Machine Translated by Google

CMAJ
Tinjauan
Pembaruan tentang diagnosis dan pengobatan penyakit
Parkinson

Philippe Rizek MD, Niraj Kumar MD DM, Mandar S. Jog MD

Podcast CMAJ : wawancara penulis di https://soundcloud.com/cmajpodcasts/151179-rev

Bagaimana patofisiologi Minat bersaing:

mon gangguan neurodegeneratif setelah Mandar Jog melaporkan
Penyakipt
penyakit tersebut? honorarium dari Merz
Pharmaceuticals, Allergan
epanrykainksiot nAmlzehneeimmpeart.i1urPuteannykaekdi dan AbbVie; dan hibah dari
Penyakit Parkinson adalah sindrom neurodegeneratif yang Canadian Institutes of Health
utaPtaerrbkainnsyaokn biasanya berkembang antara usia 55
melibatkan banyak sirkuit saraf motorik dan Research, Academic Medical
dan 65 tahun dan terjadi pada 1%-2% orang di atas usia 60 Organization of Southwestern
nonmotorik.8,9 Penyakit ini ditandai oleh dua proses
tahun, meningkat menjadi 3,5% pada usia 85-89 tahun.2-4 Ontario, Lawson Health
patologis utama: (a) hilangnya neuron dopamin secara Research Institute, AGE-
Sekitar 0,3% dari populasi umum terpengaruh. , dan
selektif sebelum waktunya; (b) akumulasi badan Lewy, WELL Networks of Centers
prevalensinya lebih tinggi pada pria daripada wanita, of Excellence, Merz
terdiri dari -synuclein, yang menjadi salah lipatan dan
dengan rasio 1,5 hingga 1,0,5 Pharmaceuticals dan Boston
terakumulasi dalam beberapa sistem pasien dengan
Penyakit Parkinson mungkin lebih umum di antara orang Scientific. Dia kadang-kadang
penyakit Parkinson. Tidak jelas proses mana yang melayani di dewan penasihat
kulit putih daripada orang-orang keturunan Asia atau Afrika;
terjadi lebih dulu. Allergan, Boston Scientific,
namun, datanya bertentangan.4,6 Pada tahun 2011, perkiraan AbbVie dan Merz
Berdasarkan studi patologis,10 terdapat degenerasi neuron
jumlah orang yang hidup dengan penyakit Parkinson di Pharmaceuticals. Tidak ada
secara bertahap selama bertahun-tahun, dengan setiap lokasi kepentingan bersaing lainnya
Kanada telah mencapai 85.200,7 Pada tahun 2031, jumlah
yang terkena sesuai dengan gejala spesifik pada penyakit yang diumumkan.
orang yang diproyeksikan dengan penyakit ini akan berlipat
ganda.1,7 Parkinson (Tabel 1).

Penatalaksanaan tetap rumit selama Ketika gejala motorik menjadi jelas, ada 30-70%
perjalanan penyakit dan harus disesuaikan kehilangan sel yang jelas di substansia nigra pada Artikel ini telah ditinjau oleh rekan
sejawat.
pemeriksaan patologis . Terapi utama bertujuan untuk
secara individual berdasarkan kualitas hidup pasien
mengganti dopamin dengan obat dopaminergik dan Korespondensi ke:
pada setiap tahap penyakit. Ada banyak kemajuan Mandar Jog,
dalam pengelolaan penyakit Parkinson dan penelitian memodulasi sirkuit disfungsional. Disfungsi kognitif,
mandar.jog@lhsc.on.ca
yang sedang berlangsung. Banyak pilihan sekarang gangguan mood dan gangguan kontrol impuls
CMAJ 2016. DOI:10.1503
tersedia. Ulasan ini menyajikan strategi pengobatan berhubungan dengan defisit dopamin di luar ganglia
/cmaj.151179
dan rekomendasi saat ini dalam mengelola gejala basalis atau dalam sistem ergic serotonergik dan
motorik dan nonmotorik pada berbagai tahap penyakit noradren.12,13 Disfungsi otonom memiliki
Parkinson. Metode
untuk mengembangkan tinjauan ini diuraikan dalam Kotak 1.

Poin-poin penting
Kotak 1: Metode
• Penyakit Parkinson adalah gangguan neurodegeneratif kedua yang paling umum setelah
Kami menggunakan pedoman nasional Kanada dan Amerika
penyakit Alzheimer; penyebabnya tidak diketahui.
untuk menginformasikan tinjauan ini, selain tinjauan sistematis
• Penyakit Parkinson tetap merupakan diagnosis klinis, berdasarkan gejala dan tanda
yang diterbitkan yang kami ketahui. Kami mengidentifikasi
motorik; gejala nonmotorik, seperti konstipasi, anosmia, gangguan
artikel tambahan melalui pencarian literatur MEDLINE perilaku tidur gerakan mata cepat dan depresi, dapat mendahului gejala motorik selama
menggunakan istilah pencarian "Penyakit Parkinson" dan bertahun-tahun.
"diagnosis," "pengobatan," "patologi," "epidemiologi" atau • Faktor-faktor seperti keparahan gejala, derajat gangguan fungsional dan preferensi pasien harus
"prognosis" dari tahun 1980 hingga sekarang. Selain itu, kami dipertimbangkan ketika memilih pengobatan. Levodopa tetap menjadi terapi standar emas untuk
meninjau abstrak konferensi dan daftar referensi dari artikel pengobatan gejala motorik penyakit Parkinson.
mani, dan uji klinis saat ini sedang berlangsung
(clinicaltrials.gov). Jika memungkinkan, kami memilih artikel • Fluktuasi motorik dan diskinesia akan terjadi pada sebagian besar pasien selama lima sampai
terbaru dan artikel dengan tingkat bukti paling kuat (seperti uji sepuluh tahun setelah penyakit ini muncul saat menggunakan levodopa; banyak terapi oral
tambahan tersedia untuk mengurangi fluktuasi motorik.
coba terkontrol secara acak dan meta-analisis). Kami meninjau
• Terapi bedah, termasuk stimulasi otak dalam dan levodopa–
lebih dari
gel usus carbidopa, dapat ditawarkan kepada pasien yang terus mengalami fluktuasi motorik
300 kutipan, 179 di antaranya termasuk dalam ulasan ini
yang mengganggu dan diskinesia.
(termasuk yang ada dalam lampiran).
Machine Translated by Google

© 2016 Joule Inc. atau pemberi lisensinya

CMAJ, 1 November 2016, 188(16) 1157
Machine Translated by Google
Tinjauan

telah terkait dengan patologi di luar otak, termasuk
sumsum tulang belakang dan sistem saraf otonom
perifer
Siapa yang terkena penyakit Parkinson?
Penyebab pasti penyakit Parkinson tidak diketahui, tetapi
diasumsikan sebagai hasil dari kombinasi pengaruh
lingkungan yang dipaksakan pada predisposisi atau
kerentanan genetik (Tabel 2).14– 16 Ada semakin
banyak bukti bahwa faktor genetik dan lingkungan
gangguan yang mengarah ke
penyakit Parkinson umumnya menyebabkan bentuk
abnormal dari protein normal, -synuclein, yang
tampaknya berkontribusi pada kematian sel.16,23
Onset penyakit Parkinson dapat dikategorikan
sebagai remaja (usia <21 tahun), onset dini ( 21-50 thn)
dan onset lambat (umumnya > 60 thn).24,25 Bentuk
juvenil jarang, sering familial (pada sebanyak 50%
kasus), paling sering dikaitkan dengan mutasi gen
parkin dan telah presentasi atipikal.25,26 Dari pasien
dengan penyakit Parkinson, 10% -16% memiliki kerabat
tingkat pertama atau kedua yang terkena; kerabat
tingkat pertama mungkin memiliki dua kali lipat risiko
penyakit Parkinson dibandingkan dengan populasi
umum.26-29 Pada penyakit Parkinson awal dan akhir,
frekuensi riwayat keluarga yang positif tidak berbeda
secara statistik.24
Bagaimana diagnosis dibuat?
Saat ini, diagnosis penyakit Parkinson didasarkan pada
gambaran klinis dari riwayat dan
pemeriksaan, dan dari waktu ke waktu berdasarkan
respon terhadap agen dopamin dan perkembangan
fluktuasi motorik. Manifestasi motorik dari gangguan
(Tabel 3) mulai asimetris, dan biasanya termasuk tremor
istirahat, suara lembut (hipofoni), tertutup fasies
(awalnya menunjukkan penurunan frekuensi kedipan),
tulisan tangan kecil (micrographia), kekakuan (rigidity),
gerakan lambat (bradikinesia), langkah terhuyung-
huyung dan kesulitan keseimbangan. Gejala klasik
adalah tremor saat istirahat, biasanya mengenai satu
ekstremitas atas, meskipun 20% pasien tidak
mengalaminya;31 30% mungkin pertama kali datang
dengan tremor pada ekstremitas bawah, dan mungkin
juga terdapat tremor pada bibir, rahang, atau bahkan
lidah. saat istirahat.31,46 Tremor kepala dan suara
jarang
terjadi, dan seseorang harus mempertimbangkan
tremor esensial dalam diagnosis banding pada kasus
tersebut.31 Dari semua gambaran utama,
bradikinesia memiliki korelasi terkuat dengan tingkat defisiens
Diagnosis telah diformalkan dengan kriteria Bank
Otak Masyarakat Penyakit Parkinson Inggris,31 dengan
akurasi diagnostik hingga 90% (Kotak 2).48
Penyakit Parkinson juga memiliki banyak gejala
nonmotor; beberapa mungkin mendahului diagnosis, dan
yang lain mungkin muncul lebih awal atau lebih lambat
(Tabel 3) setelah diagnosis, berdasarkan fitur motorik,
dibuat. Frekuensi gejala non motorik awal yang mungkin
mendahului diagnosis penyakit Parkinson, termasuk
konstipasi, gangguan gerakan mata cepat, perilaku tidur,
depresi dan gangguan penciuman, tercantum dalam Tabel
3. Tanda-tanda yang menunjukkan perubahan

