Jurnal Keperawatan

Volume 13 Nomor 1, Maret 2021

e-ISSN 2549-8118; p-ISSN 2085-1049
http://journal.stikeskendal.ac.id/index.php/Keperawatan

EFEKTIVITAS PENERAPAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN ELEKTRONIK

DALAM MENINGKATKAN KUALITAS DOKUMENTASI KEPERAWATAN:
LITERATUR REVIEW

Rezeki Nur¹*, Rini Rachmawaty², Kusrini Semarwati Kadar3

¹Magister Keperawatan, Fakultas Keperawatan, Universitas Hasanuddin, Jl. Perintis Kemerdekaan No.KM.10,
Tamalanrea Makassar 90245, Indonesia
²Departemen Manajemen Keperawatan, Fakultas Keperawatan, Universitas Hasanuddin, Jl. Perintis
Kemerdekaan No.KM.10, Tamalanrea Makassar 90245, Indonesia
3
Departemen Keperawatan Keluarga dan Komunitas, Fakultas Keperawatan, Universitas Hasanuddin, Jl. Perintis
Kemerdekaan No.KM.10, Tamalanrea Makassar 90245, Indonesia
*rhenu@ymail.com

ABSTRAK
Dokumentasi keperawatan yang terstandar, memberikan umpan balik yang berharga bagi organisasi
perawatan kesehatan dan profesional untuk merencanakan perawatan yang aman, berkualitas, dan
mempromosikan hasil pasien yang positif. Tujuan dalam penelitian ini untuk mengidentifikasi
efektivitas penerapan dokumentasi keperawatan elektronik dalam meningkatkan kualitas dokumentasi
keperawatan. Desain penelitian ini yaitu literature review. Pencarian artikel menggunakan database
Pubmed, Ebsco, ScienceDirect, dan Proquest. Pertanyaan penelitian terstruktur menggunakan metode
PICO, dan kata kunci pencarian berdasarkan database di MeSH Term. Kriteria inklusi yaitu fokus
pada penerapan dokumentasi keperawatan elektronik, diterapkan di instansi pelayanan kesehatan,
berbahasa inggris, dan dipublikasikan sejak tahun 2011-2021. Ada 9 artikel yang dimasukkan dalam
penelitian ini melalui identifikasi, penyaringan, kelayakan, dan inklusi. Dari hasil penilaian kritis pada
artikel yang diinklusi, penerapan dokumentasi keperawatan elektronik memudahkan perawatan dalam
pendokumentasian dan meningkatkan kualitas dokumentasi keperawatan. Penerapan dokumentasi
keperawatan elektronik dapat meningkatkan kualitas dokumentasi keperawatan.

Kata kunci: dokumentasi keperawatan elektronik; kualitas dokumentasi keperawatan; perawat

THE EFFECTIVENESS OF ELECTRONIC NURSING DOCUMENTATION IN

IMPROVING QUALITY OF NURSING DOCUMENTATION: LITERATURE REVIEW

ABSTRACT
Nursing documentation is standardized, providing valuable feedback for nursing organizations and
health professionals to plan safe, quality care, and promote positive patient outcomes. The purpose of
this research is to identify the effectiveness of the application of electronic nursing documentation in
improving the quality of nursing documentation. Methods: The design of this study is a literature
review. Search for articles using the Pubmed, Ebsco, ScienceDirect, and Proquest databases.
Structured research questions using the PICO method, and keyword searches based on the database
in MeSH Term. Inclusion criteria are focus on the application of electronic nursing documentation,
applied in health care agencies, in English, and published since 2011-2021. Results: There were 9
articles included in this study through identification, screening, eligibility, and inclusion.
From the results of the critical assessment on the included articles, the application of electronic
nursing documentation facilitates maintenance in documenting and improves the quality of nursing
documentation. Conclusions: The application of electronic nursing documentation can improve the
quality of nursing documentation.

Keywords: electronic nursing documentation; nurse; quality of nursing documentation

101
Jurnal Keperawatan Volume 13 No 1, Hal 101 - 112, Maret 2021 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal

PENDAHULUAN
Dokumentasi keperawatan merupakan sentral informasi untuk mengetahui kebutuhan pasien
dan intervensi keperawatan yang diterapkan (Wang, Hailey, & Yu, 2011). Informasi dalam
dokumentasi keperawatan digunakan untuk merencanakan, mengevaluasi, dan memprediksi
kualitas asuhan keperawatan pada pasien tertentu (Lindo et al., 2016). Sehingga, dengan
dokumentasi keperawatan yang terstandar, memberikan umpan balik yang berharga bagi
organisasi perawatan kesehatan dan profesional untuk merencanakan perawatan yang aman,
berkualitas, dan mempromosikan hasil pasien yang positif (O’Brien, Weaver, Settergren,
Hook, & Ivory, 2015). Oleh karena itu, pendokumentasian keperawatan yang sistematis akan
menggambarkan asuhan keperawatan yang komprehensif dan berkesinambungan kepada
pasien (Paans, Nieweg, van der Schans, & Sermeus, 2011).

