PANDUAN ISI, JUMLAH DAN JENIS ASESMEN

AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN

 SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS TRISAKTI
Nomor : 319/A.06/Dir/RSGM/FKG-Usakti/XI/2017

Tentang

PANDUAN ISI, JUMLAH DAN JENIS ASESMEN AWAL MEDIS DAN

KEPERAWATAN RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT FAKULTAS
KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS TRISAKTI

DIREKTUR RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS TRISAKTI

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSGM

FKG
Usakti, maka diperlukan penyelenggaraan isi, jumlah dan
jenis asesmen awal medis dan keperawatan pasien unit
rawat jalan, rawat inap dan unit gawat darurat yang efektif;
b. bahwa agar pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal
asesmen medis dan keperawatan unit rawat jalan, rawat
inap dan gawat darurat pasien di RSGM FKG Usakti dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan RSGM FKG
Usakti sebagai
landasan bagi penyelenggaraan asesmen awal medis dan
keperawatan pasien di RSGM FKG Usakti;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
di
dalam a dan b, maka perlu ditetapkan dengan keputusan
Direktur RSGM FKG Usakti.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek
kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
 4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
5. Permenkes No 290/MENKES/PER/II/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Medis;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 12 tahun 2012
tentang
Akreditasi Rumah Sakit;
7. Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Nomor
HK.02.04/1/2790/11 tanggal 1 Januari 2012 tentang
Standar Akreditasi Rumah Sakit;
8. Kementerian Kesehatan RI, Komisi Akreditasi Rumah
Sakit Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1
tahun 2018 efektif berlaku 1 Januari 2018.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PANDUAN ISI, JUMLAH DAN JENIS ASESMEN MEDIS DAN
KEPERAWATAN RSGM FKG USAKTI
KESATU : Panduan isi, jumlah dan jenis asesmen awal medis dan
keperawatan
KEDUA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan isi, jumlah dan jenis
asesmen awal medis dan keperawatan di RSGM FKG Usakti
dilaksanakan oleh Wakil Direktur Pelayanan untuk pembinaan
Pelayanan Medik RSGM FKG Usakti
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan akan
diadakan perbaikan

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 29 November
2017 RSGM FKG Usakti
Direktur,

drg. Marta Juslily,

MBA NIK : 0204020
Tembusan Yth. :

1. Direktur PT MSDTM
2. Dewan Komisaris PT MSDTM
3. Dekan FKG Usakti (sebagai laporan)
4. Para Wakil Dekan FKG Usakti
5. Para Wakil Direktur RSGM FKG Usakti
6. Ka. Komite Medik
7. Seluruh Unit Yang Berada di RSGM FKG Usakti
8. Arsip
 Lampiran Keputusan Direktur RSGM FKG Usakti
Nomor : 319/A.06/Dir/RSGM/FKG-Usakti/XI/2017
Tanggal: 29 November 2017
Perihal : Panduan isi, jumlah dan jenis asesmen awal
pada disiplin medis dan Keperawatan RSGM FKG
Usakti

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rumah Sakit Gigi dan Mulut Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti
(RSGM FKG Usakti) merupakan rumah sakit khusus milik Universitas Trisakti yang
berfungsi sebagai wahana (tempat) pendidikan bagi program profesi dokter gigi
dan dokter gigi spesialis yang sejalan dengan fungsi utama perguruan tinggi
yaitu Tridharma Perguruan Tinggi, pendidikan, penelitian dan pengabdian
kepada masyarakat.
Berdasarkan hal tersebut RSGM FKG Usakti tidak hanya merupakan suatu
sarana untuk mengembangkan pengalaman belajar mahasiswa pada proses
pendidikan, akan tetapi juga merupakan sarana pengembangan IPTEK kedokteran gigi
serta pengabdian kepada masyarakat, berupa pelayanan kesehatan gigi dan
mulut unggulan.
Visi dari RSGM FKG Usakti adalah menjadikan rumah sakit gigi dan mulut
sebagai sarana pelayanan, pendidikan dan penelitian, kesehatan gigi dan mulut
unggulan. Misi dari RSGM FKG Usakti adalah memberikan pelayanan kesehatan
gigi dan mulut yang bermutu, terjangkau,dan merata, menjadi wahana pendidikan
profesi dan PPDGS penelitian, dan pengembangan ilmu pengetahuan dan
tehnologi kedokteran gigi untuk dokter gigi, dokter gigi spesialis dan tenaga
kesehatan lainnya serta menjadi pusat rujukan tertinggi.
Motto “Quality services, safety and satisfaction.” Falsafah pelayanan RSGM
dapat di jabarkan sebagai berikut Quality services : RSGM FKG Usakti akan
memberikan pelayanan professional dan bermutu guna kepentingan
perikemanusiaan. Setiap pasien adalah ciptaan Tuhan yang perlu dihargai dan
mempunyai hak untuk memperoleh layanan optimal dan bermutu agar dapat
menjadi bagian dari masyarakat umum sehingga derajat kesehatan masyarakat
1
dapat terwujud. Safety : RSGM FKG Usakti akanmemberikan pelayanan yang
menjamin keselamatan bagi pasien

