BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Klinik Pratama adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya
kesehatan perorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya
promotif dan preventif , untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang
setinggi-tingginya di wilayah kerjanya.
Pembangunan kesehatan yang diselenggarakan di Klinik Pratama bertujuan untuk
mewujudkan masyarakat yang:
1. Memiliki perilaku sehat yang meliputi kesadaran, kemauan dan kemampuan
hidup sehat;
2. Mampu menjangkau pelayanan kesehatan bermutu;
3. Hidup dalam lingkungan sehat dan memiliki derajat kesehatan yang optimal,
baik individu, keluarga, kelompok dan masyarakat.
Oleh karena itu dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang bermutu
khususnya di Klinik Pratama PMI Kota Semarang perlu dibentuk sistem manajemen
mutu untuk menjalankan operasional Klinik Pratama PMI Kota Semarang, untuk
selanjutnya sistem tersebut dituangkan dalam manual mutu.
Manual mutu ini merupakan dokumen yang menjelaskan secara garis besar informasi
tentang sistem manajemen mutu di Klinik Pratama PMI Kota Semarang. Semua
ketentuan atau persyaratan serta kebijakan yang tertuang dalam manual ini
merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan operasional Klinik Pratama PMI Kota
Semarang.
1. Profil Organisasi
a. Gambaran umum organisasi
Klinik Pratama PMI Kota Semarang awalnya dibentuk dengan nama Balai
Pengobatan Umum dan Poliklinik Gigi, dibentuk pada tahun 1972 dan
diresmikan pada tanggal 21 Juli 1975 oleh Walikota Semarang Bapak
Hadiyanto. Pada tahun 1995 menambah satu unit layanan laboratorium
klinik, dan ditetapkan pada tahun 2001.
Nama : Klinik Pratama PMI Kota Semarang
Alamat : Jln. Mgr. Sugiyopranoto No.35 Kelurahan Pendrikan
Kidul Kecamatan Semarang Tengah Kota Semarang
Jawa Tengah 50245 Telephone: (024) 3541237
Bentuk usaha : Klinik Pratama PMI Kota Semarang ditetapkan pada
 tanggal 7 Desember tahun 2017
Produk : Berupa jasa pelayanan kesehatan perorangan yang
terdiri dari :
1) Pendaftaran dan Rekam Medik
2) Pelayanan Klinik Umum
3) Pelayanan Pemeriksaan Gigi dan Mulut
4) Pelayanan Farmasi
5) Pelayanan Laboratorium
Fasilitas Pelayanan :
1) Klinik Pratama PMI Kota Semarang merupakan layanan kesehatan
rawat jalan
2) Bangunan/Gedung
Ada 1 gedung untuk tempat pelayanan kesehatan yaitu :
Gedung Rawat Jalan
seluas m2 – dalam sertifikat
yang lokasinya berada di Jl. Mgr. Sugiyopranoto No.35
Gedung Klinik Pratama PMI Kota Semarang berada di lokasi strategis,
yang mudah dijangkau masyarakat. Denah lokasi dapat dilihat pada
lampiran
3) Ruangan
a) Gedung Rawat Jalan
Ruangan di gedung rawat jalan terdiri dari 1 lantai
 Loket Pendaftaran
 Ruang Rekam Medis
 Ruang Tunggu Pasien
 Ruang pemeriksaan umum
 Ruang Laktasi
 Ruang Kesehatan gigi dan Mulut
 Ruang konsultasi obat
 Ruang Farmasi
 Ruang Kepala UPJ
 Ruang Laborat
 Toilet
 Foto tiap ruangan
b) Lingkungan Gedung
 Klinik Pratama PMI Kota Semarang memiliki tempat parkir
karyawan dan pengunjung yang memadai. Selain itu, dilengkapi
juga dengan sarana pembuangan limbah medis dan non medis,
baik limbah padat maupun cair.
4) Sarana Perlengkapan dan Peralatan Pelayanan
Beberapa perlengkapan yang berada di ruang pelayanan diantaranya:
 Tempat tidur periksa
 Meja tulis
 Kursi pasien
 Lemari obat dan peralatan
 Wastafel/tempat cuci tangan tersedia di setiap ruang pelayanan
 Desinfektan
 Tisu tangan
 Bak sampah tertutup yang terbagi menjadi dua yaitu limbah medis
dan non medis
 Sterilisator
 Trolly
 Kursi petugas
5) Perlengkapan Penunjang Administrasi
Beberapa perlengkapan penunjang administrasi yang ada di Klinik
Pratama PMI Kota Semarang yaitu :
 Kartu berobat
 Rekam medis
a. Formulir pendaftaran
b. Formulir Kajian Awal
c. Formulir Rawat jalan umum, gigi, anak
d. Formulir laboratorium
 Formulir persetujuan tindakan medis (informed consent)
 Formulir rujukan
 Surat keterangan sehat
 Surat keterangan sakit
 Bukti pembayaran
 Blanko laborat
 Blanko resep
  ATK
6) Perlengkapan Penunjang Umum
Perlengkapan lainnya untuk mendukung operasional Klinik Pratama,
diantaranya yaitu:
 Komputer/notebook
 Server
 Printer
 Telepon dan faksimile
 Jaringan Internet (wifi dan LAN)
 Dispenser
 TV
 Kulkas
 Alat pemadam kebakaran
 Kursi tunggu pasien
 Papan pengumuman/informasi
 Meja dan kursi
 LCD Projector
 Sound system
 Mesin ketik
7) Peralatan Medis dan Obat-obatan
Beberapa alat medis yang terdapat di Klinik Pratama PMI Kota
Semarang diantaranya yaitu
a) Peralatan medis, seperti antara lain :
 Dental unit
 Infus set
 Stetoskop
 Tensimeter
 Termometer
 Peralatan laboratorium (Hematologi analyzer, centrifuge,
fotometer, mikroskop, dll)
 Timbangan
 Alat pengukur tinggi badan
 Nebulizer
  Dan lain-lain
b) Peralatan keadaan darurat.
c) Obat-obatan.
8) Perlengkapan Edukasi
Perlengkapan edukasi yang tersedia di Klinik Pratama PMI Kota
Semarang diantaranya :
 Poster/Leaflet
 Majalah
 Buku
9) Fasilitas Kendaraan, Terdiri dari :
 Mobil Ambulance pasien
 Mobil Home Care
Sumber Daya Manusia
Jenjang Tidak
No. Bidang Keahlian Aktif Jumlah
Pendidikan Aktif
1. Dokter Umum S1 2 - 2
2. Dokter Gigi S1 2 - 2
3. Perawat D3 1 - 1
4. Perawat Gigi D3 2 - 2
5. Analis D3 1 - 1
6. Apoteker S1 1 - 1
7. Rekam Medis D3 1 - 1
8. Administrasi Umum SMA 1 - 1
9. Petugas Kebersihan SD 1 - 1
10. Satpam SMA 2 - 2
11. Pramusaji SD 1 - 1
12. Pengemudi SMA 2 - 2
JUMLAH 17 - 17
b. Visi organisasi
Visi Klinik Pratama PMI Kota Semarang yaitu:
“Menjadi penyelenggara pelayanan kesehatan yang mandiri, melayani
secara profesional, berasaskan kemanusiaan sehingga dicintai masyarakat”
c. Misi organisasi
Misi Klinik Pratama PMI Kota Semarang yaitu:
 1) Memberikan pelayanan kesehatan prima yang bermutu, dan
terjangkau
2) Memberikan pelayanan kesehatan berorientasi pada keselamatan
dan kenyamanan berdasarkan etika dan profesionalime
3) Meningkatkan kemandirian klinik melalui kemitraan strategis yang
berkesinambungan dengan pemerintah, swasta dan masyarakat
4) Menciptakan suasana kerja yang nyaman, berlandaskan
kekeluargaan
5) Meningkatkan fasilitas pelayanan kesehatan dan kualitas SDM sesuai
dengan profesi
d. Struktur organisasi
Struktur organisasi Klinik Pratama PMI Kota Semarang dibuat berdasar
pada peraturan yang ada, yaitu Peraturan Menteri Kesehatan nomor 9
Tahun 2014 tentang Klinik, Surat Keputusan Pengurus Palang Merah
Indonesia Kota Semarang Nomor: 862-66/S.KP/PMI/UPJ/XI/2019 tentang
Struktur Organisasi Klinik Pratama PMI Kota Semarang. Serta berdasar juga
dari kebutuhan organisasi. Rincian struktur terdapat pada lampiran
manual ini.
e. Motto
Motto pelayanan Klinik Pratama PMI Kota Semarang yaitu “Melayani
dengan Hati”
f. Tata nilai
Tata nilai yang dianut oleh Klinik Pratama PMI Kota Semarang adalah
“HEBAT” yang dapat dijabarkan sebagai berikut:
Humanis : Memberikan pelayanan kesehatan dengan
mengedepankan nilai – nilai kemanusiaan
Efektif : Memberikan pelayanan kesehatan secara sistematis,
terencana, sesuai prosedur dan tepat sasaran
Berkualitas : Memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan sesuai
standar FKTP
Akuntabel : Memberikan pelayanan kesehatan sesuai pedoman dan
standar pelayanan, dapat diukur dan dipertanggung
jawabkan
Totalitas : Memberikan pelayanan kesehatan secara optimal
2. Kebijakan Mutu
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Klinik Pratama PMI Kota
Semarang berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada
 masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan.
Kami berkomitmen untuk memperbaiki proses pelayanan berdasarkan
fakta.
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien ada pada
lampiran pedoman ini.
3. Proses Pelayanan
Penyelenggaraan Pelayanan Klinis Klinik Pratama PMI Kota Semarang antara lain
pelayanan klinik umum, klinik gigi, laboratorium dan farmasi/apotek.

