LAPORAN PENDAHULUAN

STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT & KRITIS

ICU ULB

OLEH
Januarizkah Napitu
231102052

Dosen Pembimbing :
Dr. Nur Asnah Sitohang, S.Kep., Ns, M.Kep

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2023
LAPORAN PENDAHULUAN & ASKEP NY. AN DENGAN FLAME BURN INJURY

I. Identitas pasien

Inisial : Ny. AN

Umur : 15 tahun 8 bulan 21 hari

Alamat : Jl. Sei Bilah Ling VI

Diagnosis medis : Flame burn injury TBSA 13% mid to deep dermal on the face,
both hands

II. Definisi
Luka bakar (combustio/burn) adalah cedera (injuri) sebagai akibat kontak
langsung atau terpapar dengan sumber-sumber panas (thermal), listrik (electrict),
zat kimia (chemycal), atau radiasi (radiation) (Rahayuningsih, 2012)

III. Etiologi
Secara garis besar, penyebab terjadinya luka bakar dapat dibagi menjadi :
1. Suhu
a. Flame : akibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka dan
menyebabkan cedera langsung. Dimana api akan membakar pakaian
terlebih dahulu kemudian mengenai tubuh. Serat alami pakaian
memiliki kecenderungan terbakar sedangkan serat sintetik cenderung
meleleh atau menyala dan bisa menimbulkan cedera tambahan berupa
cedera kontak.
b. Scalds : terjadi karena kontak dengan air panas
c. Benda panas : terjadi karena kontak dengan benda panas seperti solder
besi, peralatan masak, dan lain-lain
d. Uap panas : terjadi di daerah industri atau ekecelakaan radiator mobil.
2. Aliran listrik
Luka bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan dari
energi listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka
dipengaruhi oleh lamanya kontak tingginya voltage dan cara gelombang
elektrik itu sampai mengenai tubuh.
 3. Zat kimia
Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit
dengan asam atau basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan
banyaknya jaringan yang terpapar menentukan luasnya injuri karena zat
kimia ini. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya karena kontak dengan
zat – zat pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan rumah
tangga dan berbagai zat kimia yang digunakan dalam bidang industri,
pertanian dan militer. Lebih dari 25.000 produk zat kimia diketahui dapat
menyebabkan luka bakar kimia
4. Radiasi
Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe
injuri ini seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada
industri atau dari sumber radiasi untuk keperluan terapeutik pada dunia
kedokteran. Terbakar oleh sinar matahari akibat terpapar yang terlalu lama
juga merupakan salah satu tipe luka bakar radiasi (Rahayuningsih, 2012)

IV. Patofisiologi
Luka bakar suhu pada tubuh terjadi baik karena kondisi panas langsung atau
radiasi elektromagnetik. Sel-sel dapat menahan temperatur sampai 440 C tanpa
kerusakan bermakna, kecepatan kerusakan jaringan berlipat ganda untuk tiap
derajat kenaikan temperatur. Saraf dan pembuluh darah merupakan struktur yang
kurang tahan dengan konduksi panas. Kerusakan pembuluh darah ini
mengakibatkan cairan intravaskuler keluar dari lumen pembuluh darah, dalam hal
ini bukan hanya cairan tetapi protein plasma dan elektrolit. Pada luka bakar
ekstensif dengan perubahan permeabilitas yang hampir menyelutruh, penimbunan
jaringan masif di intersitial menyebabkan kondisi hipovolemik. Volume cairan
intravaskuler mengalami defisit, timbul ketidakmampuan menyelenggarakan
proses transportasi ke jaringan, kondisi ini dikenal dengan syok (Moenadjat, 2005).
Luka bakar juga dapat menyebabkan kematian yang disebabkan oleh kegagalan
organ multi sistem. Awal mula terjadi kegagalan organ multi sistem yaitu terjadinya
kerusakan kulit yang mengakibatkan peningkatan pembuluh darah kapiler,
peningkatan ekstrafasasi cairan (H2O, elektrolit dan protein), sehingga
mengakibatkan tekanan onkotik dan tekanan cairan intraseluler menurun, apabila
hal ini terjadi terus menerus dapat mengakibatkan hipovolemik dan
hemokonsentrasi yang mengakibatkan terjadinya gangguan perfusi jaringan.
Apabila sudah terjadi gangguan perfusi jaringan maka akan mengakibatkan
gangguan sirkulasi makro yang menyuplai sirkulasi orang organ organ penting
seperti otak, kardiovaskuler, hepar, traktus gastrointestinal dan neurologi yang
dapat mengakibatkan kegagalan organ multi sistem (Brunicardi et al., 2005).
V. Penilaian luas luka bakar
Untuk melakukan penilaian area luas luka bakar secara baik dan benar
dibutuhkan penggunaan metode kalkulasi seperti “Rule of Nines” untuk dapat
menghasilkan pesentasi total luas luka bakar (%TBSA) “Rule of Nine” membagi
luas permukaan tubuh menjadi multiple 9% area, kecuali perineum yang diestimasi
menjadi 1% (Kemenkes RI, 2019).

Gambar 1 : Rule of nine

Sedangkan untuk mengestimasi luas luka bakar pada luka bakar yang tidak
luas dapat menggunakan area palmar (jari dan telapak tangan) dari tangan pasien
yang dianggap memiliki 1% total body surface area (TBSA). Metode ini sangat
berguna bila pasien memiliki luka bakar kecil yang tersebar sehingga tidak dapat
menggunakan metode “Rule of Nine”.