Selama ini, dokumentasi proses keperawatan diaplikasikan ke dalam bentuk paper termasuk
catatan naratif dan flow sheet (Björvell, Wredling, & Thorell-Ekstrand, 2003). Konsep
konvensional ini mengindependenkan setiap perawat menjelaskan kebutuhan pasien,
perawatan, dan hasil menggunakan teks bebas dan singkatan yang tidak dikenal, serta
pengaturan yang bervariasi (Kent & Morrow, 2014). Sehingga, kualitas dokumentasi
keperawatan berbasis paper dinilai buruk dan kurangnya aspek ilmiah keperawatan (Nakate,
Dahl, Drake, & Petrucka, 2015). Selain itu, studi yang dilakukan oleh Deegan & Simkin
(2010), telah menunjukkan bahwa proses keperawatan dengan tulisan tangan tidak
memberikan data yang lengkap, tidak terbaca, banyak data yang hilang, dan keterbatasan
informasi berkelanjutan yang diperlukan untuk mempromosikan penelitian berbasis hasil
dalam keperawatan. Oleh karena itu, penting untuk meningkatkan kualitas pendokumentasian
keperawatan yang praktis dan memudahkan perawat dalam memenuhi kebutuhan pasien
(Adereti & Olaogun, 2019).

Pada beberapa negara maju, sistem dokumentasi keperawatan elektronik telah diakui sebagai
alat pendokumentasian keperawatan yang mengefisiensikan pekerjaan dan meningkatkan
kualitas dokumentasi keperawatan (Murphy, 2010). Dokumentasi keperawatan elektronik
merupakan sistem manajemen digital dalam pengaturan perawatan kesehatan yang memiliki
potensi untuk merampingkan operasional dan secara positif mengubah alur kerja untuk
mengefeisiensikan penggunaan waktu pada perawatan pasien (Baumann, Baker, & Elshaug,
2018). Sehingga, memudahkan perawat untuk melaporkan proses keperawatan yang meliputi
asesmen, diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi melalui sistem catatan elektronik
(Wang, Yu, & Hailey, 2015).

Menurut penelitian yang dilakukan oleh McCarthy et al. (2019), Penerapan dokumentasi
keperawatan elektronik di rumah sakit mampu menghemat waktu, mengurangi tingkat
kesalahan dokumentasi, jatuh dan infeksi. Selain itu, pada review yang membandingkan
waktu yang dihabiskan untuk tugas dokumentasi oleh staf rumah sakit (dokter, perawat dan
magang) sebelum dan setelah implementasi Health Electronic Record (HER), dilaporkan
penyesuaian staf diawal untuk EHR tampaknya meningkatkan waktu dokumentasi tetapi
setelah intervensi staf menjadi lebih menguasai sistem, dan dapat meningkatkan alur kerja
(Baumann et al., 2018). Kualitas dokumentasi keperawatan dalam sistem elektronik juga
secara signifikan lebih baik daripada dokumentasi berbasis kertas (Akhu-Zaheya, Al-Maaitah,
& Bany Hani, 2018). Namun demikian, meskipun sudah banyak penelitian tentang
dokumentasi keperawatan elektronik. Akan tetapi, penelitian yang mengevaluasi penerapan
dokumentasi keperawatan elektronik terhadap kualitas dokumentasi keperawatan masih
terbatas (Adereti & Olaogun, 2019). Dibutuhkan penelitian lebih lanjut untuk mengevaluasi
manfaat penerapan dokumentasi keperawatan elektronik (De Groot, De Veer, Paans, &

102
Jurnal Keperawatan Volume 13 No 1, Hal 101 - 112, Maret 2021 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal

Francke, 2020). Oleh karena itu, kami melakukan tinjauan literatur untuk merangkum,
mengevaluasi, dan mendsikripikan penerapan dokumentasi keperawatan berbasis elektronik
dalam meningkatkan kualitas dokumentasi keperawatan, dan dapat bermanfaat bagi pembaca
khususnya bagi ilmu keperawatan.
METODE
Penelitian ini menggunakan desain literature review. Pencarian literature pada artikel ini
menggunakan 4 Database elektroknik yaitu Pubmed, Proquest, ScienceDirect, dan
EBSCOhost. Sedangkan, kata kunci berdasarkan database Mesh Term (Tabel 1).

Tabel 1.
Kata kunci PICO
P “Nurse” OR “Nurses” AND “Nursing Documentation” OR “Health Record”
I “Electronic Nursing Documentation” OR “Electronic Health Record”
C -
O “Improve Quality Nursing Documentation”

PubMed ScienceDirect Ebsco Proquest

681 191 184 220
Identification

Artikel yang di
identifikasi (n: 1276 )
n

Exclusion:
Double publication (n=872)

Hasil skrining (n: 404)

Screening

exclusion:
bukan full text (n=200)
tidak sesuai pertanyaan
penelitian (n=189)
Sesuai dengan pertanyaan
penelitian (n=15)
Eligibility

exclusion:
bukan hasil penelitian (n: 6)
Artikel yang di inklusi
(n=9)
Inclusion

Intervensi Descriptive Observasonal

2 6 1

Gambar 1. Diagram alur seleksi dan eksklusi artikel

Penyusunan pertanyaan artikel ini mengunakan metode PICO (Population, Intervention,
Comparison, Outcomes) (Eriksen & Frandsen, 2018). Adapun PICO dalam penelitian ini
adalah P: Perawat, I: Dokumentasi keperawatan elektronik, C:-, O: Kualitas dokumentasi
keperawatan. Sedangkan kriteria inklusi pada artikel review ini adalah (1) fokus pada
penerapan dokumentasi keperawatan elektronik, (2) diterapkan di instansi pelayanan
kesehatan, (3) dipublikasikan berbahasa inggris, dan (4) dipublikasikan 10 tahun terakhir.

