Nama Dokter : dr. Radhi Bakarman, Sp.

B,FICS
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi : Bedah
NO INDIKATOR SUB INDIKATOR SUMBER DATA

Pengkajian awal dalam 24 jam sejak

Rekam Medik
pasien dinyatakan rawat inap

Visite pasien setiap hari sebagai DPJP Rekam Medik

Ketidak sesuaian diagnosa pra dan

Rekam Medik
paska operasi
1 Patient care
Kepatuhan pemberian pendidikan Rawat Inap,
terhadap pasien dan keluarga Rawat Jalan,

Kesesuaian jumlah pemesanan darah

tersedia dengan jumlah darah yang PMI
digunakan

Lama Hari Rawat (LOS) sesuai lama

Rekam Medik
hari rawat ( LOS ) rata-rata per KSM

Sertifikat yang
Medical/Clinica Mengikuti/memberi kursus dan
2 dikumpulkan
l knowledge mendapatkan sertifikat
KSM ke SDM
Practice-based
Terjadinya kejadian tidak diharapkan ( Dept. Pelayanan
3 learning dan
KTD ) atau sentinel Medis
Improvement
Interpersonal
dan Keluhan dari customer
4 QC
communication external(pasien)
skill
Kepatuhan pengisian kelengkapan
Rekam Medik
5 Professionalism RM ≤ 24 jam sejak pasien
(RM)
dinyatakan check out

System based Kepatuhan penggunaan obat sesuai jumlah peresepan

6
practice formularium Nasional obat

YANG DINILAI

(-----------------------------------)
 TARGET ANALISA NILAI KET

Terisi dengan lengkap dan benar

80/100 X
lembar Asesmen Awal pada 80%
100%
Catatan Medik (CM): 100%
Terdokumentasi tasinya
100/100 X 100%
kehadiran dan SOAP pada lembar
100%
follow up pada CM: 100%

0% 0/0 X 100% 0%

100/100 X
100% 100%
100%

Not Aplicable
80%
(NA)

100/100 X
100% 100%
100%

Target 10 jam / semester ,data 6

bulan sebelumnya
Jika tidak
melakukan ditulis
0 NA (not
aplicable)

Maksimal 2 keluhan dalam 6

bulan (data 6 bulan sebelumnya)

100%

80%

PENILAI

(-----------------------------------)
Nama Dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
NO INDIKATOR SUB INDIKATOR SUMBER DATA

Pengkajian awal dalam 24 jam sejak

Rekam Medik
pasien dinyatakan rawat inap

Visite pasien setiap hari sebagai DPJP Rekam Medik

Ketidak sesuaian diagnosa pra dan paska

Rekam Medik
operasi
1 Patient care
Kepatuhan pemberian pendidikan Rawat Inap,
terhadap pasien dan keluarga Rawat Jalan,

Kesesuaian jumlah pemesanan darah

tersedia dengan jumlah darah yang PMI
digunakan

Lama Hari Rawat (LOS) sesuai lama hari

Rekam Medik
rawat ( LOS ) rata-rata per KSM

Sertifikat yang
Medical/Clinica Mengikuti/memberi kursus dan
2 dikumpulkan
l knowledge mendapatkan sertifikat
KSM ke SDM
Practice-based
Terjadinya kejadian tidak diharapkan Dept. Pelayanan
3 learning dan
( KTD ) atau sentinel Medis
Improvement
Interpersonal
dan
4 Keluhan dari customer external(pasien) QC
communication
skill
Kepatuhan pengisian kelengkapan RM ≤
Rekam Medik
5 Professionalism 24 jam sejak pasien dinyatakan check
(RM)
out

System based Kepatuhan penggunaan obat sesuai jumlah peresepan

6
practice formularium Nasional obat

YANG DINILAI

(-----------------------------------)
 TARGET ANALISA NILAI KET

Terisi dengan lengkap dan benar

lembar Asesmen Awal pada Catatan contoh
Medik (CM): 100% 70/100
Terdokumentasi tasinya kehadiran
dan SOAP pada lembar follow up 70/90 x
pada CM: 90% 100 % =

