ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

(INC)
Tempat : Klinik Pratam Afiyah Tanggal pengkajian : 12 Feb2022
Bidan : Foni Aria, Amd,Keb SKM Pukul : 02.00 WIB
Mahasiswa : Rida Nurul Hasanah
A. Subjektif
1. Biodata
Nama ibu : Ny. Y Nama Suami : Tn. Y
Umur : 35 tahun Umur : 44 tahun
Agama : Kristen Agama : Krsiten
Pendidikan : SMA Pendidikan : D3 Informatika
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Jauhari Gg Randu Alamat : Jl. Patin
No. Hp : No. Hp : 0852 2517 3251

Alasan Kunjungan / Keluhan Utama :

- Ibu mengatakan bahwa ia hamil 36-37 minggu
- Ibu mengatakan sakit di perutnya semakin kuat dari pinggang menjalar
sampai ke ari-ari
- Ibu mengatakan keluar lendir bercampur darah dari vaginanya
- Ibu rasa mau BAB
2. Riwayat Menstruasi
HPHT : 18-05-2021 Perkiraan Partus : 25-02-2022
Siklus : 28 hari Masalah : tidak ada
3. Riwayat Perkawinan
Perkawinan Ke :1 Usia Saat Kawin : 28 Tahun
Lamanya Perkawinan : 7 tahun
4. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas Yang Lalu
Keadaa
Tgl/
Usia Tempat Jenis Anak n Anak
No Thn Penolong Nifas
Kehamilan Partus Persalinan JK/BB sekaran
Partus
g
1 H A M I L I N I

5. Riwayat Kehamilan Saat Ini

Pertama kali memeriksakan kehamilan pada UK: 5 minggu
Pemeriksaan ini yang ke : 7
Masalah yang pernah dialami :
- Trimester I : Mual dan muntah. Ibu mengatakan bahwa keluhan yang dirasakan
 pada awal kehamilan merupakan hal yang wajar dan tidak mengganggu
aktivitasnya sehari-hari.
- Trimester II : tidak ada
- Trimester III : Nyeri Perut Bagian bawah
Imunisasi : Lengkap
Pengobatan/anjuran yang pernah diperoleh : Tablet Fe, Ondan, asam folat
6. Riwayat Kesehatan Ibu
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit seperti Asma, Hipertensi serta tidak
pernah memiliki riwayat penyakit menular seperti TBC, Hepatitis dan HIV dan ibu
mengatakan tidak memiliki riwayat operasi sebelumnya
7. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti Diabetes Militus,
Asma, Hipertensi serta tidak pernah memiliki riwayat penyakit menular seperti TBC,
Hepatitis dan HIV
8. Pola Makan/ Minum / Eliminasi / Istirahat / Psikososial
A. Makan terakhir : 23.00 WIB
Jenis makanan : Nasi, telur
Minum terakhir : 23 .00 WIB
Jenis minuman : Air putih dan teh hangat