103
Jurnal Keperawatan Volume 13 No 1, Hal 101 - 112, Maret 2021 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal

Adapun pertanyaan penelitian dalam artikel ini adalah bagaimana efektivitas penerapan
dokumentasi keperawatan elektronik dalam meningkatkan kualitas dokumentasi
keperawatan?.

Artikel ini teridentifikasi 1276 artikel dari 4 database. Selanjutnya artikel diskrining oleh tiga
orang peneliti. Pada artikel yang telah diidentifikasi, dieksklusi 872 artikel karena double
publikasi, diekslusi 200 artikel karena bukan full text. Kemudian, dieksklusi 189 artikel
karena tidak sesuai dengan pertanyaan penelitian, dan dieksklusi 6 artikel karena bukan hasil
penelitian. Ada 9 artikel yang di inklusi dalam penelitian ini yaitu artikel dengan penelitian
intervensi, deskriptif, dan observasional (Gambar, 1). Semua penulis berkontribusi pada
ekstraksi dan kategorisasi data. Dalam penelitian ini, data yang diekstrasi pada setiap artikel
adalah nama peneliti dan negara, desain penelitian, tujuan, ukuran sampel, intervensi,
instrumen, dan hasil penelitian (Tabel, 2). Metode dalam setiap artikel diidentifikasi,
dikategorikan ke dalam tema, dirangkum, dan disintesis secara sistematis.

Tabel, 2.
Sintesis grid artikel penerapan dokumentasi keperawatan elektronik dalam meningkatkan
dokumentasi keperawatan

No. Peneliti, Desain Tujuan Ukuran Sampel Intervensi Instrumen Hasil

Negara peneliti
an
1 Adereti Quasi- Untuk Teknik multistage Setiap Quality of Pada pretest, skor Q-
. & experi mengevaluasi sampling kelompok nursing DIO lebih tinggi di
Olaogun mental pengaruh digunakan dalam mengikuti diagnoses, kertas dibandingkan di
(2019), pretest pelatihan 3 tahap pelatihan interventions bangsal elektronik
Nigeria – SNCP 406 buklet SNCP , and Posttest 1 skor Q-DIO
posttest terhadap keperawatan selama tiga outcomes di bangsal elektronik
kualitas dipilih hari berturut- (Q-DIO) lebih tinggi daripada
dokumentasi Quota sampling turut dalam instrument bangsal berbasis
perawat dan digunakan untuk seminggu kertas
membanding memilih 68 selama 10 Posttest 2 bangsal
kan kualitas dokumen untuk jam 10 menit. elektronik lebih tinggi
dokumentasi post test 1 dan Perawat di dibandingkan pada
menggunaka post test 2. bangsal bangsal kertas
n SNCP 32 perawat yang elektronik Ukuran efek kualitas
berbasis bekerja di bangsal menggunakan dokumentasi antara
kertas dan terpilih dipilih SNCP pengguna SNCP
elektronik. secara purposif elektronik. berbasis kertas dan
Penelitian Perawat di elektronik pada
dilaksanakan bangsal kertas pretest, posttest 1 dan
selamat 9 bulan di menggunakan posttest 2
rumah sakit zona SNCP
geopolitik utara- berbasis
tengah Nigeria. kertas untuk
perencanaan
perawatan
dan
dokumentasi.
2 Byrne, Online Untuk Sampel 13339 Tidak Survey 66,02% responden
. Fong, & Survey memeriksa anggota dilaporkan questions memilih bahwa
Danks pola dari American Society mereka dapat
(2018), catatan of Perianesthesia mendokumentasikan
Amerika kesehatan Nurses (ASPAN) 80% interaksi klinis
Serikat elektronik yang mewakili mereka dengan pasien
dan berbagai secara elektronik.
pengaruhnya lingkungan
terhadap praktik di seluruh
dokumentasi Amerika Serikat.
klinis dan Survey
perawatan dilaksanakan
pasien desember 2014.

