LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.Y DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO) DI

RUANG MAWAR RSUD KAB.TANGERANG

Tugas Ini Diajukan Untuk Memenuhi Praktik Stase Keperawatan Medikal Bedah
(KMB)

Disusun Oleh :
Kelompok 6

1. Aulia Rohmatusolihah : 2114901035

2. Maryati : 2114901032
3. Maulidiah : 2114901069
4. Oktarianto : 2114901054
5. Zulijah Umami : 2114901027
6. Bathara Handaru : 2114901077
7. Citra Wahyuni : 2114901082

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMADIYAH TANGERANG
2021-2022
A. Pengertian
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan
jaringan yang disebabkan adanya kontak dengan sumber panas seperti api,
air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. Kerusakan jaringan yang
disebabkan api dan koloid (misalnya bubur panas) lebih berat
dibandingkan air panas. Ledakan dapat menimbulkan luka bakar dan
menyebabkan kerusakan organ. Bahan kimia terutama asam menyebabkan
kerusakan yang hebat akibat reaksi jaringan sehingga terjadi
diskonfigurasi jaringan yang menyebabkan gangguan proses
penyembuhan. Lama kontak jaringan dengan sumber panas menentukan
luas dan kedalaman kerusakan jaringan. Semakin lama waktu kontak,
semakin luas dan dalam kerusakan jaringan yang terjadi (Moenadjat,
2003).
Luka bakar (combuctio) merupakan adalah luka yang disebabkan
oleh kontak langsung atau tak langsung dengan suhu tinggi seperti api, air
panas,listrik ,bahan kimia dan radiasi (nugroho, 2010). Selain itu Luka
adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan
sumber panas seperti api, airpanas, bahan kimia, listrik, dan radiasi
(musliha, 2010).
Luka bakar adalah sejenis cedera pada daging atau kulit yang
disebabkan oleh panas, listrik, zat kimia, gesekan atau radiasi. Luka bakar
yang hanya mempengaruhi kulit bagian luar dikenal dengan luka bakar
superfisial atau derajat 1. Bila cedera menebus beberapa lapisan
dibawanya, hal ini disebut luka bakar sebagian lapisan kulit luar atau
derajat II. Pada luka bakar yang mengenai seluruh lapisan kulit atau
derajat III, cedera meluas ke seluruh lapisan kulit. Sedangkan luka bakar
derajat IV melibatkan cedera kejaringan yang lebih dalam, seperti otot atau
tulang. Dan Luka bakar merupakan perlukaan pada daerah kulit dan
jaringan epitel lainnya (Donna, 2018).
B. Etiologi
Luka bakar disebabkan oleh dari sumber panas ke tubuh. Panas
tersebut mungkin di pindahkan melalui konduksi atau radiasi
elektromagnetik. Berbagai faktor dapat menjadi penyebab luka bakar,
beratnya luka bakar juga dipengaruhi oleh cara dan lamanya kontak
dengan sumber panas (misalnya : suhu benda yang membakar, jenis
pakaian yang terbakar, sumber panas: api, air panas dan minyak panas),
listrik, zat kimia, radiasi, kondisi ruangan saat terjadi kebakaran dan
ruangan yang tertutup.
Penyebab luka bakar bisa berasal dari berbagai macam sumber,
diantaranya :
 Luka bakar karena api
Luka bakar paling banyak disebabkan terpapar api secara
langsung.Faktor pemicu yang menyebabkan luka bakar pada sebagian atau
seluruh kulit yaitu bensin, kompor gas, dan cairan dari tabung pemantik
api (Sjamsuhidajat & de Jong, 2010).
 Luka bakar karena air panas
Luka bakar yang disebabkan uap panas, merupakan penyebab
terbanyak kejadian luka bakar parsial dan luka dapat terjadi dalam waktu
hanya dalam 3 detik. Pada suhu 690 C, luka bakar dapat terjadi dalam 1
detik (Hardisman, 2014 & Nugroho T, Putri B. T, Putri, D.K 2015). Pada
anak, sekitar 60% luka bakar disebabkan oleh air panas yang terjadi pada
kecelakaan rumah tangga, dan pada ummnya merupakan luka bakar
superfisial, tetapi dapat juga mengenai seluruh ketebalan kulit (derajat
tiga) (Sjamsuhidajat & de Jong, 2010).
 Luka bakar karena bahan kimia
Chemical Burns adalah luka bakar yang disebabkan oleh paparan
zat kimia yang bersifat asam kuat atau basa kuat. Kasus luka bakar akibat
bahan kimia sering ditemukan pada karyawan industri yang menggunakan
 bahan kimia sebagai bahan dari proses pengolahan atau produksinya.
Penanganan yang tidak tepat dapat memperparah derajat luka bakar.
Mengaliri dengan NaCl 0,9% atau air mengalir adalah pertolongan yang
tepat (Hardisman, 2014).
 Luka bakar karena listrik
Electrical Burns merupakan luka bakar yang disebabkan oleh arus
listrik. Sel tubuh yang terpapar arus listrik akan mengalami kematian yang
bisa menjalar dari arus masuk sampai bagian tubuh tempat arus keluar.
(Hardisman, 2014) (Sjamsuhidajat & de Jong, 2010)
 Luka bakar karena radiasi
Luka bakar akibat radiasi disebabkan oleh paparan sumber
radioaktif. Contoh dari luka bakar radiasi adalah luka bakar yang
disebabkan oleh paparan sinar matahari dalam waktu lama (American
Burn Association, 2015).
 Luka bakar karena suhu  rendah (frost bite)
Paparan sinar matahari dan kontak dengan api dengan intensitas
yang rendah. Kemudian pada luka bakar derajat dua penyebab paling
sering adalah kontak dengan air atau bahan padat yang panas, kontak
dengan api dengan intensitas sedang, dan kontak dengan bahan kimia.
Faktor yang mempengaruhi beratnya luka bakar antara lain :
1. Keluasan luka bakar
2. Kedalaman luka bakar
3. Umur pasien
4. Agen penyebab
5. Fraktur atau luka lain yang menyertai
6. Penyakit yang dialami terdahulu seperti diabetes, ginjal, jantung, dll.
7. Obesitas
8. Adanya trauma inhalasi
C. Patofisiologi

Pada dasarnya luka bakar itu terjadi akibat paparan suhu yang
tinggi, akibatnya akan merusak kulit dan pembuluh darah tepi maupun
pembuluh darah besar dan akibat kerusakan pembuluh darah ini
mengakibatkan cairan plasma sel darah, protein dan albumin, mengalami
gangguan fisiologi. Akibatnya terjadilah kehilangan cairan yang masif,
terganggunya cairan di dalam lumen pembuluh darah. Suhu tinggi juga
merusak pembuluh darah yang mengakibatkan sumbatan pembuluh darah
sehingga beberapa jam setelah terjadi reaksi tersebut bisa mengakibatkan
radang sistemik, maupun kerusakan jaringan lainnya. Dari kilasan diatas
maka pada luka bakar juga dapat terjadi sok hipovelemik (burn syok).
Musliha (2010).

Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas

ke tubuh. Panas tersebut dapat dipindahkan melalui konduksi atau radiasi
elektromagnetik, derajat luka bakar yang berhubungan dengan beberapa
faktor penyebab, konduksi jaringan yang terkena dan lamanya kulit kontak
dengan sumber panas. Kulit dengan luka bakar mengalami kerusakan pada
epidermis, dermis maupun jaringan subkutan tergantung pada
penyebabnya.

Terjadinya integritas kulit memungkinkan mikroorganisme masuk

ke dalam tubuh. Kehilangan cairan akan mempengaruhi nilai normal
cairan dan elektrolit tubuh akibat dari peningkatan pada permeabilitas
pembuluh darah sehingga terjadi perpindahan cairan dari intravaskuler ke
ekstra vaskuler melalui kebocoran kapiler yang berakibat tubuh kehilangan
natrium, air, klorida, kalium dan protein plasma. Kemudian terjadi edema
menyeluruh dan dapat berlanjut pada syok hipovolemik apabila tidak
segera ditangani (Hudak dan Gallo, 1996).
Pathway
D. Klarifikasi Luka

a). Klarifikasi luka menurut kedalamannya

Lapisan Waktu
No Jenis Yang Tampilan Tekstur Sensasi Penyem Prognosis
Dilibatkan buhan

1. Superficial Epidermis Merah Kering Nyeri 5-10 hari Sembuh

(derajat 1) tanpa lepuh dengan baik
:
Sengataan
matahari
yang
berulang
meningkatk
an resiko
kanker kulit
dikemudian
hari
2. Infeksi
Luka bakar Meluas ke Merah Lemb Sangat Kurang
lokal/sepuit
derajar II lapisan dengan ab nyeri dari 2-3
is tapi
Dermis lepuh yang minggu
(Dangkal Biasanya
(kapiler) jelas,pucat
Superficial) tampah
superfisial dengan
parut
tekanan
3. Kuning Tekana 3-8 Parut, kerut
Luka bakar Meluas ke Agak
atau putih n dan (mungkin
derajar II lapisan kering tidak minggu
lebih memerluka
Dalam Dermis nyaman
tidak n
(Deep) (retikuler)
pucat e ksisi dan
lapisan dalam
Mungki n cangkok
kulit
lebih kul it
melepuh
4. Luka bakar Kaku dan Lama Parut,
Meluas ke kasar Tidak
Derajat III putih/cok (berbul kerut,
seluruh nyeri
(Full lattid ak an- ambutasi,
lapisan
Thickness) pucat bulan) (eksisi dini
dermis
dianjurkan
5. Derajat Meluas Hitam Kering Tidak Perlu Ambutasi
IV keseluruh Hangus nyeri eksisi Gangguan
lapisan dengan fungsion
kulit, dan eskar al yang
kedalam signifika
lapisan n dan,
lemak, otot dalam
dan tulang beberapa
dibawahny kasus,
a kematia
n

b). Klasifikasi luka bakar berdasarkan luasnya

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang
terkenal dengan ruleofnineofwallaceyaitu :
 Kepala dan leher : 9%
 Lengan masing-masing 9% : 18%
 Badan depan 18%, badan bagian belakang : 36%
 Tungkai masing-masing 18 : 36%
 Genitalia/perinium : 1%

c). Klasifikasi luka bakar berdasarkan berat ringannya

Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan
beberapa faktor antara lain:
 Presentase area (luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.
 Kedalaman luka bakar
 Anatomi lokasi luka bakar
 Umur klien
 Riwayat pengobatan yang lalu
 Trauma yang menyertai atau bersamaan
d). Berdasarkan tingkat keseriusan luka
1). Yang termasuk luka bakar ringan (minor) :
 Tingkat II : kurang dari 15% total bodysurface area
pada orang dewasa atau kurang dari 10% total
bodysurface area pada anak- anak
 Tingkat III : kurang dari 2% total bodysurface area
yang tidak disertai komplikasi .
2). Yang termasuk luka bakar sedang (moderate)
 Tingkat II :15% - 25% total bodyserface area pada
orang dewasa atau kurang dari 10% - 20% total
body pada area anak.
 Tingkat III: kurang dari 10% total bodysurface area
yang tidak disertai komplikasi
3). Yang termasuk luka bakar kritis (mayor) :
 Tingkat II 32% : Total bodysurface area atau lebih
pada orang dewasa atau lebih dari 20% total
bodysurface area pada anak- anak.
 Tingkat III : 10% atau lebih
 Luka bakar yang melibatkan muka, tangan, mata,
telinga kaki dan perineum.
 Luka bakar pada jalan pernapasan atau adanya
komplikasi pernapasan.
 Luka bakar sengatan listrik(elektrik).
 Luka bakar yang ditandai dengan masalah yang
memperlemah daya tahan tubuh seperti luka
jaringan lunak, fraktur, trauma lain atau masalah
kesehatan sebelumnya.
 4). Americancollageofsurgoen membagi dalam :
1. Parah – critical :
 Tingkat II : 30% atau lebih.
 Tingkat III: 10% atau lebuh.
 Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah
 Dengan adanya komplikasi pernapasan,
jantung, fraktur, sloftissue yang luas.
2. Sedang – moderate
 Tingkat II : 15 – 30%
 Tingkat III: 1 – 10%
3. Ringan – minor
 Tingkat II: < 155
 Tingkat III : < 1%

