LAPORAN PENDAHULUAN POST PARTUM

DAN ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM

PADA KLIEN NY. Y DENGAN PERSALINAN NORMAL
DI RUANG SAKURA RUMAH SAKIT dr. ASMIR SALATIGA

Disusun oleh:

SHIREN JUNET TOMASOA

SN181158

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

2018/2019
 LAPORAN PENDAHULUAN
POST PARTUM SPONTAN/ NORMAL

A. DEFINISI
Post partum adalah proses lahirnya bayi dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-
alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam
(Mansjoer, 2007)
Sedangkan, Marmi, (2012) menjelaskan post partum yaitu masa beberapa jam sesudah
lahirnya plasenta sampai minggu keenam setelah melahirkan. Masa post partum dimulai
setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali pada masa
sebelum hamil yang berlangsung kira-kira enam minggu.

B. TANDA DAN GEJALA

Perubahan fisik
 Involusi uterus
Involusi uterus adalah proses kembalinya alat kandungan uterus dan jalan lahir
setelah bayi dilahirkan sehingga mencapai keadaan seperti sebelum hamil. Setelah
plasenta lahir, uterus merupakan alat yang keras, karena kontraksi ini menyebabkan
rasa nyeri atau mules-mules yang disebut after pain post partum terjadi pada hari ke
2-3 hari.

 Kontraksi uterus
Intensitas kontraksi uterus meningkat setelah melahirkan berguna untuk mengurangi
volume cairan intra uteri. Setelah 1-2 jam post partum, kontraksi menurun stabil
berurutan, kontraksi uterus menjepit pembuluh darah pada uteri sehingga perdarahan
setelah plasenta lahir dapat berhenti.

 After Pain
terjadi karena ada pengaruh kontraksi uterus, normal sampai hari ke-3. After pain
meningkat karena adanya sisa plasenta pada cavum uteri, dan gumpalan darah dalam
cavum uteri.

 Endometrium
Pelepasan plasenta dan selaput janin dari dinding rahim terjadi pada stratum
spunglosum yang tinggal menjadi nekrosis keluar dari lochia. Epitelisasi
endometrium siap dalam 10 hari, dan setelah 8 minggu endometrium tumbuh
kembali.
 Ovarium
Selama hamil tidak terjadi pematangan sel telur. Masa nifas terjadi pematangan sel
telur, ovulasi tidak dibuahi terjadi menstruasi, ibu menyusui menstruasinya terlambat
karena pengaruh hormon prolaktin.

 Lochia dibagi dalam beberapa jenis:

a. Lochia rubra: Pada hari 1-2 berwarna merah, berisi lapisan decidua, sisa-sisa
chorion, liguor amni, rambut lanugo, vernikscaseosa sel darah merah.
b. Lochia sanguinolenta: Dikeluarkan hari ke 3-7 warna merah kecoklatan bercampur
lendir, banyak serum selaput lendir, leukosit, dan kuman penyakit.
c. Lochia serosa: dikeluarkan hari ke 7-10 setelah satu minggu berwarna agak kuning
cair dan tidak berdarah lagi.
d. Lochia alba: Setelah 2 minggu, berwarna putih jernih, berisi selaput lendir,
mengandung leukosit, sel epitel, mukosa serviks dan koman penyakit yang telah
mati.

 Serviks dan vagina

Beberapa hari setelah persalinan, osteum exernum dapat dilalui oleh 2 jari dan
pinggirnya tidak rata (retak-retak). Pada akhir minggu pertama hanya dapat dilalui
oleh 1 jari saja. Vagina saat persalinan sangat diregang lambat laun mencapai ukuran
normal dan tonus otot kembali seperti biasa, pada minggu ke-3 post prtum, rugae
mulai nampak kembali.

 Perubahan pada dinding abdomen

Hari pertama post partum dinding perut melipat dan longgar karena diregang begitu
lama. Setelah 2-3 minggu dinding perut akan kembali kuat, terdapat striae melipat,
dastosis recti abdominalis (pelebaran otot rectus/perut) akibat janin yang terlalu besar
atau bayi kembar.

 Perubahan sistem kardiovaskuler

Volume darah tergantung pada jumlah kehilangan darah selama partus dan eksresi
cairan extra vasculer. Curah jantung/cardiac output kembali normal setelah partus.

