Notifikasi Suket Reaktif 2022

FORMULIR NOTIFIKA
PELAKU PERJALANAN DARI DAER

KANTOR KESEHATAN PELABUHAN K
Hari/Tang: Sabtu 5 Februari 2022
Waktu : 09.30 Wita
Lokasi/Wi: Pelabuhan Laut Makassar
Nama Umur
No Nama No. Passport/KTP Kapal/Pesawat L P
1 Hendra syauta 8171044604850000 Lion JT 746 Seat 37
28 A
FORMULIR NOTIFIKASI
JALANAN DARI DAERAH TERJANGKIT
HATAN PELABUHAN KELAS I MAKASSAR
Alamat Lengkap/Hp Kondisi Kesehatan Tindakan

Desa Poka, Kec. Teluk Ambon, Kondisi tampa gejala hasil Tidak layak berangkat
Kota ambon provinsi maluku pemeriksaqan antigen, di klinik OMSA dengan KM Tidar
MEDIK Negatif dengan tujuan Ambon
Diberikan edikasi untuk isolasi Pemeriksaan Antigen dari Unicare

di Asrama Haji Klinik Ubud,menggunakan Sistem
Aplikasi New all Record (NAR) positif
HP. 082199399140
Andi Tanri Abeng SKM

Ket
Dirujuk ke tempat
isolasi , terpusat
Asrama Haji
Sudian
Makassar
5 Februari
2022
NIP.
19661231
19850120
01
FORMULIR NOTIFIKASI
PELAKU PERJALANAN DARI DAERAH TERJANGKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS I MAKASSAR
Hari/Tanggal : Rabu, 09 Februari 2022
Waktu : 09.30 Wita
Lokasi/Wilker : Pelabuhan Laut Makassar
Nama Umur
No Nama No. Passport/KTP Alamat Lengkap/Hp Kondisi Kesehatan Tindakan Ket
Kapal/Pesawat
L P
1 Kartika Sari Dewi 5319015006890003 Belakang Pusdiklat Kotaraja Kondisi tanpa gejala hasil Tidak layak berangkat Diedukasi untuk
Dalam Gang Dihe II RT4 RW7 pemeriksaan antigen POSITIF, melakukan swab PCR
- 32 Coa Kaimana Papua barat di klinik Cahaya Saga di
Pelabuhan Makassar
No. Tlp 082147524828
Makassar, 09 Februari 2022
Pembuat Laporan
Hilda Adriati Malik, SKM

NIP 198503042008122004
NIP.
19661231
19850120
01
FORMULIR NOTIFIKASI
HariI :10-02-2022
Waktu : 09.30 Wita
Nama Umur
Kapal/Pesawat
L P
1 Aiman 74042060040000001 KM. Ciremai- Bau- 21 Dusun BAWANA RT 0 RW NULL Kondisi tanpa gejala hasil Tidak layak berangkat Diedukasi untuk
Bau KAIMBULAWA SIOMPU BUTON pemeriksaan antigen POSITIF, di melakukan swab PCR
Selatan Sulawesi Tenggara klinik Azka Nadhifah
HP. 082394412405
Astriani Simal 7404204109910001 KM. Ciremai- Bau- 30 Dusun BAWANA RT 0 RW NULL Kondisi tanpa gejala hasil Tidak layak berangkat Diedukasi untuk
Bau KAIMBULAWA SIOMPU BUTON pemeriksaan antigen POSITIF, di melakukan swab PCR
Selatan Sulawesi Tenggara klinik Azka Nadhifah
HP. 085394559559
Pembuat Laporan

NIP 198503042008122004
NIP.
19661231
19850120
01
FORMULIR NOTIFIKASI
HariI :11-02-2022
Waktu : 09.30 Wita
Nama Umur
Kapal/Pesawat
L P
1 Saiful 5272021305820001 KM. Bukit 21 Jl. Ir Soetami Kondisi tanpa gejala hasil Tidak layak berangkat Diedukasi untuk
Siguntang- pemeriksaan antigen POSITIF, di melakukan swab PCR
Tarakan klinik Azka Nadhifah
HP. 08236178491
2 M.Fajratu Ikhsan 9112011508020001 KM. Bukit 30 Paowe Kondisi tanpa gejala hasil Tidak layak berangkat Diedukasi untuk
Siguntang- pemeriksaan antigen POSITIF, di melakukan swab PCR
Tarakan klinik Azka Nadhifah
HP. -
3 Muharlis 6177051401750014 KM. Dharma Jl. Pasiruyu Timur Komp.
Kencana- Padmae Blok C No 04
Surabaya
HP: 08125637888
Pembuat Laporan

NIP 198503042008122004
NIP.
19661231
19850120
01
FORMULIR NOTIFIKASI
Hari/Tanggal : Selasa, 13 Februari 2022
Waktu : 09.30 Wita
Nama Umur
Kapal/Pesawat
L P
1 Theofius De Brito 5310060402010001 KM. Sabuk 21 Manggarai Kondisi tanpa gejala hasil Tidak layak berangkat Diedukasi untuk
Mekar Nusantara 84 - pemeriksaan antigen POSITIF, di melakukan swab PCR
Reo klinik Azka Nadhifah
HP. 081339490132
Pembuat Laporan

NIP 198503042008122004
NIP.
19661231
19850120
01
FORMULIR NOTIFIKASI
Hari/Tanggal : Selasa, 15 Februari 2022
Waktu : 21, 30 Wita
Nama Umur Alamat
No Nama No. Passport/KTP Kondisi Kesehatan Tindakan Ket
Kapal/Pesawat L P Lengkap/Hp
1 Rolias Bego 5307021912990001 KM. Umsin 22 WoroLangga, Sikki, Kondisi tanpa gejala hasil Tidak layak Diedukasi untuk
Maumere, HP. pemeriksaan antigen berangkat melakukan swab
081339038959 POSITIF, di klinik Ufyura PCR
2 Kadir Abel 5305021308940001 KM. Sinabung 26 Kondisi tanpa gejala hasil Tidak layak Diedukasi untuk
Awr Barat Laut, pemeriksaan antigen berangkat melakukan swab
Surabaya POSITIF, di klinik Pada Idi PCR
HP.081232371568

Pembuat Laporan

NIP 196612311985012001
FORMULIR NOTIFIKASI
Hari/Tanggal : Rabu, 16 Februari 2022
Waktu : 16.00-08.30 Wita
Nama Umur
Kapal/Pesawat L P
Y. Rolius Bego 5307021912990001 KM. GUNUNG 22 Wololangga RT 10 RW 7 Kondisi tanpa gejala hasil Tidak layak Diedukasi untuk
DEMPO tujuan Parabubu Mego, Sikka, NTT pemeriksaan antigen POSITIF, di berangkat melakukan swab
1 SURABAYA No. Tlp 081339038959 RSIA Sentosa PCR
2 Supandi 3209222805830001 KM. GUNUNG 38 Blok III, RT 1 RW 9 Kertasura Kondisi tanpa gejala hasil Tidak layak Diedukasi untuk
DEMPO tujuan Kapetakan Cirebon, Jawa Barat pemeriksaan antigen POSITIF, di berangkat melakukan swab
SURABAYA No. Tlp klinik Azka Nadhifa PCR
08991999741
Saputri Arma Dewi 7372025305860002 KM. GUNUNG 35 Sungai Bambu, Tanjung Priok, Kondisi tanpa gejala hasil Tidak layak Diedukasi untuk
Karina DEMPO tujuan Jakarta Utara pemeriksaan antigen POSITIF, di berangkat melakukan swab
3 SURABAYA No. Tlp 08991999741 klinik Azka Nadhifa PCR
4 Kadir Abel 5305021308940001 KM. GUNUNG 27 Jl. Perintis Kemerdekaan KM 30 Kondisi tanpa gejala hasil Tidak layak Diedukasi untuk
DEMPO tujuan Kantor Pusat Muhammadiyah pemeriksaan antigen POSITIF, di berangkat melakukan swab
SURABAYA Makassar. No Tlp. klinik Padaidi PCR
081232371568
Unang Triadi 1801071810820002 KM. GUNUNG 39 Jl. Gunung batu Putih No. 57 RT Kondisi tanpa gejala hasil Tidak layak Diedukasi untuk
DEMPO tujuan 1 RW 6 Kelurahan Maricaya pemeriksaan antigen POSITIF, di berangkat melakukan swab
5 SURABAYA baru RS. Ananda PCR
No Tlp. 081299368770
Nindy Veronika 9104075301980002 KM. GUNUNG 24 Jl. Poros RT2 RW 2 Bumi Raya Kondisi tanpa gejala hasil Tidak layak Diedukasi untuk
Lesomar DEMPO tujuan Nabire Barat Papua pemeriksaan antigen POSITIF, di berangkat melakukan swab
6 SURABAYA No Tlp. klinik Azka Nadhifa PCR
082248729189