E. Manifestasi Klinik
Menurut Effendi, 1999 manifestasi klinik yang muncul pada luka
bakar sesuai dengan kerusakannya :
1. Grade I
Kerusakan pada epidermis, kulit kering kemerahan, nyeri
sekali, sembuh dalam 3-7 dan tidak ada jaringan parut.
2. Grade II
Kerusakan pada epidermis dan dermis, terdapat vesikel dan
edema subkutan, luka merah, basah dan mengkilat, sangat
nyeri, sembuh dalam 28 hari tergantung komplikasi infeksi.
3. Grade III
Kerusakan pada semua lapisan kulit, tidak ada nyeri, luka
merah keputihan dan hitam keabu-abuan, tampak kering,
lapisan yang rusak tidak sembuh sendiri maka perlu Skingraf.
 Selain itu terdapat beberapa tanda gejala dalam luka bakar
dianataranya sebagai berikut :
Kedalaman Dan Bagian
Penampilan Perjalanan
Derajat Luka Kulit Yang Gejala
Luka Kesembuhan
Bakar Terkena
Derajat 1 Epidermis Kesemutan Memerah, menjadi Kesembuhan lengkap
(superfisial) tidak sampai hiperestesia putih bila ditekan dalam 1 minggu
pada daerah (supersensitif) minimal atau tanpa pengelupasan kulit
dermis, rasa nyeri mereda edema
sering bila didinginkan,
disebut kering tidak ada
epidermal gelembung,
dan bagian edema minimal
dermis atau tidak ada.
Derajat 2 (paritial Epidermis Nyeri hiperestial Melepuh dasar Kesembuhan dalam
thickness) tersiram dan bagian senditif terhadap luka bintik-bintik 2-3 minggu,
air dermis udara yang merah,epidermis pembentukan parut
mendidih,terbakar dingin,blister retak,permukaan dan depigmentasi
oleh api besar dan lembab luka basah, edema infeksi dapet
yang ukurannya mengubahnya
bertambah menjadi derajat 3
besar,pucat bila
ditekan dengan
ujung jari dan
berisi kembali
bila tekanan
lepas.
Derajat 3 (full Epidermis,k Tidak terasa Kering,luka bakar Pembentukan esker
thickness) terbakar eseluruhan nyeri,syok berwarna putih diperlukan
nyala api,terkena dermis dan hematuria dan seperti bahan kulit pencangkokan
cairan mendidih kdang- kemungkinan atau gosong,kulit pembentukan parut
dalam waktu yang kadang hemolisis, terletak dengan dan hilangnya kontur
lama,tersengat jaringan kemungkinan bagian lemak yang serta fungsi
aliran listrik subkutan terdapat luka nampak edema kulit..hilangnya jari
masuk dan keluar tangan atau
(pada luka bakar ekstremitas dapat
listrik) kering terjadi.
disertai kulit
mengelupas,pemb
uluh darah seperti
arang terlihat
dibawah kulit
yang mengelupas,
tidak pucat bila
ditekan

F. Komplikasi
a). Gangguan elektrolit yang menyebabkan disritmia jantung
b). Syok luka bakar dapat secara irreversible merusak ginjal sehingga
timbul gagal ginjal 1 sampai 2 minggu pertama etelah luka bakar
c). Penurunan aliran darah ke saluran cerna yang dapat menyebabkan
hipoksia sel- sel penghasil mucus sehingga terjadi ulkus peptikum
d). Dapat terjadi koagulasi intravascular diseminata (DIC) karena distruksi
jaringan luas
e). Pada luka bakar yang luas dapat menyebabkan kecacatan, trauma
psikologis: depresi, malu, keinginan untuk bunuh diri
Selain itu terdapat komplikasi laindari luka bakar yaitu :
1. Segera
Sindrom kompartemen dari luka bakar sirkumferensial ( luka bakar
pada ekstremitas iskemia ekstremitas, luka bakar pada toraks hipoksia
dari gagal napas restriktif) ( cegah dengan eskaratomi segera).
2. Awal
 a). Infeksi (waspadai steptococcus ) obati infeksi yang timbul ( 10%
organisme pada biopsi luka ) dengan antibiotik sistemis.
b). Ulkus akibat stres ( ulkus cerling) ( cegah dengan antasida,
broker H2 atau inhibitor pompa proton profilaksis)
c). Hiperkalsemia (dari sitolisis pada luka bakar luas). Obati dengan
insulin, dekstrosa.

G. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Doenges M.E (2000) pemeriksaan
penunjang yang diperlukan adalah :
1). Hitung darah lengkap : Peningkatan Hematokrit menunjukkan
hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan cairan. Menurutnya
Hematokrit dan sel darah merah terjadi sehubungan dengan kerusakan
oleh panas terhadap pembuluh darah.
2). Leukosit akan meningkat sebagai respons inflamasi
3). Analisa Gas Darah (AGD) : Untuk kecurigaan cedera inhalasi
4). Elektrolit Serum. Kalium meningkat sehubungan dengan cedera
jaringan, hipokalemia terjadi bila diuresis.
5). Albumin serum meningkat akibat kehilangan protein pada edema
jaringan
6). Kreatinin meningkat menunjukkan perfusi jaringan
7). EKG : Tanda iskemik miokardia dapat terjadi pada luka bakar
8). Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka
bakar selanjutnya.
Selain itu terdapat juga pemeriksaan penunjang pada luka bakar yaitu :
 Laboratorium :
- Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya pengeluaran darah
yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15%
mengindikasikan adanya cedera
 EKG : Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia.
 CVP : Untuk mengetahui tekanan vena sentral, diperlukan pada luka bakar
 lebih dari 30% dewasa dan lebih dari 20% pada anak

H. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pasien luka bakar sesuai dengan
kondisi dan tempat pasien dirawat melibatkan berbagai
lingkungan perawatan dan disiplin ilmu antara lain
mencakup penanganan awal (ditempat kejadian),
penanganan pertama di unit gawat darurat, penanganan di
ruangan intensif dan bangsal. Tindakan yang dilakukan
antara lain terapi cairan, fisioterapi dan psikiatri pasien
dengan luka bakar memerlukan obat-obatan topikah karena
eschar tidak dapat ditembus dengan pemberian obat
antibiotik sistemis.
Pemberian obat- obatan topikah anti mikrobial
bertujuan tidak untuk mensterilkan luka akan tetapi untuk
menekan pertumbuhan mikroorganisme dan mengurangi
kolonisasi, dengan pemberian obat-obatan topikah secara
tepat dan efektif dapat mengurangi terjadinya infeksi luka
dan mencegah sepsis yang sering kali masih terjadi
penyebab kematian pasien.
1. Tatalaksana resusitasi luka bakar
a). Tatalaksana resusitasi jalan napas
 Inkubasi : tindakan inkubasi dikerjakan
sebelum edema mukosa
 Krikotiroidomi :bertujuan sama dengan
inkubasi hanya dianggap agresif
 Pemberian oksigen 100%
 Perawatan jalan napas
 PenghiasanSecret
 Pemberian terapi inhalasi
 Bilasan bronkoalveolor
  Perawatan rehabilitatif untuk respirtif
 Eskarotomi
b). Tatalaksana resusitasi cairan
 Resusitasi nutrisi
Pada pasien luka bakar,pemberian nutrisi
enteral sebaiknya dilakukan sejak dini
 Penanganan Luka

