LAPORAN PENDAHULUAN DAN KASUS

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN GAGAL GINJAL KRONIK DI RUANG

HEMODIALISA RSUD KOTA TANJUNGPINANG

DI SUSUN OLEH :

VILIYA DORALITA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

TANJUNGPINANG

2021
I. Konsep Gagal Ginjal Kronik

a. Definisi Gagal Ginjal Kronik

Penyakit Gagal Ginjal adalah suatu penyakit dimana fungsi

organ ginjal mengalami penurunan hingga akhirnya tidak lagi

mampu bekerja sama sekali dalam hal penyaringan pembuangan

elektrolit tubuh, menjaga keseimbangan cairan dan zat kimia tubuh

seperti sodium dan kalium didalam darah atau produksi urin

(National Kidney Foundation, 2020).

Penyakit gagal ginjal berkembang secara perlahan-lahan

kearah yang semakin buruk dimana ginjal sama sekali tidak lagi

mampu bekerja sebagaimana fungsinya. Gagal ginjal dikenal 2

macam jenis gagal ginjal yaitu gagal ginjal akut dan gagal ginjal

kronis. Gagal Ginjal Kronik adalah suatu sindrom klinis disebabkan

penurunan fungsi ginjal yang bersifat menahun, berlangsung

progresif dan cukup lanjut, serta bersifat persisten dan irrever-sibel

(Webster Angela C, 2017).

Menurut The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

(KDOQI) of National Kidney Foundation (2020), penyakit gagal

ginjal kronik dikarenakan adanya kerusakan struktural atau

fungsional ginjal dan atau penurunan laju filtrasi glomerulus kurang

dari 60mL / menit / 1,73m2 yang berlangsung lebih dari tiga bulan.

Kerusakan ginjal didefinisikan sebagai kelainan patologis atau

penanda kerusakan, termasuk kelainan pada darah atau tes urine atau

studi pencitraan.
b. Etiologi Gagal Ginjal Kronik

Menurut Vaidya Satyanarayana R (2019) dan KDOQI of

National Kidney Foundation (2020), terdapat dua penyebab utama

dari penyakit ginjal kronis yaitu diabetes melitus dan tekanan darah

tinggi, yang bertanggung jawab untuk sampai dua-pertiga kasus.

Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen

yang ditandai oleh kenaikan glukosa dalam darah atau

hiperglikemia. Glukosa secara normal bersirkulasi dalam jumlah

tertentu dalam darah. Glukosa dibentuk dihati dari makanan yang

dikonsumsi. Insulin yaitu suatu hormone yang diproduksi pancreas,

mengendalikan kadar glukosa dalam darah dengan mengatur

produksi dan penyimpanannya. (Brunner & Suddarth, 2013).

Diabetes terjadi ketika gula darah terlalu tinggi, menyebabkan

kerusakan banyak organ dalam tubuh, termasuk ginjal dan jantung,

serta pembuluh darah, saraf dan mata. Tekanan darah tinggi atau

hipertensi, terjadi ketika tekanan darah terhadap dinding pembuluh

darah meningkat. Jika tidak terkontrol, atau kurang terkontrol,

tekanan darah tinggi bisa menjadi penyebab utama serangan jantung,

stroke dan penyakit ginjal kronis. Begitupun sebaliknya, penyakit

ginjal kronis dapat menyebabkan tekanan darah tinggi.

Hipertensi atau yang biasa disebut tekanan darah tinggi

merupakan peningkatan tekanan darah sistolik di atas batas normal

yaitu lebih dari 140 mmHg dan tekanan darah diastolik lebih dari 90

mmHg (WHO, 2013; Ferri, 2017).

 Penyebab gagal ginjal pasien hemodialisis baru dari data

Indonesian Renal Registry (IRR) pada tahun 2018 penyakit ginjal

hipertensi meningkat menjadi 36% diikuti oleh Nefropati diabetika

sebanyak 28%. Glomerulopati primer memberi proporsi yang cukup

tinggi sampai 10% dan Nefropati Obstruktif pun masih memberi

angka 3% dimana pada renal registry di negara maju angka ini

sangat rendah. Masih ada kriteria lain-lain yang memberi angka 5%,

angka ini cukup tinggi hal ini bisa diminimalkan pada IRR. Proporsi

penyebab yang tidak diketahui atau E10 cukup tinggi (12%).