Tabel 1: Pementasan Braak dari pengendapan tubuh Lewy10

Panggung Situs yang terpengaruh oleh badan Lewy Gejala utama

saya
Nukleus motorik dorsal nervus vagus dan traktus olfaktorius Sembelit, anosmia

II Kompleks lokus coeruleus dan subcoeruleus

Disfungsi tidur dan suasana hati

AKU AKU AK U
Substansia nigra Gejala motorik penyakit Parkinson Demensia,

IV– Keterlibatan kortikal psikosis

VI

Tabel 2: Faktor risiko penyakit Parkinson

Faktor risiko yang dapat dimodifikasi

Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi14–16 Peningkatan resiko Kemungkinan penurunan risiko

• Usia (usia rata-rata 65 tahun)

• Eksposur industri17 • Merokok (mungkin bersifat protektif)18
• Jenis Kelamin (L:F = 1.5:1.0)
• Logam berat (yaitu, mangan, timah, tembaga)16,19 • Kafein (dapat menurunkan risiko, risiko relatif 0,69;
• Genetika (10% kasus)
tidak menyiratkan kausalitas)20
• Mutasi LRRK2 (paling umum)
• Pestisida (yaitu, rotenon, paraquat)15,21 • Apnea tidur
• Mutasi gen glukoserebrosidase
obstruktif (mungkin pada wanita)22
• Mutasi parkin (onset remaja)

Keterangan: F = perempuan, M = laki-laki.

1158 CMAJ, 1 November 2016, 188(16)

Machine Translated by Google
Tinjauan

diagnosis asli penyakit Parkinson idiopatik, seperti sindrom studi MRI morfometrik, traktografi, MRI fungsional dan
parkinsonian lainnya, tercantum dalam Lampiran 1. pencitraan perfusi digunakan untuk membedakan penyakit
Parkinson idiopatik dari gangguan parkinson lainnya.52,53

Bagaimana penyakit onset awal
dan akhir berbeda dalam presentasi?
Pasien dengan penyakit Parkinson awitan dini lebih kecil
kemungkinannya untuk mengalami gangguan gaya berjalan
sebagai gejala yang muncul, tetapi memiliki kekakuan dan
bradikinesia yang lebih jelas dibandingkan dengan penyakit
awitan lambat.49,50 Dalam sebuah penelitian, presentasi dengan
tremor saat istirahat terjadi pada 41% dari pasien dengan penyakit
onset dini dan 63% dari mereka dengan penyakit onset lambat,49
tetapi penelitian lebih lanjut belum
menunjukkan perbedaan yang konsisten untuk onset
tremor antara penyakit Parkinson onset awal dan akhir.24 Pasien
dengan penyakit onset dini memiliki perkembangan penyakit
yang lebih lambat, awitan jatuh yang tertunda dan kelangsungan
hidup yang lebih lama.24 Perbedaan
pengobatan pada awitan dini dan awitan lambat diuraikan di bawtearhbuinkit.i. Tingkat cairan serebrospinal dari -synuclein dapat
Modalitas pencitraan radionuklida seperti PET dan SPECT,
menggunakan ligan transporter dopamin, telah menjadi
pendekatan terbaik untuk menilai metabolisme dan defisiensi
tambang dopa. Serapan tracer berkurang maksimal di stri atum
posterior atau dorsal dan asimetris pada penyakit Parkinson.52,53
Subkelompok pasien yang dicurigai memiliki penyakit
Parkinson onset baru tidak akan memiliki bukti defisit
dopaminergik pada transporter dopamin SPECT dan pemindaian
pencitraan PET fluoro-L dopa.54 Pada kelompok pasien ini,
perkembangan penyakit, dengan pencitraan atau ukuran klinis,
minimal, seperti kemungkinan mereka mengembangkan penyakit
Parkinson idiopatik.54 Namun, beberapa akhirnya dapat
didiagnosis dengan
penyakit Parkinson, berdasarkan perkembangan klinis, pencitraan
dan bukti genetik dan respon positif terhadap levodopa.55 Ada
saat ini tidak ada biomarker utilitas klinis
memprediksi penurunan kognitif tetapi tidak berkorelasi

Tes atau investigasi apa yang tersedia dengan perkembangan motorik.56

untuk membantu diagnosis?

Penyakit Parkinson adalah diagnosis klinis, dan magnetic
resonance imaging (MRI) hanya dapat digunakan untuk
menyingkirkan penyebab lain, seperti yang tercantum dalam
Lampiran dix 1. Kemajuan dalam studi neuroimaging, termasuk
ultrasonografi Doppler transkranial,51
tomografi emisi positron (PET), tomografi terkomputasi
emisi foto tunggal (SPECT),
Bagaimana pengobatan penyakit Parkinson?
Obat dopaminergik adalah andalan terapi simtomatik untuk
gejala motorik pada penyakit Par kinson. Mekanisme aksi, dosis
awal dan target serta efek samping obat dirangkum dalam
Lampiran 2, tersedia

Tabel 3: Gambaran motorik dan nonmotorik awal dan akhir pada pasien dengan penyakit Parkinson

Fitur akhir
Fitur nonmotor awal (mungkin (biasanya berkembang 5-10 tahun
Fitur motorik awal30,31 mendahului diagnosis) setelah onset penyakit)31-34 Fitur nonmotor akhir31–34

• Kesulitan membalikkan badan di tempat tidur • Sembelit (30%)34 • Fluktuasi motor • Disfagia (50% pada usia 15 tahun)42
• Bahu beku • Gangguan perilaku • Diskinesia (komplikasi pengobatan • Gejala neuropsikiatri (50% pada
• Kekakuan, mati rasa atau nyeri pada tidur REM* (50%, sering dopaminergik, lebih-lebih dengan usia 15 tahun),42 termasuk
anggota badan mendahului diagnosis dengan levodopa); biasanya koreiform, halusinasi, gangguan tidur, dan
• Mikrografia35 median 14 tahun)36–38 melibatkan leher, kepala, anggota demensia
• Kesulitan dengan gerakan jari • Depresi terjadi dengan badan dan batang tubuh • Gangguan otonom
halus (bradikinesia) prevalensi 35% di (70%-80%), 43,44 termasuk
• Tremor tangan, rahang, kaki penyakit Parkinson, dan 10% - • Gaya berjalan membeku berkeringat, ortostasis, sialorea, dan
• Penurunan ekspresi wajah 15% akan mengalami • Air Terjun disfungsi saluran kemih
• Menurunkan ayunan depresi pada saat diagnosis
lengan, menyeret kaki • Dermatitis seboroik
• Suara lembut (“Apakah orang-orang • Gangguan penciuman (fitur (biasanya mengenai dahi,
meminta Anda mengulangi ucapan nonmotor paling konsisten yang dengan kulit bersisik berminyak)
Anda melalui telepon?”) memprediksi penyakit Parkinson);
hingga 97% pasien34,40,41
Catatan: HR = hazard ratio, REM = rapid eye movement.
*Risiko synucleinopathy (yaitu, penyakit Parkinson, atrofi sistem ganda, demensia tubuh Lewy) pada pasien dengan gangguan perilaku tidur REM dilaporkan 30% pada 3 tahun, meningkat menjadi
66% pada 7,5 tahun.45 Usia lanjut (HR 1,07 ), kehilangan penciuman (HR 2.8), penglihatan warna abnormal (HR 3.1), disfungsi motorik halus (HR 3.9) dan tidak menggunakan antidepresan (HR
3.5) mengidentifikasi risiko konversi penyakit yang lebih tinggi.45

