MENGUKUR TEKANAN DARAH

Tujuan Mengetahui nilai tekanan darah

Pengertian Merupakan tata cara pemeriksaan tekanan darah. Tekanan darah merupakan
indikator untuk menilai sistem kardiovaskuler bersamaan dengan pemeriksaan
Ruang Lingkup Prodi Keperawatan Ende/Laboratorium Keperawatan Dasar.
Acuan Potter and Perry,Fundamentals Of Nursing; Concepts Process and Practice Vol 4,
PROSEDUR Mosby.
No ASPEK YANG DINILAI NILAI
0 1 2
TAHAP PRE-INTERAKSI
1 Mencuci Tangan
2 Menyiapkan Alat :
1) Sphigmomanometer (tensi meter) yang terdiri dari:
 Manometer air raksa dan klep penutup dan pembuka
 Manset udara
 Slang karet
 Pompa udara dari karet dan sekrup pambuka penutup

2) Stetoskop
3) Buku catatan nadi
4) Pena
TAHAP ORIENTASI
3 Memberikan Salam, Memanggil klien dengan namanya dan memperkenalkan diri
4 Mengenalkan tujuan dan prosedur tindakan
5 Kontrak waktu pada klien
6 Memberikan kesempatan bertanya
7 Jaga privacy klien
TAHAP KERJA
8 Siapkan peralatan
9 1. CARA PALPASI
1) Atur posisi pasien.
2) Letakkan lengan yang hendak diukur pada posisi telentang.
3) Lengan baju dibuka.
4) Pasang manset pada lengan kanan/kiri atas sekitar 3 cm diatas fossa cubiti
(jangan terlalu ketat maupun terlalu longgar).
 5) Tentukan denyut nadi arteri radialis dekstra/sinistra.
6) Pompa balon udara manset sampai denyut nadi arteri radialis tidak teraba.
7) Pompa terus sampai manometer setinggi 20 mm Hg lebih tinggi dari titik
radialis tidak teraba.
8) Letakkan diafragma stetoskop diatas nadi brachialis dan kempeskan balon
udara manset secara perlahan dan berkesinambungan dengan memutar
skrup pada pompa udara berlawanan arah jarum jam.
9) Catat hasil.
10) Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.
10 2. CARA AUSKULTASI
1) Atur posisi pasien.
2) Letakkan lengan yang hendak diukur pada posisi telentang.
3) Lengan baju dibuka.
4) Pasang manset pada lengan kanan/kiri atas sekitar 3 cm diatas fossa cubiti
(jangan terlalu ketat maupun terlalu longgar).
5) Tentukan denyut nadi arteri radialis dekstra/sinistra.
6) Pompa balon udara manset sampai denyut nadi arteri radialis tidak teraba.
7) Pompa terus sampai manometer setinggi 20 mm Hg lebih tinggi dari titik
radialis tidak teraba.
8) Letakkan diafragma stetoskop diatas nadi brachialis dan dengarkan.
9) Kempeskan balon udara manset secara perlahan dan berkesinambungan
dengan memutar skrup pada pompa udara berlawanan arah jarum jam.
10) Catat tinggi air raksa manometer saat pertama kali terdengar kembali denyut.
11) Catat tinggi air raksa manometer
 Suara Korotkoff I : menunjukkan besarnya tekanan sistolik secara
auskultasi.
 Suara Korotkoff IV/V : menunjukkan besarnya tekanan diastolik secara
auskultasi.
12) Catat hasilnya pada catatan pasien.
TAHAP TERMINASI
11 Mengevaluasi reaksi klien
12 Rapikan peralatan
13 Mencuci tangan
14 Membuat kontrak selanjutnya
15 Mendokumentasi tindakan keperawatan
Total