Diagram 1. Etiologi Gagal Ginjal Kronik Tahap 5/CKD Stage 5

Sumber : Indonesian Renal Registry (2018)

Penyakit dasar gagal ginjal kronik terbanyak pada diagram

masih penyakit ginjal hipertensi diikuti oleh nefropati diabetik.

c. Patofisiologi Gagal Ginjal Kronik

Berikut penjelasan tentang patofisiologi terjadinya gagal ginjal

kronik berdasarkan etiologi penyebab terjadinya :

1) Diabetes Melitus (DM)

DM merupakan penyebab utama kedua gagal ginjal dan

juga penyebab kematian pada pasien gagal ginjal kronik.

Diabetes yang tidak terkontrol dapat menyebabkan diabetes

nepropati yang merupakan penyebab gagal ginjal. Ginjal

mempunyai banyak pembuluh-pembuluh darah kecil.

DM dapat merusak pembuluh darah tersebut sehingga

pada gilirannya mempengaruhi kemampuan ginjal untuk

menyaring darah dengan baik. Kadar gula yang tinggi dalam

darah membuat ginjal harus bekerja lebih keras dalam proses

panyaringan darah, dan mengakibatkan kebocoran pada ginjal.

Awalnya, penderita akan mengalami kebocoran protein albumin

ke dalam urin (albuminaria) yang dikeluarkan oleh urine,

kemudian berkembang dan mengakibatkan fungsi penyaringan

ginjal menurun. Pada saat itu, tubuh akan mendapatkan banyak

limbah karena menurunnya fungsi ginjal yang nantinya akan

menyebabkan gagal ginjal. Apabila kondisi ini tidak dapat

diatasi dan berlangsung terus menerus dapat meningkatkan

stadium dari gagal ginjal dan selanjutnya akan menyebabkan

kematian.
2) Hipertensi

Hipertensi dan gagal ginjal saling mempengaruhi.

Hipertensi dapat menyebabkan gagal ginjal, sebaliknya gagal

ginjal kronik dapat menyebabkan hipertensi. Hipertensi yang

berlangsung lama dapat mengakibatkan perubahan struktur pada

arteriol di seluruh tubuh, ditandai dengan fibrosis dan hialinisasi

dinding pembuluh darah. Organ sasaran utama adalah jantung,

otak, ginjal, dan mata.

Pada ginjal, arteriosklerosis akibat hipertensi lama

menyebabkan nefrosklerosis. Gangguan ini merupakan akibat

langsung iskemia karena penyempitan lumen pembuluh darah

intrarenal. Penyumbatan arteri dan arteriol akan menyebabkan

kerusakan glomerulus dan atrofi tubulus, sehingga seluruh

nefron rusak, yang menyebabkan terjadinya gagal ginjal kronik.

Gagal ginjal kronik sendiri sering menimbulkan hipertensi.

Sekitar 90% hipertensi bergantung pada volume dan berkaitan

dengan retensi air dan natrium, sementara kurang dari 10%

bergantung pada renin.

3) Penyebab Lain

Kondisi lain yang mempengaruhi ginjal adalah

glomerulonefritis, sekelompok penyakit yang menyebabkan

peradangan dan kerusakan pada unit penyaringan ginjal.

gangguan ini adalah jenis yang paling umum ketiga penyakit

ginjal. penyakit warisan, seperti penyakit ginjal polikistik, yang

menyebabkan kista besar terbentuk di ginjal dan merusak

jaringan di sekitarnya. Malformasi yang terjadi sebagai bayi

berkembang di dalam rahim ibunya. Misalnya, penyempitan

dapat terjadi yang mencegah aliran normal urin dan

menyebabkan urin mengalir kembali ke ginjal. Hal ini

menyebabkan infeksi dan dapat merusak ginjal. Lupus dan

penyakit lain yang mempengaruhi sistem kekebalan tubuh.

Penghalang yang disebabkan oleh masalah seperti batu ginjal,

tumor atau pembesaran kelenjar prostat pada pria serta infeksi

saluran kencing berulang.

WOC:

Hipertensi Seluruh nefron rusak Diabetes

(Nefrosklerosis) Melitus

Perubahan
struktur arteriol Glomerolus gagal Peningkatan
menyaring gula dalam
Fibrosis dan pembuluh darah
Hialinisasi
pada dinding Penurunan
pembuluh GFR Peningkatan
darah kinerja ginjal
Pada Ginjal
Arteriosklerosis Gagal Ginjal
Ginjal tidak bisa
mengkompensasi
Iskemik pada Terus menerus lagi
pembuluh darah
intrarenal
Gagal Ginjal Kronik
Kematian
Glomerolus
rusak dan
atrofi tubulus
 Gambar 1. Patofisiologi Gagal Ginjal Kronik

d. Klasifikasi Gagal Ginjal Kronik

Menurut National Kidney Foundation (2020) terdapat 5 stage

pada penyakit gagal ginjal kronik. Berdasarkan adanya kerusakan

ginjal dan laju filtrasi glomerulus (GFR), yang merupakan ukuran

dari tingkat fungsi ginjal.