Pembuat Laporan

NIP 198503042008122004
FORMULIR NOTIFIKASI
Tanggal : 17 Februari 2022 - 18 Februari 2022
Waktu : 16.00-08.30 Wita
Nama Umur
Kapal/Pesawat L P
1 Salmah 7410016111830001 KM. Bukit Siguntang 38 Rombo, Kaliususu , Buto Utara, Kondisi tanpa gejala hasil Tidak layak Diedukasi untuk
Tujuan Balikpapan Sulawesi Tenggara pemeriksaan antigen POSITIF, di berangkat melakukan swab
No. Tlp 085233046269 Klinik Azka Nadhifa PCR
2 St. Hajrah 7371115204760003 KM. Bukit Siguntang 45 BTN. Mangga Tiga Blok B16 No 06 RT 7 Kondisi tanpa gejala hasil Tidak layak Diedukasi untuk
Tujuan Balikpapan RW 3, Paccerakkang, Biringkanaya, pemeriksaan antigen POSITIF, di berangkat melakukan swab
Makassar Klinik Kimia farma PCR
No. Tlp 085299779956
3 Nur Hafifa 6501054607100001 KM. Bukit Siguntang 11 Jl. Katamso RT 48 RW 18 Tanjung Selor, Kondisi tanpa gejala hasil Tidak layak Diedukasi untuk
Tujuan Tarakan Bulungan, Kalimantan Utara pemeriksaan antigen POSITIF, di berangkat melakukan swab
Klinik Rinra Medika PCR
4 Rasdi Rais 7306082912930007 KM. Bukit Siguntang 28 Jl. Katamso RT 48 RW 18 Tanjung Selor, Kondisi tanpa gejala hasil Tidak layak Diedukasi untuk
Tujuan Tarakan Bulungan, Kalimantan Utara pemeriksaan antigen POSITIF, di berangkat melakukan swab
No. Tlp 085256686707 Klinik Rinra Medika PCR
5 Naomi Buttu tanduk 647301501077027 KM. Bukit Siguntang 28 No Tlp 085342055160 Kondisi tanpa gejala hasil Tidak layak Diedukasi untuk
Allo Tujuan Tarakan pemeriksaan antigen POSITIF, di berangkat melakukan swab
Klinik GG PCR
6 Misrah 7371116505820012 KM. Bukit Siguntang 37 Jl. Letjen Suprapto No 81, Baikpapan Kondisi tanpa gejala hasil Tidak layak Diedukasi untuk
Tujuan Balikpapan Barat. pemeriksaan antigen POSITIF, di berangkat melakukan swab
Klinik Cahaya Saga PCR
7 Anhar 5206051010741002 KM. Wilis 39 Dusun parawanga Rt 5, RW 1, raba Kondisi tanpa gejala hasil Tidak layak Diedukasi untuk
Tujuan Labuan Wawo, Bima, NTB pemeriksaan antigen POSITIF, di berangkat melakukan swab
Bajo No. Tlp. 082341264341 Klinik Cahaya Saga PCR
8 Abdul Haris 5206031905940002 KM. Wilis 27 Dusun Sinar, Desa waru, Kecamata Kondisi tanpa gejala hasil Tidak layak Diedukasi untuk
Tujuan Labuan Woha, Bima pemeriksaan antigen POSITIF, di berangkat melakukan swab
Bajo No. Tlp 082340287791 Klinik Cahaya Saga PCR
9 Fempianus Nampar 5310140811970001 KM. Wilis 22 Jl. Hertasning Kondisi tanpa gejala hasil Tidak layak Diedukasi untuk
Tujuan Bima No. Tlp 081239447271 pemeriksaan antigen POSITIF, di berangkat melakukan swab
Klinik Azka Nadhifa PCR
10 Maria Hilda Aman 7371145509960007 KM. Wilis 25 Bontoloe Baru RT 11, RW 2, Kapasa Kondisi tanpa gejala hasil Tidak layak Diedukasi untuk
Tujuan Labuan Raya, Tamalanrea, Kota Makassar pemeriksaan antigen POSITIF, di berangkat melakukan swab
Bajo No. Tlp klinik Lifyura PCR
082190875584
11 Susanti 5206024107981175 KM. Wilis 23 Samata, Dekat kampus UIN Kondisi tanpa gejala hasil Tidak layak Diedukasi untuk
Tujuan Bima No. tlp. 082359474191 pemeriksaan antigen POSITIF, di berangkat melakukan swab
klinik Naraya PCR
12 Bertha Malak 9201077110860003 KM. Wilis 35 Kampung Yorbes Kondisi tanpa gejala hasil Tidak layak Diedukasi untuk
klinik Rinra Medika PCR
13 Astuti - KM. Wilis 46 Jl. Borong Raya Delta mas Blok Aa/3 Kondisi tanpa gejala hasil Tidak layak Diedukasi untuk
Klini Lacasino PCR
14 Sugiano 5205040911930001 KM. Wilis 28 Dusun Kiwu, Dompu, NTB Kondisi tanpa gejala hasil Tidak layak Diedukasi untuk
Tujuan Bima pemeriksaan antigen POSITIF, di berangkat melakukan swab
klinik Family Doctor PCR

Pembuat Laporan

NIP 198503042008122004
FORMULIR NOTIFIKASI
Waktu : 08.30-08.30 Wita
Nama Umur
Kapal/Pesawat L P
1 Maryono 3504143112620002 KM. Sinabung 53 Dusun Karangsono 03/02. Kondisi tanpa gejala hasil Dilakukan rapid antigen di Diedukasi untuk
Surabaya-Makassar Kelurahan Karangtalun, Kab. pemeriksaan antigen POSITIF, di KKP Makassar, hasil POSITIF melakukan swab
(Penumpang turun) Tulungagung RS. Umum Ananda, Blitar PCR
Alamat Makassar : Jl. H.
Bau depan Hotel Arthama (penjual
bakso keliling)
No. Tlp 081258943147
2 M. A. Ruhama 7472060101720004 KM. Sinabung Tujuan 49 Pondok H. Mandor 1 Jl. Sahabat 5 Kondisi batuk ringan hasil Tidak layak berangkat,
Bau-bau Lr 4 No tlp. 082292426974 pemeriksaan PCR POSITIF melakukan isolasi mandiri di
Pondok H. Mandor 1 Jl.
Sahabat 5 Lr 4
3 Noorjannah 6310024804810002 KM. Dharma Ferry 3 40 Jl. H. M. Amin RT3 Mudalang Kusan Kondisi tanpa gejala hasil Tidak layak berangkat Diedukasi untuk
Tujuan Batulicin Hilir, Tanah Bambu, Kalimantan pemeriksaan antigen POSITIF, di melakukan swab
Selatan No. Klinik Shavia Medika BTP PCR
Tlp 081321977868
4 Junarti 747036707780001 KM. Dharma Ferry 3 43 Waha, Tomia, Wakatobi, Sulawesi Kondisi tanpa gejala hasil Tidak layak berangkat Diedukasi untuk
Tujuan Batulicin Tenggara pemeriksaan antigen POSITIF, di melakukan swab
No. tlp Klinik Kimia Farma Cendrawasih PCR
085242085095
5 Wahyu Ramadhan 7306120802950001 km. Dharma 24 Moncobalang, Barombong Kondisi tanpa gejala hasil Tidak layak berangkat Diedukasi untuk
KencanaVII No. tlp pemeriksaan antigen POSITIF, di melakukan swab
081337777395 Musafir Utama PCR
Tujuan Surabaya
6 Kamaruddin 7404251006850001 KM. Sinabung Katukobari, Mawasangka tengah, Kondisi tanpa gejala hasil Tidak layak berangkat Diedukasi untuk
Tujuan Buton Tengah, Sulawesi Tenggara pemeriksaan antigen POSITIF, di melakukan swab
Baubau Klinik Padaidi Medical Centre PCR
7 Sudarmi 6301075504780004 KM. Dharma Ferry 3 43 Jl. Pusaka, Tanah Laut Kondisi tanpa gejala hasil Tidak layak berangkat Diedukasi untuk
Tujuan Batulicin No. Tlp 081244161774 pemeriksaan antigen POSITIF, di melakukan swab
Klinik GG PCR
8 Hadijah 6301074107820012 KM. Dharma Ferry 3 39 Jl. Kuburan Muslimin, Tanah Laut Kondisi tanpa gejala hasil Tidak layak berangkat Diedukasi untuk
Klinik GG PCR
9 Muhammadong 6302060804710009 KM. Dharma Ferry 3 50 Jl. Nelayan, Kotabaru Kondisi tanpa gejala hasil Tidak layak berangkat Diedukasi untuk
Klinik GG PCR
10 Merni 8101114309950001 KM. Sinabung 24 Negeri Laimu RT 7 RW 4 Laimu Kondisi tanpa gejala hasil Tidak layak berangkat Diedukasi untuk
Tujuan Teutih, Maluku Tengah pemeriksaan antigen POSITIF, di melakukan swab
Baubau No. tlp 082198655113 klinik Family Doctors PCR
11 Martinus Rivai 5206024107981175 KM. Sinabung 34 Jl. Tidung 9 No 158 Kondisi tanpa gejala hasil Tidak layak berangkat Diedukasi untuk
Tujuan No. tlp pemeriksaan antigen POSITIF, di melakukan swab
Baubau 085240195315 klinik Naraya PCR