0%

100%
Jika tidak
melakukan
ditulis NA
80% (not
aplicable)

100%

Target 10 jam / semester ,data 6

bulan sebelumnya Jika tidak
melakukan
ditulis NA
0 (not
aplicable)

Maksimal 2 keluhan dalam 6 bulan

( data 6 bulan sebelumnya )

100%

80%

PENILAI

(-----------------------------------)
Nama Dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
NO INDIKATOR SUB INDIKATOR SUMBER DATA

Pengkajian awal dalam 24 jam sejak

Rekam Medik
pasien dinyatakan rawat inap

Visite pasien setiap hari sebagai DPJP Rekam Medik

Ketidak sesuaian diagnosa pra dan paska

Rekam Medik
operasi
1 Patient care
Kepatuhan pemberian pendidikan Rawat Inap,
terhadap pasien dan keluarga Rawat Jalan,

Kesesuaian jumlah pemesanan darah

tersedia dengan jumlah darah yang PMI
digunakan

Lama Hari Rawat (LOS) sesuai lama hari

Rekam Medik
rawat ( LOS ) rata-rata per KSM

Sertifikat yang
Medical/Clinica Mengikuti/memberi kursus dan
2 dikumpulkan
l knowledge mendapatkan sertifikat
KSM ke SDM
Practice-based
Terjadinya kejadian tidak diharapkan Dept. Pelayanan
3 learning dan
( KTD ) atau sentinel Medis
Improvement
Interpersonal
dan
4 Keluhan dari customer external(pasien) QC
communication
skill
Kepatuhan pengisian kelengkapan RM ≤
Rekam Medik
5 Professionalism 24 jam sejak pasien dinyatakan check
(RM)
out

System based Kepatuhan penggunaan obat sesuai jumlah peresepan

6
practice formularium Nasional obat

YANG DINILAI

(-----------------------------------)
 TARGET ANALISA NILAI KET

Terisi dengan lengkap dan benar

lembar Asesmen Awal pada Catatan contoh
Medik (CM): 100% 70/100
Terdokumentasi tasinya kehadiran
dan SOAP pada lembar follow up 70/90 x
pada CM: 90% 100 % =

0%

100%
Jika tidak
melakukan
ditulis NA
80% (not
aplicable)

100%

Target 10 jam / semester ,data 6

bulan sebelumnya Jika tidak
melakukan
ditulis NA
0 (not
aplicable)

Maksimal 2 keluhan dalam 6 bulan

( data 6 bulan sebelumnya )

100%

80%

PENILAI

(-----------------------------------)
Nama Dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
NO INDIKATOR SUB INDIKATOR SUMBER DATA

Pengkajian awal dalam 24 jam sejak

Rekam Medik
pasien dinyatakan rawat inap

Visite pasien setiap hari sebagai DPJP Rekam Medik

Ketidak sesuaian diagnosa pra dan paska

Rekam Medik
operasi
1 Patient care
Kepatuhan pemberian pendidikan Rawat Inap,
terhadap pasien dan keluarga Rawat Jalan,

Kesesuaian jumlah pemesanan darah

tersedia dengan jumlah darah yang PMI
digunakan

Lama Hari Rawat (LOS) sesuai lama hari

Rekam Medik
rawat ( LOS ) rata-rata per KSM

Sertifikat yang
Medical/Clinica Mengikuti/memberi kursus dan
2 dikumpulkan
l knowledge mendapatkan sertifikat
KSM ke SDM
Practice-based
Terjadinya kejadian tidak diharapkan Dept. Pelayanan
3 learning dan
( KTD ) atau sentinel Medis
Improvement
Interpersonal
dan
4 Keluhan dari customer external(pasien) QC
communication
skill
Kepatuhan pengisian kelengkapan RM ≤
Rekam Medik
5 Professionalism 24 jam sejak pasien dinyatakan check
(RM)
out