2
dankeluarganya, serta petugas kesehatan dan masyarakat, agar terhindar dari
bahaya dan ancaman yang bisa menyebabkan cidera, tertular penyakit, maupun
kejadian tidak diinginkan. Satisfaction : RSGM FKG Usakti akan memberikan
pelayanan yang memuaskan kepada masyarakat, secara ikhlas tanpa
membedakan status sosial, gender, keagamaan, kebangsaan, politik, kepartaian
yang merupakan tindakan terpuji, sehingga masyarakat merasa dipedulikan dan
akan menumbuhkan rasa senang, cinta, nyaman dan puas kepada pelayanan
RSGM FKG Usakti. Sejak berdirinya RSGM di tahun 2002 hingga saat ini, ijin
operasional tetap diberikan oleh Kemenkes RI dan telah diperpanjang sebanyak 2
kali. RSGM juga telah ditetapkan sebagai rumah sakit gigi dan mulut dengan
klasifikasi A sejak 28 November 2010. Perpanjangan ijin operasional tetap yang
terakhir diberikan pada tanggal 14 Agustus 2014 berdasarkan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
HK.02.02/MENKES/254/2014 tentang izin operasional tetap Rumah Sakit Gigi dan
Mulut Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti untuk 5 tahun kedepan.
Sebagai penanggungjawab RSGM FKG Usakti adalah seorang Direktur. Secara
struktural RSGM FKG Usakti dibawah kelola PT. Medika Sarana Denta Trisaka
Mukti (PT.MSDTM) dimana Direktur Utama dan Direktur Keuangan serta
Direktur Pengembangan adalah ex officio Dekan, Wakil Dekan II, Wakil
DekanIV Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti. Dalam menjalankan
fungsinya RSGM FKG Usakti dipimpin Dewan Direksi yang dikoordinasi oleh
seorang Direktur dan dibantu oleh tiga Wakil Direktur yang membawahi kepala-
kepala unit.
Seiiringnya dengan berkembangnya kebutuhan pelayanan terhadap pasien
di RSGM FKG Usakti, diperlukan pelaksanaan Asesmen Pasien dalam lingkup medis
dan keperawatan di RSGM FKG Usakti sesuai dengan Standar Akreditasi Versi
SNARS Edisi 1 Tahun 2018.Tujuan asesmen pasien yang efektif akan
menghasilkan keputusan ttg kebutuhan asuhan, pengobatan pasien yang harus
segera dilakukan dan pengobatan berkelanjutan utk emergensi, elektif atau
pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah.
Proses asesmen pasien adalah proses yang terus menerus dan dinamis
yang digunakan pd sebagian besar unit kerja rawat inap dan rawat jalan.
Asuhan pasien di RS diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep
Pelayanan berfokus pada pasien ( Patient/ Person Centered Care).
 Pola ini dipayungi oleh konsep WHO : Conceptual framework integrated
people- centred health services. ( WHO global strategy on integrated people-
centred health services 2016-2026, July 2015). Penerapan konsep pelayanan
berfokus pd pasien adalah dlm bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi yang bersifat
integrasi horizontal dan vertikal dengan elemen:
1. DPJP (dokter penanggung jawab pelayanan) sbg ketua tim asuhan / Clinical
Leader
2. PPA (Profesional Pemberi Asuhan) bekerja sbg tim intra dan inter disiplin
dengan kolaborasi interprofesional, dibantu dengan PPK (Panduan Praktik Klinis),
Panduan Asuhan PPA lainnya, Alur Klinis “Clinical Pathway “ terintegrasi,
Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi)
3. Manajer Pelayanan Pasien “Case Manager”
4. Keterlibatan dan pemberdayaan pasien & keluarga
Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR:
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur,
spiritual dan riwayat kesehatan pasien (I - informasi dikumpulkan).
2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi utk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. (A - analisis data
dan informasi).
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang
telah diidentifikasi. (R - rencana disusun).
Asesmen harus memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan kesehatan,
dan permintaan atau preferensinya. Kegiatan asesmen pasien dapat bervariasi
sesuai dengan tempat pelayanan.
Asesmen ulang harus dilakukan selama asuhan, pengobatan dan pelayanan
utk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Asesmen ulang adalah penting utk
memahami respons pasien thd pemberian asuhan, pengobatan dan pelayanan,
serta juga penting utk menetapkan apakah keputusan asuhan memadai dan
efektif.
Proses-proses ini paling efektif dilaksanakan bila berbagai profesional kesehatan
yang bertanggung jawab atas pasien dapat bekerja sama.
B. Pengertian