104
Jurnal Keperawatan Volume 13 No 1, Hal 101 - 112, Maret 2021 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal

3 De Cross- Untuk Sampel 1609 Tidak Web-based Hanya setengah dari

. Groot, section mengeksplor anggota panel dilaporkan Questionnair responden yang
De Veer, al asi (semua perawat e menggunakan
Paans, & Survey terminologi terdaftar atau terminologi standar
Francke standar mana asisten perawat dalam catatan
(2020), yang bersertifikat). kesehatan elektronik.
Belanda digunakan Pengumpulan Staf perawat merasa
oleh staf data pada bulan paling didukung oleh
perawat Desember 2016 penggunaan catatan
dalam catatan dan Januari 2017 kesehatan elektronik
kesehatan di Belanda. dalam aktivitas
elektronik. keperawatan mereka
Untuk selama pemberian
mengeksplor asuhan.
asi sejauh Tidak ada hubungan
mana mereka yang ditemukan antara
merasa sejauh mana staf
didukung perawat merasa
dengan didukung oleh catatan
penggunaan kesehatan elektronik
catatan dan penggunaan
kesehatan terminologi standar
elektronik. tertentu.
Untuk
memeriksa
apakah
sejauh mana
staf perawat
merasa
didukung
dikaitkan
dengan
terminologi
standar yang
mereka
gunakan
dalam catatan
kesehatan
elektronik.
4 Fossum, Quasi- Untuk Sampel 15 panti Intervensi Dua Penerapan sistem
. Ehnfors, experi menyelidiki jompo di dengan 2 instrumen pendukung keputusan
Svensson mental efek dari Norwegia selatan. kelompok penilaian terkomputerisasi dan
, Hansen, sistem Catatan kesehatan intervensi dan risiko program pendidikan
& pendukung elektronik dari 46 1 kelompok berbasis menghasilkan
Ehrenber keputusan unit dimasukkan. kontrol penelitian: dokumentasi yang
g, terkomputeris Data digunakan RAPS lebih lengkap dan
(2013), asi dan dikumpulkan Perawat di komprehensif dari
Swedia program melalui tinjauan kelompok asesmen keperawatan
pendidikan, terhadap 150 intervensi 1 terkait ulkus tekanan
sebagai catatan penduduk dilatih untuk dan malnutrisi serta
strategi sebelum dan 141 menggunakan intervensi
intervensi catatan penduduk sistem keperawatan.
untuk setelah intervensi. pendukung
meningkatka Peneliitan keputusan
n praktik dilakasnakan terkomputeris
dokumentasi selama tahun asi, yang
keperawatan 2007 sampai 2009 mereka
pada ulkus gunakan
tekanan dan selama
malnutrisi di delapan bulan
panti jompo. pada tahun
2008 dan
2009.
Perawat di
kelompok
intervensi 2
ditawarkan

105
Jurnal Keperawatan Volume 13 No 1, Hal 101 - 112, Maret 2021 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal

program
pendidikan
yang sama
tetapi tidak
menggunakan
komputerisasi.
Perawat dalam
kelompok
kontrol tidak
dikenakan
intervensi
apapun.
5 Wang, Retrosp Untuk Audit Tidak Nursing Catatan penduduk
. Yu, & ective menggambar dokumentasi dilaporkan assessment elektronik berisi
Hailey review kan praktik dilaksanakan pada documentati jumlah yang lebih
(2013), dokumentasi 9 panti jompo di on tinggi dan formulir
Australia asesmen Australia penilaian penduduk
keperawatan 2299 berbasis yang lebih
dalam kertas dan 6997 komprehensif daripada
organisasi formulir penilaian catatan berbasis kertas.
asuhan lansia residen Frekuensi dokumentasi
dan untuk elektronik. lebih tinggi di
mengevaluasi Masing-masing elektronik daripada di
kualitas terkandung dalam catatan berbasis kertas
dokumentasi 159 berbasis pada domain
asesmen kertas dan 249 perawatan.
keperawatan catatan Tidak ada perbedaan
berbasis keperawatan antara 2 jenis sistem
kertas versus residen elektronik dokumentasi pada
elektronik. dari tiga aspek lain dari
organisasi dokumentasi penilaian
perawatan lansia. keperawatan.
Audit
dilaksanakan pada
Agustus 2010 dan
Juni 2011
6 Wang, Retrosp Untuk Audit Tidak Nursing Rencana asuhan
. Yu, & ective mengevaluasi dokumentasi dilaporkan Documentati keperawatan
Hailey review dan keperawatan on in Aged elektronik
(2015), membanding dilakukan di 7 Care mendokumentasikan
Australia kan kualitas panti jompo di (QANDAC) lebih banyak tanda dan
NCP berbasis Australia. instrument gejala masalah residen
kertas dan 111 rencana dan evaluasi asuhan
elektronik di asuhan daripada format
panti jompo keperawatan berbasis kertas.
perumahan di elektronik dan Rencana perawatan
Australia. berbasis kertas elektronik berisi lebih
194. sedikit masalah atau
Audit pernyataan diagnosis,
dilaksanakan pada faktor yang
tahun 2011 berkontribusi dan hasil
residen dibandingkan
sistem berbasis kertas.
Kedua jenis rencana
asuhan keperawatan
lemah dalam
mendokumentasikan
hasil residen yang
terukur dan konkret.
7 Yontz, Quantit untuk Sampel 396 Tidak Kuesioner 89,8% responden
. Zinn, & ative mengidentifi Perawat berasal dilaporkan setuju dan / atau
Schumac descrip kasi sikap dari semua bidang sangat setuju, mereka
her, tive perawat layanan operasi di yakin memasukkan
(2015), survey perioperatif Amerika serikat informasi perawatan
Amerika terhadap bagian tenggara pasien ke komputer.
serikat penggunaan Audit 80,8% penggunaan
EHR. dilaksanakan EHR akan mengarah