Pembuat Laporan

NIP 198503042008122004
PELAKU
KANTOR K
Waktu : 08.30-08.30 Wita
Nama Umur
No Nama No. Passport/KTP
Kapal/Pesawat L
1 Rajamuddin 5204130307820001 KM.Tidar- 39
2 Hasmawati 7472064107630055 KM.Tidar-
3 Jayanti 7301074807030001 KM.Tidar-
4 Parida Wati 7301077107030002 KM.Tidar-
5 Wahyu Kurnianto 352112220390001 KM.Tidar-
6 Rostia Marti 8104066807970001 KM.Tidar-
7 Ahmad Arsal 7407030408950002 KM.Tidar- 26
8 Tomy Triyanto 3603120309830013 KM.Tidar- 38

9 Hesti Oralie 810703611980001 KM.Tidar-
10 Zainal Aripin 7207080804750001 KM.Tidar- 46
11 Rosita Tigtigweria 9203086406980001 KM.Tidar-
12 Citrawati Anggraini 7318164108020001 KM.Tidar-

Faisal
13 Maria Angela Buttu 8107015906940001 KM.Tidar-
14 Fatima Rispal 7318125509020005 KM.Tidar-
15 La Kasim Ode 8106080410780001 KM.Tidar- 43

FORMULIR NOTIFIKASI
Umur
Alamat Lengkap/Hp Kondisi Kesehatan Tindakan Ket
P
Dusun Labjontyal RT 2Rw 5, Kondisi tanpa gejala hasil pemeriksaan Tidak layak berangkat Diedukasi untuk
teluk Santong Plampang, antigen POSITIF, di Klinik melakukan swab
NTB PCR
58 Jl. Wokia No 20 RT 6 RW 2, Kondisi tanpa gejala hasil pemeriksaan Tidak layak berangkat Diedukasi untuk
Bau-Bau antigen POSITIF, di Klinik melakukan swab
PCR
18 Dusun Sambali Timur, Kondisi tanpa gejala hasil pemeriksaan Tidak layak berangkat Diedukasi untuk
Selayar antigen POSITIF, di Klinik melakukan swab
PCR
18 Dusun Sambali Timur, Kondisi tanpa gejala hasil pemeriksaan Tidak layak berangkat Diedukasi untuk
Selayar antigen POSITIF, di Klinik melakukan swab
PCR
Kauman, Ngawi Kondisi tanpa gejala hasil pemeriksaan Tidak layak berangkat Diedukasi untuk
antigen POSITIF, di Klinik melakukan swab
PCR
25 Namsina Kondisi tanpa gejala hasil pemeriksaan Tidak layak berangkat Diedukasi untuk
PCR
Ketapang, Sulawesi Kondisi tanpa gejala hasil pemeriksaan Tidak layak berangkat Diedukasi untuk
Tenggara antigen POSITIF, di Klinik melakukan swab
PCR
Perum daon indah prima Kondisi tanpa gejala hasil pemeriksaan Tidak layak berangkat Diedukasi untuk
Blok B 04/01, Maluku antigen POSITIF, di Klinik melakukan swab
PCR
23 Desa benjina, Maluku Kondisi tanpa gejala hasil pemeriksaan Tidak layak berangkat Diedukasi untuk
PCR
Desa Kasuari, Banggai Kondisi tanpa gejala hasil pemeriksaan Tidak layak berangkat Diedukasi untuk
PCR
23 Pik-Pik RT 2, Fak-Fak Papua Kondisi tanpa gejala hasil pemeriksaan Tidak layak berangkat Diedukasi untuk
PCR
26 Jl.Cendrawasih RT 9 RW 5 Kondisi tanpa gejala hasil pemeriksaan Tidak layak berangkat Diedukasi untuk
Maluku antigen POSITIF, di Klinik melakukan swab
PCR
19 Komp BuntuLamba' RT 3 Kondisi tanpa gejala hasil pemeriksaan Tidak layak berangkat Diedukasi untuk
RW 1 Tana Toraja, Sulawesi antigen POSITIF, di Klinik melakukan swab
Selatan PCR
19 Tana Toraja, Sulawesi

Selatan
Dusun Waeyasel RT 5,
Maluku Barat

Pembuat Laporan
Murdiyaningsih, S.Si
NIP 196611081989032003
PELAKU
KANTOR K
Tanggal : 20 Februari 2022
Waktu : 08.30-08.30 Wita
Nama Umur
Kapal/Pesawat L
1 Sitti Fatimah Tasma 7371106512790098 KM.Tidar-
2 Muhammad Izhar 7371102211150009 KM. Ciremai 6

Ismed
3 Suroto 3328092901820001 KM. Ciremai 40
4 Sutrisno 3328091305750035 KM. Ciremai 46
5 Sehudin 3328093012800017 KM. Ciremai 41
6 Kasrudin 3328092009800008 KM. Ciremai 41
7 Singgih Maulana F 3328153108030003 KM. Ciremai 18
8 Muhammad Arif 7311032605040004 KM. Ciremai 17

Budiman
9 Maryam 7401106103700003 KM. Ciremai
10 Roswati 7310016705870002 KM. Ciremai
11 Nurhatifah Aqhsa 7401085506020001 KM. Ciremai
12 Mashuri 7322010100794039 Pesawat 27
13 Sulastri 7371074705780018 Pesawat

FORMULIR NOTIFIKASI
Umur
P
43 Dusun Waeyasel RT 5, Kondisi tanpa gejala hasil pemeriksaan Tidak layak berangkat Diedukasi untuk
Maluku Barat antigen POSITIF, di Klinik melakukan swab
PCR
Jl. Balang Baru No 13 Rt 2 Kondisi tanpa gejala hasil pemeriksaan Tidak layak berangkat Diedukasi untuk
RW 9 antigen POSITIF, di Klinik melakukan swab
PCR
Jl. Baji Ati Kondisi tanpa gejala hasil pemeriksaan Tidak layak berangkat Diedukasi untuk
PCR
PCR
PCR
PCR
PCR
BTP Blok M Kondisi tanpa gejala hasil pemeriksaan Tidak layak berangkat Diedukasi untuk
PCR
52 Jl. Tamborasi Kondisi tanpa gejala hasil pemeriksaan Tidak layak berangkat Diedukasi untuk
PCR
52 Takalar Kondisi tanpa gejala hasil pemeriksaan Tidak layak berangkat Diedukasi untuk
PCR
19 Watabangga Kolaka, Kondisi tanpa gejala hasil pemeriksaan Tidak layak berangkat Diedukasi untuk
Sulawesi Tengah antigen POSITIF, di Klinik melakukan swab
PCR
Jl. Rappokalling Barat No 6 Kondisi tanpa gejala hasil pemeriksaan Tidak layak berangkat Diedukasi untuk
RT 2 RW 4 antigen POSITIF, di Klinik melakukan swab
PCR
43 Jl. Rappokalling Barat No 6 Kondisi tanpa gejala hasil pemeriksaan Tidak layak berangkat Diedukasi untuk
RT 2 RW 4 antigen POSITIF, di Klinik melakukan swab
PCR

Pembuat Laporan
NIP 196611081989032003
PELAKU
KANTOR K
Waktu : 08.30-08.30 Wita
Nama Umur
Kapal/Pesawat L
1 Syamsul 7306152912780001 KM. Gunung Dempo 43
2 Kampiaus Raru 7371102211150009 KM. Gunung Dempo 42
3 Aswad Rahman 7172022704770005 KM. Gunung Dempo 44
4 Muliati 7309147112800015 KM. Gunung Dempo
5 Mutmainna 73090454006020002 KM. Gunung Dempo

FORMULIR NOTIFIKASI
Umur
P
Jl. Swadaya 6 RT/RW:2/3 Kondisi tanpa gejala hasil pemeriksaan Tidak layak berangkat Diedukasi untuk
HP: 081280948881 antigen POSITIF, di Klinik melakukan swab
PCR
Jl. Rappocini Raya Kondisi tanpa gejala hasil pemeriksaan Tidak layak berangkat Diedukasi untuk
PCR
Lingkungan III RT B RW 3 Kondisi tanpa gejala hasil pemeriksaan Tidak layak berangkat Diedukasi untuk
Kota Bitung, Sulawesi Utara antigen POSITIF, di Klinik melakukan swab
Hp: 085342811237 PCR
43 Jl. Bambu Runcing Kondisi tanpa gejala hasil pemeriksaan Tidak layak berangkat Diedukasi untuk
Pettuade, Turikale Kab antigen POSITIF, di Klinik melakukan swab
Maros HP: 08212218880 PCR
19 Lingkungan Mongallekana Kondisi tanpa gejala hasil pemeriksaan Tidak layak berangkat Diedukasi untuk
Baji Permai,Maros Baru HP: antigen POSITIF, di Klinik melakukan swab
082291764787 PCR