Tabel 2.1 Stage Gagal Ginjal Kronik

Laju filtrasi Glumerolus
Stage Deskripsi (GFR)*
(mL/menit/1,73m2)
1 Kerusakan ginjal (misalnya, 90 atau lebih dari di atasnya
protein dalam urin) dengan
GFR normal
2 Kerusakan ginjal dengan 60 - 89
penurunan ringan pada GFR
3a Penurunan moderat GFR 45 - 59
3b Penurunan moderat GFR 30 - 44
4 penurunan parah GFR 15 - 29
5 Gagal ginjal Kurang dari 15

e. Penyakit penyerta gagal ginjal kronik

Penyakit penyerta pasien penyakit gagal ginjal kronik tahap

5/CKD Stage 5 (Indonesian Renal Registry, 2018) :

1) Diabetes Melitus

Diabetes melitus merupakan faktor komorbiditas 30% -

50% pasien DM tipe 2 dan sebesar 35% pasien gagal ginjal

kronik meninggal yang menjalani hemodialisis memiliki riwayat

penyakit DM
 2) Hipertensi

Hipertensi masih merupakan penyakit penyerta terbanyak,

hal ini dapat diterangkan apapun penyakit dasarnya bila sudah

gagal ginjal kronik maka pada umumnya terjadi hipertensi

Diabetes Mellitus masih dimasukkan bila pada saat didiagnosa

pasien masih memerlukan obat untuk menurunkan kadar gula

darah. Penyakit kardiovaskular pun masih menjadi penyakit

penyerta yang cukup banyak. Penyebab kematian terbanyak

pada pasien gagal ginjal kronik dengan hemodialisis adalah

penyakit kardiovaskuler sebanyak 42 %

3) Anemia

Anemia banyak dijumpai pada pasien gagal ginjal kronik.

Anemia terjadi pada awal perkembangan penyakit gagal ginjal

dan mengakibatkan fungsi ginjal memburuk sehingga menjadi

kronis.

f. Penatalaksanaan Gagal Ginjal Kronik

1) Kepatuhan Diet

Kepatuhan diet merupakan satu penatalaksanaan untuk

mempertahankan fungsi ginjal secara terus menerus dengan

prinsip rendah protein, rendah garam, rendah kalium dimana

pasien harus meluangkan waktu menjalani pengobatan yang

dibutuhkan (Webster Angela C, 2017).

 2) Terapi Konservatif

Tujuan dari terapi konservatif adalah mencegah

memburuknya faal ginjal secara progresif, meringankan

keluhan-keluhan akibat akumulasi toksin azotemia,

memperbaiki metabolisme secara optimal dan memelihara

keseimbangan cairan dan elektrolit (Webster Angela C, 2017).

3) Terapi Pengganti Ginjal

Terapi pengganti ginjal, dilakukan pada penyakit ginjal

kronik stadium 5, yaitu pada GFR kurang dari 15 mL/menit.

Terapi tersebut dapat berupa hemodialisis, dialisis peritoneal,

dan transplantasi ginjal (Webster Angela C, 2017).

Tabel 2.2 Penatalaksanaan Gagal Ginjal Kronik (National

Kidney Foundation, 2020).
Stadiu GFR
Rencana Tatalaksana
m (ml/mnt/1,73m2)
1 ≥ 90 Terapi penyakit dasar, kondisi komorbid,
evaluasi perburukan (progression) fungsi
ginjal, dan meminimalisir risiko
kardiovaskular
2 60-89 Menghambat perburukan fungsi ginjal.
3 30-59 Evaluasi dan terapi komplikasi.
4 15-29 Persiapan terapi pengganti ginjal.
5 < 15 Terapi pengganti ginjal (Hemodialisis).