106
Jurnal Keperawatan Volume 13 No 1, Hal 101 - 112, Maret 2021 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal

selama februari pada peningkatan

dan maret 2011 perawatan pasien
78,2% mereka
memiliki waktu yang
cukup untuk
mendokumentasikan
dalam catatan.
79,2% Menggunakan
EHR bermanfaat bagi
perawat.
87,2% Perawat merasa
komputer telah
membantu
meningkatkan
dokumentasi
perawatan pasien.
66,6% dokumentasi
komputer tidak
menjauhkan mereka
dari pasien mereka.
77,9% mengganggu
kemampuan mereka
untuk merawat pasien.
86,1%, menggunakan
komputer untuk
keperluan pribadi di
rumah.
8 Akhu- Retrosp Untuk Sampel 2 rumah Tidak Cat-ch-Ing Catatan kesehatan
. Zaheya, ective, menilai dan sakit di yordania dilaporkan audit elektronik lebih baik
Al- Descrip membanding 434 catatan pasien instrument daripada catatan
Maaitah, tive, kan kualitas dari dua rumah kesehatan berbasis
& Bany Compa catatan sakit. kertas dalam hal
Hani rative kesehatan 217 catan pasien proses dan struktur.
(2018), berbasis untuk masing- Dalam hal kuantitas
Yordania kertas dan masing rumah dan kualitas isi,
catatan sakit catatan berbasis kertas
kesehatan Audit lebih baik daripada
elektronik. dilaksanakan catatan kesehatan
selama november elektronik.
2015 sampai 2016
februari
9 Moham Cross- Untuk Sampel 2 rumah Tidak Quality Kualitas dokumentasi
. madi section membanding sakit rujukan di dilaporkan assessment keperawatan dalam
Firouzeh al kan kualitas teheran of nursing sistem elektronik
, study dokumentasi 120 catatan pasien records secara signifikan lebih
Jafarjalal keperawatan pada tahun 2008 baik daripada
, dalam sistem dan 2012 dipilih dokumentasi berbasis
Emamza elektronik secara acak dari kertas sistem
deh dan berbasis dua rumah sakit; dokumentasi.
Ghasemi kertas 60 catatan dari
, setiap rumah sakit
Bahrani, dievaluasi melalui
& daftar periksa
Sardashti terstruktur
(2017), Audit
Iran dilaksanakan
selama tahun
2008-2012

HASIL
Studi Karakterisitik
Literatur review ini untuk menganalisis efektivitas penerapan dokumentasi keperawatan
elektronik dalam meningkatkan kualitas dokumentasi keperawatan, dan terdapat 9 artikel
yang di inklusi. 9 studi dilakukan di Amerika serikat, Australia, Nigeria, Iran, Belanda, dan
Yordania. dipublikasikan sejak tahun 2013-2020. 9 studi menggunakan penelitian kuantitatif.

107
Jurnal Keperawatan Volume 13 No 1, Hal 101 - 112, Maret 2021 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal

Setiap intervensi dan evaluasi dilaksanakan selama satu sampai dua tahun. Responden pada
studi ini adalah perawat dan catatan dokumentasi pasien, ukuran sampel perawat adalah 32-
13339 sampel dan catatan dokumentasi pasien adalah 111-6997 sampel.

Intervensi
Hasil 9 artikel yang di inklusi, Ada 2 artikel yang melaporkan intervensi penerapan
dokumentasi keperawatan elektronik pada perawat (Adereti & Olaogun, 2019; Fossum,
Ehnfors, Svensson, Hansen, & Ehrenberg, 2013), dan 7 artikel melaporkan evaluasi
penerapan dokumentasi keperawatan berbasis elektronik (Akhu-Zaheya et al., 2018; Byrne et
al., 2018; De Groot et al., 2020; Mohammadi Firouzeh et al., 2017; Wang et al., 2013, 2015;
Yontz et al., 2015). 9 artikel tersebut mempertimbangkan proses keperawatan kedalam konten
dokumentasi keperawatan elektronik yaitu asesmen, diagnosa, intervensi, implementasi, dan
evaluasi.

Kualitas Dokumentasi Keperawatan

Ada 9 artikel yang menganalisis penerapan dokumentasi keperawatan elektronik dalam
meningkatkan kualitas dokumentasi keperawatan. Penelitian yang dilakukan oleh Adereti &
Olaogun (2019), melaporkan penerapan pelatihan Standardized Nursing Care Plans (SNCPs)
membandingkan dokumentasi keperawatan berbasis elektronik dan kertas, kualitas
dokumentasi keperawatan lebih baik pada dokumentasi keperawatan elektronik dibanding
kertas pada hasil posttest 1 dan posttest 2. Sementera itu, penelitian lain menjelaskan
penerapan sistem pendukung keputusan terkomputerisasi dan program pendidikan
menghasilkan dokumentasi yang lebih lengkap dan komprehensif dari asesmen keperawatan
terkait ulkus tekanan dan malnutrisi serta intervensi keperawatan (Fossum et al., 2013). Lebih
lanjut, Byrne et al. (2018), melaporkan 66,02% dari responden memilih bahwa mereka dapat
mendokumentasikan 80% interaksi klinis mereka dengan pasien secara elektronik.