B. Eliminasi : BAK Terkahir : 22:00 WIB

BAB : Belum BAB

C. Istirahat : Tidur Siang : 1-2 jam/hari

Tidur Malam : 6-8 jam/hari
Keluhan/Masalah : Tidak ada

D. Psikososial : Ibu mengatakan sangat senang dengan kehamilannya saat ini

Penerimaan klien terhadap kehamilan ini : sangat baik
B. Objektif
1. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran: Compos Mentis
c. Sikap tubuh: Normal
d. BB Sebelum Hamil : 55 Kg BB Sekarang : 71,9 Kg
e. TB : 165 cm
f. IMT Sebelum hamil : 20,31
g. Kenaikan BB : 8 kg
h. LILA : 24,5 cm
i. TTV :
 - TD : 110/80 mmHg, S : 36,5oC, P : 18 x/menit, N : 80 x/menit
j. Rambut/kepala: Bersih, Tidak rontok
k. Mata : Sklera putih, Konjungtiva merah muda, penglihatan baik, alat bantu tidak
ada
l. Muka : Tidak ada Oedema dan Cloasmagravidarum
m. Hidung : Tidak ada pengeluaran cairan dan penyumbatan
n. Mulut : bersih, gigi tidak berlubang dan Tidak ada Carries gigi. Lidah bersih, Gusi
tidak ada pembengkakkan
o. Telinga : Tidak ada pengeluaran cairan
p. Leher : Tidak ada pembesaran Kelenjar Tyroid danVena Jugularis
q. Payudara : Puting susu menonjol, areola mammae tampak hiperpigmentasi,
pengeluaran ASI belum ada.
2. Pemeriksaan Fisik Khusus
- Inspeksi : Linea : Nigra
- Striae : -
- Palpasi :
Bagian atas : 4 Jari bawah px (27 cm) bo
Bagian samping kiri : ekstremitas janin
Bagian samping kanan : punggung janin
Bagian Bawah : kepala janin
His : 4x10’45”
Perlimaan : 0/5
- DJJ : 142 x/menit
- TFU : 30 cm
- TBJ: (30-13) x 155 = 2.635 gram
3. Pemeriksaan Anogenetalia
- Vulva : Tidak oedema dan varices
- Pengeluaran pervaginam : terdapat lendir bercampur darah
- Anus : Tidak ada hemoroid
4. Pemeriksaan Dalam
- Tanggal/ Pukul : 04 Januari 2020 / 06.30 wib
- Indikasi : His inpartu 3x10’30”
- Portio : Konsistensi lunak
- Pembukaan : lengkap
- Penurunan : Hodge I/II
- Ketuban : utuh (amniotomi jernih)
C. Asesmen
G1 P 0 A0 H 0 UK 36-37 minggu in partu kala 1 Fase aktif K/U ibu baik
Janin hidup, tunggal, intra uterin presentasi kepala, penurunan kepala dasar panggul
K/U janin baik
D. Plan
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dan janin dalam keadaan baik
dan pembukaan serviks lengkap, ibu mengerti
2. Ajarkan Ibu Teknik Relaksasi
3. Memberi asuhan sayang ibu berupa :
- Panggil ibu sesuai namanya , hargai dan perlakukan ibu sesuai
martabatnya
- Jelaskan semua asuhan dan perawatan kepada ibu sebelum memulai
asuhan tersebut
- Jelaskan proses persalinan kepada ibu dan keluarganya
- Anjurkan ibu untuk bertanya dan membicarakan rasa takut dan khawatir
- Dengarkan dan tanggapi pertanyaa dan kekhawatiran ibu
- Berikan dukungan , besarkan hatinya dan tentramkan hati ibu beserta
anggota keluarganya
- Menghadirkan pendamping saat proses persalinan. Ibu mengatakan
suami yang akan menjadi pendamping dalam persalinan
- Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu, memberi ibu makanan berupa roti dan
air minum teh hangat.
- Hargai privasi ibu
- Memenuhi kebutuhan eliminasi (BAB/BAK).
- Mengajarkan ibu teknik relaksasi dengan cara menarik nafas panjang
dari hidung dan mengeluarkan melalui mulut dan meminta suami dan
keluarga untuk melakukan masase dipinggang untuk mengurangi rasa
nyeri. Suami dan keluarga mengerti dan akan melakukannya.
- Mengajarkan ibu cara meneran yang baik, jika ada his dan pembukaan
sudah lengkap ibu bisa mengejan dengan cara menarik nafas panjang
kemudia ejankan sambil melihat kearah jalan lahir seolah-olah melihat
bayinya
- Anjurkan ibu untuk memeluk bayinya sesegera mungkin , membantu
memulai pemberian asi dalam satu jam pertama setelah bayi lahir
4. Mempersiapkan peralatan persalinan berupa partus set, hecting set, infus set,
resusitasi set, pakaian ibu dan bayi.
5. Memantau kemajuan persalinan , kondisi ibu dan janin dengan partograf.
(Partograf terlampir)
6. VT 2 jam lagi / indikasi
Tanggal/ SOAP Catatan Perkembangan
Pukul
1 2
12 Feb 2022 S - ibu mengeluh sakitnya semakin kuat dan ada rasa
02: 00 WIB ingin meneran yang tidak bisa tertahankan lagi serasa
ingin buang air besar.

1. Keadaan umum : Baik

O 2. His : -
3. Perlimaan : 0/5
4. DJJ : 138 x/menit
5. Pemeriksaan dalam (VT) :
- Portio : tidak teraba
- Pembukaan : 4 cm
- Ketuban : (-)
- Presentasi : belakang kepala
- Penurunan : di dasar panggul
- Posisi : UUK di depan

Tampak tanda gejala kala II

- Ibu mengatakan ada rasa ingin meneran
- Ibu merasa tekanan semakin kuat pada
rektum/vagina
- Periuneum menonjol dan menipis
- Vulva dan sfingter ani membuka
A
G1P0A0H1 Parturien Kala II K/U ibu baik,Janin Tunggal
hidup intrauterint , preskep, penurunan kepala di dasar
panngul k/u janin baik
P
1. Memberitahu ibu dan suami bahwa ibu dan janin dalam
keadaan baik dan pembukaan sudah lengkap, dan
memberitahu ibu sudah boleh meneran jika ada
kontraksi dan istirahat jika kontraksi berkurang.
2. Pastikan kelengkapan peralatan dan bahan
3. Pasang APD seperti celemek,topi dll.
4. Fiksasi Spuit , dan masukkan spuit ke bak instrument ,
patahkan ampul, cuci tangan di air klorin dan dtt
selanjutnya pasang handscoon kanan, masukkan
oksitosin, vulva hygiene
5. Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan
 pembukaan lengkap
6. Celupkan sarung tangan ke dalam larutan klorin
0,5% buka dan rendam secara terbalik, kemudian
cuci tangan efektif
7. Periksa DJJ informasikan hasil pemeriksaan pada
ibu
8. Menyiapkan posisi meneran dengan kedua tangan
ibu diletakkan di pangkal paha. Apabila kepala
sudah tampak 5-6cm depan vulva, letakkan handuk
kering dan bersih di atas perut ibu dan underpad
dibawah bokong ibu
9. Buka partus set dan pastikan kelengkapan alat dan
bahan
10. Setelah kepala Nampak depan vulva,lindungi
perineum dengan tangan kanan 4 jari menggunakan
duk agar tidak terjadi defleksi maksimal.
11. Kepala sudah Nampak anjurkan ibu bernafas
dangkal dan cepat (membuka mulutnya) agar tidak
terjadi robekan
12. Lap mulut dan hidung bayi dengan kassa
13. Periksa lilitan tali pusat dileher bayi, raba lilitan tali
pusat
14. Tunggu hingga kepala bayi melakukan putaran
paksi luat, pegang kepala bayi secara
biparietal,lahirkan bahu depan dengan cara dorso
kemudian disusul lahirkan bahu belakang secara
kranial dan lakukan sangga susur