CMAJ, 1 November 2016, 188(16) 115

Machine Translated by Google
Tinjauan
di www.cmaj.ca/lookup/suppl/doi:10.1503/
cmaj.151179/-/DC1. Ditemukan pada 1960-an, levodopa
adalah pengobatan simtomatik pertama untuk penyakit
Parkinson, diikuti oleh ketersediaan agonis dopamin dan
inhibitor monoamine oksidase B. Sampai saat ini,
keputusan mengenai pengobatan mana yang harus
dimulai masih diperdebatkan.
Tidak ada obat yang direkomendasikan untuk memulai
pengobatan saat ini, tetapi faktor-faktor seperti keparahan
gejala, rasa malu, kemampuan untuk melakukan aktivitas,
biaya dan preferensi pasien harus diperhitungkan. Jika
gejalanya sangat ringan, pasien dapat memilih untuk tidak
memulai terapi
Karena pasien dengan penyakit awitan dini lebih mungkin
mengembangkan gerakan abnormal yang diinduksi levodopa
(diskinesia), agonis dopamin sering diperkenalkan sebagai
pengobatan awal; Namun, keuntungan awal agonis dopamin
dibandingkan levodopa
berkurang seiring waktu (sekitar 10 tahun).
Ada juga beberapa bukti kontroversial untuk perlindungan
saraf dengan rasagiline inhibitor monoamine oksidase B
pada dosis harian 1 mg;58
namun, biayanya tidak tercakup di sebagian besar provinsi
dan mungkin memerlukan aplikasi ke program akses luar
biasa, seperti yang dilakukan di Ontario.
Karena peningkatan risiko efek samping neuropsikiatrik
atrik dari agonis dopamin pada penyakit Parkinson onset
lambat, levodopa sering dimulai terlebih dahulu.34 Levodopa
mencapai kontrol yang agak lebih baik terhadap gejala
motorik penyakit Parkinson daripada agonis dopamin dan
inhibitor monoamine oksidase B, tetapi diskinesia dan
fluktuasi motorik berkembang setelah penggunaan jangka
panjang atau pengobatan dosis tinggi.59 Pasien kemungkinan
akan membutuhkan beberapa penyesuaian pengobatan dari dengan penggunaan obat dopaminergik secara
waktu ke waktu dengan penambahan pengobatan tambahank.6o0m,6p1ulSsief,byaagniagnbbiaessaanrya bersifat short-acting (misalnya,
Kotak 2: Kriteria UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank untuk mendiagnosis penyakit
Parkinson
• Bradikinesia dan setidaknya salah satu dari berikut ini:
- Kekakuan
- Tremor saat istirahat (4–6 Hz)
- Ketidakstabilan postural yang tidak disebabkan oleh visual primer, vestibular, serebelum atau disfungsi
proprioseptif
• Pengecualian penyebab lain dari parkinsonisme
• Setidaknya tiga dari fitur pendukung (calon) berikut:
- Onset unilateral
- Asimetri persisten terutama mempengaruhi sisi onset
- Tremor saat istirahat (tangan, kaki atau rahang; frekuensi rendah [4–5 Hz], asimetris, menghilang
dengan tindakan)
- Respon yang sangat baik terhadap levodopa (70%–100%)
- Gangguan progresif
- Korea parah yang diinduksi levodopa (diskinesia)
- Respons Levodopa selama lima tahun atau lebih
- Perjalanan klinis 10 tahun atau lebih
1160 CMAJ, 1 November 2016, 188(16)
pasien yang memakai agonis dopamin juga akan
membutuhkan levodopa setelah dua sampai lima tahun.62
Gejala nonmotor dan manajemennya ditinjau dalam
Lampiran 3, tersedia di www.cmaj.ca/
lookup/suppl/doi:10.1503/cmaj.151179/-/DC1.
Karena sindrom Parkinson-plus (misalnya, atrofi sistem
multipel dan kelumpuhan supranu clear progresif), berespons
pada tahap sangat awal terhadap levodopa, obat ini harus
dicoba setidaknya selama beberapa bulan dengan dosis hingga
1000 mg/hari sebelum menyimpulkan nonresponsiveness. 63
Diagnosis juga harus dievaluasi ulang setelah percobaan
levodopa. Responsif terhadap levodopa terjadi pada sekitar
80% pasien dengan penyakit parkinson idiopatik.63 Meskipun
bradikinesia dan kekakuan merespons dengan baik terhadap
levodopa, respons yang konsisten ini tidak terlihat pada
tremor.64
Antikolinergik, seperti trihexyphenidyl, dapat digunakan
pada pasien dengan penyakit parkinson onset dini dan tremor
berat, tetapi bukan sebagai pilihan
pertama karena keterbatasan efikasi dan kecenderungan efek
samping neuropsikiatri.57 Data terbaru menunjukkan bahwa
suntikan toksin botulinum dapat efektif mengobati tremor dari
penyakit Parkinson.65
Kecanduan perilaku dan gangguan kontrol impuls terjadi
pada 5% pasien dengan penyakit Parkinson dan hingga 20%
dari mereka yang menggunakan agonis dopamin.66,67
Faktor risiko gangguan kontrol impuls termasuk usia yang
lebih muda (mungkin terkait dengan perilaku peresepan
agonis dopamin dalam hal ini). kelompok), kepribadian yang
mencari kebaruan, riwayat kecanduan keluarga, penggunaan
agonis dopamin, dan riwayat gangguan kontrol impuls
sebelumnya.66
Sindrom disregulasi dopamin adalah bentuk perilaku
adiktif yang terjadi pada hingga 4% pasien dan ditandai
levodopa dan apomor phine), mengganggu fisik, sosial
dan fungsi pekerjaan.67 Punding melibatkan perilaku
stereotip berulang, sering tanpa tujuan, seperti memilah atau
membongkar, dan terjadi pada hingga 15% pasien dengan
penyakit Parkinson.68 Gangguan kontrol impuls dapat terjadi
kapan saja setelah memulai agonis dopa ranjau; sindrom
disregulasi dopamin dan punding dapat terjadi dengan
penggunaan agen dopaminergik kerja pendek, termasuk
levodopa.34
Obat antiparkinson tidak boleh dihentikan secara tiba-
tiba untuk menghindari akinesia akut atau sindrom
neuroleptik maligna. Agonis dopamin tidak boleh
dihentikan dengan cepat karena risiko sindrom putus obat
agonis dopamin (terjadi pada 15% pasien yang
menggunakan agonis tambang dopa; risikonya lebih tinggi
di antara mereka yang memiliki gangguan kontrol
impuls).69–71
Sekitar 40% pasien dengan penyakit Parkinson
menggunakan satu atau lebih bentuk terapi alternatif untuk
melengkapi perawatan standar mereka.72 Latihan
Machine Translated by Google
terapi dapat dianggap sebagai sarana untuk meningkatkan fungsi
motorik pada pasien dengan penyakit Par kinson, tetapi tidak ada
bukti yang baik bahwa itu adalah neuroprotektif.73-75 Ada bukti
yang baik untuk fisioterapi, tetapi efeknya sering hilang ketika
intervensi berhenti 0,75,76 Terapi fisio harus mengatasi fitur
motorik tertentu seperti jatuh, membeku dan dekondisi. Untuk
pasien dengan penyakit awal, masuk akal untuk mendorong
olahraga (misalnya, pengaturan gym, jalan-jalan biasa atau
bahkan terapi menari).75,77 Terapi wicara dapat
dipertimbangkan untuk meningkatkan volume bicara, dengan
bukti yang mendukung Perawatan Suara Lee
Silverman. 78 Terapi okupasi harus digunakan untuk
masalah rumah praktis dan aktivitas kehidupan sehari- hari,75 dan
dapat membantu dengan penilaian mengemudi.
Obat-obatan yang harus dihindari
Obat yang memblokir reseptor dopamin dapat menyebabkan
parkinsonisme atau secara substansial memperburuk gejala
motorik pada pasien dengan penyakit Parkinson dan dapat
menyebabkan sindrom neuroleptik maligna. Ini termasuk
neuroleptik, seperti hal operidol, thioridazine, chlorpromazine,
pro methazine, fluphenazine, risperidone dan olanzapine;
antiemetik, seperti proklorpera zin dan metoklopramid;
tetrabenazin; dan antihipertensi, seperti methyldopa.79,80
Meperidine harus dihindari pada mereka yang menerima inhibitor
monoamine oxidase B.81
Mengelola gejala motorik dan nonmotor
pada penyakit lanjut
Kebanyakan pasien merespon dengan baik terhadap levodopa;
namun, pada 40% -50% pasien, fluktuasi motorik dan
diskinesia akan berkembang dalam lima tahun pengobatan
levodopa kronis dan pada 70% -80%, setelah 10 tahun
pengobatan.34,82,83 Fluktuasi motorik adalah variasi yang
tidak terduga dalam respons motorik,
yang mungkin tidak menentu, terhadap terapi dopaminergik,
sedangkan diskinesia tidak diinginkan dan mengganggu, terutama
gerakan koreoform yang dihasilkan dari levodopa (Lampiran 4
dan 5, tersedia di www.cmaj.ca/lookup/suppl/ doi
:10.1503/cmaj.151179/-/DC1).84 Diskinesia cenderung
berkembang pada pasien yang menerima levodopa kurang dari
400-500 mg per hari.85 Insiden kumulatif yang lebih tinggi
dari diskinesia, fluktuasi gejala yang hilang dan hilang terjadi
pada pasien dengan penyakit awitan dini dan mungkin pada
wanita (Lampiran 4 dan 5).24,61,82,86,87 Diskinesia mungkin
menunjukkan respons yang lebih baik terhadap pengobatan,
dan
sebagian besar pasien lebih memilih untuk "aktif" dengan
diskinesia daripada “mati.”87
Dalam sebuah penelitian, 20% pasien dengan penyakit
Parkinson mengalami fluktuasi motorik yang mengganggu
dan 4% mengalami diskinesia selama lima tahun, yang
Tinjauan
cukup parah sehingga memerlukan perubahan pengobatan.88
Inhibitor Cat echol O-methyltransferase (COMT), seperti
entacapone, diberikan dengan setiap tablet levodopa-carbidopa;
penghambat monoamine oksidase B, seperti rasagiline atau
selegiline; dan agonis dopamin, seperti pramipexole, peran
ropini, patch rotigotine, dan bromokriptin, dapat ditawarkan
untuk mengurangi waktu "mati".57 Turunan ergot, seperti
bromokriptin, harus digunakan dengan hati-hati karena risiko
fibrosis katup paru dan jantung. Preparat levodopa pelepasan
termodifikasi, seperti preparat pelepasan terkontrol, dapat
digunakan untuk mengurangi fluktuasi motorik, tetapi tidak
boleh digunakan sebagai pilihan
pertama. Ada bukti bahwa penggunaan bentuk kombinasi
levodopa-carbidopa dengan inhibitor COMT dikaitkan dengan
onset dini dan peningkatan frekuensi diskinesia.89
Amantadine, antivirus dengan efek antiglutamatergic, dapat
dipertimbangkan untuk mengurangi diskinesia; ini efektif pada
60% -70% pasien (bukti level C, seperti yang didefinisikan
dalam Lampiran 2).90 Gejala aksial, termasuk ketidakstabilan
postural dan gaya berjalan, cenderung muncul kemudian pada
penyakit dan mungkin kurang responsif terhadap terapi
dopaminergik. Ada bukti untuk mencoba inhibitor kolinesterase
dan/
atau methylphenidate (level U [Lampiran 2]).91 Pada
penyakit Parkinson lanjut, banyak gejala
nonmotor yang melumpuhkan muncul yang tidak membaik
dengan levodopa.42 Gejala nonmotor dan manajemennya
ditinjau dalam Lampiran 3.
Tersedia terapi pengubah penyakit
Belum ada pengobatan yang ditemukan sebagai neuroprotektif
secara meyakinkan. Uji coba yang gagal menunjukkan bukti yang
meyakinkan tentang modifikasi penyakit atau perkembangan
penyakit Parkinson yang melambat tercantum dalam Lampiran 6,
tersedia di www.cmaj.
ca/lookup/suppl/doi:10.1503/cmaj.151179/-/DC1.
Apa yang telah berubah dalam
pengobatan penyakit Parkinson lanjut?
Pada penyakit Parkinson lanjut, kemanjuran levodopa dapat
menurun dan berfluktuasi sepanjang hari beralih antara periode
pengobatan "aktif" dan "mati" .92 Fluktuasi motorik dan
nonmotor mencerminkan yang terlihat pada konsentrasi plasma
levodopa yang dihasilkan dari waktu paruh levodopa yang
pendek.93 Memberikan stimulasi dopa minergik terus menerus
adalah tujuan untuk mengobati fluktuasi pada pasien dengan
penyakit Parkinson lanjut.94-96 Kami sekarang memiliki pilihan
bedah, termasuk stimulasi otak dalam dan levodopa-
gel usus carbidopa, untuk memberikan pengobatan kepada
pasien tersebut. Saat ini, stimulasi otak dalam memiliki
tingkat bukti tertinggi dengan yang terbesar
CMAJ, 1 November 2016, 188(16) 116
Machine Translated by Google
Tinjauan