System based Kepatuhan penggunaan obat sesuai jumlah peresepan

6
practice formularium Nasional obat

YANG DINILAI

(-----------------------------------)
 TARGET ANALISA NILAI KET

Terisi dengan lengkap dan benar

lembar Asesmen Awal pada Catatan contoh
Medik (CM): 100% 70/100
Terdokumentasi tasinya kehadiran
dan SOAP pada lembar follow up 70/90 x
pada CM: 90% 100 % =

0%

100%
Jika tidak
melakukan
ditulis NA
80% (not
aplicable)

100%

Target 10 jam / semester ,data 6

bulan sebelumnya Jika tidak
melakukan
ditulis NA
0 (not
aplicable)

Maksimal 2 keluhan dalam 6 bulan

( data 6 bulan sebelumnya )

100%

80%

PENILAI

(-----------------------------------)
Nama Dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
NO INDIKATOR SUB INDIKATOR SUMBER DATA

Pengkajian awal dalam 24 jam sejak

Rekam Medik
pasien dinyatakan rawat inap

Visite pasien setiap hari sebagai DPJP Rekam Medik

Ketidak sesuaian diagnosa pra dan paska

Rekam Medik
operasi
1 Patient care
Kepatuhan pemberian pendidikan Rawat Inap,
terhadap pasien dan keluarga Rawat Jalan,

Kesesuaian jumlah pemesanan darah

tersedia dengan jumlah darah yang PMI
digunakan

Lama Hari Rawat (LOS) sesuai lama hari

Rekam Medik
rawat ( LOS ) rata-rata per KSM

Sertifikat yang
Medical/Clinica Mengikuti/memberi kursus dan
2 dikumpulkan
l knowledge mendapatkan sertifikat
KSM ke SDM
Practice-based
Terjadinya kejadian tidak diharapkan Dept. Pelayanan
3 learning dan
( KTD ) atau sentinel Medis
Improvement
Interpersonal
dan
4 Keluhan dari customer external(pasien) QC
communication
skill
Kepatuhan pengisian kelengkapan RM ≤
Rekam Medik
5 Professionalism 24 jam sejak pasien dinyatakan check
(RM)
out

System based Kepatuhan penggunaan obat sesuai jumlah peresepan

6
practice formularium Nasional obat

YANG DINILAI

(-----------------------------------)
 TARGET ANALISA NILAI KET

Terisi dengan lengkap dan benar

lembar Asesmen Awal pada Catatan contoh
Medik (CM): 100% 70/100
Terdokumentasi tasinya kehadiran
dan SOAP pada lembar follow up 70/90 x
pada CM: 90% 100 % =

0%

100%
Jika tidak
melakukan
ditulis NA
80% (not
aplicable)

100%

Target 10 jam / semester ,data 6

bulan sebelumnya Jika tidak
melakukan
ditulis NA
0 (not
aplicable)

Maksimal 2 keluhan dalam 6 bulan

( data 6 bulan sebelumnya )

100%

80%

PENILAI

(-----------------------------------)
Nama Dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
NO INDIKATOR SUB INDIKATOR SUMBER DATA

Pengkajian awal dalam 24 jam sejak

Rekam Medik
pasien dinyatakan rawat inap

Visite pasien setiap hari sebagai DPJP Rekam Medik

Ketidak sesuaian diagnosa pra dan paska

Rekam Medik
operasi
1 Patient care
Kepatuhan pemberian pendidikan Rawat Inap,
terhadap pasien dan keluarga Rawat Jalan,

Kesesuaian jumlah pemesanan darah

tersedia dengan jumlah darah yang PMI
digunakan

Lama Hari Rawat (LOS) sesuai lama hari

Rekam Medik
rawat ( LOS ) rata-rata per KSM

Sertifikat yang
Medical/Clinica Mengikuti/memberi kursus dan
2 dikumpulkan
l knowledge mendapatkan sertifikat
KSM ke SDM
Practice-based
Terjadinya kejadian tidak diharapkan Dept. Pelayanan
3 learning dan
( KTD ) atau sentinel Medis
Improvement
Interpersonal
dan
4 Keluhan dari customer external(pasien) QC
communication
skill
Kepatuhan pengisian kelengkapan RM ≤
Rekam Medik
5 Professionalism 24 jam sejak pasien dinyatakan check
(RM)
out