1. Konsep Hemodialisa

a. Definisi Hemodialisa

Ginjal yang sehat membersihkan darah dan mengeluarkan

cairan ekstra dalam bentuk urin. Ginjal juga membuat zat-zat yang

menjaga tubuh sehat. Dialisis menggantikan beberapa fungsi ini

ketika ginjal tidak lagi bekerja. Dialisis adalah cara membersihkan

darah ketika ginjal tidak bisa lagi melakukan pekerjaan. Dialisis

 menghilangkan limbah pada tubuh, ekstra garam, dan air, serta

membantu untuk mengontrol tekanan darah. Ada dua jenis dialisis

yaitu hemodialisis dan dialisis peritoneal (National Kidney

Foundation, 2020).

Hemodialisa adalah suatu bentuk terapi pengganti pada pasien

dengan kegagalan fungsi ginjal, baik yang bersifat akut maupun

kronik (National Kidney Foundation, 2020). Pasien yang menderita

gagal ginjal juga dapat dibantu dengan bantuan mesin hemodialisis

yang mengambil alih fungsi ginjal. Pasien gagal ginjal yang

menjalani terapi hemodialisa, membutuhkan waktu 12-15 jam untuk

dialisa setiap minggunya, atau paling sedikit 3-4 jam per kali terapi.

Kegiatan ini akan berlangsung terus-menerus sepanjang hidupnya

(Indonesian Renal Registry, 2018).

b. Waktu Pelaksaanaan Hemodialisa

Di pusat dialisis, hemodialisis biasanya dilakukan 3 kali per

minggu selama sekitar 3-4 jam pada suatu waktu. Orang-orang yang

memilih untuk melakukan hemodialisis di rumah mungkin

melakukan perawatan dialisis lebih sering, 4-7 kali per minggu

selama berjam-jam lebih pendek setiap kali.

Berdasarkan data dari Indonesian Renal Registry (2018),

jumlah tindakan hemodialisis berdasarkan durasi se-Indonesia dari

tahun 2007 – 2018, durasi tindakan hemodialisis 3 -4 jam adalah

durasi hemodialisis terbanyak, hal ini masih di bawah standar durasi

 tindakan hemodialisis yang sebaiknya 5 jam untuk frekuensi 2 kali

seminggu.

Diagram 2. Jumlah tindakan HD berdasarkan Durasi Se

Indonesia dari tahun 2007 – 2018

pasien HD sendiri dimana waktu sangat menentukan

kecukupan atau adekuasi dari terapi. Tim asuhan keperawatan

dialisis pada pasien yang menjalani hemodialisis akan memantau

pengobatannya dengan tes laboratorium bulanan untuk memastikan

pasien mendapatkan jumlah yang tepat dari dialisis (Indonesian

Renal Registry, 2018).

c. Diet pada Pasien Hemodialisa

Kepatuhan diet merupakan satu penatalaksanaan untuk

mempertahankan fungsi ginjal secara terus-menerus dengan prinsip

rendah protein, rendah garam, rendah kalium dimana pasien harus

meluangkan waktu menjalani pengobatan yang dibutuhkan.

Secara umum, pasien dialisis disarankan untuk meningkatkan

asupan protein dan membatasi jumlah kalium, fosfor, natrium, dan

cairan dalam diet mereka. Pasien dengan diabetes atau kondisi

kesehatan lain mungkin memiliki pembatasan diet tambahan. Sangat

 penting untuk berbicara dengan Anda ahli gizi tentang kebutuhan

diet individu. Tim asuhan dialisis akan memantau pengobatan pasien

dengan tes laboratorium bulanan untuk memastikan pasien

mendapatkan jumlah yang tepat dari dialisis dan bahwa pasien

memenuhi tujuan dietnya (National Kidney Foundation, 2020).

d. Komplikasi Penggunaan Hemodialisa

Hemodialisa terbukti efektif mengeluarkan cairan, elektrolit

dan sisa metabolisme tubuh, sehingga secara tidak langsung

bertujuan untuk memperpanjang umur pasien. Prosedur hemodialisis

bukan berarti tanpa resiko. Meskipun hemodialisis aman dan

bermanfaat untuk pasien, namun bukan berarti tanpa efek samping.

Berbagai permasalahan dan kompilkasi dapat terjadi saat pasien

menjalani hemodialisis.

Komplikasi intradialisis yang umum dialami pasien saat

menjalani hemodialisis. Komplikasi intradialisis yang umum dialami

pasien saat menjalani hemodialisis adalah hipotensi, hipertensi,

kram, mual, dan muntah, sakit kepala, nyeri dada, nyeri punggung,

demam dan menggigil.