Asesmen pasien sebagai langkah untuk mengidentifikasi sejauh mana

kebutuhan pasien akan pelayanan kesehatan, keputusan jenis pelayanan yang
paling tepat untuk pasien, bidang spesialisasi yang paling tepat, penggunaan
pemeriksaan penunjang diagnostik yang paling tepat, sampai penanganan
perawatan, gizi, psikologis dan aspek lain dalam penanganan pasien berdasarkan
asesmen.
1. Asesmen Awal
Merupakan suatu proses identifikasi kondisi dan kebutuhan pasien untuk
memulai proses asuhan yang terencana dan terintegrasi. Proses asesmen awal
memberikan informasi perihal pemahaman asuhan yang diinginkan oleh
pasien, pemilihan asuhan yang paling baik untuk pasien, diagnosa awal
dan pemahaman respon pasien terhadapa asuhan sebelumnya.
Isi minimal asesmen awal antara lain :
Status fisik, psiko-sosio-spiritual, ekonomi riwayat kesehatan pasien. riwayat
alergi, asesmen nyeri, risiko jatuh, asesmen fungsional, risiko nutrisional,
kebutuhan edukasi, Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge
Planning)
2. Asesmen Ulang
Merupakan suatu proses pelayanan pasien secara terintegrasi pada
interval tertentu untuk menilai kemajuan signifikan kondisi pasien untuk
memenuhi kebutuhan dan rencana pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur.
Asesmen ulang menggunakan cara asesmen yang sama dengan asesmen
awal untuk menilai kondisi terbaru dari pasien ditambahkan dengan
beberapa pemeriksaan yang mendukung. Sebagai contoh, pasien yang pada
asesmen awal mempunyai keluhan nyeri, pasca perawatan harus di evaluasi
kembali asesmen nyerinya. Interval waktu asesmen lanjutan dilakukan
tergantung kondisi pasien. Misalnya pada pasien gawat, asesmen lanjutan
yang bertujuan melihat respon terapi dilakukan dalam hitungan menit,
sedangkan asesmen lain dapat dalam hitungan hari (misal melihat respon dari
pemberian obat saluran akar).
3. Asesmen Tambahan
Asesmen yang diperlukan untuk melengkapi asesmen awal dan asesmen ulang
khususnya bagi populasi tertentu dengan memperhatikan kebutuhan dan
kondisi pasien dalam kerangka kultural.
 BAB II
RUANG LINGKUP

RSGM FKG Usakti menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis
dan keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, asesmen pasien
dari aspek biologis, psikologis, social, ekonomi, kultural dan spiritual yang dilakukan
pada unit rawat jalan, unit rawat inap dan unit gawat darurat. Isi minimal asesmen
awal antara lain :
1. Status fisik
2. Psiko – Sosio – Spiritual
3. Ekonomi
4. Riwayat kesehatan pasien
5. Riwayat alergi
6. Asesmen nyeri
7. Risiko jatuh
8. Asesmen fungsional
9. Risiko nutrisional
10. Kebutuhan edukasi
11. Perencanaan pemulangan pasien (discharge planning)
 BAB III
KEBIJAKAN

