JAMINAN KESEHATAN

NASIONAL
Dr. Endang Yuniarti, S.Si., M.Kes., Apt
 Tujuan pembelajaran
1. Mahasiswa mampu menjelaskan konsep Jaminan
Kesehatan Nasional Indonesia
2. Mahasiswa memahami rincian paket manfaat
layanan kesehatan yang dijamin dalam JKN
3. Mahasiswa mampu memahami peta jalan sistem
JKN
 DASAR HUKUM
• UU Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan
Sosial Nasional (SJSN) menyatakan bahwa program
jaminan sosial bersifat wajib yang memungkinkan
mencakup seluruh penduduk secara bertahap.
• UU Nomor 24 tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) mengatur
bagaimana JKN diselenggarakan oleh BPJS
Kesehatan (pasal 60 ayat 1).
 Konsep JKN
• Jaminan kesehatan merupakan bagian dari Sistem
Kesehatan Nasional (SKN).
• Sistem Kesehatan Nasional pada prinsipnya terdiri dari dua
bagian besar yaitu sistem pendanaan dan sistem layanan
kesehatan.
• Pendanaan kesehatan masyarakat di suatu negara: (1)
pendanaan langsung dari masyarakat (out of pocket); (2)
pendanaan dari pemerintah; (3) pembayaran iuran asuransi
sosial yang wajib dari seluruh masyarakat; (4) pendanaan
oleh pihak ketiga, seperti pemberi kerja; (5) bantuan
pendanaan dari berbagai sumber baik dari luar negeri
maupun dalam negeri.
 Sistem Pendanaan JKN
Berdasarkan UU Nomor 40/2004 tentang SJSN dan UU Nomor
36/2009 tentang Kesehatan, pendanaan layanan kesehatan
perorangan akan bertumpu dari:
 iuran wajib yang akan dikelola oleh BPJS Kesehatan
 pendanaan bersumber dari kantong perorangan/keluarga,
pemberi kerja baik langsung atau melalui asuransi
kesehatan swasta akan menjadi sumber dana tambahan
(top up) layanan kesehatan perorangan.
 sumber dana dari Pemerintah/ Pemda untuk mendanai
bantuan iuran bagi penduduk miskin dan tidak mampu serta
pendanaan program kesehatan masyarakat yang tidak
ditujukan untuk layanan orang per orang
 Sistem Layanan Kesehatan JKN
• Dari sisi layanan kesehatan, UU 29/2004 tentang
Praktik Kedokteran dan UU 44/2004 tentang Rumah
Sakit mengatur layanan kesehatan perorangan yang
dapat disediakan oleh fasilitas kesehatan publik (milik
Pemerintah/Pemda) dan oleh fasilitas kesehatan
swasta.
• BPJS Kesehatan akan membeli layanan kesehatan dari
fasilitas kesehatan publik dan swasta dengan harga
yang dinegosiasikan pada tingkat wilayah.
 BPJS Kesehatan Government

Kendali Biaya & kualitas Yankes

Regulation of health
system (refferral, dll)