Pembuat Laporan
NIP 196611081989032003
FORMULIR NOTIFIKASI
Waktu : 05.00-06.00 Wita
Umur
No Nama No. Passport/KTP Nama Kapal/Pesawat Alamat Lengkap/Hp Kondisi Kesehatan Tindakan Ket
L P
1 Kondisi tanpa gejala disarankan untuk hasil PCR POSITIF di
KM. UMSINI KP.WERKIP ,RT 3/12 , Kel. TANJUNGJAYA , Kec. melakukan Isolasi BTKLPP Kelas I Makassar
H. Kamar 3205330505970009 24 PAKENJENG , GARUT , JAWA BARAT Mandiri tanggal 21 Februari 2022
(CREW) No. Tlp 083116797004

MAULAFA ,RT 13/5 , Kel. MAULAFA , Kec. melakukan Isolasi BTKLPP Kelas I Makassar
KM. UMSINI MAULAFA , KOTA KUPANG , NUSA TENGGARA
BAHRI BIN LAWIANG '5371022001770005 44 Mandiri tanggal 21 Februari 2022
(PENUMPANG TURUN) TIMUR No.
TLP 081236776059
KM. UMSINI MAULAFA ,RT 13/5 , Kel. MAULAFA , Kec. melakukan Isolasi BTKLPP Kelas I Makassar
SURYATI BIN BAGE '5371026412810003 MAULAFA , KOTA KUPANG , NUSA TENGGARA
40 TIMUR Mandiri tanggal 21 Februari 2022
No.
(PENUMPANG TURUN) TLP 081353722648
BTP JL. KEMULIAAN BANGKALA NO.18 A ,RT 1/3 , melakukan Isolasi BTKLPP Kelas I Makassar
LAODE ADIYAKSA '7471081111930004 KM. CIREMAI 27 KOTA KENDARI , SULAWESI TENGGARA Mandiri tanggal 21 Februari 2022
TAATLAN (PENUMPANG TURUN) No. TLP 081311958268

DESA MAWAMBUNGA KECAMATAN KADATUA melakukan Isolasi BTKLPP Kelas I Makassar
KM. CIREMAI KABUPATEN BUTON SELATAN Mandiri tanggal 21 Februari 2022
ANANDA DWI IMELDA '7404196312020001 (PENUMPANG TURUN) 18 No. Tlp.
085342270689
JL. KOTI WERWF PANTAI ,RT 1/5 , Kel. NUMBAY , melakukan Isolasi BTKLPP Kelas I Makassar
NURWAHIDAH '7310055712940004 KM. CIREMAI 27 Kec. JAYAPURA SELATAN , KOTA JAYAPURA , Mandiri tanggal 21 Februari 2022
(PENUMPANG TURUN) PAPUA
No. Tlp.08225600470
JL. MARTADINATA ,RT 1/1 , Kel. BATULO , Kec. melakukan Isolasi BTKLPP Kelas I Makassar
KM. CIREMAI Mandiri tanggal 21 Februari 2022
ROSANIA ESADELLA '7472025411000002 (PENUMPANG TURUN) 21 WOLIO , KOTA BAU BAU , SULAWESI TENGGARA
No. Tlp.082271474375

KAUMAN ,RT 2/5 , Kel. KAUMAN , Kec. melakukan Isolasi BTKLPP Kelas I Makassar
WAHYU KURNIANTO '3521122203900001 PENUMPANG TRANSIT 31 WIDODAREN , NGAWI , JAWA TIMUR Mandiri tanggal 21 Februari 2022
No. Tlp. 082257619920

Pembuat Laporan

NIP 198503042008122004
FORMULIR NOTIFIKASI
Waktu : 05.00-06.00 Wita
Umur
L P
1 Kondisi tanpa gejala disarankan untuk Hasil Antigen Reaktif di
melakukan Isolasi Klinik Cahaya Saga
H.Khaidin 5206050101771003 KM LEUSEI 47 Tangga RT 4, RW 2 Tangga Moata NTT Mandiri
2 Kondisi tanpa gejala disarankan untuk Hasil Antigen Reaktif di

M Dinar 5206010805521003 KM LEUSEI 69 Tangga RT 4, RW 2 Tangga Moata NTT Mandiri
3 65 Kondisi tanpa gejala disarankan untuk Hasil Antigen Reaktif di

Sanusi 5206010107561124 KM LEUSEI Dusun Sondo RT 8 RW 4 Baralauu- Bima NTB Mandiri
4 19 Kondisi tanpa gejala disarankan untuk Hasil Antigen Reaktif di

melakukan Isolasi Klinik Kimia Farma
Oktaviana Luruk 5304164902010002 KM BUKIT SIGUNTANG Leunot welima Malaka-NTT Mandiri

Pembuat Laporan

NIP 198503042008122004
FORMULIR NOTIFIKASI
Tanggal : 24 - 25 Februari 2022
Waktu : 08.00-08.00 Wita
Umur
L P
Kondisi tanpa gejala hasil
KM. LEUSER JL. CANDI II A/401 RT 7 RW 2 KARANGBESUKI pemeriksaan antigen POSITIF, di Tidak layak Diedukasi untuk
1 RIDWAN HI AMIR.S 3573040306820013 Tujuan 39 SUKUN KOTA MALANG JAWA TIMUR
Labuan Bajo No. Tlp 081233743926 Klinik Azka Nadhifah berangkat melakukan swab PCR
KM. LEUSER JL. A JELANTIK NO. 38 A RT 4 RW 5 KARUWISI Kondisi tanpa gejala hasil
2 ANI 7371094202730014 Tujuan 49 PANAKKUKANG KOTA MAKASSAR
No. TLP -
pemeriksaan antigen POSITIF, di
Klinik Azka Nadhifah
Tidak layak
berangkat
Diedukasi untuk
melakukan swab PCR
Labuan Bajo
JL. TINUMBU LR. 165 C NO.23 RT 5 RW 1 Kondisi tanpa gejala hasil

KM. LEUSER PANNAMPU TALLO KOTA MAKASSAR pemeriksaan antigen POSITIF, di Tidak layak Diedukasi untuk
3 RAHMAT H. AZIS 7371070910720008 Tujuan 49 No. TLP - Klinik Apotik Firara berangkat melakukan swab PCR
Labuan Bajo
KM. LEUSER JL. KANDEA 3 NO.278 A RT 8 RW 1 BUNGA EJA Kondisi tanpa gejala hasil
pemeriksaan antigen POSITIF, di Tidak layak Diedukasi untuk
4 KHUSNUL KHATIMAH 5206046012880002 Tujuan 33 BERU TALLO KOTA MAKASSAR Klinik Naraya berangkat melakukan swab PCR
Labuan Bajo No. TLP 085256686707
DUSUN 01 FONU RT 4 RW 1 RUPE LANGGUDU Kondisi tanpa gejala hasil

KM. LEUSER pemeriksaan antigen POSITIF, di
BIMA NUSA TENGGARA BARAT Tidak layak Diedukasi untuk
5 ARSYAD 5206111111960002 Tujuan 25 No. Tlp.
Klinik Cahayasaga Clinic &
berangkat melakukan swab PCR
Labuan Bajo 082342618277 Diagnostic Center
LAKAWOGHE RT1 RW 2 LAKAWOGHE KUSAMBI Kondisi tanpa gejala hasil

KM. LEUSER MUNA BARAT SULAWESI TENGGARA pemeriksaan antigen POSITIF, di Tidak layak Diedukasi untuk
6 ARIFIN 7403050107940225 Tujuan 27 No. Klinik Cahayasaga Clinic & berangkat melakukan swab PCR
Labuan Bajo Diagnostic Center
Tlp.081328084715
KM. LEUSER KENARI RT1 RW1 WARLOKA LOKA KOMODO Kondisi tanpa gejala hasil
7 MUH. RIZAL 6405091410840002 Tujuan 37 MANGGARAI BARAT NUSA TENGGARA TIMUR pemeriksaan antigen POSITIF, di
Klinik Family Doctor
Tidak layak
berangkat
Diedukasi untuk
melakukan swab PCR
Labuan Bajo No. Tlp.082319738258
KM. LEUSER KAMP. YORBER RT1 RW1 YORBES SAYOSA Kondisi tanpa gejala hasil
8 BERTHA MALAK 9201077110860003 Tujuan 35 SORONG PAPUA BARAT pemeriksaan antigen POSITIF, di Tidak layak Diedukasi untuk
Labuan Bajo No. Tlp. 082359448986 Klinik Rinra berangkat melakukan swab PCR