A. Kebijakan Umum
1. Isi, jumlah dan jenis dari asesmen awal dalam disiplin medis dan keperawatan
terdiri dari 3 proses utama yaitu :
a. Pengumpulan informasi dan data mengenai status fisik, psikologis, sosial,
spiritual, ekonomi, asesmen nyeri, resiko jatuh, asesmen fungsional, resiko
nutrisional, kebutuhan edukasi, perencanaan pemulangan pasien (discharge
planning) dan riwayat alergi serta riwayat kesehatan pasien.
b. Analisis data dan informasi, termasuk hasil tes laboratorium dan pencitraan
diagnostik (imaging diagnostic) untuk mengidentifikasi kebutuhan
perawatan kesehatan pasien.
c. Pengembangan rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang
telah diidentifikasi.
2. Asesmen pasien terdiri dari asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen
tambahan untuk menentukan kebutuhan pasien.
3. Ahli kesehatan yang melakukan asesmen memenuhi kualifikasi yang ditetapkan
oleh RSGM FKG USAKTI dalam melaksanakan asesmen awal, asesmen ulang dan
asesmen tambahan. Yang termasuk ahli kesehatan adalah dokter gigi, dokter gigi
spesialis, dokter umum dan paramedis.
4. Semua pasien yang di asesmen ulang berdasar interval tertentu sesuai kondisi
dan pengobatan yang diterimanya untuk mengetahui respon pasien terhadap
pengobatannya. Interval dapat ditetapkan dalam ukuran hari/one day care
sesuai dengan kondisi pasien.
5. Semua hasil asesmen harus diinformasikan kepada pasien dan atau keluarga
pasien.
6. Semua hasil asesmen harus dianalis dan diintegrasikan serta didokumentasikan dalam
rekam medis RSGM FKG USAKTI.
B.Kebijakan Khusus :
1. Untuk pasien populasi tertentu dilakukan asesmen tambahan dengan melakukan
asesmen keperawatan individual khusus risiko jatuh untuk :
a. Anak-anak
b. Dewasa
c. Geriatri
2. Asesmen awal keperawatan lengkap untuk rawat jalan dilakukan hanya saat
pertama kali pasien datang, untuk perawatan pada pertemuan berikutnya
dilakukan lanjutan perawatan yang dituliskan pada CPPT.
3. Asemen awal keperawatan lengkap gawat darurat umum ataupun gigi dan
mulut dilakukan setiap saat pasien datang.
4. Asesmen awal keperawatan lengkap rawat inap dilakukan pertama kali pasien
datang untuk melengkapi hasil asesmen awal keperawatan rawat jalan atau gawat
darurat. Selanjutnya dilakukan sesmen lanjutan dan asesmen ulang metode IAR
dan dituliskan pada CPPT.
5. Asesmen awal medis lengkap dilakukan pada unit rawat jalan saat pertama kali
pasien datang kemudian asesmen lanjutan dan asesmen ulang. Pada kunjungan
berikutnya dilakukan asesmen ulang medis lengkap untuk pasien dengan penyakit
akut (setelah 1 bulan) dan pasien dengan penyakit kronis (setelah 3 bulan).
6. Asesmen awal medis lengkap rawat inap dilakukan jika asesmen awal rawat
jalan belum dilakukan, jika sudah diteruskan dengan asesmen lanjutan dan
asesmen ulang.
7. Asesmen awal medis lengkap gawat darurat dilakukan setiap kali pasien
datang dengan menggunakan Triase. Triase dental untuk pasien dengan keluhan
gigi dan mulut, dan Triase umum untuk pasien dengan keluhan lain. Asesmen
ulang dilakukan untuk memantau perkembangan pasien selama ada di unit gawat
darurat kurang dari 24 jam.
 BAB IV
TATA LAKSANA

A. Asesmen Keperawatan unit rawat jalan, unit rawat inap dan unit gawat
darurat meliputi :

1. Melakukan “five moment” cuci tangan;

2. Memperkenalkan diri kepada pasien;

3. Mengidentifikasi pasien dilanjutkan dengan anamnesa secara umum mengenai

keluhan utama pasien, menanyakan kondisi yang menyangkut psikososial
budaya- ekonomi (status pernikahan, riwayat kebiasaan, hambatan fisik,
keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien, bahasa yang digunakan, ekonomi);
4. Asesmen nyeri berdasarkan keluhan utama pasien, menggunakan bahasa
awam, memeriksa status fungsional, pemeriksaan fisik, menanyakan golongan
darah, riwayat penyakit, riwayat alergi;
5. Skrining imunokompromis, apabila pasien dicurigai atau telah menderita HIV
maka diteruskan ke unit HIV di lantai 4 untuk pemeriksaan lebih lanjut;
6. Asesmen risiko jatuh yang dibedakan usia anak-anak, dewasa dan geriatric;

7. Menuliskan masalah keperawatan gigi / umum, rencana dan tindak lanjut

perawatan gigi / umum, pemeriksaan penunjang yang diperlukan dan

perencanaan pemulangan pasien khusus untuk rawat inap;
8. Melakukan pengisian CPPT (catatan perkembangan pasien terintegrasi)
keperawatan dengan metode IAR;
a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) pada SOAP adalah S–
Subyektif dan O-Obyektif;
b. Analisis data dan informasi (huruf A) , yaitu melakukan analisis
terhadap informasi yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan
kondisi, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP
adalah A-Asesmen;
c. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi/
memperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir b . Pelaksanaan R
adalah untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi.
Pada SOAP adalah P– Plan;
 9. Asesmen awal dilakukan secara lengkap pada unit rawat jalan, rawat inap

(termasuk “one day care”), dan gawat darurat;

10.Asesmen ulang diteruskan pada unit gawat darurat setelah pasien dipindahkan
ke unit rawat inap atau diteruskan ke unit rawat jalan;
11.Asesmen ulang dilakukan pada semua unit perawatan sesuai kondisi pasien
pada asesmen awal;

B. Asesmen medis rawat jalan dan rawat inap meliputi :

1. Melakukan “five moment” cara mencuci tangan;

2. Mengidentifikasi kembali pasien;

3. Anamnesis dengan cara autoanamnesis / alloanamnesis mengenai keluhan

utama, riwayat penyakit dahulu dan pengobatannya, riwayat penyakit dalam
keluarga, riwayat pekerjaan, riwayat sosial ekonomi dan kebiasaan;
4. Pemeriksaan Ekstra Oral, Intra Oral (peta mukosa mulut), odontogram,

pemeriksaan debris, plak, kalkulus, gingiva, mukosa dan hubungan rahang;