jumlah uji coba terkontrol secara acak.97 setelah stimulasi globus pallidus interna. Sebagian besar
Terapi yang muncul saat ini sedang dipelajari pada pusat memilih pasien untuk stimulasi otak dalam
penyakit Parkinson tercantum dalam Lampiran 7, berdasarkan sifat gejala pasien dan kemungkinan respons
tersedia di www.cmaj.ca/lookup/suppl/doi terhadap terapi (Kotak 3).
:10.1503/cmaj.151179/-/DC1.
Respon terhadap stimulasi otak dalam sama dengan
Stimulasi otak dalam respons terbaik pada levodopa, tetapi lebih efektif
Stimulasi otak dalam disetujui pada tahun 2002 sebagai daripada terapi medis dalam meningkatkan
terapi tambahan dalam mengurangi fluktuasi motorik pada waktu “tepat” tanpa diskinesia yang mengganggu.101,102
penyakit Parkinson lanjut (level C [Lampiran 2]).57 Stimulasi otak dalam biasanya memperbaiki gejala responsif
Globus pallidus interna dan nukleus subtalamus diterima levodopa (misalnya, tremor, bradikinesia, kekakuan) dan
untuk prosedur ini, dengan fluktuasi on-off dan diskinesia,
perbaikan serupa dalam fungsi motorik dan efek sedangkan gangguan dalam gaya berjalan, keseimbangan
samping serupa.98,99 Pasien dengan stimulasi dan bicara cenderung tidak membaik. Pasien harus
nukleus subtalamus memerlukan dosis obat dopaminer dipertimbangkan untuk stimulasi otak dalam hanya jika
gic yang lebih rendah, tetapi depresi memburuk setelah percobaan yang memadai dari beberapa obat untuk penyakit
stimulasi nukleus subtalamus dan membaik Parkinson (misalnya, levodopa-carbidopa, agonis dopamin,
inhibitor monoamine oksidase B dan amantadine) tidak
berhasil.100 Meskipun durasi kemanjuran tidak jelas
Kotak 3: Kandidat untuk stimulasi otak dalam ditetapkan , pasien yang menjalani stimulasi otak dalam
Kandidat yang baik mungkin telah memperoleh manfaat berkelanjutan
• Respon yang memadai terhadap terapi dopaminergik setidaknya selama 10 tahun.100 Sebuah studi baru-baru ini
• Adanya fluktuasi on-off menunjukkan bahwa stimulasi otak dalam untuk penyakit
• Usia < 70 thn
Parkinson dapat ditawarkan
• Diskinesia mengganggu kualitas hidup
lebih awal untuk pasien (usia rata-rata 52 tahun, durasi
• Tremor yang resistan terhadap obat
penyakit 7,5 tahun) yang baru mulai mengalami fluktuasi
• Fungsi kognitif yang masuk akal
motorik.103 Stimulasi otak dalam Thalamic dapat
Kandidat Perbatasan* dipertimbangkan sebagai pilihan pada pasien
• Diskinesia berat dengan respons dopaminergik on-off yang buruk yang sebagian besar memiliki tremor yang melumpuhkan dimana Efek
• Fluktuasi hidup-mati dengan fungsi kognitif sedang samping biasanya terkait dengan penempatan
• Fluktuasi on-off dengan respons dopaminergik on-off yang buruk timbal selama operasi untuk stimulasi otak dalam, dan yang
• Tremor yang resistan terhadap obat dengan disfungsi kognitif sedang paling mengkhawatirkan termasuk infeksi, membutuhkan
• Tremor yang resisten terhadap obat dengan respons dopaminergik on-off yang buruk
pelepasan perangkat dan antibiotik (1,2% -15,2%), dan
perdarahan intrakranial (5%), menyebabkan defisit
Kandidat yang buruk
• Demensia berat
permanen atau kematian. pada 1,1% pasien.100 Diatermi,
• Disfungsi otonom yang parah elektrokauter, dan MRI harus dihindari pada pasien dengan
• Respon dopaminergik yang buruk stimulasi otak dalam.104
• Parkinsonisme atipikal (misalnya, degenerasi kortikobasal, progresif) kelumpuhan supranuklear, Pembedahan untuk stimulasi otak dalam dapat menelan
atrofi sistem ganda, dan demensia tubuh Lewy) biaya antara US$35 000–$50 000 dan $70 000–
• Penyakit kejiwaan yang tidak stabil $100 000 untuk prosedur bilateral.105 Biaya untuk
• Tidak adanya pengasuh yang berdedikasi
prosedur ini ditanggung di Kanada.

