FORM TINGKAT KEPUASAN KELUARGA DAN KLIEN, PENILAIAN KEMAMPUAN

KELUARGA DAN KLIEN, JADWAL KEGIATAN HARIAN, DOKUMENTASI

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA KLIEN TN. S DENGAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN DEFISIT PERAWATAN DIRI
DI PUSKESMAS II DENPASAR TIMUR DENPASAR
TANGGAL 01 - 06 OKTOBER TAHUN 2021

OLEH
I PUTU PERMANA ADI WIJAYA
P07120321032
NERS KELAS A

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2021
 FORMULIR KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

Petunjuk Pengisian :
Berilah tanda (V) pada pertanyaan yang menurut saudara anggap benar
NO. PERTANYAAN JAWABAN
TIDAK YA
1. Setelah perawat KKJM berkunjung maka:
2. Saudara merasa senang dengan kunjungan tersebut 
3. Saudara mengetahui tentang gangguan jiwa 
4. Saudara dapat memutuskan cara merawat anggota keluarga 
yang mengalami gangguan jiwa
5. Saudara dapat mengingatkan atau memberikan obat kepada 
anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
6. Saudara dapat merencanakan kegiatan sehari-hari untuk 
anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
7. Saudara melibatkan anggota keluarga yang mengalami 
gangguan jiwa dalam aktivitas keluarga
8. Saudara memotivasi anggota keluarga yang sehat untuk 
memberikan pujian dan dukungan kepada anggota keluarga
yang mengalami gangguan jiwa
9. Saudara merasakan adanya perbaikan kesehatan pada anggota 
keluarga yang mengalami gangguan jiwa
10. Saudara merasa lebih percaya diri dalam merawat anggota 
keluarga yang mengalami gangguan jiwa
11. Saudara merasa malu memiliki anggota keluarga yang 
mengalami gangguan jiwa
12. Saudara mengetahui fasilitas pelayanan kesehatan jiwa yang 
dapat digunakan
 PENILAIAN KEMAMPUAN PASIEN DAN KELUARGA
DENGAN MASALAH DEFISIT PERAWATAN DIRI

Nama Pasien : Nym. Sudira

Nama puskesmas : PKM II Dentim
Nama Perawat : Adi
Petunjuk pengisian:
1. Berilah tanda (√) jika pasien dan keluarga mampu melakukan kemampuan dibawah ini.
2. Tuliskan tanggal setiap dilakukan supervisi
No Kemampuan S1 S2 S3
01/10/2021 04/10/2021 06/10/2021
A Pasien
1 Menjelaskan pentingnya menjaga kebersihan diri   
2 Menyebutkan kerugian bila tidak melakukan   
kebersihan diri
3 Menyebutkan alat-alat untuk kebersihan diri  
4 Menjelaskan cara menjaga kebersihan diri  
5 Mempraktekan cara menjaga kebersihan diri  
6 Melakukan upaya kebersihan diri secara   
mandiri
7 Berpenampilan bersih dan rapi   
8 Menjelaskan cara mempersiapkan makan yang   
baik
9 Menjelaskan tata cara makan yang tertib  
10 Menjelaskan cara merapikan peralatan makan   
11 Makan secara teratur sesuai tata cara makan   
yang tertib
12 Menyebutkan tempat BAB dan BAK yang   
sesuai
13 Menyebutkan cara membersihkan diri setelah   
BAB dan BAK
14 Melakukan BAB dan BAK secara tertib   
15 Menjelaskan cara berdandan yang sesuai   
16 Berdandan secara sesuai  
17 Membuat jadwal aktivitas dalam perawatan diri  
18 Melakukan kegiatan perawatan diri secara   
mandiri sesuai jadwal
19 Menggunakan obat secara teratur   
B Keluarga
1 Menjelaskan masalah kurang perawatan diri   
pada pasien
2 Menjelaskan cara membantu pasien dalam   
perawatan diri
3 Menyiapkan alat-alat yang diperlukan untuk   
perawatan diri
4 Membantu pasien dalam memenuhi   
kebutuhan kebersihan diri
5 Memantau aktivitas kebersihan diri pasien   
6 Membantu dan memantau aktivitas BAB   
dan BAK paien secara mandiri
7 Membantu dan memantau aktivitas makan   
pasien secara mandiri
8 Membantu dan memantau aktivitas   
berdandan sampai mandiri
9 Memantau dan memenuhi kebutuhan obat   
pasien
10 Melaporkan kemajuan perkembangan   
pasien
11 Memanfaatkan sumber pelayanan kesehatan   
yang ada
 PENILAIAN KEMAMPUAN PASIEN DAN KELUARGA
DENGAN MASALAH ISOLASI SOSIAL