Pada penelitian yang dilakukan oleh De Groot et al. (2020), melaporkan meskipun tidak ada
hubungan yang ditemukan antara sejauh mana staf perawat merasa didukung oleh catatan
kesehatan elektronik. Namun staf perawat merasa paling didukung oleh penggunaan catatan
kesehatan elektronik dalam aktivitas keperawatan mereka selama pemberian asuhan. Selain
itu, penerapan dokumentasi asesmen keperawatan dalam organisasi asuhan lansia,
dokumentasi keperawatan elektronik penilaian lansia lebih komprehensif daripada catatan
berbasis kertas. Frekuensi dokumentasi juga lebih tinggi di elektronik daripada catatan
berbasis kertas dalam kaitannya dengan sebagian besar domain perawatan (Wang et al.,
2013). Selanjutnya, evaluasi penerapan Nursing Care Planning (NCP) berbasis elektronik dan
kertas, rencana asuhan keperawatan elektronik mendokumentasikan lebih banyak tanda dan
gejala masalah residen dan evaluasi asuhan daripada format berbasis kertas. Rencana
perawatan elektronik juga berisi lebih sedikit masalah atau pernyataan diagnosis, faktor yang
mempengaruhi, dan hasil residen dibandingkan sistem berbasis kertas (Wang et al., 2015).

Beberapa penelitian juga menjelaskan penerapan Electronic Health Record (EHR) pada
perawat perioperatif, 87,2% perawat merasa EHR telah membantu meningkatkan
dokumentasi perawatan pasien (Yontz et al., 2015). Penelitian yang dilakukan oleh Akhu-
Zaheya et al. (2018), melaporkan catatan kesehatan elektronik lebih baik daripada catatan
kesehatan berbasis kertas dalam hal proses dan struktur. Sedangkan, dalam hal kuantitas dan
kualitas isi, catatan berbasis kertas lebih baik daripada catatan kesehatan elektronik.
Mohammadi Firouzeh et al. (2017), juga melaporkan kualitas dokumentasi keperawatan
dalam sistem elektronik pada tahap pasien masuk, sebelum dan sesudah operasi, dan keluar
secara signifikan lebih baik daripada dokumentasi berbasis kertas.

108
Jurnal Keperawatan Volume 13 No 1, Hal 101 - 112, Maret 2021 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal

PEMBAHASAN
Tinjauan literatur ini bertujuan untuk mengidentifikasi efektivitas penerapan dokumentasi
keperawatan elektronik dalam meningkatkan kualitas dokumentasi keperawatan. Dari 9
artikel yang ditinjau yaitu 2 penelitian intervensi, 1 penelitian observational dan 6 penelitian
deskriptif. Berdasarkan hasil analisis, penerapan dokumentasi keperawatan berbasis
elektronik mampu meningkatkan kualitas dokumentasi keperawatan. Penelitian sebelumnya
menjelaskan kualitas proses keperawatan, pelaporan keadaan akut, status obat, input nutrisi,
output pasien, pendidikan kesehatan, dan kelengkapan struktur pada semua kasus meningkat
pada penggunan sistem dokumentasi elektronik (Heidarizadeh, Rassouli, Manoochehri,
Zagheri Tafreshi, & Kashef Ghorbanpour, 2017). Selain itu, Nguyen, Bellucci, & Nguyen
(2014), juga melaporkan penerapan teknologi ini membantu perawatan pasien dan
dokumentasi klinis, misalnya dalam peningkatan kualitas dokumentasi, peningkatan efisiensi
administrasi, serta kualitas, keamanan, dan koordinasi perawatan yang lebih baik.

Metode dokumentasi keperawatan yang ramah digunakan, penting untuk memudahkan

perawat melaksanakan dokumentasi keperawatan. Studi review sebelumnya menunjukkan
bahwa catatan kesehatan yang mudah digunakan merupakan prasyarat penting untuk
dokumentasi keperawatan elektronik berkualitas tinggi (De Groot, Triemstra, Paans, &
Francke, 2019). Oleh karena itu, catatan kesehatan elektronik yang ramah pengguna sangat
dibutuhkan dalam perawatan kesehatan. Untuk meningkatkan keramahan pengguna ini, staf
perawat harus lebih terlibat dalam pengembangan lebih lanjut dari catatan kesehatan
elektronik (Urquhart, Currell, Grant, & Hardiker, 2018).

Literatur ini juga menjelaskan pelatihan penggunaan dokumentasi elektronik diperlukan untuk
menunjang kemampuan perawat dalam penerapan teknologi dan kualitas dokumentasi. Alur
kerja klinis EHR dipengaruhi multifaktorial seperti pelatihan staf, pengalaman staf selama
bertahun-tahun, ketajaman pasien, lingkungan fisik, dan budaya organisasi (Karp, Freeman,
Simpson, & Simpson, 2019). Lebih lanjut, peningkatan yang signifikan pada catatan
keperawatan sesuai standar JCI setelah diterapkan intervensi pendidikan selama masa
akreditasi rumah sakit. Kebanyakan perbaikan diamati pada protokol pencegahan jatuh,
manajemen protokol nyeri, ulkus presure, dan pemahaman tentang pendidikan yang diberikan.
Ini mendukung pentingnya pendidikan lanjutan keperawatan untuk meningkatkan sistem
EHR, penerapan praktik perawatan yang lebih baik, dan akibatnya, memberikan perawatan
yang lebih baik (Nomura, Pruinelli, Da Silva, Lucena, & Almeida, 2018).

