EVALUASI DOKTER INTERNSHIP

DI RSU MUHAMMADIYAH SITI AMINAH BUMIAYU

Nama Dokter Internship :

Nama Dokter Pendamping :
Periode :
Stase :

No. Tanggal Jumlah Kasus Laporan Kasus Tindakan Medis

Evaluasi

Bayi (25-40%): (A) Judul : Memasang infus

(minimal 50x/th) :
Dewasa (40-60%):
Memasang kateter
Lansia (15-25%): (minimal 5x/th):
(B) Judul :
Laki : Menjahit luka
(minimal 10x/th):
Wanita :
Bedah Minor (minimal
(C) Judul : 10x/th):
(A) Kasus medik (160-
240) : Memasang NGT
(minimal 2x/th) :
(B) Kasus Bedah (80-
120) : Menolong persalinan
(D) Judul : normal (minimal
(C) Kasus kegawat 2x/th) :
daruratan (80-
120):
Kegiatan Lain :
(D) Kejiwaaan (4-20) :
(E) Judul :

(E) Medikolegal (1-

20):

(F) Kebidanan dan

Perinatal (40-80)

Total :
Keterangan:

Nama Nama Dokter

Dokter Pendamping
Internship
Tanda Tanda Tangan
tangan Dokter Pendamping
Dokter
Internship
 LAPORAN KASUS

1. Laporan KOMED :

2.

3.

4.

5.

LAPORAN KEGIATAN LAIN