Komplikasi intradialisis dapat menimbulkan ketidaknyamanan,

meningkatkan stres dan mempengaruhi kualitas hidup pasien serta

berbagai komplikasi intradialisis dapat terjadi sejak hemodialisis

dimulai sampai diakhiri, mulai jam pertama sampai jam terakhir

(National Kidney Foundation, 2020).

II. Konsep asuhan keperawatan

A. Pengkajian

1. Pengkajian Primer (primary survey )

Pengkajian cepat untuk mengidentifikasi dengan segera masalah

aktual/potensial dari kondisi life threatning (berdampak terhadap

kemampuan pasien untuk mempertahankan hidup). Pengkajian tetap

berpedoman pada inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi jika hal

tersebut memungkinkan.

Prioritas penilaian dilakukan berdasarkan :

A = Airway dengan kontrol servikal

Kaji :

a. Bersihan jalan nafas

b. Adanya/tidaknya sumbatan jalan nafas

c. Distress pernafasan

d. Tanda-tanda perdarahan di jalan nafas, muntahan, edema

laring

B = Breathing dan ventilasi

Kaji :

a. Frekuensi nafas, usaha dan pergerakan dinding dada

b. Suara pernafasan melalui hidung atau mulut

c. Udara yang dikeluarkan dari jalan nafas

 C = Circulation

Kaji :

a. Denyut nadi karotis

b. Tekanan darah - Warna kulit, kelembaban kulit

c. Tanda-tanda perdarahan eksternal dan internal

D = Disability

Kaji :

a. Tingkat kesadaran

b. Gerakan ekstremitas

c. GCS atau pada anak tentukan respon A = alert, V = verbal,

P = pain/respon nyeri, U = unresponsive.

d. Ukuran pupil dan respon pupil terhadap cahaya.

E = Eksposure

Kaji :

a. Tanda-tanda trauma yang ada

2. Pengkajian Sekunder (secondary survey)

Pengkajian sekunder dilakukan setelah masalah ABC yang

ditemukan pada pengkajian primer diatasi. Pengkajian sekunder

meliputi pengkajian obyektif dan subyektif dari riwayat keperawatan

(riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit terdahulu, riwayat

pengobatan, riwayat keluarga) dan pengkajian dari kepala sampai

kaki.
a. Data Demografi

Identitas klien : nama, umur, jenis kelamin, status

perkawinan, agama, suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan,

alamat, nomor register

b. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan utama

2) Riwayat kesehatan sekarang

3) Riwayat kesehatan dahulu

Apakah klien pernah mengalami ggk sebelumnya

Riwayat kesehatan keluarga

Apakah anggota keluarga ada yang mengalami jenis

penyakit yang sama

c. Pemeriksaan Fisik

1) Kedaan umum : kesadaran composmentis, wajah tampak

menyeringai, konjungtiva anemis.

2) Sistem kardiovaskuler

3) Sistem respirasi

4) Sistem hematologi

5) Sistem urogenital

6) Sistem muskuloskeletal

7) Sistem Integumen : terdapat oedema, turgor kulit menurun,

sianosis, pucat.
d. Abdomen Pola fungsi kesehatan menurut Gordon

1) Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat

Adakah ada kebiasaan merokok, penggunaan obat-obatan,

alkohol dan kebiasaan olahraga (lama frekwensinya),

karena dapat mempengaruhi lamanya penyembuhan luka.

2) Pola nutrisi dan metabolism.

Klien biasanya akan mengalami gangguan pemenuhan

nutrisi akibat pembatasan intake makanan atau minuman

sampai peristaltik usus kembali normal.

3) Pola Eliminasi.

Pada pola eliminasi urine akibat penurunan daya konstraksi

kandung kemih

4) Pola aktifitas.

5) Pola sensorik dan kognitif.

Ada tidaknya gangguan sensorik nyeri, penglihatan serta

pendengaran, kemampuan berfikir, mengingat masa lalu,

orientasi terhadap orang tua, waktu dan tempat.

6) Pola Tidur dan Istirahat.

7) Pola Persepsi dan konsep diri.

Penderita menjadi ketergantungan dengan adanya kebiasaan

gerak segala kebutuhan harus dibantu. Klien mengalami

kecemasan tentang keadaan dirinya sehingga penderita

mengalami emosi yang tidak stabil.

 8) Pola hubungan.

Dengan keterbatasan gerak kemungkinan penderita tidak

bisa melakukan peran baik dalam keluarganya dan dalam

masyarakat. penderita mengalami emosi yang tidak stabil.