Standarisasi dokumentasi keperawatan dinilai penting untuk memperhatikan proses

keperawatan ke dalam konten dokumentasi elektronik. Menurut Lee, Jeon, & Kim (2019),
literatur informatika keperawatan telah menekankan manfaat dari dokumentasi keperawatan
terstruktur dan terstandarisasi dalam EHRs. Meskipun demikian, terdapat efek negatif dari
sistem ini pada dokumentasi keperawatan dan perawatan pasien. Untuk keberhasilan
penerapan catatan keperawatan elektronik, pemangku kepentingan di tingkat klinis, teknologi
informasi, dan administrasi harus bekerja sama secara erat untuk mengatasi konsekuensi
merugikan yang tidak diharapkan yang dihasilkan dari penerapan dokumentasi keperawatan
terstruktur dan penggunaan terminologi keperawatan standar. Disisi lain, struktur
dokumentasi keperawatan dapat menjadi kendala utama dalam pencatatan keperawatan dan
perencanaan keperawatan yang tepat. Dokumentasi yang difokuskan pada pasien akan
berkontribusi pada hubungan yang lebih bermakna antara perawat dan pasien (Broderick &
Coffey, 2013). Pada dasarnya, penerapan dokumentasi keperawatan elektronik meningkatkan
kualitas dokumentasi keperawatan. Namun, Ada beberapa keterbatasan dalam tinjauan
literatur ini, diantaranya studi terbatas pada 9 artikel, kurangnya penelitian intervensi,

109
Jurnal Keperawatan Volume 13 No 1, Hal 101 - 112, Maret 2021 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal

standarisasi dokumentasi keperawatan yang berbeda-beda, dan beberapa hasil penelitian tidak
menunjukkan perbedaan yang signifikan.

SIMPULAN
Penerapan dokumentasi keperawatan elektronik dapat meningkatkan kualitas dokumentasi
keperawatan. Oleh karena itu, dokumentasi keperawatan berbasis elektronik dapat
direkomendasikan untuk manajemen keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA
Adereti, C. S., & Olaogun, A. A. (2019). Use of Electronic and Paper-based Standardized
Nursing Care Plans to Improve Nurses’ Documentation Quality in a Nigerian Teaching
Hospital. International Journal of Nursing Knowledge, 30(4), 219–227.
https://doi.org/10.1111/2047-3095.12232
Akhu-Zaheya, L., Al-Maaitah, R., & Bany Hani, S. (2018). Quality of nursing documentation:
Paper-based health records versus electronic-based health records. Journal of Clinical
Nursing, 27(3–4), e578–e589. https://doi.org/10.1111/jocn.14097
Baumann, L. A., Baker, J., & Elshaug, A. G. (2018). The impact of electronic health record
systems on clinical documentation times: A systematic review. Health Policy, 122(8),
827–836. https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2018.05.014
Björvell, C., Wredling, R., & Thorell-Ekstrand, I. (2003). Prerequisites and consequences of
nursing documentation in patient records as perceived by a group of registered nurses.
Journal of Clinical Nursing, 12(2), 206–214. https://doi.org/10.1046/j.1365-
2702.2003.00723.x
Broderick, M. C., & Coffey, A. (2013). Person-centred care in nursing documentation.
International Journal of Older People Nursing, 8(4), 309–318.
https://doi.org/10.1111/opn.12012
Byrne, M. D., Fong, H., & Danks, J. K. (2018). A Survey of Perianesthesia Nursing
Electronic Documentation. Journal of Perianesthesia Nursing, 33(2), 172–176.
https://doi.org/10.1016/j.jopan.2016.02.008
De Groot, K., De Veer, A. J. E., Paans, W., & Francke, A. L. (2020). Use of electronic health
records and standardized terminologies: A nationwide survey of nursing staff
experiences. International Journal of Nursing Studies, 104, 103523.
https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2020.103523
De Groot, K., Triemstra, M., Paans, W., & Francke, A. L. (2019). Quality criteria,
instruments, and requirements for nursing documentation: A systematic review of
systematic reviews. Journal of Advanced Nursing, 75(7), 1379–1393.
https://doi.org/10.1111/jan.13919
Deegan, J., & Simkin, K. (2010). Expert to novice: Experiences of professional adaptation
reported by non-English speaking nurses in Australia. Australian Journal of Advanced
Nursing, 27(3), 31–37.
Eriksen, M. B., & Frandsen, T. F. (2018). The impact of patient, intervention, comparison,
outcome (PICO) as a search strategy tool on literature search quality: a systematic
review. Journal of the Medical Library Association, 106(4), 10–11.
https://doi.org/10.5195/jmla.2018.345

