SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : Agus Sulastio

b. Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 18 Agustus 1992
c. NIK/Nomor KTP : 3172021808920008
d. Jenis Kelamin : Laki-Laki
e. Agama : Islam
f. Alamat KTP : Belum menikah
g. Alamat Sekarang : Jl. Papanggo IIc Rt.010 Rw.003 No.19 Gang Mawar
Kel. Papanggo Kec. Tg Priok Jakarta Utara 14340
h. Nomor Telepon / HP : 083890971986
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dalam rangka pengadaan kegiatan Penyedia Jasa Lainnya Orang
Perorangan (PJLP) pada Dinas Cipta Karya, Tata Ruang dan Pertanahan Provinsi DKI Jakarta dengan ini menyatakan
bahwa:
a. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme;
b. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme
dalam proses pengadaan ini;
c. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja
terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
d. Berkelakuan baik dan tidak mengkonsumsi obat-obatan terlarang seperti narkoba dan sejenisnya.
e. Memiliki motivasi kerja tinggi dan bersedia bekerja secara fisik serta bersedia bekerja shift
f. Bersedia bekerja dengan status sebagai Penyedia Jasa lainnya Orang Peororangan (PJLP)
g. Bersedia ditempatkan dimana saja sesuai penugasan
h. Tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi CPNS/PNS
i. Tidak akan menuntut pesangon atau ganti rugi di kemudian hari apabila terjadi pemutusan hubungan kerja
karena sesuatu hal
j. Bersedia mengikuti seleksi dan tidak memiliki ketergantungan terhadap narkoba dan obat-obatan terlarang
atau sejenisnya.
Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sebenarnya tampa paksaan dari pihak lain. Apabila dikemudian hari
ditemukan adanya ketidakbenaran atau pemalsuan atau saya melanggar isi surat pernyataan ini, maka saya bersedia
bertanggungjawab dan menanggung segala risikonya.

Jakarta, 17 Desember 2021

Yang membuat pernyataan,
Penyedia Jasa Lainnya

( .Agus Sulastio )