Anda di halaman 1dari 2

FORM 1.

KETERANGAN INFORMASI PRODUK

No Informasi Produk Uraian

1 NamaProduk TEPUNG PORANG

a. Jenis PSAT Rumah Kemas Porang


- Chips Porang Dry
Oven
- Chips Porang Dry Sun
- Tepung Porang
b. Nama Dagang
- Tepung Glucomannan
Oven
- Tepung Glucomannan
Matahari
Amorphophallus
muelleri
2 Nama latin

3 Nomor PL Bahan baku1)


4 Nama Merk2) Aska TP

5 Jenis Kemasan Bags

6 Berat Bersih 25 Kg

7 Kelas Mutu2)
8 Unit Penanganan PSAT
1) Nama Unit produksi/penanganan PSAT CV ASKA WALUYA

2) Alamat
MilikPribadi
Sewa :
a. Durasi sewa
5 TAHUN
3) Status kepemilikan 3)

b. Masa sewa sampai dengan 6 Agustus 2025

Sewa Sebidang tanah


c. Perjanjian sewa4)
Luas 1.000 m2
CV PION
9 DaftarPemasok
NUSANTARA
CHINA, VIETNAM,
10 DaftarPelanggan THAILAND, JEPANG,
EROPA
Keterangan :
1.
: untuk PSAT Luar Negeri yang dicampur dengan PSAT dalam negeri
2.
: apabila ada. Lampirkan bukti apabila ada (sertifikat/hasil uji dll)
3.
: untuk produk campuran
4.
: sebutkan semua unit penanganan yang digunakan
5.
: pilih salah satu, milik sendiri atau sewa
6.
: dilampirkan perjanjian apabila sewa
7.
: dilampirkan apabila masa berlaku perjanjian sewa lebih singkat darimasa berlaku SPPB-PSAT
8.
: buat surat permohonan sampling jika belum ada
9.
Apabila dipersyaratkan, buat surat permohonan sampling jika belum ada

CATATAN : Data harus diisi dengan benar dan lengkap karena akan menjadi dasar informasi untuk
penerbitan sertififkat

Grobogan, 2 Februari 2022


Direktur

(Hadi Waluyo)

Anda mungkin juga menyukai