5. Asesmen nyeri menggunakan tes vitalitas gigi dan tes jaringan pendukung;

6. Anamnesis mengenai penyakit sistemik;

7. Hasil pemeriksaan penunjang, masalah medis dan keperawatan, diagnosis serta

rencana tindakan yang akan dilakukan;

8. Semua hasil temuan dari hasil asesmen apabila ada observasi klinis, konsultasi,

dan hasil pengobatan, didokumentasikan pada rekam medis, dicantumkan

tanggal dan waktu pemeriksaan serta ditandatangani oleh dokter pemeriksa;
9. Melakukan pengisian CPPT (catatan perkembangan pasien terintegrasi) bagian

medis dengan metode IAR ;

a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) pada SOAP adalah S–Subyektif
dan O-Obyektif;
b. Analisis data dan informasi (huruf A) , yaitu melakukan analisis
terhadap informasi yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan
kondisi, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP
adalah A-Asesmen;
 Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk
mengatasi/memperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir b . Pelaksanaan R
adalah untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada
SOAP adalah P-Plan;
10. Asesmen awal dilakukan secara lengkap saat pasien pertama kali datang
termasuk pada unit rawat jalan;
11. Pada unit rawat jalan dan rawat inap dilakukan assesmen lanjutan untuk

mendukung diagnosis dan mengevaluasi hasil perawatan;

12. Asesmen lanjutan pada unit gawat darurat dilakukan setelah pasien dipindahkan

ke unit rawat inap atau di teruskan ke unit rawat jalan;

13. Asesmen ulang dilakukan pada semua unit perawatan sesuai kondisi pasien

pada asesmen awal;

C. Asesmen medis gawat darurat Umum meliputi :

1. Melakukan “five moment” cara mencuci tangan;

2. Mengidentifikasi kembali pasien;

3. Mengevaluasi kondisi DOA (“death on arrival”);

4. Anamnesis keluhan utama dan riwayat penyakit;

5. Pemeriksaan Triase (jalan napas, pernapasan, sirkulasi);

6. Asesmen nyeri;

7. Status psikologis pasien saat datang;

8. Asesmen risiko jatuh pasien, status lokalis secara umum;

9. Melakukan pemeriksaan penunjang (jika diperlukan);

10.Menentukan diagnosis, penatalaksanaan dan tindak lanjut

perawatan; 11.Mencatat keadaan pasien saat pulang;

12.Memberikan alas an apabila dperlukan rujukan;

13.Semua hasil temuan dari hasil asesmen apabila ada observasi klinis, konsultasi,

dan hasil pengobatan, didokumentasikan pada rekam medis, dicantumkan

tanggal dan waktu pemeriksaan serta ditandatangani oleh dokter pemeriksa;
14.Melakukan pengisian CPPT (catatan perkembangan pasien terintegrasi) bagian

medis dengan metode IAR ;

 15.Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) pada SOAP adalah S–Subyektif dan
O- Obyektif;
16.Analisis data dan informasi (huruf A), yaitu melakukan analisis terhadap informasi
yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen;
17.Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk

mengatasi/memperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir b. Pelaksanaan R

adalah untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada
SOAP adalah P–Plan;
18.Asesmen awal dilakukan secara lengkap saat pada setiap pasien yang datang di

unit gawat darurat, bahkan apabila pasien tersebut sudah pernah datang ke unit
tersebut sebelumnya;
19.Asesmen lanjutan pada unit gawat darurat dilakukan setelah pasien dipindahkan
ke unit rawat inap atau di teruskan ke unit rawat jalan;
20.Asesmen ulang dilakukan pada semua unit perawatan sesuai kondisi pasien

pada asesmen awal;

D. Asesmen medis gawat darurat gigi dan mulut meliputi :

1. Melakukan “five moment” cara mencuci tangan;

2. Mengidentifikasi kembali pasien;

3. Mengevaluasi kondisi DOA (“death on arrival”);

4. Anamnesis keluhan utama dan riwayat penyakit;

5. Pemeriksaan Triase (trauma melibatkan laserasi fasial/oral, trauma melibatkan

luka dentoalveolar, perdarahan post ekstraksi yang tidak terkontrol, keadaan
yang menghasilkan keadaan sistemik akut atau peningkatan temperatur tubuh
sebagai akibat dari infeksi gigi, trismus parah, keadaan oro dental yang
menyebabkan kondisi eksaserbasi sistemik);
6. Asesmen nyeri;