*Risiko dan manfaat stimulasi otak dalam harus dipertimbangkan dengan cermat oleh tim multidisiplin.
Gel usus Levodopa-carbidopa
Untuk pasien yang bukan kandidat untuk atau menolak
stimulasi otak dalam, levodopa-
Tabel 4: Faktor prognostik pada penyakit Parkinson57 Prediktor gel usus carbidopa dapat dipertimbangkan. Gel ini
dipompa ke jejunum, melalui penyisipan tabung
kursus yang

lebih ramah
Prediktor kursus yang lebih cepat
perkutan, baru-baru ini disetujui untuk pengobatan
fluktuasi motorik pada penyakit Parkinson.106,107
• Onset dini24
• Onset terlambat24
• Tremor-dominan • Jenis kelamin pria118
Dosis gel usus levodopa- carbi dopa yang diperlukan setara
• Jenis kelamin wanita118
dengan dosis levodopa oral harian, tetapi diberikan terus
• Ketidakstabilan postural (kesulitan gaya berjalan
yang dominan) menerus selama hari terjaga (yaitu, 16 jam), tanpa khawatir
• Kekakuan atau bradikinesia sebagai gejala pertama penyerapan berkurang. Tidak seperti stimulasi otak dalam,
• Demensia tidak ada batasan usia atau pengecualian neurokognitif
• Respon buruk terhadap levodopa
untuk usus levodopa- carbidopa
• Komorbiditas terkait (misalnya, stroke)

