PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
Jl. Gadjah Mada No. 19 Telp. (0292) 421 049
Fax. (0292) 424 852, Purwodadi 58111

Nomor : 090.3 / /
Lembar Ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )
1. Pejabat Yang Memberi Perintah : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan

2. Nama / NIP Pegawai Yang di Perintah :

Mengadakan Perjalanan Dinas

3. Jabatan,Pangkat dan Golongan :

dari Pegawai yang di perintah

4. Perjalanan Dinas Yang diperintahkan :

5. Transportasi Menggunakan : Kendaraan Dinas

6. Perjalanan Dinas Yang direncanakan : Selama : 1 ( satu ) hari

Dari Tanggal : 2012

s.d. Tanggal : 2012

7. Maksud Perjalanan Dinas :

8. Perhitungan Biaya Perjalanan :

9. No Rekening :

10. Keterangan : -

Purwodadi, 2012

Tanda Tangan Pemegang SPPD Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Grobogan

dr. BAMBANG PUJIYANTO, M.Kes

NIP : 19810501 200604 1 009 NIP : 19600819 198711 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Gadjah Mada No. 19 Telp. (0292) 421 049
Fax. (0292) 424 852, Purwodadi 58111

Nomor : 090.3 / 50 / III / 2012

Lembar Ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )
1. Pejabat Yang Memberi Perintah : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan
2. Nama / NIP Pegawai Yang di Perintah : Maspuryanto, SKM
Mengadakan Perjalanan Dinas 19650907 198803 1 006
3. Jabatan,Pangkat dan Golongan : Staff Seksi Pengendalian Penyakit
dari Pegawai yang di perintah Penata / III.c
4. Perjalanan Dinas Yang diperintahkan : Puskesmas Pulokulon 1
5. Transportasi Menggunakan : Kendaraan Umum
6. Perjalanan Dinas Yang direncanakan : Selama : 1 ( satu ) hari
Dari Tanggal : 09 Februari 2012
s.d. Tanggal : 09 Februari 2012
7. Maksud Perjalanan Dinas : Pengambilan Logistik P2 TB ke Dinkes Prop. Jateng

8. Perhitungan Biaya Perjalanan :

9. No Rekening : 1.02.1.02.01.22.06.5.2.2.15.01
10. Keterangan : -

Purwodadi, 25 Februari 2012

Tanda Tangan Pemegang SPPD a.n. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Grobogan

Gunawan Cahyo Utomo dr. Slamet Widodo

NIP : 19810501 200604 1 009 NIP : 19640726 198910 1 001

Keterangan Pegawai / Pejabat yang didatangi :

Pegawai tersebut telah datang pada saya untuk kegiatan
tersebut diatas pada tanggal : 09 Februari 2012
dan kembali pada tanggal : 09 Februari 2012

a.n. Kepala Dinas Kesehatan Prop. Jateng

Pengelola Logistik

Ali Mustaghfirin
NIP : 19710610 200701 015
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Gadjah Mada No. 19 Telp. (0292) 421 049
Fax. (0292) 424 852, Purwodadi 58111

Nomor : 090.3 / 33.b / II /2012

Lembar Ke : 1

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )
1. Pejabat Yang Memberi Perintah : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan
2. Nama / NIP Pegawai Yang di Perintah : Maspuryanto, SKM
Mengadakan Perjalanan Dinas 19650907 198803 1 006
3. Jabatan,Pangkat dan Golongan : Staff Seksi Pengendalian Penyakit
dari Pegawai yang di perintah Penata / III.c
4. Perjalanan Dinas Yang diperintahkan :
5. Transportasi Menggunakan : Kendaraan Umum
6. Perjalanan Dinas Yang direncanakan : Selama : 1 ( satu ) hari
Dari Tanggal : 09 Februari 2012
s.d. Tanggal : 09 Februari 2012
7. Maksud Perjalanan Dinas : Pengambilan Logistik P2 TB ke Dinkes Prop. Jateng

8. Perhitungan Biaya Perjalanan :

9. No Rekening : 1.02.1.02.01.22.06.5.2.2.15.02
10. Keterangan : -

Purwodadi, 06 Februari 2012

Tanda Tangan Pemegang SPPD a.n. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Grobogan

Maspuryanto, S.KM dr. Slamet Widodo

NIP : 19650907 198803 1 006 NIP : 19640726 198910 1 001

Keterangan Pegawai / Pejabat yang didatangi :

Pegawai tersebut telah datang pada saya untuk kegiatan
tersebut diatas pada tanggal : 09 Februari 2012
dan kembali pada tanggal : 09 Februari 2012

a.n. Kepala Dinas Kesehatan Prop. Jateng

Pengelola Logistik

Ali Mustaghfirin
NIP : 19710610 200701 015
 SPPD No. :
Berangkat dari
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal :
Ke :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

NIP. NIP.

IV. Tiba kembali di :

Pada tanggal :

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya
dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat - singkatnya.