 Perubahan sistem urinaria

Fungsi ginjal normal, dinding kandung kemih memperlihatkan oedema dan hiperemi
karena desakan pada waktu janin dilahirkan. Kadang-kadang, oedema trigonum,
menimbulkan obstruksi dari uretra sehingga terjadi retensio urin. Pengaruh
laserasi/episiotomi yang menyebabkan refleks miksi menurun.
  Perubahan sistem gastro intestina
Terjadi gangguan rangsangan BAB atau konstipasi 2-3 hari post partum.
Penyebabnya karena penurunan tonus pencernaan, enema, kekakuan perineum karena
episiotomi, laserasi, haemorroid dan takut jahitan lepas.
 Perubahan pada mammae
Hari pertama bila mammae ditekan sudah mengeluarkan colustrum. Hari ketiga
produksi ASI sudah mulai dan jaringan mammae menjadi tegang, membengkak,
lebut, hangat dipermukaan kulit (vasokongesti vaskuler).
 Laktasi
Pada waktu dua hari pertama nifas keadaan buah dada sama dengan kehamilan. Buah
dada belum mengandung susu melainkan colustrum yang dapat dikeluarkan dengan
memijat areola mammae. Colustrum yaitu cairan kuning dengan berat jenis 1.030-
1,035 reaksi alkalis dan mengandung protein dan garam, juga euglobin yang
mengandung antibodi. bayi yang terbaik dan harus dianjuran kalau tidak ada kontra
indikasi.
 Temperatur
Temperatur pada post partum dapat mencapai 38oC dan normal kembali dalam 24
jam. Kenaikan suhu ini disebabkan karena hilangnya cairan melalui vagina ataupun
keringat, dan infeksi yang disebabkan terkontaminasinya vagina.
 Nadi
Umumnya denyut nadi pada masa nifas turun di bawah normal. Penurunan ini akibat
dari bertambahnya jumlah darah kembali pada sirkulasi seiring lepasnya plasenta.
Bertambahnya volume darah menaikkan tekanan darah sebagai mekanisme
kompensasi dari jantung dan akan normal pada akhir minggu pertama.
 Tekanan darah
Keadaan tensi dengan sistole 140 dan diastole 90 mmHg baik saat kehamilan ataupun
post partum merupakan tanda-tanda suatu keadaan yang harus diperhatikan secara
serius.
 Hormon
Hormon kehamilan mulai berkurang dalam urin hampir tidak ada dalam 24 hari,
setelah 1 minggu hormon kehamilan juga menurun sedangkan prolaktin meningkat
untuk proses laktasi

C. ADAPTASI FISIOLOGI DAN PSIKOLOGI

Adapatasi fisiologi dan psikologi menurut Martius ( 2013 ) adalah Pada masa kehamilan
dan setelah persalinan ibu akan mengalami beberapa perubahan pada dirinya, yang sering
disebut dengan adaptasi fisiologis dan psikologis pada ibu hamil dan melahirkan, antara
lain:
 Involusi rahim:terjadi karena masing masing sel menjadi lebih kecil,yang
disebabkan karena adanya proses autolysis,dimana zat protein dinding rahim
dipecah diabsorbsi dan kemudian dibuang melalui air kencing..
 Inovasi tempat plasenta;setelah persalinan tempat plasenta merupakan tempat
permukaan kasar tidak rata kira2 sebesar telapak tangan,dengan cepat luka ini
mengecil pada akhir minggu kedua,hanya sebesar 3-4cm dan pada akhir nifas 1-
2cm.
 Perubahan pada serviks dan vagina;pada serviks terbentuk sel2 otot terbaru,karena
adanya kontraksi dan retraksi,vagina teregang pada waktu persalinan namun lambat
laun akan mencapai ukuran yang normal.
 Perubahan pembuluh darah rahim;dalam kehamilan uterus mempunyai pembuluh2
darah yang besar,tetapi karena setelah persalinan tidak diperlukan bagi peredaran
darah yang banyak,maka arteri tersebut harus mengecil lagi saat nifas.
 Dinding perut dan peritoneum;setelah persalinan dinding perut menjadi longgar
karena teregang begitu lama,tetapi biasanya pulih kembali dalam 6 minggu.
 Saluran kencing;dinding kandung kemih terlihat edema, sehingga menimbulkan
obstruksi dan menyebabkan retensi urine,dilatasi ureter dan pyelum kembali normal
dalam 2minggu.
 Laktasi;keadaan buah dada pada dua hari pertama nifas sama dengan keadaan
dalam kehamilan pada waktu ini .buah dada belum mengandung susu melainkan
colostrum.colostrum adalah cairan kuning yang mengandung banyak protein dan
garam