1162 CMAJ, 1 November 2016, 188(16)

Machine Translated by Google
gel tinal.84 Namun, pasien dengan demensia berat yang
mungkin tidak dapat mempertahankan tabung jejunum
umumnya dikecualikan.
Pemberian gel usus levodopa-carbidopa telah terbukti
menghasilkan penyerapan yang lebih cepat, bioavailabilitas
yang sebanding dan pengurangan variabilitas intrasubjek
dalam konsentrasi levodopa dibandingkan dengan levodopa-
carbidopa oral.108 Studi gel usus levodopa-carbidopa pada
penyakit Parkinson lanjut telah menunjukkan penurunan
yang signifikan dalam fluktuasi motorik dan diskinesia,
tetapi tidak menghilangkannya sepenuhnya.84,109,110
Dalam studi tindak lanjut tujuh tahun yang melibatkan 59
pasien dengan penyakit Parkinson lanjut yang diobati dengan
gel usus levodopa-carbidopa, 90% pasien melaporkan
peningkatan kualitas hidup, otonomi dan status klinis global.111
Penghentian telah dilaporkan pada 19%–
25% pasien yang menerima gel usus levodopa-carbidopa yang
diikuti selama dua sampai tujuh tahun; penghentian karena
reaksi obat yang merugikan, kejadian terkait prosedur dan
perangkat, kepatuhan yang buruk dan/atau kurangnya
kemanjuran.111.112
Biaya gel sekitar Can $166 per hari atau kira-kira $60 000
per tahun,113 dan mungkin memerlukan aplikasi persetujuan
provinsi untuk cakupan.
Apa prognosisnya?
Harapan hidup menurun pada penyakit Parkinson (rasio odds
2,56, yaitu, risiko kematian adalah 2,56 kali lebih tinggi
daripada orang dengan usia yang sama tanpa penyakit
Parkinson), dan perawatan medis tampaknya tidak mengubah
kematian atau menunda timbulnya gejala nonmotor. 114
Meskipun progresi lebih lambat pada pasien dengan penyakit
awitan dini dan kelangsungan hidup absolut lebih lama, hal ini
menyebabkan peningkatan tahun hidup yang hilang (11 tahun
hilang pada penyakit awitan dini vs. 4 tahun pada penyakit
awitan lambat). 24,115 Penyakit Parkinson awitan lambat
dikaitkan dengan progresi penyakit yang lebih cepat dan
penurunan kognitif,116 yang mungkin terkait dengan kurangnya
strategi kompensasi terhadap kematian sel.24 Data tentang hasil
jangka panjang dan pada populasi yang lebih tua masih kurang
.117
Faktor prognostik dirangkum dalam Tabel 4.
Pasien dengan penyakit awal lebih lambat untuk mencapai
stadium III-V pada skala Hoehn dan Yahr (Lampiran 8a,
tersedia di www.cmaj.ca/lookup/
suppl/doi:10.1503/cmaj.151179/-/DC1). Distribusi stadium
Hoehn dan Yahr menurut durasi penyakit tercantum dalam
Lampiran 8b. Dalam Studi Rotterdam,
penyakit Parkinson dikaitkan dengan peningkatan risiko
demensia (rasio bahaya [HR] 2,8) dan peningkatan risiko
kematian (HR 1,8). Ketika prevalensi demensia dikendalikan,
risiko kematian hanya sedikit lebih tinggi daripada di antara
populasi umum
Tinjauan
Kesimpulan
Penyakit Parkinson adalah gangguan neurodegeneratif yang
didiagnosis secara klinis berdasarkan fitur motoriknya, dengan
gejala nonmotor yang umum dikenali. Etiologinya masih belum
diketahui, tetapi mencakup kombinasi faktor risiko genetik dan
lingkungan, paling sering usia dan jenis kelamin. Faktor-faktor
yang terkait dengan peningkatan mortalitas mungkin termasuk
keparahan parkinsonisme, tingkat perburukan parkinsonisme,
respons yang buruk terhadap levodopa, disfungsi gaya berjalan
dini, dan simetri parkinsonisme.
Beberapa fitur ini dapat menjelaskan kemungkinan kesalahan
diagnosis sindrom Parkinson-plus sebagai penyakit Parkinson
idiopatik, dan penting untuk mengenali tantangan ini dalam
diagnosis banding.
Meskipun tidak ada perawatan neuroprotektif yang tersedia,
banyak terapi medis dan bedah ada yang dapat digunakan
dalam berbagai tahap sepanjang perjalanan
penyakit untuk pengobatan simtomatik fitur motorik dan
nonmotorik. Dengan berbagai percobaan yang sedang
berlangsung pada kue terapi yang muncul, kita mungkin
melihat pilihan yang lebih baik dalam waktu dekat.
Referensi
1. Dorsey ER, Constantinescu R, Thompson JP, dkk. Proyeksi jumlah orang
dengan penyakit Parkinson di negara-negara terpadat, 2005 hingga 2030.
Neurologi 2007; 68:384-6.
2. de Rijk MC, Tzourio C, Breteler MM, dkk. Prevalensi par kinsonisme dan
penyakit Parkinson di Eropa: Studi Kolaborasi EUROPARKINSON. Aksi
Bersama Masyarakat Eropa pada Epidemiologi penyakit Parkinson. J Neurol
Neurolsurg Psikiatri 1997;62:10-5.
3. Dua Belas D, Perkins KSM, Counsell C. Tinjauan sistematis studi insiden
penyakit Parkinson. Mov Disord 2003;18:19-31.
4. de Lau LML, Breteler MMB. Epidemiologi penyakit Parkinson. Lancet
Neurol 2006;5:525-35.
5. de Lau LML, Giesbergen PCLM, de Rijk MC, dkk. Insiden parkinsonisme dan
penyakit Parkinson pada populasi umum: Studi Rotterdam. Neurologi
2004;63:1240-4.
6. Dahodwala N, Siderowf A, Xie M, dkk. Perbedaan ras dalam diagnosis
penyakit Parkinson. Mov Disord 2009;24:
1200-5.
7. Cakupan (prevalensi dan kejadian) kondisi neurologis. Dalam: Memetakan
koneksi: pemahaman tentang kondisi neurologis di Kanada. Ottawa: Badan
Kesehatan Masyarakat Kanada; 2014. Tersedia: www.phac-
aspc.gc.ca/publicat/cd-mc/mc-ec/
section-3-eng.php (diakses 30 Agustus 2015).
8. Alexander GE, DeLong MR, Strick PL. Organisasi paralel dari sirkuit yang
dipisahkan secara fungsional yang menghubungkan ganglia basal dan korteks.
Annu Rev Neurosci 1986;9:357-81.
9. Lang AE, Lozano AM. Penyakit Parkinson. Pertama dari dua bagian.
N Engl J Med 1998;339:1044-53.
10. Braak H, Del Tredici K, Rüb U, dkk. Pementasan patologi otak yang
berhubungan dengan penyakit Parkinson sporadis. Penuaan Neurobiol 2003;
24:197-211.
11. Jankovic J. Perkembangan penyakit Parkinson: Apakah kita membuat
kemajuan dalam memetakan arah? Arch Neurol 2005;62:351-2.
12. Kim HJ, Jeon BS, Paek SH. Gejala nonmotorik dan stimulasi otak dalam
subtalamus pada penyakit Parkinson. J Mov Disord
2015;8:83-91.
13. Hemmerle AM, Herman JP, Seroogi KB. Stres, depresi, dan penyakit
Parkinson. Exp Neurol 2012;233:79-86.
14. Kieburtz K, Wunderle KB. Penyakit Parkinson: bukti faktor risiko
lingkungan. Mov Disord 2013;28:8-13.
15. Racette BA, Willis AW. Saatnya mengubah pendekatan orang buta dan gajah
terhadap penyakit Parkinson? Neurologi 2015;85:
190-6.
16. Covy JP, Giasson BI. -Synuclein, repeat kinase-2 yang kaya leusin, dan
mangan dalam patogenesis penyakit Parkinson. Neurotoksikologi
2011;32:622-9.
CMAJ, 1 November 2016, 188(16) 116
 Machine Translated by Google
Tinjauan
17. Wright Willis A. Evanoff BA, Lian M, dkk. Variasi geografis dan etnis pada
penyakit Parkinson: studi berbasis populasi dari kami penerima manfaat
medicare. Neuroepidemiologi 2010;34:143-51.
18. Ritz B, Lee P, Lassen CF. Arah OA. Penyakit Parkinson dan merokok
ditinjau kembali: kemudahan berhenti adalah tanda awal penyakit
tersebut. Neurologi 2014;83:1396-402.
19. Willis AW, Evanoff BA, Lian M, dkk. Emisi logam dan penyakit parkinson
insiden perkotaan: studi kesehatan masyarakat penerima medicare dengan
menggunakan sistem informasi geografis. Am J Epidemiol
2010;172:1357-63.
20. Hernán MA, Takkouche B, Caamaño-Isorna F, dkk. Sebuah analisis
meta minum kopi, merokok, dan risiko penyakit Parkinson. Ann
Neurol 2002;52:276-84.
21. Ritz BR, Manthripragada AD, Costello S, dkk. Varian genetik
pengangkut dopamin dan pestisida pada penyakit Parkinson.
Perspektif Kesehatan Lingkungan 2009;117:964-9.
22. Sheu JJ, Lee HC, Lin HC, dkk. Sebuah studi tindak lanjut 5 tahun
tentang hubungan antara apnea tidur obstruktif dan penyakit Parkinson.
J Clin Sleep Med 2015;11:1403-8.
23. Luk KC, Lee VMY. Pemodelan propagasi patologi Lewy pada penyakit
Parkinson. Parkinsonism Relat Disord 2014;20(1 Suppl): S85-7.
24. Ferguson LW, Rajput AH, Rajput A. Penyakit Parkinson onset dini vs. onset
lambat: studi patologis klinis. Can J Neurol Sci 2016;43:113-9.
25. Schrag A, Schott JM. Karakteristik epidemiologis, klinis, dan genetik dari
parkinsonisme onset dini. Lancet Neurol
2006;5:355-63.
26. Schrag A, Ben-Shlomo Y, Brown R, dkk. Penyakit parkin son onset muda
ditinjau kembali — gambaran klinis, riwayat alamiah, dan kematian.
Mov Disord 1998; 13:885-94.
27. Payami H, Larsen K, Bernard S, dkk. Peningkatan risiko penyakit