9) Pemeriksaan diagnostik

a) Pemeriksaan Laboratorium.

B. Diagnosa

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan mual muntah

2. Kelebihan volume cairran

3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

4. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi

5. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit

C. Intervensi
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
1 Nyeri akut NOC NIC
- Pain Level, Pain Management
Definisi : Pengalaman sensori dan emosional - Pain control
yang tidak menyenangkan yang muncul akibat - Comfort level - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau termasuk lokasi, karakteristik, durasi frekuensi, kualitas
digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian Kriteria Hasil : dan faktor presipitasi
rupa (International Association for the study of - Mampu mengontrol - Observasi reaksi nonverbal dan ketidaknyamanan
Pain): awitan yang tiba-tiba atau lambat dan nyeri (tahu penyebab - Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang nyeri, mampu mengetahui pengalaman nyeri pasien
dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung menggunakan tehnik - Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
<6 bulan.="" span=""> nonfarmakologi untuk - Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
mengurangi nyeri, - Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
Batasan Karakteristik : mencari bantuan) ketidakefektifan kontrol nyeri masa Iampau
- Perubahan selera makan - Melaporkan bahwa - Bantu pasierl dan keluarga untuk mencari dan
- Perubahan tekanan darah nyeri berkurang dengan menemukan dukungan
- Perubahan frekwensi jantung menggunakan - Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
- Perubahan frekwensi pernapasan manajemen nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Laporan isyarat - Mampu mengenali - Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Diaforesis nyeri (skala, intensitas, - Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
- Perilaku distraksi (mis,berjaIan mondar- frekuensi dan tanda farmakologi dan inter personal)
mandir mencari orang lain dan atau aktivitas nyeri) - Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
lain, aktivitas yang berulang) - Menyatakan rasa - Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Mengekspresikan perilaku (mis, gelisah, nyaman setelah nyeri - Berikan anaIgetik untuk mengurangi nyeri
merengek, menangis) berkurang - Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Masker wajah (mis, mata kurang bercahaya, - Tingkatkan istirahat
tampak kacau, gerakan mata berpencar atau - Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tetap pada satu fokus meringis) tindakan nyeri tidak berhasil
- Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
 - Sikap melindungi area nyeri Analgesic Administration
- Fokus menyempit (mis, gangguan persepsi
nyeri, hambatan proses berfikir, penurunan - Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
interaksi dengan orang dan lingkungan) nyeri sebelum pemberian obat
- Indikasi nyeri yang dapat diamati - Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
- Perubahan posisi untuk menghindari nyeri frekuensi
- Sikap tubuh melindungi - Cek riwayat alergi
- Dilatasi pupil - Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
- Melaporkan nyeri secara verbal analgesik ketika pemberian lebih dari satu
- Gangguan tidur - Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
nyeri
Faktor Yang Berhubungan : - Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
- Agen cedera (mis, biologis, zat kimia, fisik, optimal
psikologis) - Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
- Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
- Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
- Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala
2. Hipertermia NOC NIC
Thermoregulation Fever treatment
Definisi : Peningkatan suhu tubuh diatas kisaran - Monitor suhu sesering mungkin
normal - Monitor IWL
Kriteria Hasil: - Monitor warna dan suhu kulit
Batasan Karakteristik : - Suhu tubuh dalam - Monitor tekanan darah, nadi dan RR
- Konvulsi rentang normal - Monitor penurunan tingkat kesadaran
