

Umur : 51 tahun
Jenis kelamin : perempuan
ASSESMENT INTERVENSI
MONITORING
IDENTIFIKASI DIAGNOSIS
DAN EVALUASI
DATA DASAR MASALAH TERAPI DIET TERAPI GIZI
A. RIWAYAT GIZI ( FH ) NB-1.4 1. Jenis Diet: 1. Diet MONITORING
KURANGNYA DASH / Diet DASH / 1. Riwayat gizi:
1. Riwayat gizi sekarang KEMAMPUAN Rendah Rendah Natrium Memberikan
MEMONITOR Natrium bentuk makanan asupan
- bentuk biasa. makanan
DIRI SENDIRI
Berkaitan makanan sesuai
Sering biasa. 2. Tujuan dengan hasil
2. Riwayat gizi dahulu dengan:
mengonsumsi Kurangnya a) memberikan perhitungan
 makan 3 x sehari, kafein dan keinginan untuk 2. Tujuan Diet: edukasi atau BMR pasien
 suka mengkonsumsi kopi, tinggi natrium memperbaiki a)mengurangi pengetahuan kepada (energi,
Sering kebiasaan konsumsi pasien agar tahu protein,
 ikan asin mengonsumsi makan. Ditandai makanan tinggi mengenai diet yang lemak,
makanan dengan: natrium diberikan dan dapat karbohidrat
 makanan instan lainnya seperti b)menurunkan mengatur pola makan dan
nstan seperti Konsumsi kopi, ikan
indomie, nugget dll indomie, dan asin, makanan BB dan yang baik sesuai yang membatasi
memberi energi dianjurkan. penggunaan
nugget instan, jarang
 jarang mengkonsumsi sayur dan untuk lebih aktif b)memberikan garam).
,Jarang mengonsumsi sayur melakukan beberapa penjelasan
buah. mengonsusms dan buah serta aktivitas fisik mengenai makanan 2. Antropometri:
i sayur hingga yang boleh dan tidak Memantau BB
 Jarang berohlaga kurang aktivitas
mencapai status boleh di konsumsi hingga turun
fisik/jarang
gizi normal. serta yang dan mencapai
 berolahraga. ditingkatkan maupun status gizi
3. Prinsip Diet: yang harus dibatasi normal.
a)energi cukup, untuk
B. DATA ANTROPOMETRI ( AD ) yaitu 1638,47 mengoptimalkan 3. Biokimia:
kkal. tekanan darah hingga -
1. BB = 65 kg b) protein cukup, mencapai target
yaitu 61,44 g. normal. Fisik-klinis: Melakukan
2. TB = 152 cm c) lemak cukup, c)memotivasi pasien pemeriksaan klinis
3. BBI = ( TB – 100 ) – 10% ( TB – 100 ) yaitu 36,41 g. dengan tips sehat dan pemantauan
d) karbohidrat terutama aktivitas setiap hari terkait
= ( 152 -100 ) – 10% ( 152 -100 ) cukup, yaitu fisik. aktifitas fisik ringan
266,25 g.
= 52 – 5,2 maupun berat untuk
e)konsumsi 3. Sasaran memulihkan kembali
= 46,8 kg sayur dan buah Pasien dan keluarga. keadaan pasien
NC-3.4 yang
4. IMT = BB/TB2 m2 semaksimal mungkin
KELEBIHAN ditingkatkan 4. Tempat
BERAT BADAN f)batasi Ruang
= 65 / ( 1,52 x 1,52 ) m2 YANG TIDAK penggunaan perawatan
Status gizi
= 65 / 2,3104 DIHARAPKAN garam / pasien.
lebih > 27 kg/ Berkaitan natrium.
= 28,14 kg/ m2 m2 dengan: 5. Waktu
(gemuk tingkat Kurangnya 4. Kebutuhan zat gizi ±15 menit
berat menurut aktivitas BMR=655 +
KEMENKES fisik/jarang (9,6×BBI) 6. Metode
RI 2019) berolahraga. + (1,85 ×TB) – Penyuluhan individu.
Ditandai dengan: (4,7×U)
IMT 28,14 Kg/m2 = 655 + 7. Alat bantu
atau status gizi (9,6×46,8) + Leflet atau brosur.
(1,85×152) –
Gemuk Tingkat
(4,7×51) 8. Materi
Berat (KEMENKES RI =655 + 449,28 + a) diet DASH /
2019). 281,2 – 239,7 rendah natrium
=1145,78 kkal. bentuk makanan
TEE=BMR × FA × biasa.
FS b) jenis makanan
 =1145,78 × 1,3 × yang boleh dan tidak
1,1 boleh dikonsumsi
=1638,47 kkal. c) pengaturan
pola makan yang
NI-5.10.1 P= 15% × dianjurkan.
C. DATA FISIK KLINIS ( PD ) KEKURANGAN 1638,47 d) tips sehat untuk
INTAKE penderita penyakit
TD = 170/100 mmHg. MINERAL =
= 61,44 g. hipertens
Berkaitan
Hipertensi L= 20% ×
dengan:
1638,47
Kurang
mengkonsums =
i sayur dan = 36,41 g
buah. Kh= 65% ×
Ditandai dengan: 1638,47
Kebiasaan konsumsi
makanan tinggi =
= 266,25 g.
natrium dan
Tekanan Darah 5. Cara
D. RIWAYAT CLIENT ( CH ) tinggi yaitu 170/100 pemesanan diet
Sesuai standar
1. Riwayat personal mmHg (Hipertensi). rumah sakit atau
Diet DASH
Umur = 51 tahun
/ Rendah Natrium.
Jenis kelamin = perempuan

2. Riwayat medis
a. Diagnosa medis
hipertensi
b. Keluhan utama
c. Riwayat penyakit sekarang
 d. Riwayat penyakit dahulu
didiagnosismengalamihipertensiseja
k 3 tahun yang lalu
e. Riwayat penyakit keluaga

3.riwayat sosial
Pekerjaan =