B. RUANG LINGKUP
Pedoman ini disusun berdasarkan standar akreditasi Klinik Pratama yang meliputi :
1. pedoman dalam upaya peningkatan mutu dan kinerja UKP, dan
2. pedoman dalam upaya peningkatan mutu dan kinerja Administrasi manajemen,
dan
3. pedoman dalam upaya peningkatan mutu dan kinerja dan Keselamatan Pasien
Dalam penyelenggaraan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan
sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.

C. TUJUAN
Pedoman ini disusun sebagai acuan bagi Klinik Pratama PMI Kota Semarang dalam
upaya peningkatan mutu Klinik Pratama dan keselamatan pasien dan membangun
sistem manajemen mutu untuk penyelenggaraan pelayanan klinis

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999
Nomor 42;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor144
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan;
7. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2018 tentang
Kepalangmerahan;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan
Kesehatan;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang – Undang Nomor 1 Tahun 2018 tentang Kepalangmerahan;
10. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 193;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 148 Tahun 2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052 Tahun 2011
tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2013 tentang
Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/
MENKES/148/3/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012
tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014
tentang Klinik;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 45 Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Surveilans Kesehatan;
18. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
19. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
20. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
21. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2015 tentang Renstra
Kementerian Kesehatan Tahun 2015 – 2019;
 22. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 432 Tahun 2016 tentang Komisi Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
23. Pedoman Surat Menyurat PMI Tahun 2007;
24. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP. Direktotat Jenderal Pelayanan
Kesehatan. Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan Tahun 2017.