Menurut Bobak ( 2014 ) klasifikasi masa nifas dibagi dalam 3 periode yaitu :
1. Puerperium dini adalah kondisi kepulihan dimana seorang ibu sudah diperbolehkan
berdiri dan berjalan
2. Puerperium Intermedial adalah kondisi kepulihan organ genital secara menyeluruh
dengan lama ± 6-8 minggu
3. Remote Puerperium waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama
bila saat hamil atau waktu persalinan mengalami komplikasi. Waktu yang diperlukan
untuk sehat sempurna bisa berminggu-minggu, bulanan ataupun tahunan.

Gejala Klinis (Fisiologi Nifas) pada masa puerperium atau nifas tampak perubahan dari
alat – alat / organ reproduksi yaitu :
1. Sistem Reproduksi
a. Uterus
Secara berangsur-angsur, kondisi uterus akan membaik dengan pengecilan ukuran
(involusi) dari uterus itu sendiri.
 Adapun tinggi fundus uteri (TFU) post partum menurut masa involusi :
TFU menurut masa involusi

INVOLUSI TFU BERAT

UTERUS
Bayi lahir Setinggi pusat 1000 gram
Placenta ± 2 cm di bawah umbilicus dengan ± 1000 gram
lahir bagian fundus bersandar pada
promontorium sakralis
1 minggu Pertengahan  antara umbilikus dan 500 gram
simfisis pubis
2 minggu Tidak teraba di atas simfisis 350 gram
6 minggu Bertambah kecil 50-60 gram

b. Vagina dan Perineum, pada post partum terdapat lochia yaitu cairan/sekret yang
berasal dari kavum uteri dan vagina. Macam – macam lochia :
1) Lochia rubra: berisi darah segar dan sisa – sisa selaput ketuban, terjadi selama
2 hari pasca persalinan
2) Lochia Sanguinolenta: berwarna merah kuning berisi darah dan lendir, terjadi
hari ke 3 – 7 pasca persalinan
3) Lochia serosa: Keluar cairan tidak berisi darah berwarna kuning. Terjadi hari
ke 7 – 14 hari pasca persalinan
4) Lochia alba: Cairan putih setelah 2 minggu pasca persalinan
c. Payudara, pada masa nifas akan timbul masa laktasi akibat pengaruh hormon
laktogen (prolaktin) terhadap kelenjar payudara. Kolostrum diproduksi mulai di
akhir masa kehamilan sampai hari ke 3-5 post partum dimana kolostrum
mengandung lebih banyak protein dan mineral tetapi gula dan lemak lebih sedikit.
Produksi ASI akan meningkat saat bayi menetek pada ibunya karena menetek
merupakan suatu rangsangan terhadap peningkatan produksi ASI. Makin sering
menetek, maka ASI akan makin banyak diproduksi.
d. Sistem Pencernaan
 1) Nafsu Makan, setelah benar-benar pulih analgesia, anesthesia, dan keletihan,
kebanyakan ibu merasa sangat lapar. Permintaan untuk memperoleh makanan
dua kali dari jumlah biasa dikonsumsi diserta konsumsi camilan yang sering
ditemukan.
2) Motilitas, secara khas, penurunan tonus dan motilitas otot traktus cerna
menetap selamawaktu yang singkat setelah bayi lahir. Kelebihan analgesia dan
ansthesia bisa memperlambat pengembalian tonus dan motilitas ke keadaan
normal.