 Pendinginan luka

 Debridemen

 Tindakan pembedahan

 Split cangkok kulit

 Flap

c). Terapi manipulasi lingkungan

1). Fase inflamasi

2). Fase fibrolastic

3). Fase maturbasi

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN Tn.Y DENGAN COMBUTIO GRADE II
 DI RUANG MAWAR RSUD KABUPATEN TANGERANG

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS DIRI KLIEN DAN PENANGGUNG JAWAB

Tanggal Masuk RS : 24 februari 2022

Nama Klien : Tn. Y
Diagnosa Medis : combutio grade II
Umur : 44 tahun
Sumber Informasi : Keluarga & Rekam
Jenis Kelamin : Laki laki
Medis
Alamat klien : Kp. Malahpar sukamulya,
Tanggal Pengkajian : 25-02-2022
Status Perkawinan : sudah menikah
Ruang : Mawar
Agama : Islam
Keluarga yang dapatdi hubungi (PJ): Istri
Pekerjaan :-
Nama PJ : Ny.N
Alamat PJ : Kp. Malahpar sukamulya
Pekerjaan PJ : Ibu rumah tangga
Telp PJ : 081213405447
Alamat PJ : Kp. Malahpar
sukamulya
B. ANAMNESA
a. Alasan masuk RS:
Pasien masuk RS melalui IGD RSUD kab tangerang pada tanggal 25
Februari 2022 melalui IGD. Dengan keluhan nyeri karena klien
mengalami luka bakar yang terkena petasan diarea wajah, tangan dan
kaki, kemudian keluarga langsung membawa ke RS
b. Masuk dari: Saat masuk rumah sakit pasien lansgung ke IGD dibawa
oleh dibawa keluarga dan perawat
c. Alat yang digunakan saat masuk : Brankar

C. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama Saat Pengkajian : (Keluhan yang dirasakan klien

berupa data subjektif yang paling prioritas /penting dan segera) : Klien
mengatakan nyeri dan panas dan klien terlihat sulit untuk mengerakan
tangannya karena terdapat luka bakar.
P : Nyeri mempengaruhi saat beristirahat, beraktivitas.
 Q : Nyeri dirasakan terus menerus dan cukup menganggu.
R : Di daerah wajah, dan tangan
S : Skala 5
T : Nyeri yang dirasakan terus menerus.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : Klien mengalami luka bakar pada
bagian wajah tangan dan kaki dengan skala nyeri 5, klien tampak
meringis kesakitan dan terlihat lemas dan gelisah, Hasil pemriksaan :
TD : 130/82 mmHg, N :99x/menit S: 36,1˚C, CRT : > 2 detik , JVP
5+2 cmH20. Irama nadi reguler dan kuat.terdapat luka bakar dengan
grade II.
3. Riwayat Kesehatan Lalu : Tidak ada
 Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah
dialami :pasien mengatakan tidak mempunya penyakit riwayat
 Imunisasi : lengkap
 Kecelakaan yang pernah dialami : Tidak pernah
 Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit: Pasien mengatakan
tidak pernah dirawat ataupun operasi
• Allergi ( makanan,obat-obatan, zat/substansi,textil ): : Tidak
mempunyai alergi terhadap makanan, obat-obatan, zat ataupun
textile.

 Pengobatan dini (konsumsi oat-obatan bebas), lamnya : Tidak ada

Obat-Obatan
(Resep/obat bebas) Dosis Dosis Terakhir Frekuensi
- - - -

4. Riwayat kesehatan keluarga

 Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada
 Orang Tua : Tidak ada
 Saudara kandung : Hipertensi
 Anggota keluarga lain : Tidak ada
  Penyakit yang sedang diderita : Tidak ada
 Orang tua : Tidak ada
 Saudara kandung : Tidak ada
 Anggota keluarga lain : Tidak ada
 Riwayat Penyakit Genetic/Keturunan/Herediter : Tidak ada
5. Genogram: (gambarkan silsilah keluarga 3 generasi)

Tn.Y

D. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN ( Model Gordon )

1. POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN / MANAJEMEN
KESEHATAN
 Persepsi Terhadap Penyakit : Pasien tampak cemas pada
penyakitnya, dimana pasien tidak dapat beraktifitas seperti dahulu
dikarenakan mendapat musibah luka bakar, tetapi pasien berharap
bisa sembuh karna Allah sedang memberikan cobaan terhadapnya.

 Arti Sehat Dan Sakit Bagi Pasien: pasien mengatakan Sehat itu
 mahal dan sangat berharga. Jadi Sakit merupakan cara teguran dari
Allah untuk menghapus dosa diri sendiri dan menjadikan diri lebih
ingat dan dekat terhadap allah.
 Pengetahuan Status Kesehatan Pasien Saat ini: Menurut istri Tn. Y
yaitu Ny.N sehat jika seseorang bisa melakukan kegiatan dan
beraktivitas sehari-hari seperti sedia kala
 Perlindungan Terhadap Kesehatan : Program skrining, kunjungan
ke pusat pelayanan kesehatan, diet, latihan dan olahraga.
 Faktor Ekonomi : Baik tercukupi
 Ibu pasien mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit
biasanya : Kepuskesmas
 Pemeriksaan Diri Sendiri : payudara, riwayat medis keluarga
 Pengobatan yang sudah dilakukan : Tidak ada
 Perilaku untuk mengatasi masalah Kesehatan : Pasien mengatakan
tidak ada alergi terhadap makanan ataupun obat
 Tembakau : Tidak Pernah
 Alkohol : Tidak Pernah
 Obat lain : Tidak Pernah
 Alergi (obat-obatan, makanan, plester, zat warna) :Tidak ada
 Reaksi : Tidak ada
 Obat-obatan warung/tanpa resep dokter : Tidak ada

2. POLA NUTRISI / METABOLISME

 Kebiasaan Jumlah Makanan : di rumah frekuensi makan 3x sehari,
jenis makanan yaitu makanan berat dan ringan, makanan yang
disukai yaitu semua jenis makanan, tidak ada gangguan pada nafsu
makan.
Di rumah sakit frekuensi makan 3x sehari tapi tidak terlalu banyak
porsinya hanya dimakan 3//4 porsi.
 Jenis dan jumlah (makanan dan minuman) :Padat dan lunak 3x
 sehari (pagi, siang dan malam)
 Pola makan 3 hari terakhir atau 24 jam terakhir, porsi yang
dihabiskan, nafsu makan :Nafsu makan cukup baik
 Kepuasan akan berat badan : (√) tak ada (Peningkatan / Penurunan
 pasien mengatakan berat badannya pasien 60 kg
 Persepsi akan kebutuhan metabolik : -
 Faktor Pencernaan : Tidak ada masalah
 TB (170 cm) BB saat ini: (60 kg) IMT ( 20,9 kg/m2)
 Perubahan BB 6 bulan terakhir : (√ )Tak ada
 Kesulitan Menelan (Disfagia) : (√ ) Tidak
 Riwayat Masalah Kulit / Penyembuhan (√ ) ada
 Tidak pernah diet
 Pantangan/Alergi :Tidak ada pantangan/alergi