7. Status psikologis pasien saat datang;

8. Asesmen risiko jatuh pasien, kondisi ekstra oral, kondisi intra oral dan odontogram;

9. Melakukan tes vitalitas pada gigi dan tes jaringan pendukung

gigi; 10.Melakukan pemeriksaan penunjang (jika diperlukan);
 11.Menentukan diagnosis, penatalaksanaan dan tindak lanjut
perawatan; 12.Mencatat keadaan pasien saat pulang;
13. Memberikan alasan apabila dperlukan rujukan;

14. Semua hasil temuan dari hasil asesmen apabila ada observasi klinis, konsultasi,

dan hasil pengobatan, didokumentasikan pada rekam medis, dicantumkan

tanggal dan waktu pemeriksaan serta ditandatangani oleh dokter pemeriksa;
15. Melakukan pengisian CPPT (catatan perkembangan pasien terintegrasi) bagian

medis dengan metode IAR;

a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) pada SOAP adalah S–Subyektif
dan O-Obyektif;
b. Analisis data dan informasi (huruf A), yaitu melakukan analisis terhadap
informasi yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen;
c. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi
/memperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir b . Pelaksanaan R adalah
untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P–
Plan; 16.Asesmen awal dilakukan secara lengkap saat pada setiap pasien yang
datang di unit gawat darurat, bahkan apabila pasien tersebut sudah pernah datang
ke unit tersebut
sebelumnya;
17. Asesmen lanjutan pada unit gawat darurat dilakukan setelah pasien dipindahkan

ke unit rawat inap atau di teruskan ke unit rawat jalan;

18. Asesmen ulang dilakukan pada semua unit perawatan sesuai kondisi pasien

pada asesmen awal;

E. Asesmen Ulang yang dilakukan oleh DPJP dan PPA lainnya

1. Tata laksana Asesmen Ulang Keperawatan seluruh unit perawatan meliputi :

a. Melakukan “five moment” cuci tangan

b. Memperkenalkan diri kepada pasien
c. Asesmen ulang dilakukan pada semua unit perawatan sesuai kondisi pasien
pada asesmen awal.
 d. Asesmen nyeri berdasarkan keluhan utama pasien, menggunakan bahasa awam,
memeriksa status fungsional, pemeriksaan fisik, menanyakan golongan
darah, riwayat penyakit, riwayat alergi.
e. Asesmen risiko jatuh yang dibedakan menurut usia anak-anak, dewasa
dan geriatri.
f. Menuliskan masalah keperawatan gigi / umum, rencana dan tindak lanjut
perawatan gigi / umum, pemeriksaan penunjang yang diperlukan dan
perencanaan pemulangan pasien khusus untuk rawat inap.
g. Melakukan pengisian CPPT (catatan perkembangan pasien terintegrasi)
keperawatan dengan metode IAR .
1) Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) pada SOAP adalah S–
Subyektif dan O-Obyektif.
2) Analisis data dan informasi (huruf A) , yaitu melakukan analisis
terhadap informasi yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan
kondisi, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah
A-Asesmen.
3) Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi
/memperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir b Pelaksanaan R adalah
untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP
adalah P– Plan.
2. Tata laksana asesmen ulang medis meliputi :

a. Melakukan “five moment” cara mencuci tangan

b. Mengidentifikasi kembali pasien
c. Asesmen ulang dilakukan pada semua unit perawatan sesuai kondisi pasien
pada asesmen awal.
d. Anamnesis dengan cara autoanamnesis/alloanamnesis mengenai keluhan utama,
riwayat penyakit dahulu dan pengobatannya, riwayat penyakit dalam
keluarga, riwayat pekerjaan, riwayat sosial ekonomi dan kebiasaan.
e. Pemeriksaan Ekstra Oral, Intra Oral (peta mukosa mulut), odontogram,
pemeriksaan debris, plak, kalkulus, gingiva, mukosa dan hubungan
rahang
f. Asesmen nyeri menggunakan tes vitalitas gigi dan tes jaringan pendukung
g. Anamnesis mengenai penyakit sistemik
 h. Hasil pemeriksaan penunjang, masalah medis dan keperawatan, diagnosis
serta rencana tindakan yang akan dilakukan
i. Semua hasil temuan dari hasil asesmen apabila ada observasi klinis,
konsultasi, dan hasil pengobatan, didokumentasikan pada rekam medis,
dicantumkan tanggal dan waktu pemeriksaan serta ditandatangani oleh
dokter pemeriksa.
j. Melakukan pengisian CPPT (catatan perkembangan pasien terintegrasi)
bagian medis dengan metode IAR .
k. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) pada SOAP adalah S–Subyektif
dan O-Obyektif.
l. Analisis data dan informasi (huruf A) , yaitu melakukan analisis terhadap
informasi yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen.