3) Defekasi, ibu sering kali sudah menduga nyeri saat defeksi karena nyeri yang
dirasakannya diperineum akibat episiotomi, laserasi, hemorid. Kebiasan buang
air yang teratur perlu dicapai kembali setelah tonus usus kembali normal.
e. Sistem Perkemihan
Uretra dan kandung kemih, trauma bisa terjadi pada uretra dan kandung kemih
selama proses melahirkan, yakni sewaktu bayi melewati jalan lahir. Dinding
kandung kemih dapat mengalami hiperemis dan edema, seringkali diserti daerah-
daerah kecil hemoragi.
f. Sistem Integumen, hiperpigmentasi di areola dan linea nigra tidak menghilang
seluruhnya setelah bayi lahir. Kulit yang meregang pada payudara,abdomen, paha,
dan panggul mungkin memudar tetapi tidak hilang seluruhnya.

D. PATOFISIOLOGI DAN PATHWAY

Partus dibagi menjadi 4 kala.Pada kala I serviks membuka sampai 10 cm. Kala I
dinamakan kala pembukaan. Kala II disebut kala pengeluaran karena berkat kekuatan his
dan berkat kekuatan mengejan janin dapat dilahirkan. Kala III adalah kala pengeluaran
plasenta. Kala IV dimulai dari lahirnya plasenta sampai 1 jam setelahplasenta lahir.
Proses persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu:
1. Kala I (kala pembukaan).
Inpartu ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah (bloody show), karena
serviks mulai membuka (dilatasi) dan mendatar (effacement).
Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase, yaitu:
a. Fase laten  : dimana pembukaan serviks berlangsung lambat,
smapai pembukaan 3 cm berlangsung 7-8 jam.
b. Fase aktif  : berlangsung selama 6 jam dan dibagi atas 3 subfase:
 Periode akselerasi : berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm.
 Periode dilatasi maksimal (steady): selama 2 jampembukaan berlangsung
cepat menjadi 9 cm.
 Periode deselerasi : berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan
menjadi 10 cm atau lengkap.
2. Kala II (kala pengeluaran janin).
 Pada kala pengeluaran janin, his terkoordinir, kuat, cepat dan lebih lama, kira-kira
2-3 menit sekali. Kepala janin telah turun masuk ruang panggul sehingga
terjadilan tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflektores
menimbulkan rsa mengedan, kare atekana pada rectum, ibu mersa seperti mau
buang air besar, dengan tanda anus terbuka. Pada waktu his, kepala janin yang
mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his mengedan
yang terpimpin, akan lahirlah kepala, diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II
pada primi 1 dan pada multi 1 jam.
3. Kala III (kala pengeluaran uri)
Setelah bayi lahir, kontraksi rahim istirahat sebentar. Uterus terba keras dengan
fundus uteri setinggi pusat, dan berisi plasenta yang menjadi tebal 2x sebelumnya.
Beberapa saat kemudian timbul his pelepasan dan pengeluaran uri. Dalam waktu
5-10 menit seluruuh plasenta terlepas. Terdorong ke dalam vagina dan akan lahir
spontan dengan sedikit dorongan dari atas simfisis atau fundus uteri, seluruh
proses biasanya berlangsung 15-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluara plasenta
biasanya disertai dengan darah kira-kira 100-200 cc.
4. Kala IV (kala pengawasan)
Adalah pengawasan selama 1 jam setelah bayi dan uri lahir untuk mengamati
keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post partum,  (Estiwidani,
2008).

PATHWAY
 (Estiwidani, 2008).

E. PENATALAKSANAAN MEDIS DAN KEPERAWATAN

a. Observasi ketat 2 jam post partum ( adanya komplikasi perdarahan )

b.  6 – 8 jam pasca persalinan : istirahat dan tidur tenang, usahakan miring kanan kiri
c. Hari ke 1 – 2 : memberikan edukasi tentang kebersihan diri, cara menyusui yang
benar dan perawatan payudara, perubahan-perubahan yang terjadi pada masa nifas,
pemberian informasi tentang senam nifas.
d. Hari ke – 2 : mulai latihan duduk
e. Hari ke – 3 : diperkenankan latihan berdiri dan berjalan

F. KOMPLIKASI

1. Klien post partum komplikasi perdarahan

Perdarahan post partum adalah perdarahan dalam kala IV lebih dari 500-600 cc
dalam 24 jam setelah anak dan plasenta lahir (Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH,
1998). Perdarahan Post partum diklasifikasikan menjadi 2, yaitu:
 Early Postpartum : Terjadi 24 jam pertama setelah bayi lahir
  Late Postpartum : Terjadi lebih dari 24 jam pertama setelah bayi lahir

Tiga hal yang harus diperhatikan dalam menolong persalinan dengan komplikasi
perdarahan post partum :
 Menghentikan perdarahan.
 Mencegah timbulnya syok.
 Mengganti darah yang hilang.

