SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN DANA SANTUNAN

ANGGOTA YAYASAN DANA SETIAKAWAN GURU JAWA TENGAH

PGRI KABUPATEN CILACAP

KEPADA YTH. :
Yayasan Dana Setiakawan Guru
Propinsi Jawa Tengah
di -
SEMARANG

1. Nama Lengkap Anggota :

2. Tempat,Tanggal Lahir :
3. Nomor Pokok Anggota : a. PGRI :
b. No.Daspen :
4. Jabatan / NIP :
5. Unit Kerja :
6. Surat Kematian : a. Yang Mengeluarkan :
b. Nomor :
c. Tgl. Surat :
d. Tgl. Meninggal :

Dengan ini saya mengajukan Permohonan Pembayaran Dana Santunan Anggota Yayasan Setiakawan
Guru Jawa Tengah, karena terhitung mulai tanggal sebagaimana tersebut pada angka (6.d.) yang bersangkutan
telah meninggal dunia.

Selanjutnya dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya tuliskan di atas
adalah data yang benar dan dapat dipertanggungjawabkan, sebagai pendukung kebenaran data tersebut dengan
ini saya lampirkan :
1. Kartu Anggota DASPEN PGRI Jawa Tengah ( Asli )
2. Foto Copy KTA PGRI Jawa Tengah
3. Foto Copy Surat Kematian

Kemudian atas segala perhatian dan dikabulkannya permohonan ini, saya sampaikan ucapan banyak
terima kasih.
KAB. CILACAP, ..................................................
Pemohon Ahli Waris

...........................................

Mengetahui,

PENGURUS PGRI PENGURUS PGRI

KABUPATEN CILACAP CABANG ADIPALA
KETUA

..................................................
NPA. PGRI. ............................... NPA. PGRI. .............................