- Kulit kemerahan - Nadi dan RR dalam - Monitor WBC, Hb, dan Hct
- Peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal rentang normal - Monitor intake dan output
- Kejang - Tidak ada perubahan - Berikan anti piretik
- Takikardi warna kulit dan tidak - Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
- Takipnea ada pusing - Selimuti pasien
- Kulit terasa hangat - Lakukan tapid sponge
- Kolaborasi pemberian cairan intravena
Faktor Yang Berhubungan: - Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
- Anastesia - Tingkatkan sirkulasi udara
- Penurunan respirasi - Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
- Dehidrasi menggigil
- Pemajanan lingkungan yang panas - Temperature regulation
- Penyakit - Monitor suhu minimal tiap 2 jam
- Pemakaian pakaian yang tidak sesuai dengan - Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
suhu lingkungan - Monitor warna dan suhu kulit
- Peningkatan laju metabolisme - Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
- Medikasi - Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
- Trauma - Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
- Aktivitas berlebihan tubuh
- Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
- Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dan kedinginan
- Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
- Ajarkan indikasi dan hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
- Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Monitor VS saat pasien berbaring, duduk atau berdiri
- Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
- Monitor kualitas dari nadi
 - Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola pernapasan abnormal
- Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Monitor sianosis perifer
- Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
- Identifikasi penyebab dari perubahan Vital sign
3. Ansietas NOC NIC
- Anxiety self-control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Definisi : Perasaan tidak nyaman atau - Anxiety level - Gunakan pendekatan yang menenangkan
kekawatiran yang Samar disertai respon autonom - Coping - Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
(sumber sering kali tidak spesifik atau tidak - Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
diketahui oleh individu); perasaan takut yang Kriteria Hasil : prosedur
disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Hal - Klien mampu - Pahami prespektif pasien terhadap situasi stres
ini merupakan isyarat kewaspadaan yang mengidentifikasi dan - Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
memperingatkan individu akan adanya bahaya mengungkapkan gejala mengurangi takut
dan kemampuan individu untuk bertindak cemas. - Dorong keluarga untuk menemani anak
menghadapi ancaman. - Mengidentifikasi, - Lakukan back / neck rub
mengungkapkan dan - Dengarkan dengan penuh perhatian
Batasan Karakteristik menunjukkan tehnik - Identifikasi tingkat kecemasan
Perilaku : untuk mengontol - Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
- Penurunan produktivitas cemas. kecemasan
- Gerakan yang ireleven - Vital sign dalam batas - Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
- Gelisah normal. ketakutan, persepsi
- Melihat sepintas - Postur tubuh, ekspresi - Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
- Insomnia wajah, bahasa tubuh - Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
- Kontak mata yang buruk dan tingkat aktivfitas
- Mengekspresikan kekawatiran karena menunjukkan
perubahan dalam peristiwa hidup berkurangnya
- Agitasi kecemasan.
- Mengintai
- Tampak waspada
Affektif :
- Gelisah, Distres
- Kesedihan yang mendalam
- Ketakutan
- Perasaan tidak adekuat
- Berfokus pada diri sendiri
- Peningkatan kewaspadaan
- Iritabihtas
- Gugup senang beniebihan
- Rasa nyeri yang meningkatkan
ketidakberdayaan
- Peningkatan rasa ketidak berdayaan yang
persisten
- Bingung, Menyesal
- Ragu/tidak percaya diri
- Khawatir
Parasimpatik :
- Nyeri abdomen
- Penurunan tekanan darah
- Penurunan denyut nadi
- Diare, Mual, Vertigo
- Letih, Ganguan tidur
- Kesemutan pada ekstremitas
- Sering berkemih
- Anyang-anyangan