Regulator/ Regulation (stadarization) h

service quality; farmacy,
Policy medical supplies
maker
Regulation of Health Service
Tarriff and Cost-sharing
Health Insurance Provide Services Health
Member Public Health & Goods
Searching services Facility Program Handling
Refferral system
Non member; who Handling health services in very
finally become member remote area (DTPK), dll
 Prinsip JKN
• Pasal 19 ayat 1 UU SJSN: jaminan kesehatan yang
diselenggarakan secara nasional berdasarkan
prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas.
• Prinsip asuransi sosial:
1. Kegotong-royongan antara yang kaya dan miskin,
yang sehat dan sakit, yang tua dan
muda, dan yang berisiko tinggi dan rendah;
2. Kepesertaan yang bersifat wajib dan tidak selektif;
3. Iuran berdasarkan persentase upah/penghasilan
4. Bersifat nirlaba.
 Prinsip
• prinsip ekuitas adalah kesamaan dalam
memperoleh pelayanan sesuai dengan kebutuhan
medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang
telah dibayarkannya
PENGELOLAAN JAMINAN KESEHATAN
 PENGELOLAAN JAMINAN KESEHATAN
• pengelolaan jaminan kesehatan mencakup tiga
unsur penting yaitu: (1) pengumpulan dana, (2)
kegotong royongan, dan (3) efisiensi dalam belanja
kesehatan.
 REVENUE COLLECTION
• Pengumpulan dana adalah proses dimana dana
harus bisa dikumpulkan
• Dana berupa iuran dari peserta atau pajak dapat
dikumpulkan secara efektif dan efisien dari rumah
tangga, pemberi kerja, pemerintah dan/atau
organisasi lain
• Dana yang terkumpul harus mencukupi untuk
membayar layanan kesehatan dan
berkelanjutan.
 REVENUE COLLECTION
• Dalam konteks SJSN, Indonesia telah memilih
mekanisme asuransi sosial dengan mewajibkan
setiap penduduk yang menerima upah membayar
iuran, sementara yang belum mampu (miskin atau
tidak mampu) mendapat bantuan iuran dari
Pemerintah. Kelak, ketika ia bekerja dan
mempunyai upah, maka ia akan wajib mengiur.
 RISK POOLING
• Kegotong-royongan (risk pooling). Kegotong-royongan
adalah upaya bersama agar semua penduduk
berkontribusi (membayar iuran/ pajak) agar terkumpul
(pool) dana untuk membiayai pengobatan siapa saja
yang sakit.
• UU SJSN dan UU BPJS telah menetapkan bahwa
Indonesia akan menuju satu kegotong-royongan
Nasional dimana iuran dari seluruh penduduk akan
dikumpulkan (pool) dalam satu Dana Amanat yang akan
dikelola oleh BPJS Kesehatan.
 PURCHASING
• Dana yang terkumpul dari iuran merupakan Dana
Amanat yang hanya dibelanjakan/dibelikan layanan
kesehatan untuk peserta (sementara) yang membayar
iuran.
• Belanja layanan kesehatan (purchasing of services)
harus dilakukan secermat dan sehemat mungkin agar
Dana Amanat mencukupi dan tidak terjadi pemborosan
(optimal resources).
 PURCHASING
• UU SJSN telah merumuskan cara-cara pembayaran yang
efisien (prospektif seperti kapitasi, budget dan berbasis
diagnosis) yang bervariasi di berbagai wilayah untuk
menggambarkan perbedaan biaya hidup atau harga
barang-barang dan tenaga kesehatan.
PENGELOLAAM JAMINAN KESEHATAN
 MANAJEMEN MANFAAT
Paket manfaat (benefit package) atau layanan
kesehatan yang dijamin dirumuskan dalam UU SJSN
sebagai berikut:
a. Paket pelayanan kesehatan yang dijamin adalah
pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan medis
yang komprehensif mencakup pelayanan
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif,
termasuk obat dan bahan medis habis pakai yang
diperlukan (pasal 22 ayat 1 UU SJSN)
 MANAJEMEN MANFAAT
b. Urun biaya (cost sharing) dibebankan hanya untuk
jenis pelayanan yang dapat menimbulkan
penyalahgunaan pelayanan (moral hazard) (pasal
22 ayat 2 UU SJSN)
 PAKET MANFAAT MENURUT UU SJSN
 Semua layanan yang mempunyai indikasi medis
dijamin.
 Untuk tahap awal, selama besaran iuran belum
sama, maka layanan non-medis berupa tempat
perawatan dan kelas perawatan masih
dimungkinkan berbeda.
 Ke depan (tahun 2019 keatas) paket manfaat
jaminan kesehatan diupayakan sama untuk semua
peserta, baik manfaat medis maupun non medis
(kelas perawatan).
KORELASI MANFAAT DAN BIAYA - UHC
PETA JALAN JKN
 DISKUSI
• Seberapa jauh peta jalan tersebut berhasil
dilaksanakan?
• Kendala-kendala apa yang dihadapi?
• Upaya apa yang sebaiknya dilakukan?
 DISKUSI
• Konsensus paket manfaat? (jenis layanan, cara
pembayaran manfaat – prospective payment)
• Konsensus iuran? (besaran iuran, cara pengumpulan
iuran)
• Konsensus pentahapan? (perluasan kepesertaan dan
penyamaan manfaat)
Alhamdulillah
Terimakasih
Semoga bermanfaat