F. Asesmen Nutrisional
Skrining dilakukan oleh perawat dengan menanyakan beberapa pertanyaan dari
“malnutrition screening tools” sebagai berikut :

1. Apakah pasien tampak kurus?

a. Ya 0
b. Tidak 1

2. Apakah terdapat penurunan berat badan selama 1 bulan terakhir? (berdasarkan

penilaian objektif data berat badan bila ada ATAU penilaian subjektif orangtua
pasien ATAU untuk bayi , 1 tahun: berat badan tidak naik selama 3 bulan
terakhir) 0
a. Ya 1
b. Tidak
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut?
● diare ≥ 5 kali per hari dan atau muntah . 3 kali per hari dalam seminggu
terakhir
● asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir 0
a. Tidak 1
b. Ya
4. Apakah terdapat penyakir atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko
mengalami malnutrisi? (diare kronik, tersangka penyakit jantung bawaan, tersangka
infeksi HIV, tersangka kanker, pernyakit hati kronik, penyakit ginjal kronik, TB paru, a
luk bakar luas, kelainan anatomi daerah mulut yang menyebabkan kesulitan
makan, trauma, kelainan metabolic bawaan, retardasi mental, keterlambatan
perkembangan, lain-lain ……………………………………………………………..
a. Tidak 0
b. Ya 2
 1. skor 0 : risiko rendah rujuk klinik gizi (Dietisen)

2. skor 1 : risiko sedang rujuk klinik gizi (Dietisen)

3. ≥ 2 : risiko tinggi rujuk klinik gizi (Dietisen dan Sp.GK)

Untuk Risiko rendah

Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada
pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75 (tiap
tahun).

Risiko sedang
Observasi:
1. Catat asupan makanan selama 3 hari
2. Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah sakit (tiap
minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap
2-3 bulan).
3. Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan
asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi
secara teratur .

Risiko tinggi
Tatalaksana:
1. Rujuk ke ahli gizi
2. Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
3. Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: Pada pasien di rumah
sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat
umum (tiap bulan).

Untuk semua kategori:

1. Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan
2. Catat katagori risiko malnutrisi
3. Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat

G. Asesmen Kebutuhan Fungsional dan Risiko Jatuh

Tata laksana risiko jatuh pasien

1. Asesmen awal / skrining
 a. Perawat melakukan asesmen awal terhadap pasien yang berisiko jatuh
dengan mengisi formulir risiko jatuh pada asesmen keperawatan di dalam
rekam medis
b. Penilaian awal risiko pasien jatuh dengan melakukan pengamatan cara
berjalan pasien saat akan duduk di kursi, apakah pasien tampak tidak
seimbang (sempoyongan / limbung) dan apakah pasien memegang pinggiran
kursi atau meja atau benda lain sebagi penopang saat akan duduk
2. Asesmen Ulang

a. Setiap pasien yang berisiko jatuh di rawat jalan akan dilakukan asesmen
ulang pasien jatuh oleh perawat yang bertanggung jawab
b. Penilaian awal risiko pasien jatuh dengan melakukan pengamatan cara
berjalan pasien saat akan duduk di kursi, apakah pasien tampak tidak
seimbang (sempoyongan / limbung) dan apakah pasien memegang pinggiran
kursi atau meja atau benda lain sebagi penopang saat akan duduk

Apabila hasil penilaian masuk kategori risiko tinggi maka akan dilakukan
tindakan pencegahan risiko jatuh berikut ini :
a. kalungkan pita kuning
b. edukasi pengantar untuk memapah pasien sampai ruangan pelayanan yang dituju
c. apabila kondisi pasien tidak memungkinkan untuk dipapah, disediakan kursi roda
untuk mengantarkan pasien ke ruangan pelayanan
d. beritahukan kepada pengantar untuk tidak meninggalkan pasien sendirian di
ruang tunggu
e. apabila pasien datang sendiri tanpa pengantar, antarkan pasien oleh
petugas kesehatan / satpam sampai di ruang tunggu pelayanan dan
beritahukan kondisi pasien ke perawat untuk mendapatkan perhatian khusus
f. perawat memberi tanda stiker kuning di kolom riwayat penyakit pasien
g. pasien yang mempunyai risiko jatuh ditempatkan di ruang tunggu dengan
mempunyai tempat duduk are prioritas yang diberi tanda stiker kuning pada
kursi ruang tunggu yang telah disediakan
h. pada kunjungan selanjutnya dilakukan asesmen ulang dan hasilnya sudah tidak
berisiko maka tanda kuning pada kolom riwayat penyakit dicoret dan di paraf
oleh perawat yang bertanggung jawab
 Asesmen risiko jatuh menggunakan instrument berupa Morse Fall Scale (MFS)
untuk mengidentifikasi pasien dewasa yang berisiko jatuh. Untuk penilaian
pasien anak menggunakan Scoring Humpty Dumpty. Sedangkan untuk pasien geriatri
menggunakan Ontario Modified Stratify-Sidney Scoring