parkin son pada orang tua dan saudara kandung pasien. Ann Neurol
1994;36:659-61.
28. Marder K, Tang MX, Mejia H, dkk. Risiko penyakit Parkinson di antara
kerabat tingkat pertama: sebuah studi berbasis komunitas. Neurologi
1996;47:155-60.
29. Lazzarini AM, Myers RH, Zimmerman TR, dkk. Sebuah studi genetik
klinis penyakit Parkinson: bukti transmisi dominan. Neurologi
1994;44:499-506.
30. Suchowersky O, Reich S, Perlmutter J, dkk. Parameter praktik: diagnosis
dan prognosis penyakit Parkinson awitan baru (tinjauan berbasis bukti):
laporan Subkomite Standar Kualitas dari American Academy of
Neurology. Neurologi 2006;66:968-75.
31. Penyakit Jankovic J. Parkinson: gambaran klinis dan diagnosis. J
Neurol Neurolsurg Psikiatri 2008;79:368-76.
32. Lim SY, Lang AE. Gejala nonmotor penyakit Parkinson: gambaran
umum. Mov Disord 2010;25(1 Suppl):S123-30.
33. Sakakibara R, Kishi M, Ogawa E, dkk. Kandung kemih, usus, dan
disfungsi seksual pada penyakit Parkinson. Penyakit Parkinson
2011;2011:924605.
34. Connolly BS, Lang AE. Pengobatan farmakologis penyakit anak
parkin: review. JAMA 2014;311:1670-83.
35. Rosenblum S, Samuel M, Zlotnik S, dkk. Tulisan tangan sebagai alat
objektif untuk diagnosis penyakit Parkinson. J Neurol 2013;260:2357-61.
36. Rolinski M, Szewczyk-Krolikowski K, Tomlinson PR, dkk.
Gangguan perilaku tidur REM dikaitkan dengan kualitas hidup yang lebih
buruk dan fitur non-motorik lainnya pada awal penyakit Parkinson. J
Neurol Neurolsurg Psikiatri 2014;85:560-6.
37. Schenck CH, Boeve BF, Mahowald MW. Munculnya gangguan
parkinsonian atau demensia yang tertunda pada 81% pria yang lebih tua
yang awalnya didiagnosis dengan gangguan perilaku tidur gerakan mata
cepat idiopatik: pembaruan 16 tahun pada seri yang dilaporkan sebelumnya.
Obat Tidur 2013;14:744-8.
38. Lavault S, Leu-Semenescu S, Tezenas Du Montcel S, dkk. Apakah
gangguan perilaku gerakan mata cepat klinis memprediksi hasil yang lebih
buruk pada penyakit Parkinson? J Neurol 2010;257:1154-9.
39. Aarsland D, Påhlhagen S, Ballard CG, dkk. Depresi pada penyakit Par
kinson — epidemiologi, mekanisme dan manajemen. Nat Rev Neurol
2011;8:35-47.
40. Siderowf A, Jennings D, Eberly S, dkk. Gangguan penciuman dan fitur
prodromal lainnya dalam Studi Sindrom Risiko-Parkinson. Mov Disord
2012;27:406-12.
41. Liu R, Umbach DM, Peddada SD, dkk. Potensi jenis kelamin berbeda
dalam gejala nonmotor pada penyakit Parkinson awal yang naif obat.
Neurologi 2015;84:2107-15.
42. Hely MA, Morris JGL, Reid WGJ, dkk. Sydney Multicenter Studi
penyakit Parkinson: masalah non-L-dopa-responsif mendominasi pada
15 tahun. Mov Disord 2005;20:190-9.
43. Rocchi C, Pierantozzi M, Galati S, dkk. Tes fungsi otonom dan MIBG
pada penyakit Parkinson: korelasi dengan durasi penyakit dan gejala
motorik. SSP Neurosci Ada 2015;2:727-32.
1164 CMAJ, 1 November 2016, 188(16)
44. Mostile G, Jankovic J. Pengobatan disautonomia yang berhubungan dengan
penyakit Parkinson. Gangguan Relasi Parkinsonisme 2009; 15(3
Suppl): S224-32.
45. Postuma RB, Gagnon JF, Bertrand JA, dkk. Risiko Parkinson pada
gangguan perilaku tidur REM idiopatik: mempersiapkan percobaan
pelindung saraf. Neurologi 2015;84:1104-13.
46. Baumann CR. Epidemiologi, diagnosis dan diagnosis banding pada tremor
penyakit Parkinson. Parkinsonisme Relat Dis ord
2012;18:S90-2.
47. Vingerhoets FJG, Schulzer M, Calne DB, dkk. Manakah tanda klinis
penyakit Parkinson yang paling mencerminkan lesi nigrostiatal? Ann
Neurol 1997;41:58-64.
48. Hughes AJ, Daniel S, Lees A. Peningkatan akurasi diagnosis klinis tubuh
Lewy. Neurologi 2001;57:1497-9.
49. Gibb WR, Lees AJ. Perbandingan fitur klinis dan patologis penyakit
Parkinson onset muda dan tua. Neurologi 1988;38:1402-6 .
50. Gomez Arevalo G, Jorge R, Garcia S, dkk. Perbedaan klinis dan
farmakologis pada penyakit Parkinson awitan dini versus awitan
lambat. Mov Disord 1997;12:277-84.
51. Alonso-Cánovas A, Lopez-Sendon JL, Buisan J, dkk. Sonog raphy untuk
diagnosis penyakit Parkinson — dari teori ke praktik: studi pada 300 peserta.
J Ultrasound Med 2014;
33:2069-74.
52. Stoessl AJ, Martin WRW, McKeown MJ, dkk. Kemajuan dalam pencitraan
pada penyakit Parkinson. Lancet Neurol 2011;10:987-1001.
53. Stoessl AJ, Lehericy S, Strafella AP. Pencitraan wawasan fungsi
ganglia basal, penyakit Parkinson, dan distonia. Lan cet
2014;384:532-44.
54. Marek K, Seibyl J, Eberly S, dkk. Tindak lanjut longitudinal dari subjek
SWEDD dalam Studi PRECEPT. Neurologi 2014;
82:1791-7.
55. Erro R, Schneider SA, Stamelou M, dkk. Apa yang dimiliki pasien
dengan pemindaian tanpa bukti defisit dopaminergik (SWEDD)? Bukti baru
dan kontroversi berkelanjutan. J Neurol Neurolsurg Psikiatri 2016;87:319-
23.
56. Stewart T, Liu C, Ginghina C, dkk. Cairan serebrospinal -synuclein
memprediksi penurunan kognitif dalam progresi penyakit Parkinson dalam
kohort DATATOP. Am J Pathol 2014;184:966-75.
57. Grimes D, Gordon J, Snelgrove B, dkk. Pedoman Kanada tentang
Penyakit Parkinson. Can J Neurol Sci 2012;39(Suppl 4): S1-
30.
58. Olanow CW, Rascol O, Hauser R, dkk. Uji coba rasagiline double- blind,
tertunda-mulai pada penyakit Parkinson. N Engl J Med 2009;361:1268-
78.
59. Gray R, Ives N, Rick C, dkk.; Grup Kolaborasi PD Med.
Efektivitas jangka panjang agonis dopamin dan inhibitor monoamine
oksidase B dibandingkan dengan levodopa sebagai pengobatan awal untuk
penyakit Parkinson (PD MED): uji coba acak pragmatis yang besar, label
terbuka. Lancet 2014;384:1196-205.
60. Rascol O, Brooks D, Korczyn AD, dkk. Sebuah studi lima tahun tentang
kejadian diskinesia pada pasien dengan penyakit Parkinson awal yang
diobati dengan ropinirole atau levodopa. N Engl J Med 2000;342:1484-
91.
61. Kelompok Studi Parkinson. Pramipexole vs. levodopa sebagai pengobatan
awal untuk penyakit Parkinson: uji coba terkontrol secara
acak. Kelompok Studi Parkinson. JAMA 2000;284:1931-8.
62. Holloway RG, Shoulson I, Fahn S, dkk. Pramipexole vs levodopa
sebagai pengobatan awal untuk penyakit Parkinson: uji coba terkontrol
selama 4 tahun [diterbitkan erratum di Arch Neurol 2005;62:430]
Arch Neurol 2004;61:1044-53.
63. Hughes AJ, Daniel SE, Blankson S, dkk. Sebuah studi klinikopatologi
dari 100 kasus penyakit Parkinson. Arch Neurol 1993;
50:140-8.
64. Jiménez MC, Vingerhoets FJ. Tremor ditinjau kembali: pengobatan
tremor PD. Parkinsonisme Relat Disord 2012;18:S93-5.
65. Rahimi F, Samotus O, Lee J, dkk. Manajemen yang efektif dari tremor
parkinsonian ekstremitas atas dengan injeksi incobotulinumtoxinA
menggunakan pola biomekanik berbasis sensor. Tremor Other Hyperkinet
Mov (NY) 2015;5:348.
66. Ceravolo R, Frosini D, Rossi C, dkk. Gangguan kontrol impuls pada
penyakit Parkinson: definisi, epidemiologi, faktor risiko, neurobiologi dan
manajemen. Gangguan Relasi Parkinsonisme
2009;15(4 Suppl):S111-5.
67. O'Sullivan SS, Evans AH, Lees AJ. Sindrom disregulasi dopamin:
ikhtisar epidemiologi, mekanisme, dan manajemennya. Obat SSP
2009;23:157-70.
68. Evans AH, Katzenschlager R, Paviour D, dkk. Punding pada penyakit Par
kinson: hubungannya dengan sindrom disregulasi dopamin. Mov Disord
2004;19:397-405.
69. Solla P, Fasano A, Cannas A, dkk. Gejala agonis dopamin dengan sindrom
penarikan (DAWS) pada pasien penyakit Parkinson yang diobati dengan
infus gel usus levodopa-carbidopa. Gangguan Relasi Parkinsonisme
2015; 21:968-71.
Machine Translated by Google
70. Nirenberg MJ. Sindrom penarikan agonis dopamin: implikasi untuk
perawatan pasien. Obat Penuaan 2013;30:587-92.
71. Pondal M, Marras C, Miyasaki J, dkk. Gambaran klinis sindrom
penarikan agonis dopamin di klinik gangguan gerakan. J Neurol
Neurolsurg Psikiatri 2013;84:130-5.
72. Ghaffari BD, Kluger B. Mekanisme pengobatan alternatif pada penyakit
Parkinson: akupunktur, tai chi, dan pengobatan lainnya. Curr Neurol
Neurosci Rep 2014;14:451.
73. Pengalengan CG, Sherrington C, Lord SR, dkk. Latihan untuk
pencegahan jatuh pada penyakit Parkinson: uji coba terkontrol secara acak1. 02. Williams A, Gill S, Varma T, dkk. Stimulasi otak dalam ditambah
Neurologi 2015;84:304-12.
74. Suchowersky O, Gronseth G, Perlmutter J, dkk. Parameter praktik: strategi