E. ISTILAH DAN DEFINISI

Istilah dan definisi yang digunakan dalam manual/pedoman mutu ini adalah sebagai
berikut :
1. Pelanggan
adalah orang yang membeli (menggunakan dsb) barang (surat kabar dsb) secara
tetap.
Referensi:http://kamusbahasaindonesia.org/pelanggan
KamusBahasaIndonesia.org
Pelanggan atau langganan merujuk pada individu atau rumah tangga,
perusahaan yang membeli barang atau jasa.
2. Kepuasan pelanggan
Secara bahasa kepuasan adalah perihal (yg bersifat) puas; kesenangan; kelegaan dsb
Referensi:http://kamusbahasaindonesia.org/kepuasan
KamusBahasaIndonesia.org
Sedangkan pelanggan orang yang membeli barang atau pengguna jasa.
Pengertian secara umum mengenai kepuasan atau ketidakpuasan konsumen
merupakan hasil dari adanya perbedaan-perbedaan antara harapan konsumen
dengan kinerja yang dirasakan oleh konsumen tersebut. Dari beragam definisi
kepuasan konsumen yang telah diteliti dan didefinisikan oleh para ahli
pemasaran, dapat disimpulkan bahwa kepuasan konsumen merupakan suatu
tanggapan perilaku konsumen berupa evaluasi purna beli terhadap suatu barang
atau jasa yang dirasakannya (kinerja produk) dibandingkan dengan harapan
konsumen.
3. Pasien
Pasien adalah orang sakit (yang dirawat dokter); penderita (sakit)
Referensi: http://kamusbahasaindonesia.org/pasien
KamusBahasaIndonesia.org
Pasien atau pesakit adalah seseorang yang menerima perawatan medis.
4. Koreksi
 Koreksi adalah pembetulan; perbaikan; pemeriksaan
Referensi:http://kamusbahasaindonesia.org/koreksi
KamusBahasaIndonesia.org
5. Tindakan korektif
Tindakan korektif terdiri dari dua kata “tindakan” yang berarti sesuatu yg
dilakukan dan kata “korektif” yang berarti bersifat korek (memperbaiki, teliti,
berdisiplin).
Referensi:http://kamusbahasaindonesia.org/koreksi
KamusBahasaIndonesia.org
Sedangkan dalam pengertian istilah, tindakan korektif adalah sebagai berikut:
a. Tindakan perbaikan (corrective action) adalah tindakan untuk
menghilangkan penyebab ketidaksesuaian agar tidak terulang lagi.
b. Ketidaksesuaian (non-conformance) adalah tidak terpenuhinya suatu
persyaratan.
c. Persyaratan (requirement) adalah harapan atau kebutuhan yang dapat
berupa ketetapan, kebiasaan, atau kewajiban, baik yang dinyatakan ataupun
tidak dinyatakan.
6. Tindakan preventif
Kata “tindakan” yang berarti sesuatu yg dilakukan dan kata “preventif” yang
berarti bersifat mencegah (supaya jangan terjadi apa-apa).
Referensi:http://kamusbahasaindonesia.org/koreksi
KamusBahasaIndonesia.org
Tindakan pencegahan (preventive action) adalah tindakan untuk menghilangkan
penyebab potensi ketidaksesuaian agar tidak terjadi.
Tindakan preventif adalah tindakan yang dilakukan sebelum sesuatu terjadi
(mencegah sebelum terjadi).
7. Pedoman mutu
Pedoman secara bahasa berarti kumpulan ketentuan dasar yg memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan; hal (pokok) yg menjadi dasar (pegangan,
petunjuk, dsb) untuk menentukan atau melaksanakan sesuatu; pemimpin (yang
menerangkan cara menjalankan atau mengurus perkumpulan).
Referensi:http://kamusbahasaindonesia.org/mutu
KamusBahasaIndonesia.org
Sedangkan Mutu adalah (ukuran) baik buruk suatu benda; kadar; taraf atau
derajat (kepandaian, kecerdasan, dsb);
 Referensi:http://kamusbahasaindonesia.org/mutu
KamusBahasaIndonesia.org
Suatu pedoman yang merupakan panduan sebuah proses terstruktur untuk
memperbaiki keluaran yang dihasilkan atau untuk memastikan keluaran sesuai
standar yang diharapkan.
8. Dokumen
Menurut kamus bahasa Indonesia dokumen adalah surat yg tertulis atau
tercetak yang dapat dipakai sebagai bukti keterangan (seperti akta kelahiran,
surat nikah, suratperjanjian);
Referensi:http://kamusbahasaindonesia.org/dokumen
KamusBahasaIndonesia.org
Sedangakan dokumen yang dimaksud dalam pedoman manual mutu Klinik
Pratama PMI Kota Semarang adalah acuan yang digunakan untuk melakukan
pekerjaan meliputi Kebijakan Mutu, Sasaran Mutu, Pedoman Mutu, Prosedur
Mutu, Prosedur Tetap (Protap), Rencana Mutu Pelayanan, dan dokumen
pendukung lainnya. Secara umum dokumen juga merupakan sebuah tulisan yang
memuat informasi. Biasanya, dokumen ditulis di kertas dan informasinya ditulis
memakai tinta baik memakai tangan atau memakai media elektronik (seperti
printer).
9. Rekaman
Rekaman adalah sesuatu yang direkam (seperti gambar cetakan, lagu, stensil);
Referensi:http://kamusbahasaindonesia.org/rekaman
KamusBahasaIndonesia.org
Adalah hasil dokumentasi dari kegiatan atau proses yang disimpan.
10. Efisiensi
Efisiensi adalah (1) ketepatan cara (usaha, kerja) dl menjalankan sesuatu
(dengan tidak membuang waktu, tenaga, biaya); kedayagunaan;
ketepatgunaan; kesangkilan; (2) kemampuan menjalankan tugas dengan baik
dan tepat (dengan tidak membuang waktu, tenaga, biaya)
Referensi:http://kamusbahasaindonesia.org/efisiensi
KamusBahasaIndonesia.org
Efisiensi merupakan suatu ukuran keberhasilan yang dinilai dari segi besarnya
sumber/biaya untuk mencapai hasil dari kegiatan yang dijalankan.
Pengertian efisiensi menurut Mulyamah (1987;03) yaitu : “Efisiensi merupakan
suatu ukuran dalam membandingkan rencana penggunaan masukan dengan
 penggunaan yang direalisasikan atau perkataan lain penggunaan yang
sebenarnya”
Sedangkan pengertian efisiensi menurut SP. Hasibuan (1984;233-4) yang
mengutip pernyataan H. Emerson adalah : “Efisiensi adalah perbandingan yang
terbaik antara input (masukan) dan output (hasil antara keuntungan dengan
sumber-sumber yang dipergunakan), seperti halnya juga hasil optimal yang
dicapai dengan penggunaan sumber yang terbatas. Dengan kata lain hubungan
