SKENARIO

Seorang perempuan usia 34 tahun datang dibawa oleh polisi dengan

permintaan visum setelah mengalami pemukulan yang dilakukan oleh suami
pasien . Pasien datang dengan bengkak didaerah kepala setelah terjadi pemukulan
± 4 jam yang lalu SMRS.

1
 Medan, 15 Januari 2022

PRO JUSTICIA

VISUM ET REPERTUM
No: VER/256/XI/2016/Rumkit

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah

Sumatera Utara Resort Sunggal Sektor Sunggal melalui suratnya tanggal 15
Januari 2022 No. Pol : B/05/I/2017/Polres/ yang ditandatangani oleh Rudi
Hartono AIPTU, NRP 73100426 dan diterima tanggal 15 Januari 2022, pukul
20.00 WIB, maka dengan ini saya, dr. Haula Anggriani, sebagai dokter yang
bekerja pada Rumah Sakit Putri Hijau Medan menerangkan bahwa pada tanggal
15 Januari 2022, pukul 20.22 WIB di Instalasi Gawat Darurat telah melakukan
pemeriksaan yang berdasarkan surat permintaan tersebut diatas, nama SUPIA,
umur tiga puluh empat tahun, jenis kelamin perempuan, alamat rumah jalan
Sunggal Kel. Sunggal Kec. Medan Sunggal. Korban mengalami pemukulan di
Jalan Sunggal Kelurahan Sunggal Kecamatan Medan Sunggal Kota Medan pada
pukul 17.00 WIB. Korban diduga mengalami kekerasan
tumpul....................................................... ………………………………………
HASIL PEMERIKSAAN…………………………………………………….…....
Dari hasil pemeriksaan luar tubuh korban tersebut diatas ditemukan fakta-fakta
sebagi berikut: ……………………………………………………………………...
FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR : …………………
1. Kepala :.………………………………………………………………………..

 Dahi : Terdapat sebuah benjolan di dahi kanan dengan titik pusat empat
sentimeter sebelah kanan dari garis yang melewati tengah tubuh, bentuk
teratur dengan ukuran panjang empat sentimeter dan lebar satu sentimeter,
batas tidak tegas, warna sama dengan kulit kepala sekitar tidak ditemukan
kelainan ..….................……………………………………………………..

 Bibir : Tidak ada kelainan .............…..…………………………………….

2. Leher : Tidak ada Kelainan ..........……….....…………………………….

3. Bahu : Tidak ada kelainan .……………………...…....…………………..

4. Dada : Tidak ada kelainan .............................................................…….

5. Punggung : Tidak ada kelainan ..................................................................

6. Perut : Tidak ada kelainan ………………………………………………..

7. Pinggang : Tidak ada kelainan ......................................…………………….

2
8. Anggota gerak atas : Tidak ada kelainan ...……………………………………

9. Anggota gerak bawah : Tidak ada kelainan……………………………………

KESIMPULAN…………………………………………………………………….
Berdasarkan fakta – fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas korban maka
saya simpulkan bahwa telah diperiksa korban seorang perempuan umur tiga puluh
empat tahun. Pada pemeriksaan didapatkan benjolan pada kepala sebelah kanan
akibat kekerasan tumpul. Sebab kekerasan tumpul tidak dapat ditentukan dari
pemeriksaan yang telah dilakukan sesuai dengan permintaan………………...........
PENUTUP………………………………………………………………………….
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter…………………

Palangkaraya, 15 Januari 2022

Dokter Pemeriksa

dr. Haula Anggriani