Pembuat Laporan

NIP 198503042008122004
FORMULIR NOTIFIKASI
Tanggal Pemeriksaan : 21 Februari 2022
Waktu : 18.15-19.00 Wita
Umur
L P
Kondisi tanpa gejala disarankan untuk hasil PCR POSITIF di
KM. GUNUNG DEMPO TUGUSARI ,RT 10/5 , Kel. SUKAMUKTI , Kec. melakukan Isolasi BTKLPP Kelas I Makassar
1 MUHAMAD JAELANI '3207181503910004 30 PAMARICAN , CIAMIS , JAWA BARAT Mandiri tanggal 24 Februari 2022
(CREW) NO. TLP 081291595794

KM. GUNUNG DEMPO DSN. GEMENGGENG ,RT 1/11 , Kel. NGRAPAH , melakukan Isolasi BTKLPP Kelas I Makassar
2 SUS PUJIYANTO '3322073008820001 39 Kec. BANYUBIRU , SEMARANG , JAWA TENGAH Mandiri tanggal 24 Februari 2022
(CREW) NO. TLP 081330340241

KM. GUNUNG DEMPO KARANGTEMBOK 2/28 ,RT 7/3 , Kel. PEGIRIAN , melakukan Isolasi BTKLPP Kelas I Makassar
3 ACHMAD JUNAIDI '3578162806730002 48 Kec. SEMAMPIR , KOTA SURABAYA , JAWA TIMUR Mandiri tanggal 24 Februari 2022
NO.
(CREW) TLP 081330342662
KM. GUNUNG DEMPO KARANGSARI ,RT 2/4 , Kel. KARANGSARI , Kec. melakukan Isolasi BTKLPP Kelas I Makassar
4 ADE PUTRA '3303120311980002 23 KARANGMONCOL , PURBALINGGA , JAWA Mandiri tanggal 24 Februari 2022
(CREW) TENGAH
NO. TLP 082343971293
PERUMAHAN ROSMA II ,RT 5/10 , Kel. SETIA melakukan Isolasi BTKLPP Kelas I Makassar
KM. GUNUNG DEMPO MULYA , Kec. TARUMAJAYA , BEKASI , JAWA
5 HERI '3172031711690004 52 Mandiri tanggal 24 Februari 2022
(CREW) BARAT
NO. TLP 081234484830
KM. GUNUNG DEMPO KS.TUBUN III NO.17 RT.002/RW.004 KEL : SLIPI melakukan Isolasi BTKLPP Kelas I Makassar
6 ZULFIKAR '3173071211720008 49 KEC : PAL MERAH JAKARTA BARAT Mandiri tanggal 24 Februari 2022
(CREW) NO. TLP
085313508133
KM. GUNUNG DEMPO JL PETAMBURAN II NO 32 RT 4/3 KEL melakukan Isolasi BTKLPP Kelas I Makassar
PETAMBURAN KEC T ABANG JAK-PUS Mandiri tanggal 24 Februari 2022
7 DIDIN JUNAIDI '3171070406660007 55 NO. TLP
(CREW)
081230057878
VILLA INTAN 2 BLOK J4 NO.3 ,RT 21/5 , Kel. Kondisi tanpa gejala disarankan untuk hasil PCR POSITIF di
KM. GUNUNG DEMPO KLAYAN , Kec. GUNUNG JATI , CIREBON , JAWA melakukan Isolasi BTKLPP Kelas I Makassar
8 SULAEMAN '3209212107720002 49 BARAT Mandiri tanggal 24 Februari 2022
(CREW) NO. TLP
081312499049

Pembuat Laporan

NIP 198503042008122004
FORMULIR NOTIFIKASI
Waktu : 18.15-19.00 Wita
Umur
L P
KM. GUNUNG DEMPO JL. SARINI ABDULLAH ,RT 5/5 , Kel. LIMBA U II , Kec. Kondisi tanpa hasil PCR POSITIF di BTKLPP
1 57 KOTA SELATAN , KOTA GORONTALO , GORONTALO
gejala disarankan untuk Kelas I Makassar tanggal 24
NURHAYATI LAHAY '7571024905640001
(PENUMPANG) NO. TLP melakukan Isolasi Mandiri Februari 2022
081356341340
KM. GUNUNG DEMPO DSN. SIDOREJO ,RT 2/9 , Kel. GAJI , Kec. KEREK , Kondisi tanpa disarankan untuk hasil PCR POSITIF di BTKLPP
2 SUNOTO '3523081402850005 37 TUBAN , JAWA TIMUR gejala melakukan Isolasi Mandiri Kelas I Makassar tanggal 24
(PENUMPANG) NO. TLP 0813355765418 Februari 2022
KM. GUNUNG DEMPO DSN KANDANGAN ,RT 1/1 , Kel. SEKARDADI , Kec. Kondisi tanpa hasil PCR POSITIF di BTKLPP
3 24 gejala disarankan untuk Kelas I Makassar tanggal 24
ABDUL ANDIM '3523121205970002 JENU , TUBAN , JAWA TIMUR
(PENUMPANG) melakukan Isolasi Mandiri Februari 2022
NO. TLP 085824334103
JL. LUKAS MAIRERING ,RT 1/1 , Kel. SIWA LIMA , Kec.

KM. GUNUNG DEMPO Kondisi tanpa disarankan untuk hasil PCR POSITIF di BTKLPP
PULAU-PULAU ARU , KEPULAUAN ARU , MALUKU
4 SALMIAH LA ONGKE '8107014405950001 26 gejala melakukan Isolasi Mandiri Kelas I Makassar tanggal 24
NO. TLP
(PENUMPANG) Februari 2022
081344339469
KM. GUNUNG DEMPO DUSUN TEKKO TANRU ,RT 1/2 , Kel. NIRANNUANG , Kondisi tanpa hasil PCR POSITIF di BTKLPP
Kec. BONTOMARANNU , GOWA , SULAWESI SELATAN disarankan untuk
5 ASRIANDI '7306061006990002 22 gejala melakukan Isolasi Mandiri Kelas I Makassar tanggal 24
NO. TLP
085298971087
KM. GUNUNG DEMPO KLIPANG GOLF VIEW BLOK C-19 ,RT 6/16 , Kel. Kondisi tanpa hasil PCR POSITIF di BTKLPP
6 44 SENDANGMULYO , Kec. TEMBALANG , KOTA
SELFIN LAMINDA LAPEARI 3374074809770005
(PENUMPANG) SEMARANG , JAWA TENGAH melakukan Isolasi Mandiri Februari 2022
NO. TLP 082220171133
KM. GUNUNG DEMPO BLOK BLORAN 1 ,RT 2/7 , Kel. PAREANGIRANG , Kec. Kondisi tanpa disarankan untuk hasil PCR POSITIF di BTKLPP
7 RENDI ALFIAN 3212211312910008 30 KANDANGHAUR , INDRAMAYU , JAWA BARAT gejala melakukan Isolasi Mandiri Kelas I Makassar tanggal 24
(PENUMPANG) NO. TLP 085320004391 Februari 2022
KM. GUNUNG DEMPO KAMPUNG BARU ,RT 3/7 , Kel. KAYU PUTIH , Kec. Kondisi tanpa hasil PCR POSITIF di BTKLPP
8 STEFANUS ALVIN
22 PULOGADUNG , KOTA ADM. JAKARTA TIMUR , DKI
'3175020706990004
TALENTINO
(PENUMPANG) JAKARTA melakukan Isolasi Mandiri Februari 2023
NO. TLP 082114877290
KM. GUNUNG DEMPO FILANO JAYA PERMAI D-7 ,RT 4/8 , Kel. ALAI PARAK Kondisi tanpa hasil PCR POSITIF di BTKLPP
MUHAMMAD FAJAR KOPI , Kec. PADANG UTARA , KOTA PADANG , disarankan untuk
9 '1371042404020004 19 gejala melakukan Isolasi Mandiri Kelas I Makassar tanggal 24
PRIBADI SUMATERA BARAT
NO. TLP 082170766994
KM. GUNUNG DEMPO BTN LAPADDE MAS B/31 ,RT 3/9 , Kel. LAPADDE , Kec. Kondisi tanpa hasil PCR POSITIF di BTKLPP
UJUNG , KOTA PARE PARE , SULAWESI SELATAN disarankan untuk
10 RIZKI M. KASIM '5306102701990001 23 gejala melakukan Isolasi Mandiri Kelas I Makassar tanggal 24
NO. TLP
085338666121
KM. GUNUNG DEMPO DUSUN JATISARI ,RT 4/13 , Kel. NGAJUM , Kec. NGAJUM Kondisi tanpa hasil PCR POSITIF di BTKLPP
11 32 gejala disarankan untuk Kelas I Makassar tanggal 24
RIONO '3507200407890004 , MALANG , JAWA TIMUR NO.
(PENUMPANG) melakukan Isolasi Mandiri Februari 2026
TLP 085299944329
KM. GUNUNG DEMPO JL.FAJAR NO.74-A KPAD ,RT 6/2 , Kel. GEGERKALONG Kondisi tanpa disarankan untuk hasil PCR POSITIF di BTKLPP
DANIEL TOGAR
12 '3273010509580001 63 , Kec. SUKASARI , KOTA BANDUNG , JAWA BARAT NO. gejala melakukan Isolasi Mandiri Kelas I Makassar tanggal 24
MARINGAN SINAGA
(PENUMPANG) TLP 081287970932 Februari 2022