antara apa yang telah diselesaikan.
11. Proses
Proses adalah runtunan perubahan (peristiwa) dalam perkembangan sesuatu.
Referensi:http://kamusbahasaindonesia.org/proses
KamusBahasaIndonesia.org
Adalah urutan pelaksanaan atau kejadian yang terjadi secara alami atau
didesain, mungkin menggunakan waktu, ruang, keahlian atau sumber daya
lainnya, yang menghasilkan suatu hasil. Definisi lain dari proses adalah
serangkaian kegiatan yang saling terkait atau berinteraksi, yang mengubah
input menjadi output. Kegiatan ini memerlukan alokasi sumber daya seperti
orang dan materi.
12. Indikator kinerja
Indikator kinerja adalah target dari masing-masing unit atau program yang ingin
dicapai dalam jangka waktu tertentu, indikator kinerja harus mempunyai
syarat:
Specific : Lingkupnya jelas untuk unit atau program mana
Measurable : indikator kinerja tersebut harus bisa diukur (baik dalam
bentuk jumlah ataupun presentase)
Achievable : semestinya menentukan target / indikator kinerja itu harus
dapat dicapai, bila target terlalu tinggi, unit atau program
cenderung malas untuk mengejarnya
Realible : sasaran mutu haruslah sesuatu yang nyata / sesuatu yang
tidak nyata akan sulit untuk dijadikan target
Time frame : harus jelas, kapan seharusnya indikator kinerja itu dicapai
sudah jelas diawal pembuatan indikator kinerja tersebut
13. Perencanaan mutu
Perencanaan adalah proses, cara, perbuatan merencanakan (merancangkan)
Referensi:http://kamusbahasaindonesia.org/perencanaan
KamusBahasaIndonesia.org
 Mutu adalah (ukuran) baik buruk suatu benda; kadar; taraf atau derajat
(kepandaian, kecerdasan, dsb);
Referensi:http://kamusbahasaindonesia.org/mutu
KamusBahasaIndonesia.org
Perencanaan mutu adalah aktivitas pengembangan produk dan proses yang
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan. Pengendalian mutu
merupakan proses yang terdiri atas langkah-langkah sebagai berikut :
 Mengevaluasi kinerja
 Membandingkan kinerja mutu dengan tujuan mutu
 Bertindak berdasarkan perbedaan
14. Kebijakan mutu
Kebijakan adalah rangkaian konsep dan asas yg menjadi garis besar dan dasar
rencana dalam pelaksanaan suatu pekerjaan, kepemimpinan, dan cara
bertindak (tt pemerintahan, organisasi, dsb); pernyataan cita-cita, tujuan,
prinsip, atau maksud sbg garis pedoman untuk manajemen dl usaha mencapai
sasaran;
Referensi:http://kamusbahasaindonesia.org/kebijakan
KamusBahasaIndonesia.org
Mutu adalah (ukuran) baik buruk suatu benda; kadar; taraf atau derajat
(kepandaian,kecerdasan,dsb);
Referensi:http://kamusbahasaindonesia.org/mutu
KamusBahasaIndonesia.org
Kebijakan mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen
perusahaan tentang komitmen perusahaan dalam memperhatikan dan
mempertimbangkan aspek-aspek mutu dalam aktifitas keseharian organisasi
atau perusahaan.
15. Sarana
Sarana adalah (1) segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam
mencapai maksud atau tujuan; alat; media; (2) syarat, upaya, dsb.
Referensi:http://kamusbahasaindonesia.org/sarana
KamusBahasaIndonesia.org
Adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dan bahan untuk
mencapai maksud dan tujuan dari suatu proses produksi.
16. Prasarana
 Prasarana adalah segala sesuatu yg merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses (usaha, pembangunan, proyek, dsb).
Referensi:http://kamusbahasaindonesia.org/prasarana
KamusBahasaIndonesia.org
Adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya
produksi. Contoh : lahan, jalan, parit, pabrik, tempat kerja, dll.
17. Efektivitas
Efektivitas berasal dari kata dasar “efektif” yang dalam kamus bahasa
Indonesia berarti ada efeknya (akibatnya, pengaruhnya, kesannya).
Referensi:http://kamusbahasaindonesia.org/efektif
KamusBahasaIndonesia.org
Dalam penerapan mutu Klinik Pratama efektivitas adalah suatu ukuran yang
menyatakan seberapa jauh target (kuantitas, kualitas dan waktu) telah
tercapai.
18. Sasaran mutu
Sasaran adalah (1) bulan-bulanan; yg disasarkan; hasil menyasar; (2) sesuatu yg
menjadi tujuan (yang dikritik, dimarahi, dsb);
Referensi:http://kamusbahasaindonesia.org/sasaran
KamusBahasaIndonesia.org
Mutu adalah (ukuran) baik buruk suatu benda; kadar; taraf atau derajat
(kepandaian,kecerdasan,dsb);
Referensi:http://kamusbahasaindonesia.org/mutu
KamusBahasaIndonesia.org
Adalah segala sesuatu yang diinginkan atau ingin dicapai, terkait mutu
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. PERSYARATAN UMUM
Klinik Pratama PMI Kota Semarang menetapkan, mendokumentasikan, memelihara
sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Klinik Pratama. Sistem
ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayananan klinis, yang meliputi :
1. Kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayanan.
2. Kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan
pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan
masyarakat/pelanggan.
3. Verifikasi terhadap rencana yang disusun.
4. Pelaksanaan pelayanan.
5. Verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai.
6. Monitoring dan evaluasi.
7. Upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. PENGENDALIAN DOKUMEN
1. Penetapan Jenis Dokumen
a. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Ketua Pengurus Palang Merah
Indonesia Kota Semarang dan di simpan / dikendalikan oleh administrasi
b. Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada pelaksana, terdaftar dalam daftar
distribusi dokumen terkendali dan menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus
ada tanda /stempel “TERKENDALI”