KETERANGAN :
Nilai 0 : Tidak Dilakukan Ende,…………………………………..
Nilai 1 : Dilakukan Salah Penguji
Nilai 2 : Dilakukan Dengan Benar
………………………………………………
Jumlah nilai yang didapat
Nilai= X 100
Jumlah aspek yang dinilai
 PEMERIKSAAN RUMPLE - LEED
Tujuan untuk mengukur kerapuhan dinding kapiler dan kekurangan jumlah platelet dan
fungsinya
Pengertian Tes ini juga dikenal sebagai tourniquet test, adalah evaluasi nonspesifik untuk
mengukur kerapuhan dinding kapiler dan kekurangan jumlah platelet dan
fungsinya. Manset pemompa tekanan darah pada tekanan yang spesifik dengan
periode waktu yang menghasilkan peningkatan tekanan dan hipoksia pada
bagian distal dari manset. Penurunan resistensi kapiler menyebabkan kapiler
Ruang Lingkup Prodi
darahKeperawatan Ende/Laboratorium
pecah, yang berujung Keperawatan Dasar.
pada perdarahan.
Acuan Potter and Perry,Fundamentals Of Nursing; Concepts Process and Practice Vol 4,
PROSEDUR
No ASPEK YANG DINILAI NILAI
0 1 2
TAHAP PRE-INTERAKSI
1 Mencuci Tangan
2 Menyiapkan Alat :
1) Manset tekanan darah
2) Manometer
3) Pengukur waktu
TAHAP ORIENTASI
3 Memberikan Salam, Memanggil klien dengan namanya dan memperkenalkan diri
4 Mengenalkan tujuan dan prosedur tindakan
5 Kontrak waktu pada klien
6 Memberikan kesempatan bertanya
7 Jaga privacy klien
TAHAP KERJA
8 Siapkan peralatan
9 1. Pasangkan manset tekanan darah pada bagian lengan dan pompa hingga
mencapai pertengahan antara tekanan sistolik dan tekanan diastolik tetapi tidak
lebih tinggi dari 100 mm Hg.
2. Biarkan manset dipompa selama 5 menit dan perhatikan setidaknya 1 inchi
bagian distal dari lengan dekat manset untuk melihat pembentukan petechia.
3. Hasil tes dilaporkan dalam rentang dari negatif ke +4, tergantung pada jumlah
dari kemunculan petechia dengan diameter 5cm.
4. Evaluasi :
 Negatif = tidak ada petechial
 +1 = 1-10 petechia
 +2 = 11 – 20 petechia
 +3 = 21 – 50 petechia
 +4 = >50 petechia
 5. Kempiskan dan lepaskan manset tekanan darah.
6. Pasien dianjurkan untuk membuka dan mengepalkan tangannya guna
mempercepat kembalinya darah ke bagian distal ektremitas tubuh.
7. Bereskan alat-alat yang telah dipergunakan.
8. Rapihkan kembali klien.
TAHAP TERMINASI
11 Mengevaluasi reaksi klien
12 Rapikan peralatan
13 Mencuci tangan
14 Membuat kontrak selanjutnya
15 Mendokumentasi tindakan keperawatan
TOTAL SKOR

KETERANGAN :
Nilai 0 : Tidak Dilakukan Ende,…………………………………..
Nilai 1 : Dilakukan Salah Penguji
Nilai 2 : Dilakukan Dengan Benar
………………………………………………