3. POLA ELIMINASI
 Kebiasaan Pola Buang Air Kecil :
Dirumah : frekuensi 3-4x sehari, jumlah 700-900cc/hari, warna
jernih, terkadang kuning,bau khas, tidak ada kesulitan dalam buang
air kecil. Dirumah sakit: pasien terpasang kateter dengan urin 500
cc/hari dengan warna kuning terkadang kuning pekat.tidak terdapat
(nyeri/disuria,nokturia,hematuria)
 Kebiasaan pola buang air besar: Dirumah: frekuensi 1-2x sehari
dengan konsistensi lunak dengan kuning tdak bercampur darah.
Dirumah sakit: Pasien menggunakan pampers dengan 1 kali bab,
warna kuning , bau khas. Tidak ada konstipasi atau diare,tidak
menggunakan obat pencahar,kemampuan mengontrol BAB baik.
 Keyakinan budaya dan kesehatan : Tidak ada keyakinan supaya
sembuh
 Kemampuan perawatan diri : Semenjak di RS dibantu dibersihkan
oleh Istri dan perawat
  Kebersihan diri : Jarang gosok gigi semenjak dirumah sakit karean
kesulitan bergerak adanya luka bakar
 Penggunaan bantuan untuk ekskresi : Tidak ada
 Data pemeriksaan fisik yang berhubungan (abdomen, genitalia,
rektum, prostat) :tidak ada kelainan
 Data pemeriksaan fisik yang berhubungan (abdomen,genitalia,
rektum,prostat) : tidak ada mual , bising usus : 10x/menit, tidak ada
asites,tidak ada nyeri tekan,tidak ada pembesaram hati atau limfe.

4. POLA AKTIVITAS / OLAHRAGA

 Aktivitas Kehidupan Sehari-hari : Keluarga pasien mengatakan
pasien sehari-hari menonton tv, berkebun, dan bersosialisasi
dengan tetangga sekitar rumah.
 Olahraga :Keluarga pasien mengatakan Tn.Y jarang melakukan
olahraga.
 Sebelum sakit pasien mengatakan senang menonton tv dan
Melakukan aktivitas pekerjaan dirumah. Dan Saat sakit Tn.Y
hanya tidur ditempat tidur.
 Keyakinan Tentang Latihan Dan Olahraga : Supaya sehat badan
dan berkeringat
 Kemampuan untuk merawat diri sendiri (berpakaian , mandi,
makan,kamar mandi) Penggunaan alat bantu : pasien sebelum sakit
pemenuhan kebuthan diri dilakukan mandiri dan selama sakit
berpakaian, mandi, makan, toileting dibantu oleh istri dan anak-
anaknya.
 Penggunaan alat bantu :Tidak ada
 TD : 130/82 mmHg, N : 99 x/menit S: 36,4˚C, CRT : > 2 detik
 Jalan nafas Bebas RR : 20 x/menit,
 Sistem Muskuloskeletal (inspeksi, palpasi, perkusi):
 Menggunakan alat bantu: (√) Tidak ada
  Keluhan saat beraktivitas: kesulitan saat berkativitas karena adanya
luka.
 Kemampuan Perawatan Diri :

Score
Aspek dinilai
0 1 2 3 4
Makan/Minum √
Mandi √
Berpakaian/berdandan √
Toileting √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
Berjalan √
Menaiki tangga √
Berbelanja √
Memasak √
Pemeliharaan rumah √
Total 11

Keterangan :
0 = Mandiri, 3 = Bantuan peralatan dan orang lain
1 = Dengan Alat Bantu 4 = Tergantung / tidak mampu
2 = Bantuan Orang Lain

5. POLA ISTIRAHAT TIDUR

 Kebiasaan tidur sehari-hari : Sebelum sakit Tn.Y tidur 7 jam, tidur
siang (+), saat sakit Tn.Y tidur 4 jam ,tidur siang (-).

 Jam tidur : pasien mengatakan sebelum sakit Tn.Y tidur dari jam
21.00. WIB dan bangun jam 05.00 WIB pagi, saat sakit Ny. A
tidur dari jam 10 malam dan terbangun jam 02.00 WIB

 Penggunaan alat mempermudah tidur (obat-obatan, music.Dll :

Tidak pernah
  Jadwal istirahat dan relaksasi : Siang dan malam
 Faktor yang berhubungan (nyeri, suhu, proses penuaan dll : Tidak
ada
 Data pemeriksaan fisik : lemas
 Masalah/Gejala gangguan pola tidur: (√ ) Insomnia

6. POLA KOGNITIF – PERSEPSI

 Status mental : (√ ) Sadar
 Terorientasi : (√ ) Kelam piker
 Bicara : (√ )Normal
 Bahasa sehari – hari : (√ ) Indonesia
 Kemampuan membaca Bahasa Indonesia : (√ ) Ya
 Kemampuan memahami :(√ ) Ya
 Tingkat Ansietas : (√) Sedang
 Keterampilan interaksi : (√ ) Tepat
 Pendengaran : (√ ) DBN
 Penglihatan : (√ ) Dalam batas Normal
 Vertigo : Tidak ada
 Ketidaknyamanan / nyeri : (√ ) Ada
 Pencetus nyeri: Disebabkan inflamasi luka bakar
 Quality/ kualitas nyeri: Klien mengatakan nyeri dan sakit di sekitar
luka bakarnya wajah dan tangan
 Regio nyeri : Nyeri di daerah wajah dan tangan
 Skala nyeri : Skala nyeri 5
 Time/ waktu nyeri : Nyeri yang dirasakan terus menerus
 Penalaksanaan nyeri : -
 Keyakinan budaya terhadap nyeri Ada Tingkat pengetahuan klien
terhadap nyeri dan pengetahuan untuk mengontrol dan mengatasi
nyeri : -
  Data pemeriksaan fisik yang berhubungan (neurologis,
ketidaknyamanan)
 Tingkat kesadaran : Composmentis, M6V5E4 GCS : 15 tidak ada
tremor,orientasi baik, tingkah laku baik,pegerakan ekstremitas :
cukup kesulitan.
 Riwayat kejang : Tidak ada

