Lampiran 4

KETERANGAN KONTRIBUSI ANGGOTA TIM

DALAM PEKERJAAN DAN PENULISAN

No. Nama Posisi Penulis Bidang Ilmu Kontribusi

1. Candra Yolis Nasrullah Penulis Keperawatan Evaluasi
pertama hasil dan
pembuatan
laporan
2. Inna Octavia Penulis kedua Keperawatan Pengambilan
data
3. Sulis Tri Wahyuni Penulis ketiga Keperawatan Pengumpulan
data
4. Ns. Arief Andriyanto, Penulis Keperawatan Pengarah dan
M.Kep.,Sp.Kep.Kom Korespondensi desain
kegiatan serta
penyelaras
akhir
manuskrip
Lampiran 5
STIKes Bina Sehat PPNI Kabupaten Mojokerto
Jl. Raya Jabon Km 6 MojokertoTelp./Fax.(0321)390203
email: stikes_ppni@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN KETUA TIM PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Candra Yolis Nasrullah
NIM : 201801088
Program Study : S1 Keperawatan
Fakultas : Keperawatan

Dengan ini menyatakan bahwa artikel PKM-AI saya dengan judul Efektivitas
Hipnoterapi Terhadap Gangguan Psikologis Pasien Terkonfirmasi Covid-19
di Rumah Karantina Yang diusulkan untuk tahun anggaran 2021 adalah asli
karya kami dan belum pernah dipublikasikan dan diikutkan dalam kompetisi
(termasuk PIMNAS).

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang belaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah di terima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-
benarnya.

Mojokerto, 03 Februari 2021

Yang menyatakan,

Candra Yolis Nasrullah

201801088