Jumlah nilai yang didapat

Nilai= X 100
Jumlah aspek yang dinilai
 MENGHITUNG NADI
Tujuan 1) Mengetahui keadaan umum pasien
2) Mengetahui denyut nadi (irama, frekuensi, dan kekuatan pulsasi)
3) Menilai kemampuan fungsi kardiovaskuler.
4) Mengikuti perkembangan penyakit
Pengertian 5) Denyut
Membantunadi menegakkan diagnosis
adalah getaran/ denyut darah didalam pembuluh darah arteri
akibat kontraksi ventrikel kiri jantung. Pada umumnya ada 10 tempat untuk
merasakan denyut nadi yaitu frontalis, temporalis, karotid, apikal(apeks
cordis), brankialis, femoralis, radialis, poplitea, dorsalis pedis dan tibialis
posterior.
Ruang Lingkup Prodi Keperawatan Ende/Laboratorium Keperawatan Dasar.
Acuan Potter and Perry,Fundamentals Of Nursing; Concepts Process and Practice Vol 4,
PROSEDUR Mosby.
No ASPEK YANG DINILAI NILAI
0 1 2
TAHAP PRE-INTERAKSI
1 Mencuci Tangan
2 Menyiapkan Alat :
1) Jam tangan
2) Handscon & APD
3) Buku catatan
4) Alat tulis
TAHAP ORIENTASI
3 Memberikan Salam, Memanggil klien dengan namanya dan memperkenalkan diri
4 Mengenalkan tujuan dan prosedur tindakan
5 Kontrak waktu pada klien
6 Memberikan kesempatan bertanya
7 Jaga privacy klien
TAHAP KERJA
8 Siapkan peralatan
Bila klien baru beraktivitas, tunggu 5-10 menit untuk memeriksa denyut nadi.
9  PEMERIKSAAN FREKUENSI DENYUT ARTERI RADIALIS
1) Minta pasien untuk menyingsingkan baju yang menutupi lengan bawah
2) Pada posisi duduk, tangan diletakkan pada paha dan lengan ekstensi.
3) Pada posisi tidur terlentang, kedua lengan ekstensi dan menghadap atas.
4) Lakukan palpasi ringan arteri radialis dengan menggunakan jari telunjuk dan
jari tengah ,lakukan palpasi sepanjang lekuk radial pada pergelangan tangan
5) Rasakan denyut arteri radialis dan irama yang teratur
6) Hitung denyut tersebut selama satu menit
 PEMERIKSAAN FREKUENSI DENYUT ARTERI BRACHIALIS
1) Menyingsingkan lengan baju pasien yang menutupi lengan atas
2) Pada posisi duduk, tangan diletakkan pada paha dan lengan ekstensi.
3) Pada posisi tidur terlentang, kedua lengan ekstensi dan menghadap atas.
4) Lakukan palpasi ringan arteri dengan menggunakan jari telunjuk dan jari tengah
 pada fossa kubiti (lekuk antara otot bisep dan trisep diatas siku)
5) Rasakan denyut arteri brankialis dan irama yang teratur
6) Hitung jumlah denyut selama satu menit
 PEMERIKSAAN FREKWENSI DENYUT ARTERI KAROTIS
1) Minta pasien melepaskan baju sehingga bagian leher terlihat jelas
2) Pasien duduk dengan posisi tangan diistirahatkan diatas paha
3) Inspeksi kedua sisi leher untuk melihat denyut arteri karotis
4) Mintalah pasien untuk memalingkan kepala pada sisi arah yang berlawanan
dengan yang akan diperiksa
5) Kemudian lakukan palpasi dengan lembut, jangan terlalu keras untuk
menghindari rangsangan sinus carotid
6) Dengan menggunakan jari tengah dan telunjuk palpasi sekitar otot
sternokleidomastoideus bagian medial
7) Perhatikan perubahan denyut pada saat menarik atau menghembuskan napas
 Bila denyut teratur, hitung selama 30 detik lalu hasilnya dikalikan 2, bila
denyut tidak teratur hitung 1 menit penuh.
 Khusus pada anak-anak penghitungan dilakukan selama satu menit
TAHAP TERMINASI
10 Mengevaluasi reaksi klien
11 Rapikan peralatan
12 Mencuci tangan
13 Membuat kontrak selanjutnya
14 Mendokumentasi tindakan keperawatan
TOTAL SKOR
 MEMBERI MINUM PER ORAL
Tujuan 1. Mencegah terjadinya dehidrasi
2. Membantu klien dalam memenuhi kebutuhan cairan dalam tubuhnya

Pengertian Memberikan minuman kepada pasien sesuai daftar minuman/ diit pasien
Ruang Lingkup Prodi Keperawatan Ende/Laboratorium Keperawatan Dasar.
Acuan Potter and Perry,Fundamentals Of Nursing; Concepts Process and Practice Vol 4,
PROSEDUR Mosby.
No ASPEK YANG DINILAI NILAI
0 1 2
TAHAP PRE-INTERAKSI
1 Mencuci Tangan
2 Menyiapkan Alat :
1. Meja
2. Air minum dalam gelas dan sedotan
3. Gelas ukuran kalau sirup
4. Tissue
5. Pengalas
TAHAP ORIENTASI
3 Memberikan Salam, Memanggil klien dengan namanya dan memperkenalkan diri
4 Mengenalkan tujuan dan prosedur tindakan
5 Kontrak waktu pada klien
6 Memberikan kesempatan bertanya
7 Jaga privacy klien
TAHAP KERJA
8 Siapkan peralatan
9 1. Kaji kondisi pasien
2. Tuangkan minuman yang dijadwalkan untuk pasien
3. Jika minuman yang membutuhkan takaran bisa menggunakan gelas ukur
4. Bantu pasien untuk meminumkannya
5. Jika pasien kesulitan minum anjurkan menggunakan sedotan
TAHAP TERMINASI
10 Catat perubahan, reaksi terhadap pemberian, dan evaluasi respon pasien
11 Rapikan peralatan
12 Mencuci tangan
13 Membuat kontrak selanjutnya
14 Mendokumentasi tindakan keperawatan
TOTAL SKOR