Lampiran.

1 SURAT KUASA

SURAT KUASA TRANSAKSI

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : …………………………………
Tempat/ tanggal lahir : …………………………………
Alamat : …………………………………
Telp. : …………………………………
NIK : …………………………………
Untuk selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada :

Nama : …………………………………
Alamat : …………………………………
Telp. : …………………………………
NIK : …………………………………
Hubungan Keluarga : …………………………………
Untuk selanjutnya disebut PENERIMA KUASA

---------------------------------------------------------KHUSUS----------------------------------------------------------------

Bertindak untuk dan atas nama PEMBERI KUASA untuk melaksanakan tindakan-tindakan dan
kewenangan yang berkaitan dengan hal sebagai berikut: -------------------------------------------

1. Mengambil dan menerima Kartu Tani, PIN Mailer dan Buku Tabungan atas nama PEMBERI
KUASA;----------------------------------------------------------------

PEMBERI KUASA dan PENERIMA KUASA menyatakan bertanggung jawab dan membebaskan BNI
dari segala kewajiban, tuntutan, gugatan, klaim apapun yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan
tindakan-tindakan sebagaimana dimaksud dalam SURAT KUASA ini.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Bahwa Surat Kuasa ini berakhir setelah dilakukannya tindakan-tindakan sehubungan dengan
pelaksanaan kuasa ini sebagaimana dimaksud pada butir 1 di atas. ---------------------------

Demikian Surat Kuasa ini dibuat tanpa hak subtitusi dan tidak dapat dialihkan kepada
siapapun.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

….………, …………
PENERIMA KUASA, PEMBERI KUASA

Materai 6.000

(.………………………) (………………….….)

Mengetahui,

TTD/Nama Terang TTD/Nama Terang

(Pendamping/PPL) (BPP)