2. Klien post partum komplikasi infeksi

Infeksi adalah berhubungan dengan berkembang - biaknya mikroorganisme dalam

tubuh manusia yang disertai dengan reaksi tubuh terhadapnya.

Infeksi pascapartum (sepsis puerperal atau demam setelah melahirkan) ialah infeksi
klinis pada saluran genital yang terjadi dalam 28 hari setelah abortus atau
persalinan.

Infeksi ini terjadi setelah persalinan, kuman masuk dalam tubuh pada saat
berlangsungnya proses persalinan. Diantaranya, saat ketuban pecah sebelum
maupun saat persalinan berlangsung sehingga menjadi jembatan masuknya kuman
dalam tubuh lewat rahim. Jalan masuk lainnya adalah dari penolong persalinan
sendiri, seperti alat-alat yang tidak steril digunakan pada saat proses persalinan.

3. Klien post partum komplikasi penyakit blues

Post-partum blues (PPB) atau sering juga disebut maternity blues atau baby blues
dimengerti sebagai suatu sindroma gangguan afek ringan yang sering tampak

dalam minggu pertama setelah persalinan atau pada saat fase taking in, cenderung
akan memburuk pada hari ketiga sampai kelima dan berlangsung dalam rentang
waktu 14 hari atau dua minggu pasca persalinan.

Baby blues adalah keadaan di mana seorang ibu mengalami perasaan tidak nyaman
(kesedihan atau kemurungan)/gangguan suasana hati setelah persalinan, yang
berkaitan dengan hubungannya dengan si bayi, atau pun dengan dirinya sendiri.

G. ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU POSTPARTUM

1) Pengkajian ibu post partum
1) Riwayat Kesehatan, meliputi :
a. Keluhan yang dirasakan ibu saat ini, adakah afterpains, nyeri luka jahitan
perineum, adakah perdarahan.
b. Riwayat kehamilan meliputi umur kehamilan serta riwayat penyakit yang
menyertai
c. Riwayat persalinan meliputi lama persalinan, GPA, proses persalinan,
adakah    komplikasi, laserasi atau episiotomi.
 d. Riwayat obstetric terdahulu, adakah komplikasi saat nifas, apakah ibu menyusui
bayinya secara eksklusif, adakah masalah waktu laktasi.
e. Riwayat KB, rencana ibu untuk KB selanjutnya.
f. Riwayat kesehatan ibu dan keluarga, adakah penyakit menular maupun menurun.
g. Adakah kesulitan atau gangguan dalam pemenuhan kebutuhan sehari – hari
misalnya pola makan, BAK, BAB, personal hygiene, istirahat maupun mobilisasi.
h. Obat / suplemen yang dikonsumsi saat ini misalnya tablet besi.
i. Perasaan ibu saat ini berkaitan dengan kelahiran bayi, penerimaan terhadap peran
baru sebagai orang tua termasuk suasana hati yang dirasakan ibu sekarang,
kecemasan, kekhawatiran.
j. Adakah kesulitan dalam pemberian ASI dan perawatan bayi sehari – hari.
k. Bagaimana rencana menyusui nanti ( ASI eksklusif atau tidak) , rencana merawat
bayi dirumah ( dilakukan ibu sendiri atau dibantu orangtua / mertua )
l. Bagaimana dukungan suami atau keluarga terhadap ibu.
m. Pengetahuan ibu tentang nifas.
n. Adakah adat istiadat yang merugikan kesehatan pada masa nifas.

2. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum pasien dan kesadarannya.
2) TTV dan antopometri
 Tanda – tanda vital, meliputi : tekanan darah, suhu, nadi, dan pernafasan.
 Antopometri, meliputi : tinggi badan, berat badan sebelum hamil, berat badan
setelah hamil, dan total kenaikan berat badan.