Pembuat Laporan

NIP 198503042008122004
FORMULIR NOTIFIKASI
Waktu : 00.28 - 01.16 Wita
Nama Umur Kondisi

No Nama No. Passport/KTP Alamat Lengkap/Hp Tindakan Ket
Kapal/Pesawat L P Kesehatan
KM. LAMBELU PERUMAHAN PESONA CITAYAM BLOK C.2A NO.9 ,RT 1/7 , Kel.
Kondisi tanpa disarankan untuk hasil PCR POSITIF di BTKLPP Kelas I
SUSUKAN , Kec. BOJONG GEDE , BOGOR , JAWA BARAT
1 MUGIONO '3275030911730014 47 gejala melakukan Isolasi Makassar tanggal 26 Februari 2022
No. Tlp
Mandiri,
(CREW) 085210604143
KM. LAMBELU
Kondisi tanpa disarankan untuk hasil PCR POSITIF di BTKLPP Kelas I
DUKUH KARANGDUWUR, DESA TAMBAHARJO
2 SUDARTO 3305151511670004 52 gejala melakukan Isolasi Makassar tanggal 26 Februari 2022
No. Tlp 085226265544
Mandiri
(CREW)
KM. LAMBELU
JL. PERINTIS ,RT 3/3 , Kel. KATOBENGKE , Kec. BETOAMBARI , Kondisi tanpa disarankan untuk
hasil PCR POSITIF di BTKLPP Kelas I
3 MULIADDIN PADINDI 7472011503720001 49 KOTA BAU BAU , SULAWESI TENGGARA gejala melakukan Isolasi
Makassar tanggal 26 Februari 2022
No. Tlp 081243784672 Mandiri
(CREW)
KM. LAMBELU PESONA ANGGREK BLOK G9 NO 25 ,RT 7/24 , Kel. HARAPANJAYA
Kondisi tanpa disarankan untuk
, Kec. BEKASI UTARA , KOTA BEKASI , JAWA BARAT hasil PCR POSITIF di BTKLPP Kelas I
4 DIMAS MAULANA 3275031010910017 30 gejala melakukan Isolasi
No. Tlp Makassar tanggal 26 Februari 2022
Mandiri
(CREW) 082121605563
KM. LAMBELU
JL JOYOBOYO 48-A ,RT 20/2 , Kel. MEDAENG , Kec. WARU , Kondisi tanpa disarankan untuk
JEFFRI BERMAN hasil PCR POSITIF di BTKLPP Kelas I
5 1219011111910006 30 SIDOARJO , JAWA TIMUR gejala melakukan Isolasi
SIMANJUNTAK Makassar tanggal 26 Februari 2022
(CREW)
KM. LAMBELU
GG. KYAI MOJO ,RT 4/1 , Kel. KALIBUTUWETAN , Kec. KENDAL , Kondisi tanpa disarankan untuk
6 BUDI SULISTYANTO 3324152412850001 35 KENDAL , JAWA TENGAH gejala melakukan Isolasi
(CREW)
KM. LAMBELU JL.. GATOT SUBROTO ,RT 1/5 , Kel. BUKIT WOLIO INDAH , Kec.
WOLIO , KOTA BAU BAU , SULAWESI TENGGARA hasil PCR POSITIF di BTKLPP Kelas I
7 JAMIUDIN 3216020102720018 50 gejala melakukan Isolasi
Mandiri
(CREW) 082196934447
KM. LAMBELU JL. ANGGUR V NO. 24 ,RT 4/9 , Kel. REMPOA , Kec. CIPUTAT
TIMUR , KOTA TANGERANG SELATAN , BANTEN hasil PCR POSITIF di BTKLPP Kelas I
8 SARNUBIH 3674050106710011 50 gejala melakukan Isolasi
Mandiri
(CREW) 082222976665
KM. LAMBELU
WA MBULINGA, DESA SOBU, KECAMATAN WANGI-WANGI , Kondisi tanpa disarankan untuk
9 ISMADIL 7407010810880005 33 KABUPATEN WAKATOBI gejala melakukan Isolasi
(CREW)
KM. LAMBELU
KP. SAWAH BARU NO. 11 hasil PCR POSITIF di BTKLPP Kelas I
10 ALI MUKHTAR 3172031208840001 37 gejala melakukan Isolasi
No. Tlp 081336984461 Makassar tanggal 26 Februari 2022
Mandiri
(CREW)
KM. LAMBELU LINGKUNGAN BUNGI ,RT 1/3 , Kel. LAKOLOGOU , Kec.
KOKALUKUNA , KOTA BAU BAU , SULAWESI TENGGARA hasil PCR POSITIF di BTKLPP Kelas I
11 SAIDIN 7472051505710001 50 gejala melakukan Isolasi
Mandiri
(CREW) 081241095936
KM. LAMBELU JL. POROS ANOA ,RT 2/3 , Kel. WARURUMA , Kec.
KOKALUKUNA , KOTA BAU BAU , SULAWESI TENGGARA hasil PCR POSITIF di BTKLPP Kelas I
12 LA ODE ADE 7472063112790014 42 gejala melakukan Isolasi
Mandiri
(CREW) 082259474019
KM. LAMBELU
DSN. LIKASAN ,RT 9/3 , Kel. MADIGONDO , Kec. TAKERAN , Kondisi tanpa disarankan untuk
13 SUBROTO 3520042311690001 51 MAGETAN , JAWA TIMUR gejala melakukan Isolasi
(CREW)
KM. LAMBELU
BEJI LOR 5/10,KUDUS,JEKULO,TANJUNGREJO hasil PCR POSITIF di BTKLPP Kelas I
14 KUNTARSO 3319060606740007 47 gejala melakukan Isolasi
No. Tlp 082188017863 Makassar tanggal 26 Februari 2022
Mandiri
(CREW)
KM. LAMBELU PERUM GRIYA LANGKAH WASPADA 3 ,RT 3/6 , Kel.
CANGKUANG , Kec. LELES , GARUT , JAWA BARAT hasil PCR POSITIF di BTKLPP Kelas I
15 YUSUP SOPIAN 3205091808730001 48 gejala melakukan Isolasi
Mandiri
(CREW) 081366663570
KM. LAMBELU
GEBLUG RT 3 / 7 GIRITONTRO WONOGIRI JAWA TENGAH Kondisi tanpa disarankan untuk
16 SRI WIDODO 3312022806720002 48 No. Tlp gejala melakukan Isolasi
08121580171 Mandiri
(CREW)
KM. LAMBELU TAMAN ALAMANDA BLOK E.6 NO.5 ,RT 2/15 , Kel.
ANTONIUS EDY KARANGSATRIA , Kec. TAMBUN UTARA , BEKASI , JAWA BARAT hasil PCR POSITIF di BTKLPP Kelas I
17 3216053005820001 39 gejala melakukan Isolasi
PUTRANTO No. Makassar tanggal 26 Februari 2022
Mandiri
(CREW) Tlp 082299931287
KM. LAMBELU
RONGGO LAWE ,RT 5/2 , Kel. GUMENO , Kec. MANYAR Kondisi tanpa disarankan untuk
18 WAHAB 3525103105720001 49 , GRESIK , JAWA TIMUR gejala melakukan Isolasi
(CREW)
KM. LAMBELU JL. KUSUMA BANGSA , Kel. GUNUNG LINGKAS , Kec. TARAKAN
TIMUR , KOTA TARAKAN , KALIMANTAN UTARA hasil PCR POSITIF di BTKLPP Kelas I
19 LA ODE ISKANDAR 7472063005730001 48 gejala melakukan Isolasi
Mandiri
(CREW) 081340660013
KM. LAMBELU PERUM PESONA PAKIS JAJAR BLOK C NO.12 ,RT 6/3 , Kel.
PAKISJAJAR , Kec. PAKIS , MALANG , JAWA TIMUR hasil PCR POSITIF di BTKLPP Kelas I
20 SUKUR 3216021206730021 48 gejala melakukan Isolasi
Mandiri
(CREW) 081356083034
KM. LAMBELU
JL. SWADAYA ,RT 3/6 , Kel. MASALE , Kec. PANAKKUKANG , Kondisi tanpa disarankan untuk
21 RAHMAT SUGIARTO 7371092201690001 53 KOTA MAKASSAR , SULAWESI SELATAN gejala melakukan Isolasi
(CREW)
KM. LAMBELU
PAHLAWAN GG. 12/14C ,RT 1/4 , Kel. TLOGOBENDUNG , Kec. Kondisi tanpa disarankan untuk
22 NUR KHOMARI 3525162706720002 49 GRESIK , GRESIK , JAWA TIMUR gejala melakukan Isolasi
(CREW)
KM. LAMBELU
CILILITAN KECIL II ,RT 9/7 , Kel. CILILITAN , Kec. KRAMATJATI , Kondisi tanpa disarankan untuk
23 AHMAD HAIKAL 3175042305790005 42 KOTA ADM. JAKARTA TIMUR , DKI JAKARTA gejala melakukan Isolasi
(CREW)
KM. LAMBELU JL. TENTARA PELAJAR NO. 173 ,RT 3/3 , Kel. MALIMONGAN
TUA , Kec. WAJO , KOTA MAKASSAR , SULAWESI SELATAN hasil PCR POSITIF di BTKLPP Kelas I
24 ERICK JULION 7371051707930003 28 gejala melakukan Isolasi
Mandiri
(CREW) 082311622532
KM. LAMBELU
DUSUN REA TIMUR , Kel. REA , Kec. BINUANG , POLEWALI Kondisi tanpa disarankan untuk
25 FIRMAN. L 7604040305700008 51 MANDAR , SULAWESI BARAT gejala melakukan Isolasi
(CREW)
KM. LAMBELU JL BUNGA SEDAP MALAM IV NO 136 LK I , Kel. PERUMNAS WAY
KANDIS , Kec. TANJUNG SENANG , KOTA BANDAR LAMPUNG , hasil PCR POSITIF di BTKLPP Kelas I
26 HERDIAN. P 1871010701930005 28 gejala melakukan Isolasi
LAMPUNG Makassar tanggal 26 Februari 2022
Mandiri
(CREW) No. Tlp 081274667264
Pembuat Laporan