Nama Pasien : Nym. Sudira

Nama puskesmas : PKM II Dentim
Nama Perawat : Adi
Petunjuk pengisian:
1. Berilah tanda (√) jika pasien dan keluarga mampu melakukan kemampuan dibawah ini.
2. Tuliskan tanggal setiap dilakukan supervisi
No Kemampuan S1 S2 S3
01/10/2021 04/10/2021 06/10/2021
A Pasien
1 Menjelaskan kebiasaan berinteraksi  
2 Menjelaskan penyebab menarik diri   
3 Menyebutkan keuntungan berhubungan  
dengan orang lain
4 Menyebutkann kerugian tidak  
berinteraksi
5 Memperagakan cara berkenalan dengan   
orang lain
6 Berhubungan dengan orang lain secara   
bertahap:
 Dengan perawat
 Dengan perawat dan keluarga
 Dengan perawat, keluarga,
7 Mengekspresikan perasaan setelah   
berinteraksi dengan orang lain
8 Menyusun jadwal kegiatan sehari- hari  
9 Melakukan kegiatan sesuai jadwal  
kegiatan
10 Menggunakan obat sesuai program   
B Keluarga
1 Menyebutkan masalah menarik diri dan   
dampaknya pada pasien
2 Menyebutkan penyebab menarik diri   
3 Menjelaskan proses terjadinya menarik diri   
4 Membantu pasien berinteraksi dengan   
orang lain
5 Melibatkan pasien dalam kegiatan di RT  
6 Terlibat dalam penyusunan jadwal kegiatan   
pasien
7 Memantau dan memuji kegiatan sehari-hari   
pasien sesuai jadwal
8 Memantau dan memenuhi kebutuhan obat   
pasien
9 Memanfaatkan sumber pelayanan   
kesehatan yang tersedia
10 Melaporkan perkembangan dan kemajuan   
pasien
 PENILAIAN KEMAMPUAN PASIEN DAN KELUARGA
DENGAN MASALAH PERILAKU KEKERASAN