7. POLA PERAN HUBUNGAN

 Pekerjaan :. Tidak bekerja
 Status Pekerjaan : Tidak bekerja
 Ketidakmampuan Jangka Pendek : Masih berusaha
 Ketidakmampuan jangka panjang : Tidak ada
 Sistem Pendukung / Pentingnya keluarga: (√ ) Ada (√ ) Teman
Keluarga serumah (√)
 Masalah keluarga berkenaan dengan masalah di Rumah Sakit :
Tidak ada
 Kegiatan Sosial / Hubungan dengan orang lain : Sangat baik
 Kepuasan/ketidakpuasaan menjalankan peran : Tidak ada
 Efek terhadap status kesehatan :Merasa tidak seperti biasanya
 Struktur dan dkungan keluarga : Keluarga selalu support
 Proses pengambilan keputusan keluarga : .Menanyakan satu sama
lain untukmengambil keputusan .
 Pola membersarkan anak : Secara bergantian
 Orang terdekat dengan klien : Keluarga inti
 Data pemeriksaan fisik yang berkaitan : Tidak ada

8. POLA SEKSUALITAS / REPRODUKSI

 Tanggal Menstruasi Terakhir (TMA) : -
 Masalah menstruasi :-
 Pap Smear Terakhir :-
 Pemeriksaan payudara/testis mandiri bulanan : -
  Masalah seksualitas b.d penyakit dan efek terhadap kesehatan dan
Lain-lain : Tidak ada
 Pengetahuan yang berhubungan dengan seksualitas dan
reproduksi : -
 Riwayat yang berhubungan dengan masalah fisik dan atau
psikologi : tidak ada
 Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (KU, genetalia, payudara,
rektum) Tidak ada

9. POLA KOPING – TOLERANSI STRES

 Sifat pencetus stress yang dirasakan baru-baru ini : Stres ketika
penyakitny belum sembuh.
 Tingkat stress yang dirasakan : Gelisah
 Gambaran respons umum dan khusus terhadap stress : Gelisah dan
cemas.
 Strategi mengatasi stress yang biasa digunakan dan
keefektifannya : menonton tv dan berlibur
 Hubungan antara manajemen stress dengan keluarga : Baik
 Perhatian utama tentang perawatan di rumah sakit atau penyakit
(finansial, perawatan diri ): Selalu membersihkan diri
 Kehilangan / perubahan di masa lalu : (√ ) Tidak
 Penggunaan obat untuk menghilangkan stres : Tidak ada
 Keadaan emosi dalam sehari-hari : (√ ) Santai

10. POLA KONSEP DIRI

 Body image : Baik
 Ideal diri :Baik
 Harga diri : Baik
 Peran : Baik
 Identitas diri : Baik
 11. POLA KEYAKINAN-NILAI
 Latar belakang budaya/etnik : Suku sunda
 Status ekonomi, perilaku kesehatan yang berkaitan dengan
kelompok budaya/etnik : tidak ada kepercayaan pengobatan diluar
selain medis
 Tujuan kehidupan bagi pasien : Bisa membahagiakan keluarga
kecil
 Pentingnya agama/spiritualitas : Sangat penting
 Dampak masalah kesehatan terhadap spiritualitas : Sangat penting
 Keyakinan dalam budaya (mitos, kepercayaan, laragan, adat) yang
dapat mempengaruhikesehatan : Tidak ada
 Agama : (√) islam
 Pantangan keagamaan : (√) Tidak ada
 Pengaruh agama dalam kehidupan : Sangat berpengaruh
 Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini : (√) Tidak

E. PEMERIKSAAN FISIK
 Kepala Dan Leher : Bentuk kepala masosepal, terdapat ada lesi luka
bakar bagian wajah, rambut warna hitam dan tidak rontok.Leher :
adanya lesi luka bakar, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
 Mata (bola mata, kelopak mata, konjungtiva, sklera, kornea,
pupil, lapang pandang, ketajaman penglihatan) : Bentuk mata
simetris kanan dan kiri, konjungtiva anemis, sklera ikterik tidak ada
sianosis pupil mengecil saat diberi reflek cahaya dan distribusi bulu
mata & alis mata merata.
 Telinga (daun telinga, lubang, saluran, membran tympani, fungsi
pendengaran) : Bentuk simteris kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan,
telinga bersih, tes wiber(+), test swabbah (+), test rinne (+)
 Hidung dan sinus : Bentuk simetris, terdapat lesi akibat luka bakar,
tidak ada tanda radang atau sinusitis,hidung tampak bersih.
 Mulut, lidah, dan tonsil : Mukosa bibir kering, pembersiharan tonsil
 (-) ada carises gigi lengkap, kebersihan mulut bersih, gigi tampak kotor
dan tidak ada pembengkakan pada tonsil.
 Payudara dan ketiak : Kanan dan kirim simetris, tidak ada
pembengkakak, tidak ada nyeri tekan
 Thorax (Sistem Kardiovaskuler) :
 Sistem kardiovaskuler :
- Inspeksi : bentuk dada simetris, ictus cordis tidak terlihat.
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan , PMI : ICS 4 midclavikula sinistra
1cm.
- Perkusi : batas-batas jantung (Batas atas : ics 2 linea sterna sinistra
.Batas kanan : ics 2 linea sterna dextra ,Batas kiri : ics 4 mid
clavikula sinistra).
- Auskultasi : suara S1 dan S2 terdengar, tidak ada suara jantung
tambahan.
 Sistem Respirasi :
- Inspeksi : Bentuk dada simteris, tidak ada lesi pada dada, terdapat
retraksi dinding dada, pengembangan dada simetris, pola napas
cepat dangkal.tidak ada penggunaan otot bantu napas.
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus teraba getaran di
seluruh lapang paru .
- Perkusi : sonor, Batas paru hepar : ics 4 dextra.
- Auskultasi : suara nafas vesikuler, RR : 20 x/menit. Suara paru
tambahan : Tidak ada
 Sistem Muskuloskeletal (inspeksi, palpasi, perkusi):
- Inpeksi : Terdapat luka bakar pada ekstremitas atas kanan dan kiri.
- Palpasi : Tidak ada edema
Menggunakan alat bantu :Tidak ada
Kekuatan Otot :
4444 4444