System based Kepatuhan penggunaan obat sesuai jumlah peresepan

6
practice formularium Nasional obat

YANG DINILAI

(-----------------------------------)
 TARGET ANALISA NILAI KET

Terisi dengan lengkap dan benar

lembar Asesmen Awal pada Catatan contoh
Medik (CM): 100% 70/100
Terdokumentasi tasinya kehadiran
dan SOAP pada lembar follow up 70/90 x
pada CM: 90% 100 % =

0%

100%
Jika tidak
melakukan
ditulis NA
80% (not
aplicable)

100%

Target 10 jam / semester ,data 6

bulan sebelumnya Jika tidak
melakukan
ditulis NA
0 (not
aplicable)

Maksimal 2 keluhan dalam 6 bulan

( data 6 bulan sebelumnya )

100%

80%

PENILAI

(-----------------------------------)
Nama Dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
NO INDIKATOR SUB INDIKATOR SUMBER DATA

Pengkajian awal dalam 24 jam sejak

Rekam Medik
pasien dinyatakan rawat inap

Visite pasien setiap hari sebagai DPJP Rekam Medik

Ketidak sesuaian diagnosa pra dan paska

Rekam Medik
operasi
1 Patient care
Kepatuhan pemberian pendidikan Rawat Inap,
terhadap pasien dan keluarga Rawat Jalan,

Kesesuaian jumlah pemesanan darah

tersedia dengan jumlah darah yang PMI
digunakan

Lama Hari Rawat (LOS) sesuai lama hari

Rekam Medik
rawat ( LOS ) rata-rata per KSM

Sertifikat yang
Medical/Clinica Mengikuti/memberi kursus dan
2 dikumpulkan
l knowledge mendapatkan sertifikat
KSM ke SDM
Practice-based
Terjadinya kejadian tidak diharapkan Dept. Pelayanan
3 learning dan
( KTD ) atau sentinel Medis
Improvement
Interpersonal
dan
4 Keluhan dari customer external(pasien) QC
communication
skill
Kepatuhan pengisian kelengkapan RM ≤
Rekam Medik
5 Professionalism 24 jam sejak pasien dinyatakan check
(RM)
out

System based Kepatuhan penggunaan obat sesuai jumlah peresepan

6
practice formularium Nasional obat

YANG DINILAI

(-----------------------------------)
 TARGET ANALISA NILAI KET

Terisi dengan lengkap dan benar

lembar Asesmen Awal pada Catatan contoh
Medik (CM): 100% 70/100
Terdokumentasi tasinya kehadiran
dan SOAP pada lembar follow up 70/90 x
pada CM: 90% 100 % =

0%

100%
Jika tidak
melakukan
ditulis NA
80% (not
aplicable)

100%

Target 10 jam / semester ,data 6

bulan sebelumnya Jika tidak
melakukan
ditulis NA
0 (not
aplicable)

Maksimal 2 keluhan dalam 6 bulan

( data 6 bulan sebelumnya )

100%

80%

PENILAI

(-----------------------------------)
Nama Dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
NO INDIKATOR SUB INDIKATOR SUMBER DATA

Pengkajian awal dalam 24 jam sejak

Rekam Medik
pasien dinyatakan rawat inap

Visite pasien setiap hari sebagai DPJP Rekam Medik

Ketidak sesuaian diagnosa pra dan paska

Rekam Medik
operasi
1 Patient care
Kepatuhan pemberian pendidikan Rawat Inap,
terhadap pasien dan keluarga Rawat Jalan,

Kesesuaian jumlah pemesanan darah

tersedia dengan jumlah darah yang PMI
digunakan

Lama Hari Rawat (LOS) sesuai lama hari

Rekam Medik
rawat ( LOS ) rata-rata per KSM

Sertifikat yang
Medical/Clinica Mengikuti/memberi kursus dan
2 dikumpulkan
l knowledge mendapatkan sertifikat
KSM ke SDM
Practice-based
Terjadinya kejadian tidak diharapkan Dept. Pelayanan
3 learning dan
( KTD ) atau sentinel Medis
Improvement
Interpersonal
dan
4 Keluhan dari customer external(pasien) QC
communication
skill
Kepatuhan pengisian kelengkapan RM ≤
Rekam Medik
5 Professionalism 24 jam sejak pasien dinyatakan check
(RM)
out