Nama Pasien : Nym. Sudira

Nama puskesmas : PKM II Dentim
Nama Perawat : Adi
Petunjuk pengisian:
1. Berilah tanda (√) jika pasien dan keluarga mampu melakukan kemampuan dibawah ini.
2. Tuliskan tanggal setiap dilakukan supervisi
No Kemampuan S1 S2 S3
01/10/2021 04/10/2021 06/10/2021
A Pasien
1 Menyebutkan penyebab PK, tanda dan  
gejala PK
2 Menyebutkan jenis PK dan akibat PK 
yang dilakukan
3 Menyebutkan cara mengontrol PK  
4 Mengontrol PK secara fisik:  
 Tarik nafas dalam
 Memukul kasur/bantal
5 Menyusun jadwal latihan ekspresi marah 
secara fisik
6 Mengontrol PK secara spiritual:  
 Meminta dengan baik
 Berdoa/wirid/sholat
7 Menyusun jadwal latihan marah secara   
spiritual
8 Mengontrol PK dengan cara sosial:   
 Meminta dengan baik
 Menolak dengan baik
 Mengungkapkan marah atau
kesal
9 Menyusun jadwal latihan ungkapan rasa 
marah secara verbal/sosial
10 Minum obat secara teratur   
B Keluarga
1 Menyebutkan penyebab, tanda dan gejala,   
jenis PK yang dilakukan pasien
2 Menyebutkan akibat PK yang dilakukan   
pasien
3 Terlibat dalam melatih cara mengontrol PK   
yang pernah dilakukan pasien
4 Membantu pasien melakukan control PK   
secara fisik
5 Membantu pasien mengontrol PK secara   
spiritual
6 Membantu pasien mengontrol PK secara   
social
7 Menyebutkan kondisi pasien yang segera   
perlu dilaporkan perawat
8 Terlibat dalam penyusunan jadwal aktivitas   
pasien
9 Memenuhi kebutuhan obat pasien   
10 Melaporkan kemajuan perkembangan   
kemampuan pasien
 JADWAL KEGIATAN HARIAN PADA PASIEN TN. S DENGAN DEFISIT PERAWATAN
DIRI, ISOLASI SOSIAL DAN RISIKO PERILAKU KEKERASAN
NO. KEGIATAN JAM TANGGAL
K1 K2 K3
1 Mencuci Muka 06.00-06.20 T D D
Wita
2 BAB/BAK 06.20-06.30 D D D
Wita
3 Menggosok Gigi 06.30-07.00 D D D
Wita
4 Mandi 07.00-07.30 D D D
Wita
5 Keramas 07.30-07.40 T T D
Wita
6 Potong kuku 07.45-08.00 D - -
Wita
7 Berhias (mengganti baju, menyisir 08.00-09.00 T D D
rambut, menggunakan bedak, memakai Wita
lotion, DLL)
8 Sarapan 09.00-09.30 D D D
Wita
9 Meminum Obat 09.30-09.40 D D D
Wita
10 Berinteraksi dengan keluaraga 09.40-12.00 D D D
Wita
11 Makan Siang 12.00-12.30 D D D
Wita
12 Menonton TV 12.30-14.00 D D D
WIta
13 Tidur Siang 14.00-16.00 D D D
Wita
14 Berinteraksi dengan keluarga 16.00-16.15 D D D
Wita
14 Menyapu 16.15-16.30 T D T
Wita
15 Mandi 16.30-17.30 D D D
Wita
16 Sembahyang dan melakukan relaksasi 17.30-18.00 D T D
nafas dalam Wita
17 Berhias (mengganti baju, menyisir 18.00-18.30 D D D
rambut, menggunakan bedak, memakai Wita
lotion, DLL)
18 Makan malam 18.30-19.00 D D D
Wita
19 Menonton TV 19.00-20.00 D D D
Wita
20 Menggosok gigi mencuci kaki dan 20.00-20.30 T D D
tangan BAK/BAK Wita
22 Tidur Malam 20.30-06.00 D D D
Wita

Keterangan :
T : Tidak Dilakukan
D : Dilakukan
 DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA PASIEN TN S DENGAN DEFISIT PERAWATAN DIRI
HARI/TG FOTO KETERANGAN
L
Jumat, 1 Melakukan pengkajian
Oktober dan pengumpulan data
2021 baik dari klien dan
Pukul keluarga
14.00 wita Melakukan pengukuran
suhu, denyut nadi,
pernafasan, tekanan darah,
berat badan, dan tinggi
badan
Melaksanakan SP 2 Defisit
Perawatan Diri Berhias
yaitu memotong kuku
Melaksanakan SP 1 Isolasi
Sosial yaitu membina
hubungan saling percaya
pada klien dan latihan
berinteraksi dengan 2-3
orang dan keluarga
Melaksanakan SP 1 dan 2
Risiko Perilaku Kekerasan
yaitu menyebutkan
penyebab jengkel dan
marah pada klien
 Senin, 4 Melaksanakan SP 2 dan 3
Oktober Isolasi Sosial yaitu
2021 menyebutkan penyebab
Pukul menarik diri dan
14.00 wita keuntungan berhubungan
dengan orang lain serta
kerugian tidak
berhubungan dengan
orang lain
Klien mau berjabat tangan
dan menatap mata perawat
Melaksanakan SP 3 Risiko
Perilaku Kekerasan yaitu
kegiatan yang dilakukan
saat marah dan emosi tidak
stabil
Menganjurkan meminum
obat secara teratur dan
kontrol rutin
Pada saat itu juga
dilakukan latihan
berinteraksi dengan 4-5
orang dan keluarga
 Rabu, 6 Mengevaluasi setiap SP
Oktober yang sudah dilaksanakan
2021 Melakukan pemeriksaan
Pukul tanda-tanda vital : suhu,
14.00 wita denyut nadi, pernafasan,
tekanan darah
Klien mampu
membersihkan diri secara
mandiri dan diawasi oleh
anggota keluarga
Klien tampak rapi, bersih,
rambut pendek, kumis dan
jenggot tidak panjang,
kuku pendek, mau
berinteraksi dengan
perawat dan keluarga,
tidak ada tanda-tanda
risiko perilaku kekerasan