4444 4444
 Keluhan saat beraktivitas: pasien mengatakan nyeri dibagian yang
terkenah luka bakar saat berbaring atau sedang beraktifitas
 Sistem Neurologi (saraf kranial, refleks, dll):
Orientasi baik, klien sadar bahwa bahwa dirinya sedang berada
dirumah sakit dan mengalami perawatan, daya ingat klien baik,
mampu mengingat nama-nama keluarganya,serta mampu berbahasa
Indonesia dengan baik.
Fungsi Cranial :
1. (Olfaktorius) : pasien mampu mencium bau parfum di kedua
lubang hidung
2. (Optikus) : pasien mampu membaca dengan jarak 30cm
3. lll, lV, Vl (okulomotorius) : pasien mampu melihat ke segala
arah
4. V (Trigeminal) : sensorik : pasien mampu merasakan
rangsangan di dahi . Motorik : pasien mampu mengunyah
(menggeretakan gigi & otot maseter terasa
5. Vll (Fasialis) : sensorik : pasien mampu merasakan rasa
makanan . Motorik : pasien sulit mengerutkan dahi
6. Vlll (Akustik) : tes romberg (+), rine (+), scwaba(+), weber
(+)
7. IX,X (glosofaringius,Vagus) : pasien mampu menelan dan
muntah
8. Xl (aksesoris) : pasien mampu mengangkat bahu, penggunaan
otot sternomasteideus tidak tampa
9. Xll (hipoglosal) : pasien mampu menggerakan lidah ke segala
arah
 Abdomen (inspeksi, auskultasi, palpas, perkusi,) : Bentuknya
simetris, tidak ada lesi, bising usus (+) 12 x/mnt dibagian abdomen
tidak ada nyeri tekan, Perkusi : timpani redup batas hepar dan spleen.
 Endokrin:-

 Imunologi : SARS-COV-2 Antigen : negatif

  Pemeriksaan Penunjang :
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium :

Jenispemeriksaan 25 Feb 2022 Nilai Normal Satuan

Hemoglobin 10.0 12,5 g/dl
Leukosit 18,47* 4000 – 10.500 /ul
Hematokrit 30* 37 – 47 Vol%
Trombosit 485.000 150.000 - 450.000 /ul
Eritrosit 3,7 4,20 – 5,40 Juta/ul
FungsiGinjal
Ureum 130 0 – 50 mg/dl
Creatinin 6,7* 0,5 – 1,3 mg/dl
FungsiHati
Albumin 2.0* 3,5 – 4,8 g/dL

 Pengobatan
Nama Obat Dosis Rute
Cefotaxin 500 mg IV
Keterolac 500 mg IV
Paracetamol 1000 mg IV

 Kesimpulan Keadaan Pasien

Klien dating kerumah sakit dengan diantar oleh keluarga dengan kondidi
mengeluh nyeri dan sesak, menurut keterangan dari keluarga bahwa klien
mengalami luka bakar karena petasan, Tn.Y TD : 130/82 mmHg, N : 99
x/menit S: 36,1˚C RR: 20x/mnt Tingkat kesadaran : Composmentis GCS :
15.
 II. Analisa Data
No. Analisa Data Etiologi Diagnosa
1 DS : Agen Cidera Fisik(Ledakan Nyeri Akut
Dari Petasan)
- Klien mengeluh nyeri dan panas di
bagian wajah terutama di bagian
Luka Bakar
luka bakarnya.
- Klien mengatakan nyeri dirasakan
Thalamus (Korteks Serebral)
berat dan cukup menganggu
aktivitas dan istirahat.
Peradangan Pada Wajah,
- Klien mengatakan nyerinya terus
Tangan
menerus.

Sensasi Nyeri
DO :
- Klien tampak meringis kesakitan
Respon Aktif
- Skala nyeri 5
- TD : 130/82 mmHg
Nyeri Akut
- N : 99x/menit
- S: 36,1˚C
- RR: 20x/mnt
2 DS : Post Op Resiko
- Klien mengatakan adanya luka Infeksi
setelah oprasi Luka Insisi/jaringan
DO :
- Nampak adanya luka bakar pada Nyeri
bagian wajah dan tangan kanan dan
tangan kiri pasien Inflamasi Sistematik
Luka pasien tampak memerah
- Pasien namapak meringis kesakitan Kerusakan Jaringan

Resiko Infeksi
3 DS: Kerusakan Jaringan/Lapisan Gangguan
- Pasien mengeluh perih dan panas kulit Integritas
DO : Kulit
- Terdapat luka dibagian wajah dan
tangan Nyeri
- CRT : < 2 detik
- Luas luka bakar = 27 % dengan
derajat kedalaman 1-2. Perdarahan
- Klien tampak lemah
- Kulit tidak utuh
- Peningkatan Leukusit (18,47 mm Inflamasi, Lesi kerusakan
integritas kulit

Gangguan Integritas Kulit

III.Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b/d agen cidera fisik ditandai dengan ditandai klien mengeluh
nyeri dan tampak meringis kesakitan pada luka bakar (D.0077)
2. Resiko infeksi b/d kerusakan jaringan dengan ditandai klien tampak luka
dibagian wajah dan kedua tangan (D.0142)
3. Gangguan Integritas kulit b/d Penurunan mobilitas dengan ditandai klien
tampak nyeri dan kemerahan pada pada luka bakar (D.0129)
 IV. Rencana Keperawatan
Ruangan : Mawar

Dx. Medis : Combustio

Nama klien : Tn.Y

No Diagnosa Tujuan & kriteria hasil Intervensi

1 Nyeri akut (SLKI : L.08066) (SIKI : I. 08238)
b/d agen Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 1. Manajemen Nyeri
cidera fisik jam, diharapkan Nyeri berkurang. Dengan kriteria Observasi
ditandai hasil : a. Identifikasi kualitas, intensitas nyeri, lokasi, dan frekuensi nyeri
dengan 1. Tingkat Nyeri (L.080660 b. Identifikasi skala nyeri
ditandai klien  Kemampuan aktivitas 5 (meningkat) c. Identifikasi respon nyeri non verbal
mengeluh  Keluhan nyeri 2 (menurun) d. Identifikasi faktor yang dapat memperberat dan memperingan
nyeri dan  Meringis 5 (menurun) nyeri klien
tampak 2. Kontrol Nyeri (L.08063) Terapeutik
meringis  Skala nyeri 5 1. Berikan terapi non farmakologis (tarik nafas dalam)
kesakitan  Gelisah 5 (membaik) 2. Fasilitasi istirahat dan tidur
pada luka 3. Ciptakan lingkungan tenang, tanpa gangguan
 Nyerinya terus menerus.
bakar pencahayaan dan suhu ruangan yang nyaman
Edukasi
a. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
b. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri
c. Ajarkan relaksasi dan tehnik distraksi
 Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgesic
b. Pct 1000 mg
c. Ceftriaxone 500 mg

