LAPORAN PENDAHULUAN

“PEMERIKSAAN TANDA TANDA VITAL”

UPT PUSKESMAS TAJINAN

DISUSUN OLEH :
LAILA NINGRUM
MAHMUDA SALSABILAH
MAYA CHOIRO A
RIZKA ZAHROTUL FAUZIAH

PROGRAM KEJURUAN KEPERAWATAN

SMK NU SUNAN AMPEL PONCOKUSUMO
 UPT PUSKESMAS TAJINAN
2021
KONSEP TEORI

Tanda-tanda vital digunakan sebagai indikator dari status kesehatan, ukuran-ukuran ini
menandakan keefektifan sirkulasi, respirasi, fungsi neural dan endokrin tubuh. Karena sangat
penting, maka disebut dengan tanda vital.Tanda vital merupakan cara yang cepat dan efisien
untuk memantau kondisi klien atau mengidentifikasi masalah dan mengevaluasi respon klien
terhadap intervensi. Tekanan darah (TD), nadi, suhu/temperature dan respiration rate (RR)
adalah pengkajian dasar pasien, yang diambil dan didokumentasikan dari waktu ke waktu
yang menunjukkan perjalanan kondisi pasien. TD, nadi, suhu dan RR disebut dengan tanda
vital (vital sign) atau cardinal symptoms karena pemeriksaan ini merupakan indikator yang
diperlukan untuk mempertahankan kehidupan. Tanda-tanda vital harus diukur dan dan dicatat
secara akurat sebagai dokumentasi keperawatan. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital pada
pasien dapat membantu perawat dalam membuat diagnosa dan perubahan respon pasien.
Jenis pemeriksaan tanda-tanda vital diantaranya :
1. Tekanan Darah (TD)
Tekanan darah normalnya 100-120/60-80 mmHg Tekanan darah memiliki 2 komponen
yaitu sistolik dan diastolik. Pada waktu ventrikel berkonstraksi, darah akan dipompakan
ke seluruh tubuh. Keadaaan ini disebut sistolik, dan tekanan aliran darah pada saat itu
disebut tekanan darah sistolik. Pada saat ventrikel sedang rileks, darah dari atrium masuk
ke ventrikel, tekanan aliran darah pada waktu ventrikel sedang rileks disebut tekanan
darah diastolik. Faktor yang bertanggung jawab terhadap Tekanan Darah :
 Tahanan perifer: Pada dilatasi pembuluh darah & tahanan turun ,TD akan turun
 Volume darah ; Bila volume meningkat , TD akan meningkat
 Viskositas darah. Semakin kental darah akan meningkatkan TD
 Elastisitas dinding pembuluh darah : penurunan elastisitas pembuluh darah akan
meningkatkan TD
Kategori tekanan darah pada dewasa (Keperawatan Klinis, 2011) :
Kategori TD Sistolik (mmHg) TD Distolik (mmHg)
Normal <120 <80
Pra Hipertensi 120-139 80-89
Hipertensi Derajat 1 140-159 90-99
Hipertensi Derajat 2 >160 >100
2. Nadi
Nadi adalah aliran darah yang menonjol dan dapat di raba di berbagai tempat pada
tubuh. Nadi merupakan indicator status sirkulasi. Frekuensi denyut nadi dihitung
dalam 1 menit, normalnya 60-100 x/menit Takikardi jika > 100 x/menit dan
Bradikardi jika < 60 x/menit.
a. Skala ukuran kekuatan/kualitas nadi (Keperawatan Klinis, 2011) :
Level Nadi
0 Tidak ada
1+ Nadi menghilang, hampir tidak teraba, mudah
menghilang
2+ Mudah teraba, nadi normal
3+ Nadi penuh, meningkat
4+ Nadi mendentum keras, tidak dapat hilang

b. Lokasi pemeriksaan denyut nadi diantaranya :

c. Frekuensi Denyut Nadi Normal :
 d. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Frekuensi Nadi :