Faktor Yang Berhubungan :

- Perubahan dalam (status ekonomi,
lingkungan,status kesehatan, pola interaksi,
 fungsi peran, status peran)
- Pemajanan toksin
- Terkait keluarga
- Herediter
- Infeksi/kontaminan interpersonal
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC NIC
kebutuhan tubuh - Nutritional Status : Nutrition Management
- Nutritional Status : food - Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk and Fluid Intake - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
memenuhi kebutuhan metabolik - Nutritional Status: kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
nutrient Intake - Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Batasan Karakteristik : - Weight control - Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
- Kram abdomen vitamin C
- Nyeri abdomen Kriteria Hasil : - Berikan substansi gula
- Menghindari makanan - Adanya peningkatan - Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
- Berat badan 20% atau lebih dibawah berat berat badan sesuai untuk mencegah konstipasi
badan ideal dengan tujuan - Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan
- Kerapuhan kapiler - Berat badan ideal sesuai dengan ahli gizi)
- Diare dengan tinggi badan - Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
- Kehilangan rambut berlebihan - Mampu harian.
- Bising usus hiperaktif mengidentifikasi - Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Kurang makanan kebutuhan nutrisi - Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Kurang informasi - Tidak ada tanda-tanda - Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
- Kurang minat pada makanan malnutrisi yang dibutuhkan
- Penurunan berat badan dengan asupan - Menunjukkan Nutrition Monitoring
makanan adekuat peningkatan fungsi - BB pasien dalam batas normal
- Kesalahan konsepsi pengecapan dan - Monitor adanya penurunan berat badan
- Kesalahan informasi menelan - Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Mambran mukosa pucat - Tidak terjadi penurunan - Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Ketidakmampuan memakan makanan berat badan yang berarti - Monitor lingkungan selama makan
- Tonus otot menurun - Jadwalkan pengobatan dan perubahan pigmentasi
 - Mengeluh gangguan sensasi rasa - Monitor turgor kulit
- Mengeluh asupan makanan kurang dan RDA - Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
(recommended daily allowance) - Monitor mual dan muntah
- Cepat kenyang setelah makan - Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Sariawan rongga mulut - Monitor pertumbuhan dan perkembangan
- Steatorea - Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
- Kelemahan otot pengunyah konjungtiva
- Kelemahan otot untuk menelan - Monitor kalori dan intake nutrisi
- Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
Faktor Yang Berhubungan : dan cavitas oral.
- Faktor biologis - Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
- Faktor ekonomi
- Ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien
- Ketidakmampuan untuk mencerna makanan
- Ketidakmampuan menelan makanan
- Faktor psikologis
8. Kelebihan volume cairan NOC NIC
- Fluid balance Fluid management
- Hydration - Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Faktor Risiko : - Nutritional Status: Food - Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
- Kehilangan volume cairan aktif and Fluid Intake - Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa,
- Kurang pengetahuan nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
- Penyimpangan yang mempengaruhi absorbs Kriteria Hasil : - Monitor vital sign
cairan - Mempertahankan urine - Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
- Penyimpangan yang mempengaruhi akses output sesuai dengan kalori harian
cairan usia dan BB, BJ urine - Kolaborasikan pemberian cairan IV
- Penyimpangan yang mempengaruhi asupan normal, HT normal - Monitor status nutrisi
cairan - Tekanan darah, nadi, - Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Kehilangan bertebihan melalui rute normal suhu tubuh dalam batas - Dorong masukan oral
(mis, diare) normal - Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Usia lanjut - Tidak ada tanda-tanda - Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Berat badan ekstrem dehidrasi, Elastisitas - Tawarkan snack (jus buah, buah segar)
- Faktor yang mempengaruhi kebutuhan cairan turgor kulit baik, - Kolaborasi dengan dokter
(mis, status hipermetabolik) membran mukosa - Atur kemungkinan tranfusi
- Kegagalan fungsi regulator lembab, tidak ada rasa - Persiapan untuk tranfusi
- Kehilangan cairan melalul rute abnormal (mis, haus yang berlebihan Hypovolemia Management
slang menetap) - Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan
- Agens farmasutikal (mis., diuretik) - Pelihara IV line
- Monitor tingkat Hb dan hematokrit
- Monitor tanda vital
- Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan
- Monitor berat badan
- Dorong pasien untuk menambah intake oral
- Pemberian cairan IV monitor adanya tanda dan gejala
kelebihan volume cairan
- Monitor adanya tanda gagal ginjal
D. Implementasi

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang

dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status

kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang baik yang

menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Potter, P., & Perry,

2014).

Implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan

dimana rencana keperawatan dilaksanakan melaksanakan

intervensi/aktivitas yang telah ditentukan, pada tahap ini perawat siap

untuk melaksanakan intervensi dan aktivitas yang telah dicatat dalam

rencana perawatan klien. Agar implementasi perencanaan dapat tepat

waktu dan efektif terhadap biaya, pertama-tama harus mengidentifikasi

prioritas perawatan klien, kemudian bila perawatan telah dilaksanakan,

memantau dan mencatat respons klien terhadap setiap intervensi dan

mengkomunikasikan informasi ini kepada penyedia perawatan kesehatan

lainnya. Kemudian, dengan menggunakan data, dapat mengevaluasi dan

merevisi rencana perawatan dalam tahap proses keperawatan berikutnya

(Wilkinson.M.J, 2012).

Komponen tahap implementasi :

1. Tindakan keperawatan mandiri.

2. Tindakan keperawatan edukatif.

3. Tindakan keperawatan kolaboratif.

4. Dokumentasi tindakan keperawatan dan respon klien terhadap

asuhan keperawatan.
E. Evaluasi

Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari proses keperawatan

yang merupakan perbandingan yang sistematis dan terencana antara

hasil akhir yang teramati dan tujuan atau kriteria hasil yang dibuat

pada tahap perencanaan. Evaluasi dilakukan secara berkesinambungan

dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya. Jika hasil

evaluasi menunjukkan tercapainya tujuan dan kriteria hasil, klien bisa

keluar dari siklus proses keperawatan. Secara umum, evaluasi

ditunjukkan untuk melihat dan menilai kemampuan klien dalam

mencapai tujuan, menentukan apakah tujuan keperawatan telah

tercapai atau belum, dan mengkaji penyebab jika tujuan asuhan

keperawatan belumtercapai.