LAMPIRAN B

A 29787
NO. FAIL : ……………..

PERMOHONAN CUTI DI BAWAH PERINTAH AM BAB ‘C’

( KEMUDAHAN CUTI KEAGAMAAN )

1. Nama (Huruf Besar) KALIESWARY A/P SUBRAMANIAM

: ………………………………………………………

2. No. Kad Pengenalan 780701-07-5030

: ………………………………………………………

3. Tarikh Lahir 01.07.1978

: ………………………………………………………

4. Jawatan & Gred PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN DG44

: ………………………………………………………

5. Taraf Jawatan : (Tetap dan Berpencen / Kontrak)

6. Jenis Cuti Dipohon : (Tanpa Gaji / Separuh Gaji / Tanpa Rekod)

7. Tempoh Cuti Dipohon 3 hari (dari 11.03.2020

: …….. ……………hingga 13.03.2020
……..……)

8. Kelas-kelas Mengajar Sekarang dan Mata Pelajaran Diajar (Jika Berkenaan):

* Sila lampirkan jadual (Jika ruang tidak mencukupi)
Tingkatan / Tahun Mata Pelajaran
1 KANNITHTAMIL
i) …………………………. BAHASA TAMIL / MATEMATIK
…………………………………………………..
ii) …………………………. PENDIDIKAN MORAL / PENDIDIKAN JASMANI
…………………………………………………..
iii) …………………………. …………………………………………………..
1 NARUNTHTAMAIL SAINS
iv) …………………………. …………………………………………………..

9. Sebab-sebab Bercuti MENJALANKAN UPACARA KEAGAMAAN ( SEMBAHYANG )

: ………………………………………………………

10. HOTEL NIGHT HALT, CHENAI , INDIA

Nyatakan dimanakah anda : ………………………………………………………
berada ketika bercuti

Tarikh : …………………………..
(Tandatangan Pemohon)

Catitan :
Pemohon hendaklah dibuat dalam empat (4) salinan (mana yang berkenaan) :

1. Pemohon
2. Sekolah
3. Pejabat Pendidikan Daerah
4. Jabatan Pendidikan Negeri Selangor / Kementerian Pendidikan
 LAMPIRAN B

SOKONGAN DAN ULASAN OLEH TIMBALAN PENGARAH PENDIDIKAN /

KETUA SEKTOR / PENGETUA / GURU BESAR

Permohonan cuti berkenaan adalah disokong / tidak disokong

Ulasan : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................

Tarikh : ……………………………………….
(Tandatangan dan Cop)
Timbalan Pengarah Pendidikan / Ketua Sektor
Pengetua / Guru Besar

KELULUSAN DAN ULASAN OLEH KETUA JABATAN

Permohonan cuti berkenaan adalah diluluskan / tidak diluluskan. Sila catatkan

kelulusan ini di dalam Kenyataan Perkhidmatan dan Kenyataan Cuti Buku
Perkhidmatan Kerajaan (BPK) pegawai.

Ulasan : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................

Tarikh : ……………………………………….
(Tandatangan dan Cop)
Pengarah Pendidikan Negeri /
Pegawai Pendidikan Daerah / Ketua Jabatan