A.n. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Grobogan

dr. Slamet Widodo

NIP. 19640726 198910 1 001

V. CATATAN LAIN-LAIN

VI. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan
- peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWODADI II
Jl. Raya Danyang – Kuwu Km. 11 Ds. Nambuhan Telp. ( 0292 ) 4273049
email : puskesmasnambuhan2@gmail.com
PURWO DAD I

Lembar ke :
Kode No. : 094
Nomor : 094 / 11177 / XII / 2021

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1. Pejabat yang memerintah Kepala UPTD Puskesmas Purwodadi II

2. Nama Pegawai yang diperintah Dwi Putro Iriyanto, S.Kep, Ns
Pangkat dan Golongan menurut
a. Penata Muda Tk 1 ( III /b)
PP NO. 6 Tahun 1997
3. b. Jabatan Ka. Sub. Bag. TU
Tingkat menurut peraturan
c.
perjalanan
Pemantauan Protokol Kesehatan Covid-19 Perayaan Natal di
4. Maksud Perjalanan Dinas
Gereja

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat UPTD Puskesmas Purwodadi II
6.
b. Tempat tujuan Gereja Kristen Jawa Purwodadi Pasamuan Nambuhan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 ( satu ) hari
b. Tanggal Berangkat 25 Desember 2021
c. Tanggal harus kembali 25 Desember 2021
8. Pengikut -

DPA BLUD 2021

Pembebanan Anggaran
9. Puskesmas Purwodadi II, Dinas Kesehatan Kabupaten
a. Instansi
Grobogan
b. Mata Anggaran 5. 1. 02. 99. 99. 9999
10 Keterangan Lain-lain -

Dikeluarkan di : Nambuhan
Pada tanggal 25 Desember 2021

Kepala UPTD Puskesmas Purwodadi II

Pegawai yang melaksanakan perintah Kabupaten Grobogan

Dwi Putro Iriyanto, S.Kep, Ns. Rubadi Handoyo, S.Kep, Ns, M.H.Kes
NIP. 19761026 200501 1 009 NIP. 19710710 199401 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWODADI II
Jl. Raya Danyang – Kuwu Km. 11 Ds. Nambuhan Telp. ( 0292 ) 4273049
email : puskesmasnambuhan2@gmail.com
PURWO DAD I

Lembar ke :
Kode No. : 094
Nomor : 094 / 11178 / XII / 2021

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1. Pejabat yang memerintah Kepala UPTD Puskesmas Purwodadi II

2. Nama Pegawai yang diperintah Soelfiati, SKM
Pangkat dan Golongan menurut
a. Penata Muda ( III /a)
PP NO. 6 Tahun 1997
3. b. Jabatan Analis Kesehatan
Tingkat menurut peraturan
c.
perjalanan
Pemantauan Protokol Kesehatan Covid-19 Perayaan Natal di
4. Maksud Perjalanan Dinas
Gereja

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat UPTD Puskesmas Purwodadi II
6.
b. Tempat tujuan Gereja Kristen Jawa Purwodadi Pasamuan Nambuhan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 ( satu ) hari

b. Tanggal Berangkat 25 Desember 2021

c. Tanggal harus kembali 25 Desember 2021
8. Pengikut -
Pembebanan Anggaran DPA BLUD 2021

9. a. Instansi Puskesmas Purwodadi II, Dinas Kesehatan Kabupaten

Grobogan
b. Mata Anggaran 5. 1. 02. 99. 99. 9999
10 Keterangan Lain-lain -

Dikeluarkan di : Nambuhan
Pada tanggal 25 Desember 2021

Kepala UPTD Puskesmas Purwodadi II

Pegawai yang melaksanakan perintah Kabupaten Grobogan

Soelfiati, SKM Rubadi Handoyo, S.Kep, Ns, M.H.Kes

NIP. 197610022009012003 NIP. 19710710 199401 1 002
I. SPD Nomor : 094/11178 / XII / 2021
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : UPTD Puskesmas Purwodadi II
Pada tanggal : 25 Desember 2021
Gereja Kristen Jawa Purwodadi Pasamuan
Ke : Nambuhan

II. Tiba di : Gereja Kristen Jawa Purwodadi Berangkat dari : Gereja Kristen Jawa Purwodadi
Pasamuan Nambuhan Pasamuan Nambuhan
Pada Tanggal : 25 Desember 2021 Ke : UPTD Puskesmas Purwodadi II
Pada Tanggal : 25 Desember 2021
Kepala Kepala

III. Tiba di : UPTD Puskesmas Purwodadi II

Pada tanggal : 25 Desember 2021
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas perintah-
nya dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya

Kepala UPTD Puskesmas Purwodadi II

Rubadi Handoyo, S.Kep, Ns, M.H.Kes

Pembina ( IV/ a)
NIP. 19710710 199401 1 002
IV.CATATAN LAIN-LAIN

V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.