System based Kepatuhan penggunaan obat sesuai jumlah peresepan

6
practice formularium Nasional obat

YANG DINILAI

(-----------------------------------)
 TARGET ANALISA NILAI KET

Terisi dengan lengkap dan benar

lembar Asesmen Awal pada Catatan contoh
Medik (CM): 100% 70/100
Terdokumentasi tasinya kehadiran
dan SOAP pada lembar follow up 70/90 x
pada CM: 90% 100 % =

0%

100%
Jika tidak
melakukan
ditulis NA
80% (not
aplicable)

100%

Target 10 jam / semester ,data 6

bulan sebelumnya Jika tidak
melakukan
ditulis NA
0 (not
aplicable)

Maksimal 2 keluhan dalam 6 bulan

( data 6 bulan sebelumnya )

100%

80%

PENILAI

(-----------------------------------)
Nama Dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
NO INDIKATOR SUB INDIKATOR SUMBER DATA

Pengkajian awal dalam 24 jam sejak

Rekam Medik
pasien dinyatakan rawat inap

Visite pasien setiap hari sebagai DPJP Rekam Medik

Ketidak sesuaian diagnosa pra dan paska

Rekam Medik
operasi
1 Patient care
Kepatuhan pemberian pendidikan Rawat Inap,
terhadap pasien dan keluarga Rawat Jalan,

Kesesuaian jumlah pemesanan darah

tersedia dengan jumlah darah yang PMI
digunakan

Lama Hari Rawat (LOS) sesuai lama hari

Rekam Medik
rawat ( LOS ) rata-rata per KSM

Sertifikat yang
Medical/Clinica Mengikuti/memberi kursus dan
2 dikumpulkan
l knowledge mendapatkan sertifikat
KSM ke SDM
Practice-based
Terjadinya kejadian tidak diharapkan Dept. Pelayanan
3 learning dan
( KTD ) atau sentinel Medis
Improvement
Interpersonal
dan
4 Keluhan dari customer external(pasien) QC
communication
skill
Kepatuhan pengisian kelengkapan RM ≤
Rekam Medik
5 Professionalism 24 jam sejak pasien dinyatakan check
(RM)
out

System based Kepatuhan penggunaan obat sesuai jumlah peresepan

6
practice formularium Nasional obat

YANG DINILAI

(-----------------------------------)
 TARGET ANALISA NILAI KET

Terisi dengan lengkap dan benar

lembar Asesmen Awal pada Catatan contoh
Medik (CM): 100% 70/100
Terdokumentasi tasinya kehadiran
dan SOAP pada lembar follow up 70/90 x
pada CM: 90% 100 % =

0%

100%
Jika tidak
melakukan
ditulis NA
80% (not
aplicable)

100%

Target 10 jam / semester ,data 6

bulan sebelumnya Jika tidak
melakukan
ditulis NA
0 (not
aplicable)

Maksimal 2 keluhan dalam 6 bulan

( data 6 bulan sebelumnya )

100%

80%

PENILAI

(-----------------------------------)
Nama Dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
NO INDIKATOR SUB INDIKATOR SUMBER DATA

Pengkajian awal dalam 24 jam sejak

Rekam Medik
pasien dinyatakan rawat inap

Visite pasien setiap hari sebagai DPJP Rekam Medik

Ketidak sesuaian diagnosa pra dan paska

Rekam Medik
operasi
1 Patient care
Kepatuhan pemberian pendidikan Rawat Inap,
terhadap pasien dan keluarga Rawat Jalan,

