Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Yarsi Sumatera Barat

Program Ners
TA 2019/2020

kuesioner (pengkajian) tentang Covid di komunitas

Petunjuk Pengisian :
1. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti
2. Isilah pernyataan dengan sebenar-benarnya

Nama :
Usia :
Jenis Kelamin : Laki-laki/perempuan
Alamat :
Status Gizi : BB TB

Pengetahuan
No Pernyatan Betul Salah
1. Virus Corona atau severe acute respiratory syndrome
coronavirus 2 (SARS-CoV-2) adalah virus yang
menyerang sistem pencernaan.
2. virus Corona bisa menyebabkan gangguan ringan pada
sistem pernapasan, infeksi paru-paru yang berat, hingga
kematian.
3. virus Corona adalah jenis baru dari corona virus yang
menular ke hewan
4. Infeksi virus Corona disebut COVID-19 (Corona Virus
Disease 2019) dan pertama kali ditemukan di kota
Wuhan, China pada akhir Desember 2019
5. Gejala awal infeksi virus Corona atau COVID-19
bisa menyerupai gejala flu, yaitu demam, pilek, batuk
kering, sakit tenggorokan, dan sakit kepala
6. Organisasi Kesehatan Dunia, WHO mengatakan masa
inkubasi sampai sekitar 14 hari.
7. Seseorang dapat tertular covid 19 dengan cara :

 Tidak sengaja menghirup percikan ludah

(droplet) yang keluar saat penderita COVID-19
batuk atau bersin
 Memegang mulut atau hidung tanpa mencuci
tangan terlebih dulu setelah menyentuh benda
yang terkena cipratan ludah penderita COVID-
19
  Kontak jarak dekat dengan penderita COVID-19

8. Pemeriksaan untuk covid 19:Rapid test ,Swab test ,CT

scan atau Rontgen dada
9. infeksi virus Corona tidak menyebabkan komplikasi
10. cara pencegahan virus covid 19 yaitu: jarang cuci
tangan, kumpul-kumpul dengan teman,tidak
menggunakan masker, tidak menutup mulut dan hidung
dengan tisu saat batuk atau bersin, dan tidak
menerapkan pola hidup sehat

Sikap
STS : Sangat tidak Setuju TS : Tidak Setuju S : Setuju SS : Sangat Setuju
NO Pernyataan STS TS S SS
1. Saya harus rajin cuci tangan setiap hari
2. Saya harus menerapkan pola hidup sehat
3. Selama pandemic berlangsung saya harus social distensing
4. Jika ada keperluan mendesak keluar rumah saya harus
menggunakan masker
5. Menjaga jarak 1 meter dari orang lain
6. Ketika saya sakit dan ada gejala covid saya harus ke
pelayanan kesehatan terdekat
7. Saya merasa tidak butuh mengkosumsi penambah daya
tahan tubuh
8. Saya merasa virus covid 19 tidak berbahaya
9. Saya merasa covid 19 bisa saja dia alami oleh siapa pun
10. Saat saya batuk atau bersin, tutup mulut dan hidung
dengan siku atau menggunakan tisu.

Perilaku
S : Selalu SR : Sering J : Jarang TP : Tidak Pernah
NO Pernyataan S SR J TP
1. Saya lebih suka keluar rumah ngumpul dengan teman dari
pada diam dirumah
2. Saat saya sakit dan gejala nya persis seperti covid 19 saya
pergi ke pelayanan kesehatan terdekat
3. Saya merokok
4. Saat keluar rumah saya tidak menggunakan masker dan
tidak cuci tangan
5. Saya suka bowsing tentang covid 19
6. Saya jarang olahraga
7. Saya harus ikut arahan pemerintah dan tim tenaga
kesehatan
8. Jika saya mau beli sesuatu saya pakai system online
9. Saat saya merasa terpapar covid 19 saya isolasi diri selama
14hari
10. Menghindari tempat keramaian