Diterima
TERKENDALI Dari :
Copy No : Tanggal :
Dikeluarkan Oleh :
Tanggal Dikeluarkan :
 c. Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak diluar Klinik Pratama PMI Kota Semarang digunakan untuk
keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda / stempel “TIDAK
TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah penanggung
jawab Manajemen mutu dan tercatat pada daftar distribusi dokumen Tidak
Terkendali.

Diterima
TIDAK TERKENDALI Dari :
Copy No : Tanggal :
Dikeluarkan Oleh :
Tanggal Dikeluarkan :

d. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan /revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada stempel
“KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya di
musnahkan

KEDALUWARSA
Tanggal :

2. Jenis Dokumen Yang perlu disediakan di Klinik Pratama PMI Kota Semarang
adalah sebagai berikut :
a. Penyelenggaraan Manajemen Klinik Pratama:
1) Kebijakan Pengurus Palang Merah Indonesia Kota Semarang
2) Pedoman/manual mutu
3) Pedoman /Panduan teknis yang terkait dengan manajemen
4) Standar Operasional Prosedur (SOP)
5) Perencanaan Tingkat Klinik Pratama (PTKP):
a) Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
b) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
 6) Kerangka Acuan Kegiatan
7) Rencana (Program) Mutu Klinik Pratama dan Keselamatan Pasien
b. Penyelenggara Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
1) Kebijakan tentang Pelayanan Klinis.
2) Pedoman Pelayanan Klinis.
3) Standar Operasional Prosedur (SOP) Klinis.
4) Kerangka Acuan terkait dengan program /kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
5) Rencana Program Mutu dan Keselamatan Pasien.
Sebagai bukti pelaksananan kegiatan pelayanan, Klinik Pratama perlu
menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang
dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto
copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi dan sebagainya.
Dokumen sistem manajemen mutu dipastikan terkendali. Dokumen
sistem manajemen mutu adalah dokumen-dokumen yang memuat
informasi yang digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan sistem
manajemen mutu.
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang
disusun meliputi:
a. Dokumen level 1 : Kebijakan,
b. Dokumen level 2: pedoman/manual,
c. Dokumen level 3: standar operasional prosedur, KAK dan
d. Dokumen level 4: rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai
akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
3. Pengendalian Dokumen
Metode Pengendalian Dokumen dan rekaman yaitu:
a. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen Identifikasi kebutuhan,
dilakukan pada tahap Self Assesment dalam Pendampingan Akreditasi.
b. Penyusunan Dokumen
Penanggung Jawab Klinik Pratama, Administrasi, Rekam Medis, Penanggung
Jawab Klinik Umum, Penanggung Jawab Klinik Gigi, Penanggung Jawab
Laboratorium dan Penanggunggung Jawab Farmasi bertanggung jawab
terhadap pelaksanaan identifikasi/ perubahan serta penyusunan dokumen.
c. Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/tim
akreditasi Klinik Pratama PMI Kota Semarang dengan mekanisme sebagai
berikut:
1) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke
tim mutu /tim akreditasi
2) Tim mutu memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki
dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari
segi bahasa maupun penulisan.
3) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi /tumpang tindih dokumen antar unit
4) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh
Ketua Pengurus Palang Merah Indonesia untuk dokumen Kebijakan dan
Pedoman, dan SOP untuk penanggung jawab Klinik Pratama PMI Kota
Semarang
d. Rekaman harus dapat terbaca dan segera dapat teridentifikasi dan dapat
diakses kembali
e. Format
Menyeragamkan format yang digunakan di Klinik Pratama PMI Kota Semarang
format - format sebagai berikut:
1) Format Surat Keterangan Sakit
2) Format Surat Keterangan Sehat
3) Format Pemeriksaan Laboratorium
4) Format Surat Rujukan internal Pasien
5) Format Surat Rujukan External Pasien
6) Format Resep obat
7) Format Kartu Rawat Jalan
8) Format Kajian Awal
9) Format Persetujuan Tindakan Medis
10) Format Penolakan Tindakan Medis
11) Format Kartu Stok Obat
12) Format Aturan Obat
13) Format Pelayanan Informasi Obat
14) Format Hasil Laboratorium
f. Wakil Manajemen menetapkan masa berlaku dokumen adalah selama 3 tahun
dan ketika terjadi perubahan yang mempengaruhi pelayanan di Klinik
 Pratama PMI Kota Semarang maka dokumen dilakukan peninjauan yang
dimungkinkan dapat terjadi revisi.
4. Pengesahan Dokumen
Dokumen Kebijakan dan Pedoman yang dibuat harus ditetapkan oleh Ketua
Pengurus Palang Merah Indonesia, sedangkan SOP ditetapkan oleh Penanggung
Jawab Klinik Pratama PMI Kota Semarang.
Batas pembahasan bersama……………….16 desember 2019
5. PEMBERIAN IDENTITAS DAN PENOMORAN DOKUMEN
Setiap SOP memiliki bagian header yang merupakan identitas dokumen, berisi

