Perihal ; Permohonan Perwalian Lubuk basung, 21 Maret 2016

Kepada Yth ;

Bpk. KETUA PENGADILAN NEGERI

LUBUK BASUNG
di-
Lubuk Basung

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : YUSNIWARTI
No. Paspor :
Umur / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Perempuan
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :

Selanjutnya disebut sebagai PEMOHON;

Dengan hormat, dengan ini Pemohon mengajukan hak perwalian dengan alasan/dalil-
dalil sebagai berikut :

- Bahwa pemohon merupakan anak ketiga dari tujuh bersaudara yang lahir dari
perkawinan orang tua Pemohon.

- Bahwa Pemohon mempunyai dua orang keponakan dari ibu yang merupakan adik
kandung Pemohon yang bernama_______ dengan suaminya _________, bernama :

I. Nama : ______
NIK : ________
Umur / Tanggal Lahir : 4 Tahun 8 Bulan / ________Juni 2011
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : ________

II. Nama : _______

NIK : _______
Umur / Tanggal Lahir : 3 Bulan / ______ Desember 2015
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : _______

- Bahwa semenjak kelahiran ______, kesehatan adik Pemohon _____ terus menurun
dan selalu sakit sakitan, maka semenjak itu Keponakan Pemohon diasuh oleh
Pemohon dan Ibu Pemohon _______ yang berumur 76 tahun.
- Bahwa pada tanggal 07 Maret 2016 adik Pemohon ________ telah meninggal dunia
di Rumah Sakit Stroke Nasional Bukittinggi, Kota Bukittinggi Sumatera Barat karena
sakit;

- Bahwa Ayah dari kedua keponakan Pemohon _______ telah menyerahkan Hak Asuh
kepada Pemohon pada tanggal 18 Maret 2016,

- Bahwa seluruh saudara dan keluarga besar Pemohon dan keluarga besar Ipar
Pemohon ____________, telah sepakat agar Pemohon menjadi wali dari anak-anak
tersebut.

- Bahwa Pemohon telah memelihara anak tersebut dari sejak bayi dan ikut membiayai
kebutuhannya sampai saat sekarang ;

- Bahwa anak yang pemohon asuh tersebut adalah anak kandung dari saudara
Pemohon sendiri ;

- Bahwa untuk kelangsungan hidup dan kelancaran pendidikan anak-anak tersebut,

perlu rasanya bagi Pemohon untuk dapat penetapan dari Pengadilan Negeri Lubuk
Basung agar dapat dijadikan pegangan dikemudian hari ;

- Bahwa Pemohon berjanji dengan tulus dari dalam hati kecil, untuk menjaga,
memberikan pendidikan selayaknya, dan juga Pemohon akan berusaha memberikan
kebutuhan untuk anak-anak tersebut baik moril maupun materil ;

- Berdasarkan hal tersebut di atas, Pemohon mohon agar Bapak Ketua Pengadilan
Negeri Lubuk Basung untuk memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya
menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;

2. Menetapkan Pemohon sebagai wali dari __________ (4 tahun 8 bulan) dan
___________________I (3 Bulan).
3. Membebankan biaya perkara kepada Pemohon;

Demikian Permohonan ini pemohon ajukan kepada Bapak, dengan harapan semoga
Bapak dapat mengabulkannya.

Wassalam dan Hormat Saya Pemohon,

______________