3) Wajah.
 Pucat atau tidak.
 Chloasma gravidarum.
4) Mata, meliputi kondisi sclera dan konjungtiva.
5) Mulut dan gigi, meliputi adakah bau mulut, sariawan, caries, dan karang gigi.
6) Leher, meliputi adakah kelenjar gondok dan peningkatan tekanan JVP.
7) Payudara.
 Bagaimanakah proses laktasinya.
 Adakah pembesaran kelenjar / abses.
 Bagaimana keadaan putting susu ( menonjol / mendatar, adakah nyeri dan
lecet putting )
 Kebersihan payudara.
 ASI / colostrum apakah sudah keluar.
 Adakah pembengkakan.
 Adakah radang atau benjolan abnormal.
8) Abdomen.
  Palpasi : ukur tinggi fundus uteri, kontraksi uterus, posisi diastesis rekti.
 Auskultasi : bising usus.
 Kaji keluhan mules – mules ( hisroyen / his pengiring )
 Kaji bentuk abdomen.
 Kaji striae.
 Kaji linea rubra.
 Adakah bekas operasi.
9) Kandung kemih.
 Adakah distensi urine.
 Kandung kemih kosong / penuh.
10) Genetalia dan perineum.
 Pengeluaran lochea ( jenis, warna, jumlah, bau )
 Adakah oedema atau memar pada dinding vagina.
 Adakah peradangan.
 Adakah nyeri.
 Kaji jahitan dan keadaan luka episiotomy.
 Adakah nanah.
 Tanda – tanda infeksi pada luka jahitan.
 Kebersihan perineum.
 Adakah hemorrhoid pada anus.
11) Ekstremitas bawah.
 Pergerakan.
 Adakah gumpalan darah pada otot kaki yang menyebabkan nyeri.
 Adakah oedema dan varises.

2) Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

 Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik

 Defisit pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal dengan sumber
informasi tentang cara perawatan bayi.
 Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelelahan
 Resiko defisit volume cairan b/d pengeluaran yang berlebihan, perdarahan,
diuresis, keringat berlebihan.
 Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif berulang, trauma
jaringan, pemajanan terhadap patogen, persalinan lama atau pecah ketuban.

3) Tujuan dan kriteria hasil (NOC)

NO DX KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan keperawatan
dengan agen cidera fisik selama 3 x 24 jam nyeri berkurang dengan
kriteria hasil:
NOC
 Pain control
 Pain level
 Comfort level
 Mampu mengontrol nyeri
 Tahu penyebab nyeri
 Menggunakan tehnik non
farmakologik
 Mampu mengenali nyeri
Menyatakan rasa nyaman,nyeri berkurang
2 Defisit pengetahuan Setelah dilakukan asuhan keperawatan
berhubungan dengan tidak selama 3 x 24 jam diharapkan
mengenal dengan sumber pengetahuan meningkat dengan kriteria
informasi tentang cara hasil:
perawatan bayi. NOC
 Knowledge disease process
 Knowledge:health behavior
 Klien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit,
kondisi, prognosis,program
pengobatan
 Klien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat.
3 Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan keperawatan
berhubungan dengan selama 3x24 jam ADL klien meningkat
kelelahan dengan kriteria hasil:
NOC
 Self care : activity of daily living
 Klien terbebas dari bau badan
Menyatakan kenyamanan terhadap
kemampuan untuk melakukan ADL
dengan bantuan
4 Resiko defisit volume Setelah diberikan asuhan keperawatan
 cairan b/d pengeluaran selama 3 x 24 jam diharapkan defisit
yang berlebihan, volume cairan teratasi, dengan kriteria
perdarahan, diuresis, hasil:
keringat berlebihan
1) Mempertahankan keseimbangan
antara intake dan output baik jumlah
maupun kualitas.
2) TTV dalam batas normal
Tidak ada tanda-tanda dehidrasi,
elastisitas turgor kulit, membran
mukosa lembab, dan tidak ada rasa
haus yang berlebihan
5 Resiko infeksi Setelah dilakukan asuhan keperawatan
berhubungan dengan selama 3x24 jam diharapkan resiko infeksi
prosedur invasif berulang, terkontrol dengan kriteria hasil:
trauma jaringan, NOC
pemajanan terhadap  Immune status
patogen, persalinan lama  Knowledge : infection control
atau pecah ketuban.  Risk control
 Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
 Mendiskripsikan proses
penyakit,faktor yang
mempengaruhi penularan serta
penatalaksanaan
 Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
 Jumlah lekosit dalam batas normal
 Menunjukkan perilaku hidup sehat