Bayi lahir puk 00.03

25 september S ibu merasa senang atas kelahiran bayinya.
2021
00.05 WIB 1. Bayi lahir spontan, menangis kuat,tonus otot bayi aktif
O 2. Keadaan Umum : Baik
3. TTV :
TD : 115/80 mmHg N : 76 x/menit
P : 20 x/menit S : 36.6 C
4. TFU : Setinggi pusat
5. Kontraksi uterus : Baik
6. Kandung kemih : Tidak penuh,
7. Plasenta : Belum lahir
 8. Tali pusat : Belum di potong
9. Perdarahan : ± 100 ml
A
P1A0H1, Parturien Kala III, keadaan ibu dan bayi baik.
P
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan keadaan ibu dan bayi
baik, mengatakan bahwa plasenta belum lahir, ibu
mengerti dengan keadaannya.
2. Lakukan penilaian sepintas
3. Pastikan bayi diatas perut ibu
4. Keringkan bayi dari muka , kepala,badan kaki , kecuali
telapak tangan.
5. Pastikan tidak ada janin kedua
6. Beritahu ibu akan disuntikkan oksitosin
7. Suntikkan oksitosin 10 IU IM,disepertiga paha atas bagian
distal lateral
8. Ganti handuk pada bayi dengan handuk yang baru
9. Pasang klem pertama 3cm-5cm dari pusat lalu diurut ke
arah ibu, pasang klem kedua 2cm dari klem pertana,
potong tali pusat dengan melindungi pusat bayi, lalu ikat
dengan umbilical cord.
10. Lakukan IMD, lalu selimuti ibu dan bayi dengan kain yang
bersih , kering dan hangat dan pasang topi pada bayi
11. Pasang klem pertama 5-10cm dengan cara di urut ke arah
ibu hingga berada di depan vulva , dan untuk klem yang
pertama tetap berada di ujung plasenta. Letakkan satu
tangan di atas sympihsis ibu untuk laukakan dorso kranial
dan PTT
12. Setelah uterus berkontrakasi, tegangkan tali pusat kearah
bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus kearah
dorso kranial secara hati hati untuk mencegah terjadinya
inversio uteri
13. Lakukan PTT hingga ada tanda tanda pelepasan plasenta,
setelah tampak tanda pelepasan plasenta , terik perlahan
dengan arah sejajar kebawah dan kemudian keatas dan
tetap melakukan dorso kraniak
14. Jika plasenta terlihat di intoritus vagina,kemudia lahirkan
plasenta dengan cara diputar searah sampai plasenta lahir
keseluruhan
15. Segera setelah plasenta lahir,lakukan massage uterus
dengan meletakkan tangan difundus dan lakukan dengan
gerakan melingkar secara lembut hingga uterus
 berkontraksi (fundus teraba kerasa)
16. Kemudiaan letakkan plasenta ke piring plasenta yang
sudah dilapisi plastik kemudian cek kelengkapan plasenta
menggunakan kasa
17. Setelah pemeriksaan kelengkapan plasenta dilakukan
segera lakukan pemeriksaan jalan lahir apakah ada
rupture/tidak
Plasenta lahir pukul 00: 25
25 september S ibu senang persalinan telah selesai dan mengatakan
2021 perutnya mules
00: 30 WIB
O 1. Plasenta lahir spontan, lengkap ( kotiledon lengkap,
selaput ketuban dapat di satukan)
2. Keadaan Umum : Baik
3. TTV
TD : 115/80 mmHg S : 36,6 o C
P : 20 x/menit N : 78 x/menit
4. TFU : 2 jari dibawah pusat
5. Kontraksi uterus : Baik
6. Kandung kemih : tidak penuh, ± 5 ml
7. Anogenetalia : Perdarahan ± 100 ml,

A P1A0H1, Parturient Kala IV k/u ibu baik dan k/u bayi baik
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam
P keadaan baik.
2. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak
terjadi perdarahan pervaginam
3. Melanjutkan pemantauan kala IV dengan memeriksa
TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih,dan
jumlah perdarahan setiap 15 menit pada 1 jam
pertama dan 30 menit pada 1 jam berikutnya
4. Membersihkan ibu menggunakan air DTT, dan
mengganti pakaian ibu. Ibu bersih dan pakaian sudah
diganti.
5. Mendekontaminasi alat-alat persalinan. Alat sudah di
dekontaminasi
6. Melengkapi dokumentasi dan partograf