NIP 198503042008122004
FORMULIR NOTIFIKASI
Waktu : 08.00-08.00 Wita
Umur
L P
NIMBONTONG RT 3RW 2 BENEIK UNURUM pemeriksaan antigen POSITIF, di Tidak layak Diedukasi untuk
1 KAMPIANUS RARU 9103093112790001 KM.WILIS 42 GUAY, JAYAPURA PAPUA Klinik Azka Nadhifah berangkat melakukan swab PCR

2 JURIANTO PURBA 1208200912920003 KM BUKIT SIGUNTANG 29 JL SEPINGAN NO 05 RT 50 KOTA BALIKPAPAN pemeriksaan antigen POSITIF, di
Klinik KIMIA FARMA
Tidak layak
berangkat
Diedukasi untuk
melakukan swab PCR
HASANUDDIN
3 AS SYUKUR 7371072305850001 KM BUKIT SIGUNTANG 36 JL ABDUL MUIS HASAN RT 3 TANJUNG ISUY pemeriksaan antigen POSITIF, di Tidak layak Diedukasi untuk
JEMPANG KUTAI BARAT, KALIAMTAN BARAT Klinik RINRA berangkat melakukan swab PCR

MUHAMMAD DESA MATANAUWE SIOTAINA BUTON, pemeriksaan antigen POSITIF, di Tidak layak Diedukasi untuk
4 ADRIANSYAH 7404310412900001 KM CIREMAI 31 SULAWESI TENGGARA Klinik Naraya berangkat melakukan swab PCR
KM. LEUSER DUSUN 01 FONU RT 4 RW 1 RUPE LANGGUDU Kondisi tanpa gejala hasil
BIMA NUSA TENGGARA BARAT pemeriksaan antigen POSITIF, di Tidak layak Diedukasi untuk
5 ARSYAD 5206111111960002 Tujuan 25 No. Tlp. Klinik AZKA NADHIFAH berangkat melakukan swab PCR
Labuan Bajo 082342618277

JL JEND SUDIRMAN BELAKANG PASAR, KEC pemeriksaan antigen POSITIF, di Tidak layak Diedukasi untuk
6 DG SYARIFUDDIN 9271022008650003 KM BUKIT SIGUNTANG 57 SORONG KOTA SORONG Klinik KIMIA FARMA BANTAENG berangkat melakukan swab PCR

7 JEMIS
MBEALO
SUHARDI 7571060210830001 KM WILIS 38 JL RAMBUTAN RT 2 RW 2 HUANGOBOTU
DUNGINGI KOTA GORONTALO
pemeriksaan antigen POSITIF, di
Klinik AZKA NADHIFA
Tidak layak
berangkat
Diedukasi untuk
melakukan swab PCR

8 WA ODE NURLITA 7404304107990011 KM CIREMAI 22 DUSUN BUNGI WALOWA BUTON, SULAWESI pemeriksaan antigen POSITIF, di Tidak layak
TENGGARA Klinik KIMIA FARMA A.YANI berangkat
LINGKUNGAN PAJALELE RT 1 RW2 WALABUKU Kondisi tanpa gejala hasil Tidak layak Diedukasi untuk
9 HAERUDDIN 7472040103020001 KM CIREMAI 19 pemeriksaan antigen POSITIF, di
BUNGI KOTA BAU-BAU, SULAWESI TENGGARA BBLK berangkat melakukan swab PCR
SUKOSRENO RT 01 RW 2 KARANGSARI, Kondisi tanpa gejala hasil Tidak layak Diedukasi untuk
10 YUSUF RIFAI 3307030608980005 KM CIREMAI 23 SAPURAN, WONOSOBO pemeriksaan antigen POSITIF, berangkat melakukan swab PCR
diRS PELAMONIA

11 NURHIDAYA 647024704940004 KM BUKIT SIGUNTANG 27 JL ANGGREK RT 15 KARANG ANYAR TARAKAN pemeriksaan antigen POSITIF, di Tidak layak Diedukasi untuk
Klinik AZKA NADHIFA berangkat melakukan swab PCR
Kondisi tanpa gejala hasil Tidak layak Diedukasi untuk
12 WATI 6473024208710001 KM BUKIT SIGUNTANG 50 JL ANGGREK RT 15 KARANG ANYAR TARAKAN pemeriksaan antigen POSITIF, di berangkat melakukan swab PCR
Klinik AZKA NADHIFA

Pembuat Laporan

NIP 198503042008122004
FORMULIR NOTIFIKASI
Waktu : 08.00-08.00 Wita
Umur
L P
BONTO KAMASE RT 1 RW 1BONTOMASNA pemeriksaan antigen POSITIF, di Tidak layak Diedukasi untuk
1 FANDI SYAHRUL ALAM 7302012206990002 KM.WILIS 22 GANTORANG BULUKUMBA, SULAWESI Klinik Azka Nadhifah berangkat melakukan swab PCR
SELATAN

2 DEDI SYAPUTRA 5171011103830002 KM SINABUNG 36 BUKIT MELATI BLOK C2 NO 113 RT 2 RW 5 pemeriksaan antigen POSITIF, di Tidak layak Diedukasi untuk
KALIGONDO, JAWA TIMUR Klinik Azka Nadhifah berangkat melakukan swab PCR
Pembuat Laporan

NIP 198503042008122004
FORMULIR NOTIFIKASI
Waktu : 08.00-08.00 Wita
Umur
L P
JL DEPPASAWI, KEC TAMALATE KOTA Kondisi tanpa gejala hasil Tidak layak Diedukasi untuk
1 EDY TANDO 7371101311830008 KM SINABUNG 39 MAKASSAR pemeriksaan antigen POSITIF, di berangkat melakukan swab PCR
Klinik DIAN

Pembuat Laporan

NIP 198503042008122004
FORMULIR NOTIFIKASI
Tanggal : 01 Maret 2022
Waktu : 08.00-08.00 Wita
Nama Umur
No Nama No. Passport/KTP Alamat Lengkap/Hp
Kapal/Pesawat L P
DUSUN SUMBERSIH RT 56
TUTIK ALIF KM DHARMA RW 11 KEDUNGSALAM
1 NURQOIDAH 350701550873003
KARTIKA 9 38 DONOMLYO MALANG,
JAWA TIMUR
2 BAHRI BIN LAWIANG 5371022001770005 KM UMSINI 45 MAULAFA RT 13 RW 5 KOTA

KUPANG NTT
3 SURYATI BIN BAGE 5371026412810003 KM UMSINI 41 MAULAFA RT 13 RW 5 KOTA

KUPANG NTT
DUSUN UMALORTOAS RT 9
4 MARTINUS KLAU 53041161003820004 KM UMSINI 39 RW 5 LAKULO WELLMAN
MALAKA NTT
TERJANGKIT
AS I MAKASSAR
Kondisi Kesehatan Tindakan Ket

pemeriksaan antigen berangkat melakukan swab PCR
POSITIF, di KLINIK DIAN

pemeriksaan antigen Tidak layak Diedukasi untuk
POSITIF, di KKP ATAU berangkat melakukan swab PCR
BTKL