Kesesuaian jumlah pemesanan darah

tersedia dengan jumlah darah yang PMI
digunakan

Lama Hari Rawat (LOS) sesuai lama hari

Rekam Medik
rawat ( LOS ) rata-rata per KSM

Sertifikat yang
Medical/Clinica Mengikuti/memberi kursus dan
2 dikumpulkan
l knowledge mendapatkan sertifikat
KSM ke SDM
Practice-based
Terjadinya kejadian tidak diharapkan Dept. Pelayanan
3 learning dan
( KTD ) atau sentinel Medis
Improvement
Interpersonal
dan
4 Keluhan dari customer external(pasien) QC
communication
skill
Kepatuhan pengisian kelengkapan RM ≤
Rekam Medik
5 Professionalism 24 jam sejak pasien dinyatakan check
(RM)
out

System based Kepatuhan penggunaan obat sesuai jumlah peresepan

6
practice formularium Nasional obat

YANG DINILAI

(-----------------------------------)
 TARGET ANALISA NILAI KET

Terisi dengan lengkap dan benar

lembar Asesmen Awal pada Catatan contoh
Medik (CM): 100% 70/100
Terdokumentasi tasinya kehadiran
dan SOAP pada lembar follow up 70/90 x
pada CM: 90% 100 % =

0%

100%
Jika tidak
melakukan
ditulis NA
80% (not
aplicable)

100%

Target 10 jam / semester ,data 6

bulan sebelumnya Jika tidak
melakukan
ditulis NA
0 (not
aplicable)

Maksimal 2 keluhan dalam 6 bulan

( data 6 bulan sebelumnya )

100%

80%

PENILAI

(-----------------------------------)
Nama Dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
NO INDIKATOR SUB INDIKATOR SUMBER DATA

Pengkajian awal dalam 24 jam sejak

Rekam Medik
pasien dinyatakan rawat inap

Visite pasien setiap hari sebagai DPJP Rekam Medik

Ketidak sesuaian diagnosa pra dan paska

Rekam Medik
operasi
1 Patient care
Kepatuhan pemberian pendidikan Rawat Inap,
terhadap pasien dan keluarga Rawat Jalan,

Kesesuaian jumlah pemesanan darah

tersedia dengan jumlah darah yang PMI
digunakan

Lama Hari Rawat (LOS) sesuai lama hari

Rekam Medik
rawat ( LOS ) rata-rata per KSM

Sertifikat yang
Medical/Clinica Mengikuti/memberi kursus dan
2 dikumpulkan
l knowledge mendapatkan sertifikat
KSM ke SDM
Practice-based
Terjadinya kejadian tidak diharapkan Dept. Pelayanan
3 learning dan
( KTD ) atau sentinel Medis
Improvement
Interpersonal
dan
4 Keluhan dari customer external(pasien) QC
communication
skill
Kepatuhan pengisian kelengkapan RM ≤
Rekam Medik
5 Professionalism 24 jam sejak pasien dinyatakan check
(RM)
out

System based Kepatuhan penggunaan obat sesuai jumlah peresepan

6
practice formularium Nasional obat

YANG DINILAI

(-----------------------------------)
 TARGET ANALISA NILAI KET

Terisi dengan lengkap dan benar

lembar Asesmen Awal pada Catatan contoh
Medik (CM): 100% 70/100
Terdokumentasi tasinya kehadiran
dan SOAP pada lembar follow up 70/90 x
pada CM: 90% 100 % =

0%

100%
Jika tidak
melakukan
ditulis NA
80% (not
aplicable)

100%

Target 10 jam / semester ,data 6

bulan sebelumnya Jika tidak
melakukan
ditulis NA
0 (not
aplicable)

Maksimal 2 keluhan dalam 6 bulan

( data 6 bulan sebelumnya )

100%

80%

PENILAI

(-----------------------------------)
Nama Dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
NO INDIKATOR SUB INDIKATOR SUMBER DATA

Pengkajian awal dalam 24 jam sejak

Rekam Medik
pasien dinyatakan rawat inap

Visite pasien setiap hari sebagai DPJP Rekam Medik

Ketidak sesuaian diagnosa pra dan paska

Rekam Medik
operasi
1 Patient care
Kepatuhan pemberian pendidikan Rawat Inap,
terhadap pasien dan keluarga Rawat Jalan,