3. Suhu
Suhu tubuh merupakan perbedaan antara jumlah panas yang diproduksi oleh proses
tubuh dan jumlah panas yang hilang ke lingkungan. Pusat pengaturan suhu tubuh
adalahl hipotalamus (bekerja sebagai termostat).
- 4 (empat) cara produksi panas :
1. Metabolisme tubuh
Merupakan serangkaian reaksi kimia untuk menghasilkan energi (panas).
2. Sekresi hormon tyroid
Meningkatan metabolisme dalam pemecahan glukosa dan lemak.
3. Kerja otot
Latihan akan meningkatkan metabolisme.
4. Rangsangan pada sistem saraf :
Saat gula darah turun terjadi rangsangan pada saraf simpatik yang kemudian
akan terjadi sekresi epineprin dan non epineprin yang akan meningkatkan suhu
tubuh.
- Pengeluaran Panas
 1. Radiasi
Perpindahan panas dari permukaan satu obyek ke permukaan obyek lain tanpa
keduanya bersentuhan.
2. Konduksi
Perpindahan panas dari satu obyek ke obyek lainnya dg kontak langsung.
3. Konveksi
Perpindahan panas karena pergerakan udara.
4. Evaporasi.
Perpindahan energi panas ketika cairan tubuh menjadi gas (Kulit merupakan
tempat utama pengeluaran panas)
- Faktor yang mempengaruhi suhu tubuh :
1. Usia
Pada bayi mekanisme control suhu masih imatur. Pengeluaran panas pada bayi
baru lahir bias 30% melalui kepala begitu juga pada lansia sudah mengalami
kemunduran mekanisme control terutama vasomotor ( vasokontriksi dan
vasodilatasi ), penurunan : jumlah jaringan subkutan, aktifitas kelenjar
keringat dan metabolisme.
2. Olahraga
Aktifitas otot membutuhkan suplai darah dan pemecahan karbohidrat dan
lemak yang akan meningkatkan metabolisme dan produksi panas.
3. Kadar hormone
Saat ovulasi jumlah progesterone meningkat memasuki system sirkulasi dan
meningkatkan suhu tubuh dan jika hormone progesterone menurun maka suhu
tubuh juga menurun di bawah kadar batas. Ini terjadi selama siklus menstruasi.
4. Irama sirkadian Suhu tubuh berubah secara normal 0,5 sampai 1 derajat
selama periode 24 jam. Suhu paling rendah antara pukul 01.00 dan 04.00 dini
hari
5. Stress Stress fisik dan emosi meningkatkan suhu tubuh melalui stimulasi
hormonal dan persyarafan ü Lingkungan Lingkungan mempengaruhi suhu
tubuh. Jika suhu dikaji dalam ruangan yang hangat, klien mungkin tidak
mampu meregulasi suhu tubuh melalui mekanisme pengeluaran panas dan
suhu tubuh akan naik dan jika klien berada di lingkungan luar tanpa baju
hangat suhu tubuh mungkin rendah karena penyebaran yang efektif dan
pengeluaran panas yang konduktif
 Lokasi pemeriksaan suhu tubuh : mulut (oral) tidak boleh dilakukan pada
anak/bayi, anus (rectal) tidak boleh dilakukan pada klien dengan diare, ketiak
(aksila), telinga (timpani/aural/otic) dan dahi (arteri temporalis).
- Hipotermia (<35° C)
- Normal (35-37° C)
- Pireksia/febris (37-41,1° C)
- Hipertermia (>41,1° C)
Lokasi Pengukuran Suhu Perbedaan Hasil Temperatur
Suhu Aksila Lebih rendah 1°C dari suhu oral
Suhu Rektal Lebih tinggi 0,4 – 0,5°C dari suhu oral
Suhu aural/Timpani Lebih tinggi 0,8°C dari suhu oral

4. Respiration Rate
Mekanisme tubuh menggunakan pertukaran oksigen antara atmosfer dengan darah
serta darah dengan sel. Tujuan pemeriksaan RR ini adalah untuk menilai frekuensi
pernafasan, irama, kedalaman dan tipe / pola pernafasan. Yang dinilai pada
pemeriksaan pernafasan adalah : tipe pernafasan, frekuensi, kedalaman dan suara
nafas. Respirasi normal disebut eupnea (laki-laki : 12 – 20 x/menit), perempuan : 16-
20 x/menit)
- RR > 24 x/menit : Takipnea
- RR < 10 x/menit : Bradipnea
Komponen pernafasan :
- Ventilasi : pergerakan udara masuk dan keluar dari paru
- Difusi : pergerakan oksigen dan karbondioksida antara alveoli dan sel darah
merah
- Perfusi : distribusi sel darah merah ke dan dari kapiler paru

PROSEDUR PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Bersihan Jalan Nafas tidak efektif NOC:

berhubungan dengan:  Respiratory status : Ventilation  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
- Infeksi, disfungsi neuromuskular,  Respiratory status : Airway patency  Berikan O2 ……l/mnt, metode………
hiperplasia dinding bronkus, alergi  Aspiration Control  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
jalan nafas, asma, trauma Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan …………..pasien menunjukkan keefektifan  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
nafas, sekresi tertahan, banyaknya jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil :  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
mukus, adanya jalan nafas buatan,  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
sekresi bronkus, adanya eksudat di nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan  Berikan bronkodilator :
alveolus, adanya benda asing di dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, - ………………………
jalan nafas. bernafas dengan mudah, tidak ada pursed - ……………………….
DS: lips) - ………………………
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien  Monitor status hemodinamik
- Dispneu
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
DO:  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
- Penurunan suara nafas  Berikan antibiotik :
suara nafas abnormal)
- Orthopneu …………………….
 Mampu mengidentifikasikan dan mencegah
- Cyanosis …………………….
faktor yang penyebab.
- Kelainan suara nafas (rales,
 Saturasi O2 dalam batas normal  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
wheezing) keseimbangan.
 Foto thorak dalam batas normal
- Kesulitan berbicara  Monitor respirasi dan status O2
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada  Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
- Produksi sputum mengencerkan sekret
- Gelisah  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
- Perubahan frekuensi dan irama penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
nafas
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Pola Nafas tidak efektif berhubungan
dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang
DS:
- Dyspnea
- Nafas pendek
DO:
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per menit
- Menggunakan otot pernafasan tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 – 24 x /mnt
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Vital sign Status
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama ………..pasien menunjukkan
keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan
kriteria hasil:
Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas dg mudah,
tidakada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan)
Intervensi
NIC:
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
 Berikan bronkodilator :
-…………………..
…………………….
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
Monitor vital sign
Informasikan pada pasien dan keluarga tentang
tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
Ajarkan bagaimana batuk efektif
Monitor pola nafas
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :

Berhubungan dengan :  Respiratory Status : Gas exchange  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
è ketidakseimbangan perfusi ventilasi  Keseimbangan asam Basa, Elektrolit  Pasang mayo bila perlu
è perubahan membran kapiler-alveolar  Respiratory Status : ventilation  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
DS:  Vital Sign Status  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
è sakit kepala ketika bangun Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
è Dyspnoe selama …. Gangguan pertukaran pasien  Berikan bronkodilator ;
è Gangguan penglihatan teratasi dengan kriteria hasi: -………………….
DO:  Mendemonstrasikan peningkatan -………………….
è Penurunan CO2 ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
 Barikan pelembab udara
è Takikardi  Memelihara kebersihan paru paru dan
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
è Hiperkapnia bebas dari tanda tanda distress
keseimbangan.
è Keletihan pernafasan
è Iritabilitas  Mendemonstrasikan batuk efektif dan  Monitor respirasi dan status O2
è Hypoxia suara nafas yang bersih, tidak ada  Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan
è kebingungan sianosis dan dyspneu (mampu otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan
è sianosis mengeluarkan sputum, mampu intercostal
è warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) bernafas dengan mudah, tidak ada  Monitor suara nafas, seperti dengkur
è Hipoksemia pursed lips)  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
è hiperkarbia  Tanda tanda vital dalam rentang hiperventilasi, cheyne stokes, biot
è AGD abnormal normal  Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
è pH arteri abnormal  AGD dalam batas normal adanya ventilasi dan suara tambahan
èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal  Status neurologis dalam batas normal  Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
 Observasi sianosis khususnya membran mukosa
 Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan
tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2,
Suction, Inhalasi)
 Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut
jantung
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Penurunan curah jantung b/d gangguan
irama jantung, stroke volume, pre load dan
afterload, kontraktilitas jantung.
DO/DS:
- Aritmia, takikardia, bradikardia
- Palpitasi, oedem
- Kelelahan
- Peningkatan/penurunan JVP
- Distensi vena jugularis
- Kulit dingin dan lembab
- Penurunan denyut nadi perifer
- Oliguria, kaplari refill lambat
- Nafas pendek/ sesak nafas
- Perubahan warna kulit
- Batuk, bunyi jantung S3/S4
- Kecemasan
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
 Cardiac Pump effectiveness
 Circulation Status
 Vital Sign Status
 Tissue perfusion: perifer
Setelah dilakukan asuhan selama……… Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
penurunan kardiak output klien teratasi
dengan kriteria hasil:
 Tanda Vital dalam rentang normal
(Tekanan darah, Nadi, respirasi)
 Dapat mentoleransi aktivitas, tidak
ada kelelahan
 Tidak ada edema paru, perifer, dan
tidak ada asites
 Tidak ada penurunan kesadaran
 AGD dalam batas normal
 Tidak ada distensi vena leher
 Warna kulit normal
Intervensi
NIC :
Evaluasi adanya nyeri dada
Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
putput
jantung
Monitor balance cairan
Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
 Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen
 Sediakan informasi untuk mengurangi stress
 Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik,
nitrogliserin dan vasodilator untuk
mempertahankan kontraktilitas jantung
 Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah
trombus perifer
 Minimalkan stress lingkungan

Rencana keperawatan
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kolaborasi

Hipertermia NOC: NIC :

Berhubungan dengan : Thermoregulasi  Monitor suhu sesering mungkin
- penyakit/ trauma  Monitor warna dan suhu kulit
- peningkatan metabolisme Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
- aktivitas yang berlebih selama………..pasien menunjukkan :  Monitor penurunan tingkat kesadaran
- dehidrasi Suhu tubuh dalam batas normal dengan  Monitor WBC, Hb, dan Hct
kreiteria hasil:  Monitor intake dan output
DO/DS:  Suhu 36 – 37C  Berikan anti piretik:
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang  Nadi dan RR dalam rentang normal  Kelola Antibiotik:………………………..
normal  Tidak ada perubahan warna kulit  Selimuti pasien
 serangan atau konvulsi (kejang) dan tidak ada pusing, merasa  Berikan cairan intravena
 kulit kemerahan nyaman  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 pertambahan RR  Tingkatkan sirkulasi udara
 takikardi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Kulit teraba panas/ hangat  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban
membran mukosa)