 Logo Palang Merah Indonesia dan ada tulisan Klinik Pratama PMI Kota
Semarang
 Nama / judul SOP
 Nomor kode
 Terbitan
 Nomor revisi
 Tanggal (mulai) berlaku
 Halaman
 Ditetapkan oleh
 Tanda tangan dan Stempel
 Nama Penanggung Jawab Klinik Pratama
Contoh Header sebagai berikut :

JUDUL SOP

Logo No.Dokumen :

No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman : awal/akhir

NAMA KLINIK
Ttd PJ Klinik Pratama
PRATAMA Nama PJ Klinik
Pratama
 Tata Cara Penomoran SK dan SOP
1) ketentuan penomoran sebagai berikut:
a) Kebijakan: XXX-XX/S.KP/PMI/UPJ/MM/YYYY
Keterangan:
XXX-XX : Penomoran dari Administrasi Markas PMI
Kota Semarang
S.KP : Kode untuk Surat Keputusan Pengurus
PMI : Palang Merah Indonesia
UPJ : Unit Pelayanan Jasa
MM : Bulan yang ditulis dengan angka romawi
I, II, III, dan seterusnya
YYYY : Tahun
b) Pedoman: XXX/PDM/KP-PMI/Kt-Smg/YYYY
Keterangan:
XXX : Penomoran dari pengendali dokumen
PDM : Pedoman
KP-PMI Klinik Pratama-Palang Merah Indonesia
Kt-Smg : Kota Semarang
YYYY : Tahun pembuatan
c) Panduan: XXX/PDN/KP-PMI/Kt-Smg/YYYY
Keterangan:
XXX : Penomoran dari pengendali dokumen
PDN : Panduan
KP-PMI Klinik Pratama-Palang Merah Indonesia
Kt-Smg : Kota Semarang
YYYY : Tahun pembuatan
d) SOP: XXX/SOP/KP-PMI/Kt-Smg/YYYY
Keterangan:
XXX : Penomoran dari pengendali dokumen
SOP : Standar Operasional Prosedur
KP-PMI Klinik Pratama-Palang Merah Indonesia
Kt-Smg : Kota Semarang
YYYY : Tahun pembuatan
2) Pemberian nomor dilakukan secara terpusat oleh pengendali
dokumen.

6. PENERBITAN DOKUMEN
a. Setiap akan diterbitkan atau direvisi, suatu dokumen terlebih dulu harus
dibicarakan dengan petugas yang bersangkutan berkaitan dengan
pelaksanaan dan pengendalian dokumen tersebut.
 b. Konsep dokumen harus diedarkan kepada semua pihak yang
berkepentingan untuk diberi komentar atau saran.
c. Setelah mendapat pengesahan / persetujuan, dokumen diperbanyak dan
didistribusikan oleh Wakil Manajemen kepada semua pihak yang
berkepentingan.
d. Unit / Bagian yang menerima distribusi salinan dokumen harus
menandatangani formulir tanda bukti penerimaan dokumen. Dokumen asli
disimpan dalam arsip khusus oleh Wakil Manajemen.
e. Wakil Manajemen mengisi daftar induk dokumen, untuk mengetahui
distribusi dokumen. Daftar Induk dokumen ini selalu diperbaharui jika ada
perubahan pada dokumen
f. Bila akan dilakukan peminjaman dokumen, maka orang yang akan
meminjam dokumen harus mengisi formulir peminjaman dokumen dengan
persetujuan Wakil Manajemen.
g. Salinan dokumen harus diberi cap “TERKENDALI” dengan tinta cap
berwarna biru agar mudah dikenal dan untuk menunjukkan dokumen
tersebut yang berlaku.

7. PENERBITAN ULANG DOKUMEN

a. Suatu dokumen dapat diterbitkan ulang, termasuk Manual Mutu, jika :
 Mengalami revisi
 Terjadi perubahan sistem mutu
 Ada perubahan struktur organisasi yang mempengaruhi isi dokumen
 Ada perubahan teknologi
 Prosedur kerja sudah tidak sesuai dengan urutan pelaksanaan tugas
b. Bila terjadi penerbitan ulang, dokumen lama yang bersangkutan ditarik
dengan formulir penarikan dokumen.

8. PEREVISIAN DOKUMEN
a. Sesuai jenis dokumen, dapat diajukan permohonan revisi oleh peninjau
dokumen terkait, dengan menggunakan formulir revisi.
b. Setelah disetujui, kemudian dapat dilakukan revisi dokumen.

9. Sosialisasi / Pemberlakuan Dokumen

 Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.

10. Distribusi Dokumen

Tata Cara Pendistribusian dokumen
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen yang
sudah diberi stempel “TERKENDALI” kepada unit upaya atau pelaksana
yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan sebagai
panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh
tim mutu sesuai pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan formulir tanda terima
dokumen.
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa
juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
d) Dokumen akreditasi dibuat rangkap 2, yang foto copy dengan cap
terkendali didistribusikan di unit-unit yang memerlukan.

11. penyimpanan dokumen

a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat/pengendali dokumen
Tim Akreditasi Klinik Pratama, sesuai dengan ketentuan yang berlaku
tentang tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam
pedoman/tata naskah. Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi,
sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila
diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit kerja Klinik
Pratama, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku
lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan
dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu
sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja.
Sekretariat Tim Mutu organisasi dapat memusnahkan fotocopy
dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen
yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai
 ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Klinik
Pratama.
c. Dokumen di unit kerja Klinik Pratama harus diletakkan di tempat
yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh
pelaksana.
12. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi klinik pratama
dikelompokkan masing- masing bab/kelompok pelayanan dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan
daftar secara berurutan
13. Penarikan dan Pemusnahan Dokumen
a. Menarik dokumen lama apabila sudah ada dokumen pengganti.
b. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun.
c. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.