110
Jurnal Keperawatan Volume 13 No 1, Hal 101 - 112, Maret 2021 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal

Fossum, M., Ehnfors, M., Svensson, E., Hansen, L. M., & Ehrenberg, A. (2013). Effects of a
computerized decision support system on care planning for pressure ulcers and
malnutrition in nursing homes: An intervention study. International Journal of Medical
Informatics, 82(10), 911–921. https://doi.org/10.1016/j.ijmedinf.2013.05.009
Heidarizadeh, K., Rassouli, M., Manoochehri, H., Zagheri Tafreshi, M., & Kashef
Ghorbanpour, R. (2017). Effect of electronic report writing on the quality of nursing
report recording. Electronic Physician, 9(10), 5439–5445.
https://doi.org/10.19082/5439
Karp, E. L., Freeman, R., Simpson, K. N., & Simpson, A. N. (2019). Changes in Efficiency
and Quality of Nursing Electronic Health Record Documentation after Implementation
of an Admission Patient History Essential Data Set. CIN - Computers Informatics
Nursing, 37(5), 260–265. https://doi.org/10.1097/CIN.0000000000000516
Kent, P., & Morrow, K. (2014). Better documentation improves patient care. Nursing
Standard (Royal College of Nursing (Great Britain) : 1987), 29(14), 44–51.
https://doi.org/10.7748/ns.29.14.44.e9267
Lee, S., Jeon, M. Y., & Kim, E. O. (2019). Implementation of Structured Documentation and
Standard Nursing Statements: Perceptions of Nurses in Acute Care Settings. CIN -
Computers Informatics Nursing, 37(5), 266–275.
https://doi.org/10.1097/CIN.0000000000000510
Lindo, J., Stennett, R., Stephenson-Wilson, K., Barrett, K. A., Bunnaman, D., Anderson-
Johnson, P., … Wint, Y. (2016). An Audit of Nursing Documentation at Three Public
Hospitals in Jamaica. Journal of Nursing Scholarship, 48(5), 499–507.
https://doi.org/10.1111/jnu.12234
McCarthy, B., Fitzgerald, S., O’Shea, M., Condon, C., Hartnett-Collins, G., Clancy, M., …
Savage, E. (2019). Electronic nursing documentation interventions to promote or
improve patient safety and quality care: A systematic review. Journal of Nursing
Management, 27(3), 491–501. https://doi.org/10.1111/jonm.12727
Mohammadi Firouzeh, M., Jafarjalal, E., Emamzadeh Ghasemi, H. S., Bahrani, N., &
Sardashti, S. (2017). Evaluation of vocal-electronic nursing documentation: A
comparison study in Iran. Informatics for Health and Social Care, 42(3), 250–260.
https://doi.org/10.1080/17538157.2016.1178119
Murphy, J. (2010). The Journey to meaningful use of electronic health records. Nursing
Economics, 28(4), 283–286.
Nakate, G., Dahl, D., Drake, K., & Petrucka, P. (2015). Knowledge and Attitudes of Select
Ugandan Nurses towards Documentation of Patient Care. African Journal of Nursing
and Midwifery, 2(1), 056.
Nguyen, L., Bellucci, E., & Nguyen, L. T. (2014). Electronic health records implementation:
An evaluation of information system impact and contingency factors. International
Journal of Medical Informatics, 83(11), 779–796.
https://doi.org/10.1016/j.ijmedinf.2014.06.011
Nomura, A. T. G., Pruinelli, L., Da Silva, M. B., Lucena, A. D. F., & Almeida, M. D. A.
(2018). Quality of Electronic Nursing Records: The Impact of Educational Interventions

111
Jurnal Keperawatan Volume 13 No 1, Hal 101 - 112, Maret 2021 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal

During a Hospital Accreditation Process. CIN - Computers Informatics Nursing, 36(3),

127–132. https://doi.org/10.1097/CIN.0000000000000390
O’Brien, A., Weaver, C., Settergren, T., Hook, M. L., & Ivory, C. H. (2015). EHR
Documentation: The Hype and the Hope for Improving Nursing Satisfaction and
Quality Outcomes. Nursing Administration Quarterly, 39(4), 333–339.
https://doi.org/10.1097/NAQ.0000000000000132
Paans, W., Nieweg, R. M., van der Schans, C. P., & Sermeus, W. (2011). What factors
influence the prevalence and accuracy of nursing diagnoses documentation in clinical
practice? A systematic literature review. Journal of Clinical Nursing, 20(17–18), 2386–
2403. https://doi.org/10.1111/j.1365-2702.2010.03573.x
Urquhart, C., Currell, R., Grant, M. J., & Hardiker, N. R. (2018). Nursing record systems:
Effects on nursing practice and healthcare outcomes. Cochrane Database of Systematic
Reviews, 2018(5). https://doi.org/10.1002/14651858.CD002099.pub3
Walker, R. M., Burmeister, E., Jeffrey, C., Birgan, S., Garrahy, E., Andrews, J., … Aitken, L.
M. (2020). The impact of an integrated electronic health record on nurse time at the
bedside: A pre-post continuous time and motion study. Collegian, 27(1), 63–74.
https://doi.org/10.1016/j.colegn.2019.06.006
Wang, N., Hailey, D., & Yu, P. (2011). Quality of nursing documentation and approaches to
its evaluation: A mixed-method systematic review. Journal of Advanced Nursing, 67(9),
1858–1875. https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2011.05634.x
Wang, N., Yu, P., & Hailey, D. (2013). Description and comparison of documentation of
nursing assessment between paper-based and electronic systems in Australian aged care
homes. International Journal of Medical Informatics, 82(9), 789–797.
https://doi.org/10.1016/j.ijmedinf.2013.05.002
Wang, N., Yu, P., & Hailey, D. (2015). The quality of paper-based versus electronic nursing
care plan in Australian aged care homes: A documentation audit study. International
Journal of Medical Informatics, 84(8), 561–569.
https://doi.org/10.1016/j.ijmedinf.2015.04.004
Yontz, L. S., Zinn, J. L., & Schumacher, E. J. (2015). Perioperative Nurses’ Attitudes Toward
the Electronic Health Record. Journal of Perianesthesia Nursing, 30(1), 23–32.
https://doi.org/10.1016/j.jopan.2014.01.007

112