Kesesuaian jumlah pemesanan darah

tersedia dengan jumlah darah yang PMI
digunakan

Lama Hari Rawat (LOS) sesuai lama hari

Rekam Medik
rawat ( LOS ) rata-rata per KSM

Sertifikat yang
Medical/Clinica Mengikuti/memberi kursus dan
2 dikumpulkan
l knowledge mendapatkan sertifikat
KSM ke SDM
Practice-based
Terjadinya kejadian tidak diharapkan Dept. Pelayanan
3 learning dan
( KTD ) atau sentinel Medis
Improvement
Interpersonal
dan
4 Keluhan dari customer external(pasien) QC
communication
skill
Kepatuhan pengisian kelengkapan RM ≤
Rekam Medik
5 Professionalism 24 jam sejak pasien dinyatakan check
(RM)
out

System based Kepatuhan penggunaan obat sesuai jumlah peresepan

6
practice formularium Nasional obat

YANG DINILAI

(-----------------------------------)
 TARGET ANALISA NILAI KET

Terisi dengan lengkap dan benar

lembar Asesmen Awal pada Catatan contoh
Medik (CM): 100% 70/100
Terdokumentasi tasinya kehadiran
dan SOAP pada lembar follow up 70/90 x
pada CM: 90% 100 % =

0%

100%
Jika tidak
melakukan
ditulis NA
80% (not
aplicable)

100%

Target 10 jam / semester ,data 6

bulan sebelumnya Jika tidak
melakukan
ditulis NA
0 (not
aplicable)

Maksimal 2 keluhan dalam 6 bulan

( data 6 bulan sebelumnya )

100%

80%

PENILAI

(-----------------------------------)
Nama Dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
NO INDIKATOR SUB INDIKATOR SUMBER DATA

Pengkajian awal dalam 24 jam sejak

Rekam Medik
pasien dinyatakan rawat inap

Visite pasien setiap hari sebagai DPJP Rekam Medik

Ketidak sesuaian diagnosa pra dan paska

Rekam Medik
operasi
1 Patient care
Kepatuhan pemberian pendidikan Rawat Inap,
terhadap pasien dan keluarga Rawat Jalan,

Kesesuaian jumlah pemesanan darah

tersedia dengan jumlah darah yang PMI
digunakan

Lama Hari Rawat (LOS) sesuai lama hari

Rekam Medik
rawat ( LOS ) rata-rata per KSM

Sertifikat yang
Medical/Clinica Mengikuti/memberi kursus dan
2 dikumpulkan
l knowledge mendapatkan sertifikat
KSM ke SDM
Practice-based
Terjadinya kejadian tidak diharapkan Dept. Pelayanan
3 learning dan
( KTD ) atau sentinel Medis
Improvement
Interpersonal
dan
4 Keluhan dari customer external(pasien) QC
communication
skill
Kepatuhan pengisian kelengkapan RM ≤
Rekam Medik
5 Professionalism 24 jam sejak pasien dinyatakan check
(RM)
out

System based Kepatuhan penggunaan obat sesuai jumlah peresepan

6
practice formularium Nasional obat

YANG DINILAI

(-----------------------------------)
 TARGET ANALISA NILAI KET

Terisi dengan lengkap dan benar

lembar Asesmen Awal pada Catatan contoh
Medik (CM): 100% 70/100
Terdokumentasi tasinya kehadiran
dan SOAP pada lembar follow up 70/90 x
pada CM: 90% 100 % =

0%

100%
Jika tidak
melakukan
ditulis NA
80% (not
aplicable)

100%

Target 10 jam / semester ,data 6

bulan sebelumnya Jika tidak
melakukan
ditulis NA
0 (not
aplicable)

Maksimal 2 keluhan dalam 6 bulan

( data 6 bulan sebelumnya )

100%

80%

PENILAI

(-----------------------------------)
Nama Dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
NO INDIKATOR SUB INDIKATOR SUMBER DATA