C. PENGENDALIAN REKAMAN
1. Semua rekaman harus mudah dibaca dengan jelas dan diberi judul yang
sesuai untuk mengidentifikasikannya dengan produk atau proses yang
bersangkutan.
2. Semua rekaman yang diperlukan harus dipelihara dengan baik, dengan
mengatur pemberian identifikasi, penandaan lokasi dan acuan masa simpan.
3. Setiap unit/bagian harus menyimpan daftar rekaman bagiannya, daftar
rekaman memuat masa simpan rekaman dan disposisi rekaman.
4. Masa simpan rekaman ditentukan dengan mengingat faktor-faktor antara lain
peraturan pemerintah, jenis rekaman.
5. Setelah masa simpan lampau, maka pemegang dokumen yang ditunjuk harus
menentukan apa tindakan yang harus diambil.
 BAB III

KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Penanggung jawab klinik pratama dan seluruh penanggung jawab UKP wajib
berpartisipasi dalam program mutu/kinerja klinik pratama dan keselamatan
pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program mutu dan
keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran klinik pratama.
3. Tata nilai dalam menyediakan pelayanan disepakati bersama dan menjadi acuan
dalam pemberian pelayanan kepada masyarakat
4. Kebijakan mutu dan tata nilai klinik pratama dalam memberikan pelayanan
disusun secara bersama dan dituangkan dalam pedoman mutu dan kinerja
5. Pedoman mutu dan perencanaan mutu/kinerja disusun berdasarkan visi, misi,
dan tujuan klinik pratama
6. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Klinik Pratama PMI Kota
Semarang dengan pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh
Penanggung jawab Manajemen Mutu.
7. Perencanaan mutu/kinerja meliputi perencanaan mutu/kinerja manajemen dan
perencanaan mutu pelayanan klinis
8. Perencanaan mutu/kinerja manajemen meliputi paling tidak;
a. Penilaian kinerja manajemen
b. Pelaksanaan audit internal
c. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
d. Kajibanding kinerja dengan klinik lain
e. Penilaian perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
9. Penanggung jawab klinik pratama membentuk tim audit internal.
a. Ketua Audit : ………………………………………
b. Sekretaris : ………………………………………
c. Audit Admen :
1. ………………………………
 2. ………………………………
3. ………………………………
4. ………………………………
5. ………………………………
d. Audit UKP :
1. ………………………………
2. ………………………………
3. ………………………………
4. ………………………………
5. ………………………………

10. Audit internal dilakukan untuk memonitor kinerja pelayanan klinik pratama.
11. Tim audit internal wajib menyusun rencana audit tahunan, unit kerja yang
diaudit secara periodik dilakukan audit ulang untuk memonitor tindak lanjut
terhadap audit sebelumnya
12. Pertemuan tinjauan manajemen dilakukan dua kali dalam setahun, yaitu pada
bulan januari dan juli.
13. Perencanaan mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien berisi paling
tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan
evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya
masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan
pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan
indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindaklanjuti
dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
e. Indikator meliputi indikator manajerial, dan indikator klinis, yang meliputi
indikator struktur, proses, dan outcome.
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi,
perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
g. Penerapan manajemen risiko pada pelayanan klinis.
 h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel,
kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan potensial
cedera.
i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu
laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat.
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.
14. Dalam upaya perbaikan mutu/kinerja klinik pratama dan keselamatan pasien
melibatkan/memberdayakan lintas sektor, lintas program, dan masyarakat
sebagai pengguna pelayanan untuk berperan mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut program-program kegiatan
mutu/kinerja klinik pratama dan keselamatan pasien.
15. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah ini:
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Klinik pratama PMI Kota
Semarang, dan perencanaan Klinik pratama PMI Kota Semarang,
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, masyarakat, dan staf,
c. Menggunakan pedoman praktik klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan
ilmiah dan berbagai panduan dari profesi maupun panduan dari Kementerian
Kesehatan,
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di Klinik
pratama PMI Kota Semarang,
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik,
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait,
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem
pelayanan.
16. Seluruh kegiatan mutu/kinerja Klinik pratama PMI Kota Semarang dan
keselamatan pasien harus didokumentasikan.
17. Hasil-hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus disosialisasikan
kepada pihak-pihak terkait yang membutuhkan
18. Penanggung jawab Manajemen Mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien kepada Penanggung Jawab Klinik Pratama tiap
enam bulan sekali.
19. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah, maka
area prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan mutu/kinerja
pelayanan klinis dan keselamatan pasien adalah:
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien.
b. Pelayanan rawat jalan
c. Pelayanan Farmasi

BAB IV
KOMITMEN DAN TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang
berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan
melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan
dalam surat keputusan Kepala Klinik pratama PMI Kota Semarang tentang
kebijakan mutu pelayanan klinis
B. TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN
Penanggung jawab Klinik pratama PMI Kota Semarang, penanggung jawab
manajemen mutu, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan
Klinik pratama PMI Kota Semarang bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh
persyaratan yang ada pada manual mutu ini.
a. Tanggung jawab dan wewenang penanggung jawab Klinik pratama PMI
Kota Semarang
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Klinik pratama PMI Kota
Semarang,
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan
strategis untuk pelaksanaan Sistem kinerja.
 3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta
bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua
proses pekerjaan.
b. Tanggung jawab wakil manajemen mutu
1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Klinik
pratama PMI Kota Semarang,
2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan
Sistem Manajemen Mutu Klinik pratama PMI Kota Semarang
dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh karyawan,
c. Tanggung jawab dan wewenang penanggung jawab Pelayanan klinis,
Administrasi manajemen
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem
yang berada di bawah tanggung jawabnya.
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses
yang terkait dengan unit masing-masing.
3) Melakukan Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus menerus.
d. Tanggung jawab dan wewenang seluruh karyawan dalam peningkatan
mutu
1) Mengerti dan melaksanakan sistem manajemen mutu Klinik
pratama PMI Kota Semarang.
2) Melakukan pelayanan yang berfokus pada pelanggan dan
memperhatikan keselamatan pelanggan dan melakukan
penyempurnaan yang berkelanjutan.
3) Mendapatkan informasi dan pemahaman yang benar dalam
pelaksanaan sistem manajemen mutu Klinik pratama PMI Kota
Semarang.
 BAB V
PENGORGANISASIAN