H. Asesmen Nyeri

1. Melakukan “five moment” cuci tangan

2. Memperkenalkan diri kepada pasien

3. Mengidentifikasi pasien dilanjutkan dengan anamnesa secara umum mengenai

keluhan utama pasien, menanyakan kondisi yang menyangkut psikososial-
budaya- ekonomi (status pernikahan, riwayat kebiasaan, hambatan fisik,
keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien, bahasa yang digunakan, ekonomi)
4. Asesmen nyeri berdasarkan keluhan utama pasien, menggunakan bahasa awam

5. Asesmen nyeri untuk keperawatan dapat langsung menggunakan Numeric

Rating Scale

Gambar NRS (Numerical Rating Scale)

Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang
dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri
yang dirasakannya

Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan

dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10
a. 0 = tidak nyeri
b. 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari-hari).
c. 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
d. 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari).
Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan
angka, gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale sebagai berikut:

1. Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan

nyeri kepada pasien.
2. Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri dan lokasi nyeri

3. Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran

4. Onset, durasi, dan faktor pemicu

5. Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya

6. Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari

7. Obat-obatan yang dikonsumsi pasien

8. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang,

asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon

berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri
9. Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa
jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri.
10.Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri pada pasien
yang bertujuan untuk mengevaluasi intervensi yang telah dilakukan terkait
penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan, dengan interval waktu sesuai
kriteria sebagai berikut :
a. 15 menit setelah intervensi obat injeksi

b. 1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya

c. 1 x / shift bila skor nyeri 1 – 3

d. Setiap 3 jam bila skor 4 -6

e. Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 – 10

f. Dihentikan bila skor nyeri 0

Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:

 a. Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri

b. Menenangkan ketakutan pasien

c. Tatalaksana nyeri

d. Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri

sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah

6. Untuk asesmen medis sebelum menanyakan tingkat rasa sakit,

dilakukan pemeriksaan Ekstra oral, Intra Oral, mengisi odontogram,
melakukan tes vitalitas dan jaringan pendukung gigiuntuk memastikan
lokasi dari rasa sakit.
7. Dokter gigi yang merawat menuliskan asuhan yang tepat untuk
menangani nyeriyang ada dan melakukan asesmen ulang untuk rasa
nyeri sedang sampai berat

I. Asesmen tambahan untuk populasi tertentu

1. Melakukan “five moment” cara mencuci tangan

2. Mengidentifikasi kembali pasien
3. Anamnesis dengan cara autoanamnesis / alloanamnesis mengenai keluhan
utama, riwayat penyakit dahulu dan pengobatannya, riwayat penyakit dalam
keluarga, riwayat pekerjaan, riwayat sosial ekonomi dan kebiasaan.
4. Pemeriksaan Ekstra Oral, Intra Oral (peta mukosa mulut), odontogram,
pemeriksaan debris, plak, kalkulus, gingiva, mukosa dan hubungan rahang
5. Asesmen nyeri menggunakan tes vitalitas gigi dan tes jaringan pendukung
6. Anamnesis mengenai penyakit sistemik
7. Hasil pemeriksaan penunjang, masalah medis dan keperawatan, diagnosis serta
rencana tindakan yang akan dilakukan
8. Semua hasil temuan dari hasil asesmen apabila ada observasi klinis, konsultasi,
dan hasil pengobatan, didokumentasikan pada rekam medis, dicantumkan tanggal
dan waktu pemeriksaan serta ditandatangani oleh dokter pemeriksa.
9. Melakukan pengisian CPPT (catatan perkembangan pasien terintegrasi) bagian medis
dengan metode IAR .
 a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) pada SOAP adalah S–Subyektif
dan O- Obyektif.
b. Analisis data dan informasi (huruf A) , yaitu melakukan analisis terhadap
informasi yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen.
c. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk
mengatasi/memperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir b . Pelaksanaan R
adalah untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada
SOAP adalah P–Plan.
10. Asesmen awal dilakukan secara lengkap saat pasien pertama kali datang.
11. Pada unit rawat jalan dan rawat inap dilakukan assesmen lanjutan untuk
mendukung diagnosis dan mengevaluasi hasil perawatan.
12. Asesmen ulang dilakukan pada semua unit perawatan sesuai kondisi pasien
pada asesmen awal.
 BAB V
DOKUMENTASI

Assesmen awal pasien pada semua unit diharapkan dapat dijalankan dalam proses
pelayanan pasien di RSGM FKG Usakti. Seluruh petugas terkait di RSGM FKG
Usakti diharapkan mampu melaksanakan proses asesmen pasien, mulai dari rawat
jalan, rawat inap dan termasuk gawat darurat. Semua bukti asesmen didokumentasikan
dalam rekam medis dan dengan mudah dapat ditemukan apabila dibutuhkan data untuk
perawatan lebih lanjut.

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 29 November
2017 RSGM FKG Usakti
Direktur,

drg. Marta Juslily,

MBA NIK : 0204020