POSITIF, di KKP ATAU berangkat melakukan swab PCR
BTKL

POSITIF, di KLINIK ASY berangkat melakukan swab PCR
SYIFA
Makassar, 01 Maret 2022

Pembuat Laporan

NIP 196612311985012001
FORMULIR NOTIFIKASI
Waktu : 08.00-08.00 Wita
Nama Umur
Kapal/Pesawat L P
KM. UMSINI
1 COROLYN ELYZABETH 7371046510870001 34
Tujuan
Labuan Bajo
KM. UMSINI
LA ODE MUHAMMAD
2 HARIS MUNANDAR 6474012207990008 Tujuan 22
Labuan Bajo
MULIR NOTIFIKASI
NAN DARI DAERAH TERJANGKIT
N PELABUHAN KELAS I MAKASSAR
JL. GUNUNG Kondisi tanpa gejala hasil

LOMPOBATANG 82/146 pemeriksaan antigen Tidak layak Diedukasi untuk
MAKASSAR REAKTIF, di KLINIK. berangkat melakukan swab PCR
No. 820188604646 BIODIKA
JL. IMAN BONJOL RT 4 RW Kondisi tanpa gejala hasil

NULL API-API BONTANG
UTARA KOTA BONTANG pemeriksaan antigen Tidak layak Diedukasi untuk
KALIMANTAN TIMUR, HP. REAKTIF, di Klinik Azka berangkat melakukan swab PCR
Nadhifah
082266002047

Pembuat Laporan

NIP 196612311985012001
FORMULIR NOTIFIKASI
Waktu : 08.00-08.00 Wita
Nama Umur
No Nama No. Passport/KTP Alamat Lengkap/Hp
Kapal/Pesawat L P
JL KURNIA KOMP ANGKASA

1 SYAHRUDDIN HARUN KM DHARMA 33 RESORT 1 BLOKA NO 6 KOTS
7371090104880003
KARTIKA 9 BANJARBARU, KALIMANTA
BARAT HP:085245001988
2 MAHRUS 520612070780002 KM WILIS 35 JL SAMATA

HP:081327720996
TERJANGKIT
S I MAKASSAR

pemeriksaan antigen
REAKTIF, di KLINIK TIRTA berangkat melakukan swab PCR

pemeriksaan antigen
RAEKTIF, di TRAUMA Tidak layak Diedukasi untuk
CENTRE SAMARINDA berangkat melakukan swab PCR

Pembuat Laporan

NIP 196612311985012001
FORMULIR NOTIFIKASI
Waktu : 08.00-08.00 Wita
Nama Umur
No Nama No. Passport/KTP Kapal/Pesawat Alamat Lengkap/Hp
L P
JL JENDRAL AHMAD YANI

KM 3 RT 1 RW4 LAPADDE
1 ADE CHANDRA ILHAM 7372021603000002 KM TIDAR 21 UJUNG KOTA PARE-PARE,
SULAWESI SELATAN
HP:08226972134
BULU-BULU KM 21 RT 0 RW
2 DIAH KHAIRUNNISA 7404115401930002 KM TIDAR 29 4 MA'RUMPA MARUSU
MAROS, SULWESI SELATAN
HP: 082188444532
DUSUN MANGON TUAL

3 FATIMA RAHAWAR KM TIDAR 62 PULAU DULLAH SELATAN
817206008590001
KOTA TUAL MALUKU HP:
082113479145
TERJANGKIT
S I MAKASSAR

REAKTIF, di KIMIA FARMA berangkat melakukan swab PCR
248 PARE-PARE

REAKTIF, di TRANSIT
MAROS berangkat melakukan swab PCR

pemeriksaan antigen
REAKTIF, di KLINIK Tidak layak Diedukasi untuk
MAPALA berangkat melakukan swab PCR

Pembuat Laporan

NIP 196612311985012001
FORMULIR NOTIFIKASI
Waktu : 08.00-08.00 Wita
Nama Umur
L P
DUSUN MIWANG DESA

1 DIAN DODIK SETIAWAN KM DHARMA 20 KALIMARO, KEC
3315012605020003
RUCITRA 7 KEDUNGJATI HP
085742609457
TERJANGKIT
S I MAKASSAR

REAKTIF, di KLINIK AZKA berangkat melakukan swab PCR
NADHIFA

Pembuat Laporan

NIP 196612311985012001
FORMULIR NOTIFIKASI
Waktu : 08.00-08.00 Wita
Nama Umur
L P
DUSUN BUAKANG RT 2RW

1 ZULKARNAIN KM DHARMA 25 1PNAIKANG SINJAI TIMUR,
7307032710970001
RUCITRA 7 SULAWESI SELATAN
HP :085342314996
TERJANGKIT
S I MAKASSAR

REAKTIF, di KLINIK AZKA berangkat melakukan swab PCR
NADHIFA

Pembuat Laporan

NIP 196612311985012001

Notifikasi Suket Reaktif 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Notifikasi Suket Reaktif 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR NOTIFIKA

PELAKU PERJALANAN DARI DAER

Alamat Lengkap/Hp Kondisi Kesehatan Tindakan

Diberikan edikasi untuk isolasi Pemeriksaan Antigen dari Unicare

Andi Tanri Abeng SKM

No. Tlp 082147524828

Makassar, 09 Februari 2022

Hilda Adriati Malik, SKM

Makassar, 11 Februari 2022

Hilda Adriati Malik, SKM

Makassar, 11 Februari 2022

Hilda Adriati Malik, SKM

Makassar, 13 Februari 2022

Hilda Adriati Malik, SKM

Makassar, 15 Februari 2022

Andi Tanri Abeng SKM

Makassar, 16 Februari 2022

Hilda Adriati Malik, SKM

Makassar, 18 Februari 2022

Hilda Adriati Malik, SKM

Makassar, 19 Februari 2022

Hilda Adriati Malik, SKM

2 Hasmawati 7472064107630055 KM.Tidar-

3 Jayanti 7301074807030001 KM.Tidar-

4 Parida Wati 7301077107030002 KM.Tidar-

5 Wahyu Kurnianto 352112220390001 KM.Tidar-

6 Rostia Marti 8104066807970001 KM.Tidar-

7 Ahmad Arsal 7407030408950002 KM.Tidar- 26

8 Tomy Triyanto 3603120309830013 KM.Tidar- 38

10 Zainal Aripin 7207080804750001 KM.Tidar- 46

11 Rosita Tigtigweria 9203086406980001 KM.Tidar-

12 Citrawati Anggraini 7318164108020001 KM.Tidar-

13 Maria Angela Buttu 8107015906940001 KM.Tidar-

14 Fatima Rispal 7318125509020005 KM.Tidar-

15 La Kasim Ode 8106080410780001 KM.Tidar- 43

19 Tana Toraja, Sulawesi

Makassar, 19 Februari 2022

2 Muhammad Izhar 7371102211150009 KM. Ciremai 6

3 Suroto 3328092901820001 KM. Ciremai 40

4 Sutrisno 3328091305750035 KM. Ciremai 46

5 Sehudin 3328093012800017 KM. Ciremai 41

6 Kasrudin 3328092009800008 KM. Ciremai 41

7 Singgih Maulana F 3328153108030003 KM. Ciremai 18

8 Muhammad Arif 7311032605040004 KM. Ciremai 17

10 Roswati 7310016705870002 KM. Ciremai

11 Nurhatifah Aqhsa 7401085506020001 KM. Ciremai

12 Mashuri 7322010100794039 Pesawat 27

13 Sulastri 7371074705780018 Pesawat

Makassar, 20 Februari 2022

2 Kampiaus Raru 7371102211150009 KM. Gunung Dempo 42

3 Aswad Rahman 7172022704770005 KM. Gunung Dempo 44

4 Muliati 7309147112800015 KM. Gunung Dempo

5 Mutmainna 73090454006020002 KM. Gunung Dempo

Makassar, 21 Februari 2022

2 Kondisi tanpa gejala disarankan untuk hasil PCR POSITIF di

5 Kondisi tanpa gejala disarankan untuk hasil PCR POSITIF di

8 Kondisi tanpa gejala disarankan untuk hasil PCR POSITIF di

Makassar, 22 Februari 2022

Hilda Adriati Malik, SKM

2 Kondisi tanpa gejala disarankan untuk Hasil Antigen Reaktif di

3 65 Kondisi tanpa gejala disarankan untuk Hasil Antigen Reaktif di

4 19 Kondisi tanpa gejala disarankan untuk Hasil Antigen Reaktif di

Makassar, 23 Februari 2022

Hilda Adriati Malik, SKM