A. BAGAN PENGORGANISANIAN TIM MUTU KLINIK PRATAMA PMI KOTA SEMARANG

(Terlampir dalam lampiran)

B. URAIAN TUGAS TIM MUTU

1. Uraian Tugas Ketua Tim Mutu Klinik pratama PMI Kota Semarang/ wakil
manajemen mutu
A. Wewenang
Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya
sebagai wakil manajemen mutu
 B. Tanggung Jawab
Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas implementasi
sistem manajemen mutu
C. Tugas
1. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
2. Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus.
3. Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala Klinik
pratama PMI Kota Semarang
4. Mengupayakan peningkatkan kesadaran/ pemahaman karyawan dalam
sistem manajemen mutu
5. Mengkoordinasikan kegiatan internal audit
D. Tugas Tambahan
Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh penanggung
jawab Klinik pratama PMI Kota Semarang

2. Uraian Tugas Sekretaris Manajemen Mutu

A. Wewenang
Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung jawab
kesekretariatan Manajemen Mutu
B. Tanggung Jawab
Bertanggung jawab untuk menyiapkan seluruh dokumen internal dan
eksternal mutu (Bab 1 dan 4) Klinik pratama PMI Kota Semarang
C. Tugas
1. Menyiapkan semua dokumen internal dan dokumen eksternal mutu
(Bab 1 dan 4)
2. Mengajukan semua dokumen yang sudah siap untuk diperiksa oleh Wakil
Manajemen dan disahkan oleh penanggung jawab Klinik pratama PMI
Kota Semarang
3. Menyusun dan mencatat semua dokumen yang ada di sekretariat secara
rapi
4. Memastikan seluruh dokumen untuk unit terkait terdistribusi secara
teratur dan tercatat
D. Tugas Tambahan
Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh penanggung jawab
Klinik pratama PMI Kota Semarang dan ketua tim manajemen mutu
 3. Uraian Tugas Tim Peningkatan Mutu Admen (Administrasi dan Manajemen)
A. Wewenang
Memiliki wewenang untuk menjaga peningkatan mutu adminsitrasi dan
manajemen Klinik pratama PMI Kota Semarang
B. Tanggung Jawab
Bertanggung jawab penuh terhadap ketua mutu Klinik pratama PMI Kota
Semarang atas peningkatan mutu adminsitrasi dan manajemen Klinik
pratama PMI Kota Semarang.
C. Tugas
1. Mensosialisasikan indikator mutu administrasi dan manajemen Klinik
pratama PMI Kota Semarang kepada seluruh tim mutu admen di Klinik
pratama PMI Kota Semarang
2. Mengumpulkan data hasil pengukuran indikator mutu administrasi dan
manajemen Klinik pratama PMI Kota Semarang periode waktu yang telah
ditentukan yang dilaksanakan oleh tim mutu admen.
3. Mendokumentasikan hasil pengukuran, melakukan pencatatan dan
pelaporan terkait dengan indikator mutu administrasi dan manajemen
Klinik pratama PMI Kota Semarang.
4. Melakukan analisis terhadap hasil pengukuran indikator mutu
administrasi dan manajemen Klinik pratama PMI Kota Semarang.
5. Menyusun rencana tindak lanjut dan perbaikan hasil analisis pengukuran
hasil pengukuran indikator mutu administrasi dan manajemen Klinik
pratama PMI Kota Semarang.
6. Melaporkan hasil analisis dan rencana tindak lanjut dan perbaikan
kepada ketua mutu Klinik pratama PMI Kota Semarang.
D. Tugas Tambahan
Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh penanggung jawab Klinik
pratama PMI Kota Semarang

4. Uraian Tugas Tim Peningkatan Mutu UKP (Upaya Kesehatan Perorangan)

A. Wewenang
Memiliki wewenang untuk menjaga peningkatan mutu Upaya Kesehatan
Perorangan di Klinik pratama PMI Kota Semarang.
B. Tanggung Jawab
 Bertanggung jawab penuh terhadap ketua mutu Klinik pratama PMI Kota
Semarang atas peningkatan mutu Upaya Kesehatan Perseorangan di Klinik
pratama PMI Kota Semarang.
C. Tugas
1. Mensosialisasikan peningkatan mutu UKP ke seluruh tim mutu Upaya
Kesehatan Perorangan di Klinik pratama PMI Kota Semarang.
2. Mengumpulkan data hasil peningkatan mutu UKP di Klinik pratama PMI
Kota Semarang periode waktu yang telah ditentukan yang dilaksanakan
oleh tim mutu Upaya Kesehatan Perorangan.
3. Mendokumentasikan hasil pengukuran, melakukan pencatatan dan
pelaporan terkait dengan peningkatan mutu UKP di Klinik pratama PMI
Kota Semarang.
4. Melakukan analisis terhadap hasil peningkatan mutu UKP di Klinik
Pratama PMI Kota Semarang
5. Menyusun rencana tindak lanjut dan perbaikan hasil analisis peningkatan
mutu UKP di Klinik pratama PMI Kota Semarang.
6. Melaporkan hasil analisis dan rencana tindak lanjut dan perbaikan
kepada ketua mutu Klinik pratama PMI Kota Semarang.
D. Tugas Tambahan
Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh kepala Klinik pratama PMI
Kota Semarang
Batas pembahasan bersama…..tanggal 17 desember 2019