neuroprotektif dan terapi alternatif untuk penyakit Parkinson (tinjauan
berbasis bukti): Laporan Subkomite Standar Kualitas dari American Acad
emy of Neurology. Neurologi 2006;66:976-82.
75. Bloem BR, de Vries NM, Ebersbach G. Perawatan nonfarmakologis untuk
pasien dengan penyakit Parkinson. Mov Gangguan 2015;30:1504-20.
76. Deane KH, Jones D, Playford ED, dkk. Fisioterapi untuk pasien
dengan penyakit Parkinson: perbandingan teknik.
Cochrane Database Syst Rev 2001;(3):CD002817.
77. Volpe D, Signorini M, Marchetto A, dkk. Perbandingan tarian dan
latihan Irlandia untuk orang dengan penyakit Parkinson: studi
kelayakan fase II. BMC Geriatr 2013;13:54.
78. Mahler LA, Ramig LO, Fox C. Pengobatan berbasis bukti gangguan suara
dan bicara pada penyakit Parkinson. Curr Opin Otolaryngol Bedah
Leher Kepala 2015;23:09-15.
79. Ortí-Pareja M, Jiménez-Jiménez FJ, Vázquez A, dkk. Sindrom tardive yang
diinduksi obat. Gangguan Relasi Parkinsonisme 1999;
5:59-65.
80. Burkhard PR. Gangguan gerakan akibat obat akut dan subakut.
Parkinsonism Relat Disord 2014;20(1 Suppl):S108-12.
81. Nicholson G, Pereira AC, Hall GM. penyakit parkinson dan
anestesi. sdr J Anaesth 2002;89:904-16.
82. Schrag A, Quinn N. Diskinesia dan fluktuasi motorik pada penyakit Par
kinson. Sebuah studi berbasis komunitas. Brain 2000;123 (Pt 11):2297-
305.
83. Chase TN, Mouradian MM, Engber TM. Komplikasi respon motorik dan
fungsi sistem eferen striatal. Neurologi 1993;43(6 Suppl):S23-7 .
84. Ossig C, Reichmann H. Pengobatan penyakit Parkinson pada stadium lanjut.
J Neural Transm 2013;120:523-9.
85. Reichmann H. Pengobatan modern pada penyakit Parkinson,
pendekatan pribadi. J Neural Transm 2016;123:73-80.
86. Kostic V, Przedborski S, Flaster E, dkk. Perkembangan awal diskinesia yang
diinduksi levodopa dan fluktuasi respons pada penyakit Parkinson onset
muda. Neurologi 1991;41:202-5.
87. Marras C, Lang A, Krahn M, dkk. Kualitas hidup pada penyakit Par
kinson awal: dampak diskinesia dan fluktuasi motorik.
Mov Disord 2004;19:22-8.
88. Scott NW, Macleod AD, Counsell CE. Komplikasi motorik dalam insiden
kohort penyakit Parkinson. Euro J Neurol 2016;23:304-12.
89. Stocchi F, Rascol O, Kieburtz K, dkk. Memulai terapi levodopa/car bidopa
dengan dan tanpa entacapone pada penyakit Parkinson awal: studi STRIDE-
PD. Ann Neurol 2010;68:18-27.
90. Sawada H, Oeda T, Kuno S, dkk. Amantadine untuk diskinesia pada
penyakit Parkinson: uji coba terkontrol secara acak. PLoS One
2010;5:5e15298.
91. Kim SD, Allen NE, Pengalengan CG, dkk. Ketidakstabilan postural pada
pasien dengan penyakit Parkinson. Obat SSP 2013;27:97-112.
92. Ramirez-Zamora A, Molho E. Pengobatan fluktuasi motorik pada
penyakit Parkinson: perkembangan terakhir dan arah masa depan.
Expert Rev Neurother 2014;14:93-103.
93. Nyholm D, Lennernäs H, Gomes-Trolin C, dkk. Farmakokinetik Levodopa
dan kinerja motorik selama aktivitas hidup sehari-hari pada pasien dengan
penyakit Parkinson pada kombinasi obat individu. Clin Neuropharmacol
2002;25:89-96.
94. Gershanik O, Jenner P. Pindah dari stimulasi dopaminergik terus
menerus ke pengiriman obat terus menerus dalam pengobatan penyakit
Par kinson. Euro J Neurol 2012;19:1502-8.
95. Nyholm D, Nilsson Remahl AL, Dizdar N, dkk. Monoterapi infus
levodopa duodenum vs polifarmasi oral pada penyakit Parkinson lanjut.
Neurologi 2005;64:216-23.
96. van Laar T. Fluktuasi respon yang diinduksi Levodopa pada pasien
dengan penyakit Parkinson: strategi untuk manajemen.
Obat SSP 2003;17:475-89.
97. Giugni JC, Okun MS. Pengobatan penyakit Parkinson stadium lanjut.
Curr Opin Neurol 2014;27:450-60.
98. Follett KA, Weaver FM, Stern M, dkk. Pallidal versus stimulasi otak
dalam subtha lamic untuk penyakit Parkinson. N Engl J Med
2010;362:2077-91.
Tinjauan
99. Odekerken VJJ, van Laar T, Staal MJ, dkk. Nukleus subthalamic versus
globus pallidus bilateral stimulasi otak dalam untuk penyakit Parkinson
lanjut (studi NSTAPS): uji coba terkontrol yang dilakukan secara domis.
Lancet Neurol 2013;12:37-44.
100. Oke MS. Stimulasi otak dalam untuk penyakit Parkinson.
N Engl J Med 2012;367:1529-38.
101. Penenun FM, Follett K, Stern M, dkk. Stimulasi otak dalam bilateral vs
terapi medis terbaik untuk pasien dengan penyakit Par kinson lanjut.
JAMA 2009;301: 63-73.
terapi medis terbaik versus terapi medis terbaik saja untuk penyakit
Parkinson lanjut (percobaan PD SURG): uji coba label terbuka secara acak.
Lancet Neurol 2010;9:581-91.
103. Schuepbach WMM, Rau J, Knudsen K, dkk. Neurostimulasi untuk
penyakit Parkinson dengan komplikasi motorik dini. N Engl J Med
2013;368:610-22.
104. Terapi Medtronic® DBS™. Neurostimulator yang ditanamkan.
Informasi untuk pemberi resep. Tersedia: http://manuals.medtronic.com/
wcm/groups/mdtcom_sg/@emanuals/@era/@neuro/documents/ dokumen/contrib_229535.pdf (diakses
14 Mei 2016).
105. Okun MS, Zeilman PR. Penyakit Parkinson: panduan untuk terapi
stimulasi otak dalam. Miami: Yayasan Parkinson Nasional; 2014.
Tersedia: www.parkinson.org/sites/default/files/Guide
_to_DBS_Stimulation_Therapy.pdf (diakses 14 Mei 2016).
106. Duodopa [monografi produk]. St Laurent (QC): jatah AbbVie Corpo; 2015.
Tersedia: www.abbvie.ca/content/dam/abbviecorp/
ca/english/docs/DUODOPA_PM_EN.pdf (diakses 30 Agustus 2015).
107. Pickut BA, Van Der Linden C, Dethy S, dkk. Infus levodopa usus:
pengalaman Belgia. Neurol Sci 2014;35:861-6.
108. Othman AA, Dutta S. Farmakokinetik populasi levodopa pada subjek dengan
penyakit Parkinson lanjut: infus gel usus levodopa-carbidopa vs. tablet oral.
Br J Clin Pharmacol 2014;78:94-105.
109. Zibetti M, Merola A, Ricchi V, dkk. Infus levodopa duodenum jangka
panjang pada penyakit Parkinson: studi tindak lanjut motorik dan kognitif
3 tahun. J Neurol 2013;260:105-14.
110. Olanow CW, Kieburtz K, Odin P, dkk. Infus intrajejunal kontinu gel usus
levodopa-carbidopa untuk pasien dengan penyakit Parkinson lanjut: studi
acak, terkontrol, double-blind, double-dummy. Lancet Neurol
2014;13:141-9.
111. Zibetti M, Merola A, Artusi CA, dkk. Infus gel usus Levodopa/carbidopa pada
penyakit Parkinson lanjut: pengalaman 7 tahun. Eur J Neurol 2014;21:312-8.
112. Antonini A, Odin P, Opiano L, dkk. Efek dan keamanan infus levodopa
duodenum pada penyakit Parkinson lanjut: penilaian hasil multisenter
retrospektif dalam perawatan rutin pasien. J Neural Transm
2013;120:1553-8.
113. Kementerian Kesehatan dan Perawatan Jangka Panjang Ontario. Formularium:
Exceptional Access Program (EAP). DIN 02292165. Tersedia:
www.health.gov.on.ca/en/pro/programs/drugs/odbf/odbf_except
_access.aspx (diakses 17 Mei 2016).
114. Clarke CE. Apakah terapi obat mengubah riwayat alami penyakit
Parkinson? J Neurol 2010;257(2 Suppl):S262-7.
115. Wickremaratchi MM, Ben-Shlomo Y, Morris HR. Pengaruh usia onset
pada fitur klinis penyakit Parkinson. Euro J Neurol 2009;16:450-6.
116. Reid WGJ, Hely MA, Morris JGL, dkk. Demensia pada penyakit anak
Parkin: studi neuropsikologis 20 tahun (Sydney Mul ticenter Study). J
Neurol Neurolsurg Psikiatri 2011;82:1033-7.
117. Logroscino G. Sebuah studi komunitas menguraikan bagaimana
mencegah komplikasi motorik penyakit Parkinson di klinik. Euro J
Neurol 2016;23:231-2.
118. Haaxma CA, Bloem BR, Borm GF, dkk. Perbedaan gender pada
penyakit Parkinson. J Neurol Neurolsurg Psikiatri 2007;78:
819-24.
119. Sato K, Hatano T, Yamashiro K, dkk. Prognosis penyakit Parkinson: waktu
untuk tahap III, IV, V, dan fluktuasi motorik. Mov Disord 2006;21:1384-
95.
120. de Lau LML, Schipper CMA, Hofman A, dkk. Prognosis penyakit
Parkinson: risiko demensia dan kematian: Studi bendungan Rotter. Arch
Neurol 2005;62:1265-9.
Kontributor: Semua penulis memberikan kontribusi substansial
terhadap konsepsi naskah. Philippe Rizek menyusun naskah, yang
direvisi Niraj Kumar dan Mandar Jog secara kritis untuk konten
intelektual. Semua penulis memberikan persetujuan akhir dari versi
yang akan diterbitkan dan setuju untuk bertindak sebagai penjamin
pekerjaan.
Afiliasi: Departemen Ilmu Neurologis Klinis, Universitas Barat,
London, Ontario.
CMAJ, 1 November 2016, 188(16) 116