2 Resiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 (SIKI : I.14564)

infeksi b/d jam, diharapkan nyeri berkurang. Dengan kriteria 1. Perawatan Luka
kerusakan hasil : Observasi
jaringan 1. Tingkat Infeksi (L.14137) a. Monitor karakteristik luka
dengan  Nyeri (membaik) b. Monitor tanda-tanda infeksi
ditandai klien  Kemerahan (membaik) c. Kaji luka
tampak luka  Pendarahan (menurun)
dibagian  Resiko infeksi berkurang selama perawatan Terapeutik
wajah dan 1. Bersihkan dengan cairan nchl
kedua tangan 2. Ganti balutan luka setiap hari
3. Berikan salep yang sesuai jenis luka
4. Pertahankan teknik streril saat melakukan perawatan luka

Edukasi
a. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
b. Anjurkan mengkonsumsi tinggi kalori dan protein
c. Anjurkan prosedur perawatan luka secara mandiri

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgesic dan antibiotic
3 Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 (SIKI : I.11353)
Integritas jam, diharapkan kerusakan integritas kulit berkurang 1. Perawatan Integritas Kulit
kulit b/d Dengan kriteria hasil : Observasi
Penurunan a. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (perubahan
mobilitas 1. Integritas kulit dan jaringan (L.14125) sirkulasi/penurunan mobilitas
dengan  Kerusakan jaringan 5 (menurun)
b. Kaji luka pada fase akut
ditandai klien  Kerusakan lapisan kulit 5 (menurun)
tampak nyeri  Penyembuhan luka 1 (meningkat) Terapeutik
dan a. Ubah posisi taip 2 jam
kemerahan b. Gunakan produk berbahan petroleum atau minyak pada kulit
pada pada
kering
luka bakar
c. Cegah adanya gesekan pada kulit yang terdapat luka
d. Lakukan perawatan pada luka bakar

Edukasi
a. Anjurkan menggunakan pelembab (missal : lotion)
b. Anjurkan minum air putih yang cukup
c. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
d. Anjurkan melakukan ROM
e.
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgesic dan antibiotic
III.Implementasi Dan Evaluasi
Nama Klien : Tn.Y
Ruangan : Mawar
Diagnosa
No Hari/Tgl Jam Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. 26-02-22 8 : 00 Nyeri Akut Observasi S:
1. Mengidentifikasi kualitas, - Klien mengatakan Nyeri berkurang di
intensitas nyeri, lokasi, dan
8 : 30 bagian wajah terutama di bagian luka
frekuensi nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri bakarnya
9 : 45 3. Mengidentifikasi respon nyeri - klien mengatakan nyerinya berkurang
non verbal
dari skla 5 ke skala 3
4. Mengidentifikasi faktor yang
10:30 dapat memperberat dan O:
memperingan nyeri klien - Skala nyeri sudah turun 3
Terapeutik
11: 00 - TD : 130/82 mmH
1. Memberikan terapi non
farmakologis (tarik nafas - N : 99x/menit
dalam) - S: 36,1˚C
2. Memfasilitasi istirahat dan
tidur - RR: 20x/mnt
3. Menciptakan lingkungan A: masalah teratasi Sebagian
tenang, tanpa gangguan
pencahayaan dan suhu
ruangan yang nyaman P:
 - Kaji Nyeri
- Kaloborasi Pemberian Obat Analgesik
Paracetamol 1000mg
Edukasi S:
1. Menjelaskan penyebab, - Keluarga pasien mengatakan akan
periode dan pemicu nyeri
menerapakan teknik relaksasi
2. Mengajarkan teknik non
farmakologis untuk O:
8 : 00
mengurangi nyeri - Skala nyeri 3
3. Mengajarkan relaksasi dan
Nyeri Akut - TD : 130/82 mmH
8 : 30 tehnik distraksi
Kolaborasi - N : 99x/menit
1. Mengkolaborasi pemberian - S: 36,1˚C
27-02-200 9 : 45 analgesic
- RR: 20x/mnt
- Pct 1000 mg
- Ceftriaxone 500 mg A: masalah teratasi Sebagian
10:30

P:
11: 00
- Ajarkan Teknik Relaksasi
Lanjutkan Intervensi
2. 28-02-22 11 : 15 Observasi
Resiko Infeksi 1. Memonitor karakteristik luka S : -
2. Memonitor tanda-tanda
12 : 30
infeksi
O:
3. Mengkaji luka
Terapeutik - Nampak adanya luka bakar pada bagian
13 : 30
1. Membersihkan dengan cairan wajah dan tangan kanan dan tangan kiri
nchl
2. Mengganti balutan luka setiap pasien
14:30
hari - Pasien namapak sudah tidak meringis
3. Memberikan salep yang
sesuai jenis luka kesakitan
15: 00
4. Mempertahankan teknik - Luka pasien tidak kemerahan
streril saat melakukan
perawatan luka A: masalah teratasi sebagian
Edukasi P:
1. Memjelaskan tanda dan gejala
- Kaji lingkungan tempat tidur pasien
infeksi
2. Menganjurkan mengkonsumsi - Beri suasana nyaman pada klien
tinggi kalori dan protein - Usahakan dan bantu keluarga untuk
3. Menanjurkan prosedur membantu menganti pakaian pasien,
perawatan luka secara mandiri
seprei yang bersih
Kolaborasi - Kaji luka pasien
- Melakukan Kolaborasi Lanjutkan intervensi
pemberian analgesic dan
 antibiotic

3. 01-03-22 Gangguan Observasi S:

Integritas Kulit 1. Mengidentifikasi penyebab - Klien mengatakan masih kesulitan
gangguan integritas kulit bergerak karena rasa nyerinya
(perubahan - Klien mengatakan nyeri dirasakan
sirkulasi/penurunan mobilitas cukup menganggu aktifitas dan istirahat
2. Mengkaji luka pada fase akut O:
Terapeutik - Klien tampak masih lemah
1. Mengubah posisi taip 2 jam
- Klien tampak dibantu dalam beraktivitas
2. Menggunakan produk
makan dan minum
berbahan petrolium atau
A : Masalah teratasi sebagian
minyak pada kulit kering
P:
3. Mencegah adanya gesekan
- Anjurkan klien untuk beristirahat
pada kulit yang terdapat luka
- Anjurkan keluarga klien untuk
4. Melakukan perawatan pada
membantu klien dalam melakukan
luka bakar
aktivitas seperti makan, minum,mandi

Edukasi dan ganti pakaian

1. Menganjurkan menggunakan - Berikan lingkungan fisik yang nyaman
 pelembab (missal : lotion) Lanjutkan intervensi
2. Menganjurkan minum air
putih yang cukup
3. Menganjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
4. Menganjurkan melakukan
ROM
f.
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgesic dan antibiotic