4) Intervensi keperawatan (NIC)

NO INTERVENSI
DX
1 Pain management
1. lakukan pengkajian nyeri secara komprehensip termasuk
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas dan faktor
presipitasi
2. observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. gunakan tehnik komunikasi terapetik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
 4. kaji kutlur yang mempengaruhi respon nyeri
5. evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
6. evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau.
7. Bantu klien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
dukungan
8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan,pencahayaan dan kebisingan.
9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
farmakologi,nonfarmakologi dan inter personal
11. Ajarkan tehnik non farmakologi
Berikan analgetik untuk menguranginnyeri

2 Teaching : disease process

1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit
2. Jelaskan tentang semua prosedur yang akan dilaksanakan
3. Sediakan informasi dengan cara yang tepat
4. Hindari jaminan yang kosong
5. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi
6. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Eksplorasi sumber-sumber dukungan
3 Self care assistance :ADL
1. Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri mandiri
2. Monitor kebutuhan klien untuk alat bantu kebersihan diri
3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
melakukan self care
4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari
5. Ajarkan keluarga untuk memberikan bantuan aktifitas rutin
sehari-hari
6. Berikan aktivitas rutin sehari-hari sesuai kemampuan

4 1. Kaji status hemodinamika

2. ukur pengeluaran harian
3. sejumlah pengeluaran harian
4. evaluasi status hemodinasmika
5. Monitor intake dan out put setiap 8 jam
5 Infection control
1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
2. Pertahankan tehnik isolasi
 3. Batasi pengunjung bila perlu
4. Instruksikan pengunjung untuk cuci tangan
5. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan
6. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
7. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
alat
8. Tinggikan intake nutrisi
9. Berikan terapi antibiotika bila perlu

5) Evaluasi
Fase akhir dari proses keperawatan adalah evaluasi terhadap asuhan keperawatan
yang diberikan. Hal-hal yang dievaluasi adalah keakuratan, kelengkapan, dan kualitas
data, teratasi atau tidaknya masalah klien, serta pencapaian tujuan serta ketepatan
intervensi keperawatan. Tujuan evaluasi adalah untuk memberiakn umpan balik
rencana keperawatan, menilai dan meningkatkan mutu pelayanan keperawatan
melalui perbandingan pelayanan keperawatan yang diberikan serta hasilnya
dibandingkan dengan standar yang telah ditentukan terlebih dahulu. Kemudahan atau
kesulitan evaluasi dipengaruhi oleh kejelasan tujuan dan bisa tidaknya tujuan tersebut
diukur. Disamping evaluasi yang dilakukan oleh perawat yang bertanggung jawab
pada klien, pelayanan keperawatan yang diberikan kepada klien dapat dinilai juga
oleh klien sendiri, teman kerja perawat. Evaluasi menunjang tanggung gugat
pelayanan keperawatan serta menentukan tindakan yang efektif dan yang tidak
efektif.

DAFTAR PUSTAKA

Amin, dkk. 2015 .Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda NIC-NOC.
Edisi revisi jilid I,II,III. Jogyakarta

Bulechek M.G dkk. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC). Edisi keenam.
Indonesia.

Bobak .(2014). Metode Penelitian Kebidanan Dan Tehnik Analisis Data .Jakarta. Salemba
Medika
Estiwidani Dwana, DKK. 2008. Konsep Kebidanan. Yogyakarta: Fitramaya

Marmi, 2012. Asuhan Neonatus, Bayi, Balita dan Anak Prasekolah. Jogyakarta: Pustaka
Pelajar
Mansjoer, Arief. 2007. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III jilid I. Jakarta: Media

Martius .(2013).Gadar obstetric & Ginekologi. Jakarta . ECG

Moorhead, dkk. 2016. Nursing Outcomes Classificatio (NOC). Edisi kelima. Indonesia
Nanda-I. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2018-2020. Edisi 11. Jakarta:
EGC