Pengkajian awal dalam 24 jam sejak

Rekam Medik
pasien dinyatakan rawat inap

Visite pasien setiap hari sebagai DPJP Rekam Medik

Ketidak sesuaian diagnosa pra dan paska

Rekam Medik
operasi
1 Patient care
Kepatuhan pemberian pendidikan Rawat Inap,
terhadap pasien dan keluarga Rawat Jalan,

Kesesuaian jumlah pemesanan darah

tersedia dengan jumlah darah yang PMI
digunakan

Lama Hari Rawat (LOS) sesuai lama hari

Rekam Medik
rawat ( LOS ) rata-rata per KSM

Sertifikat yang
Medical/Clinica Mengikuti/memberi kursus dan
2 dikumpulkan
l knowledge mendapatkan sertifikat
KSM ke SDM
Practice-based
Terjadinya kejadian tidak diharapkan Dept. Pelayanan
3 learning dan
( KTD ) atau sentinel Medis
Improvement
Interpersonal
dan
4 Keluhan dari customer external(pasien) QC
communication
skill
Kepatuhan pengisian kelengkapan RM ≤
Rekam Medik
5 Professionalism 24 jam sejak pasien dinyatakan check
(RM)
out

System based Kepatuhan penggunaan obat sesuai jumlah peresepan

6
practice formularium Nasional obat

YANG DINILAI

(-----------------------------------)
 TARGET ANALISA NILAI KET

Terisi dengan lengkap dan benar

lembar Asesmen Awal pada Catatan contoh
Medik (CM): 100% 70/100
Terdokumentasi tasinya kehadiran
dan SOAP pada lembar follow up 70/90 x
pada CM: 90% 100 % =

0%

100%
Jika tidak
melakukan
ditulis NA
80% (not
aplicable)

100%

Target 10 jam / semester ,data 6

bulan sebelumnya Jika tidak
melakukan
ditulis NA
0 (not
aplicable)

Maksimal 2 keluhan dalam 6 bulan

( data 6 bulan sebelumnya )

100%

80%

PENILAI

(-----------------------------------)
Nama Dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
NO INDIKATOR SUB INDIKATOR SUMBER DATA

Pengkajian awal dalam 24 jam sejak

Rekam Medik
pasien dinyatakan rawat inap

Visite pasien setiap hari sebagai DPJP Rekam Medik

Ketidak sesuaian diagnosa pra dan paska

Rekam Medik
operasi
1 Patient care
Kepatuhan pemberian pendidikan Rawat Inap,
terhadap pasien dan keluarga Rawat Jalan,

Kesesuaian jumlah pemesanan darah

tersedia dengan jumlah darah yang PMI
digunakan

Lama Hari Rawat (LOS) sesuai lama hari

Rekam Medik
rawat ( LOS ) rata-rata per KSM

Sertifikat yang
Medical/Clinica Mengikuti/memberi kursus dan
2 dikumpulkan
l knowledge mendapatkan sertifikat
KSM ke SDM
Practice-based
Terjadinya kejadian tidak diharapkan Dept. Pelayanan
3 learning dan
( KTD ) atau sentinel Medis
Improvement
Interpersonal
dan
4 Keluhan dari customer external(pasien) QC
communication
skill
Kepatuhan pengisian kelengkapan RM ≤
Rekam Medik
5 Professionalism 24 jam sejak pasien dinyatakan check
(RM)
out

System based Kepatuhan penggunaan obat sesuai jumlah peresepan

6
practice formularium Nasional obat

YANG DINILAI

(-----------------------------------)
 TARGET ANALISA NILAI KET

Terisi dengan lengkap dan benar

lembar Asesmen Awal pada Catatan contoh
Medik (CM): 100% 70/100
Terdokumentasi tasinya kehadiran
dan SOAP pada lembar follow up 70/90 x
pada CM: 90% 100 % =

0%

100%
Jika tidak
melakukan
ditulis NA
80% (not
aplicable)

100%

Target 10 jam / semester ,data 6

bulan sebelumnya Jika tidak
melakukan
ditulis NA
0 (not
aplicable)

Maksimal 2 keluhan dalam 6 bulan

( data 6 bulan sebelumnya )

100%

80%

PENILAI

(-----------------------------------)