PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Di Ruang ICU/ICCU/HCU

I. Identitas Klien
Nama : Tn. W Umur : 52 tahun
No MR : 123400 Jenis Kelamin : laki-laki
Tanggal : 7 Desember 2021 Hari rawat ke : 12
Agama : Islam Status : menikah
Alergi :- BB/TB :
Alamat rumah : Jl. Rawa Bebek Rt. 01/07 Pulo Gebang, Cakung, Jaktim
Diagnosa medis : hedrosefalus

II. Alasan di rawat di ICU/ICCU/HCU (termasuk riwayat sakit)

Keluarga mengatakan ps tiba tiba lemas sejak jam 9 pagi ini, tampak cendrung
tidur, lemas di anggota badan sebelah kanan, yang sebelah kiri post stroke th
2016. Riwayat darah tinggi tidak terkontrol dan stroke tahun 2016 anggota
badan sebelah kiri

III. Pengkajian fisik dan pengkajian umum

pernafasan A :tidak bebas (pangkal lidah jatuh)
B :pola nafas : takipneu
Frekuensi : 24 kali/menit
Irama : teratur
Tanda distress pernafasan : penggunaan otot
bantu nafas
Saturasi : 99%
C :akral : hangat
Pucat (-)
Sianosis (-)
Pengisian kapiler <2detik
Nadi 70 kali/menit
Irama : regular
Kekuatan : kuat
D :E3 V2 M4
Kesadaran : somnolen
Pupil : isokor
Kardiovaskuler
Neurologi
Gastro enterology
Endokrin
Muskuluskeletal
Integument Kelembapan kulit : lembab
Turgor : normal
Nutrisi
Cairan
Istirahat-tidur
Psikososial
Spiritual
Hasil lab / diagnostic HB 14.0 mg/dL, HT 42%, Leukosit 9,6/UL,
Trombosit 272/UL, Eritrosit 5,1 UL, crp 1,9
 mg/L, natrium 141 mmol/L, kalium 3,6 mmol/L,
chloride 105 mmol/L
Program terapi Enternal :amlodipine 1 x 10 mg
Candesartan 2 x 16 mg
N. ace 200 mg 3x 1
Sucralfate sirup 3 x 1
Theop + salbu cap 1 x 1 cap
Clonidine 1 x 0,15
Kalirake 2 x 1
Phenytoin 3 x 100 mg
Parenteral :merophenem 3 x 1 gr
Citicholin 2 x 500 mg
Asam tranecsamat 3 x 500 mg
Ranitidine 2 x 1 amp
Phenytoin 3 x 1 amp
 Tgl Data Fokus Problem Etiologi
7-
12-
2021

V. Daftar Diagnosa Keperawatan

Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan/KH Intervensi Rasional
Mandiri dan kolaboratif
Dx Tgl/jam Implementasi dan respon Paraf Evaluasi (SOAP) Paraf