Gambar 2. Palmar area untuk estimasi luka bakar kecil

Penggunaan “Pediatric Rule of Nine” harus digunakan untuk pasien anak
dengan luka bakar. Namun setiap peningkatan umur pada anak, persentasi harus
disesuaikan. Setiap tahun setelah usia 12 bulan, 1% dikurangi dari area kepala dan
 0,5% ditambahkan pada dua area kaki anak. Setelah anak mencapai usia 10 tahun,
tubuh anak sudah proporsional sesuai dengan tubuh dewasa (Kemenkes RI, 2019).

Gambar 3. Pediatric rule of nine

VI. Penilaian kedalaman luka bakar

Berdasarkan kedalaman jaringan luka bakar yang rusak, luka bakar dibagi
menjadi 3 klasifikasi besar yaitu luka bakar superficial, mid dan deep. Klasifikasi
yang lebih lanjut diperjelas menjadi epidermal, superficial dermal, mid-dermal,
deep dermal atau full-thickness (Kemenkes RI, 2019).
Tabel 5. Klasifikasi derajat kedalaman luka bakar
Kedalaman Warna Bullae Cap Refill Sensasi
Epidermal Merah Tidak Ada Ada
Superficial Merah muda Kecil Ada Nyeri
dermal pucat
Mid Dermal Merah muda Ada Lambat Nyeri
gelap
Deep dermal Bercak merah +/- Tidak Tidak
tua
Full thickness putih Tidak Tidak tidak

a. Luka bakar superficial (Derajat 1)

Luka bakar superfisial adalah luka bakar yang dapat sembuh secara
spontan dengan bantuan epitelisasi. Luka bakar superfisial dibagi dua yaitu luka
bakar epidermal dan superficial dermal. Luka bakar epidermal adalah Luka
 bakar yang hanya terkena pada bagian epidermis pasien. Penyebab tersering
luka bakar ini adalah matahari dan ledakan minor. Lapisan epidermis yang
bertingkat terbakar dan mengalami proses penyembuhan dari regenerasi lapisan
basal epidermis. Akibat dari produksi mediator inflamasi yang meningkat, luka
bakar ini menjadi hiperemis dan cukup menyakitkan. Dapat sembuh dalam
waktu cepat (7 hari), tanpa meninggalkan bekas luka kosmetik. Luka bakar
superficial dermal ialah Luka bakar yang terkena pada bagian epidermis dan
bagian superfisial dermis (dermis papiler). Ciri khas dari tipe luka bakar ini
adalah muncullnya bula. Bagian kulit yang melapisi bula telah mati dan
terpisahkan dari bagian yang masih viable dengan membentuk edema. Edema
ini dilapisi oleh lapisan nekrotik yang disebut bula. Bula dapat pecah dan
mengekspos lapusan dermis yang dapat meningkatkan kedalaman dari jaringan
yang rusak pada luka bakar. Oleh karena saraf sensoris yang terekspos, luka
bakar kedalaman ini biasanya sangat nyeri. Dapat sembuh secara spontan
dengan bantuan epiteliassi dalam 14 hari yang meninggalkan defek warna luka
yang berbeda dengan kulit yang tidak terkena.

b. Luka bakar mid dermal (Derajat II A)

Luka bakar mid-dermal Luka bakar mid-dermal adalah luka bakar yang
terletak diantara luka bakar superficial dermal dan deep dermal. Pada luka bakar
mid-dermal jumlah sel epitel yang bertahan untuk proses re-epitelisasi sangat
sedikit dikarenakan luka bakar yang agak dalam sehingga penyembuhan luka
bakar secara spontan tidak selalu terjadi. Capillary refilling pada pasien dengan
luka bakar kedalaman ini biasanya berkurang dan edema jaringan serta bula
akan muncul. Warna luka bakar pada kedalaman ini berwarna merah muda agak
gelap, namun tidak segelap pada pasien luka bakar deep dermal. Sensasi juga
berkurang, namun rasa nyeri tetap ada yeng menunjukkan adanya kerusakan
pleksus dermal dari saraf cutaneous.
c. Luka bakar deep dermal (Derajat II B)
Luka bakar deep memiliki derajat keparahan yang sangat besar. Luka
bakar kedalaman ini tidak dapat sembuh spontan dengan bantuan epitelisasi dan
hanya dapat sembuh dalam waktu yang cukup lama dan meninggalkan bekas
eskar yang signifikan. Luka bakar deep-dermal. Luka bakar dengan kedalaman
 deepdermal biasanya memiliki bula dengan dasar bula yang menunjukkan
warna blotchy red pada reticular dermis. Warna blotchy red disebabkan karena
ekstravasasi hemoglobin dari sel darah merah yang rusak karena rupturnya
pembuluh darah. Ciri khas pada luka bakar kedalaman ini disebut dengan
fenomena capillary blush. Pada kedalaman ini, ujung-ujung saraf pada kulit juga
terpengaruh menyebabkan sensasi rasa nyeri menjadi hilang.
d. Luka bakar full thickness (Derajat III)
Luka bakar full thickness. Luka bakar tipe ini merusak kedua lapisan
kulit epidermis dan dermis dan bisa terjadi penetrasi ke struktur-struktur yang
lebih dalam. Warna luka bakar ini biasanya berwarna putih dan waxy atau
tampak seperti gosong. Saraf sensoris pada luka bakar full thickness sudah
seluruhnya rusak menyebabkan hilangnya sensasi pinprick. Kumpulan kulit-
kulit mati yang terkoagulasi pada luka bakar ini memiliki penampilan leathery,
yang disebut eskar (Kemenkes RI, 2019).

VII. Penatalaksanaan
Berbagai macam respon sistem organ yang terjadi setelah mengalami luka
bakar menuntut perlunya pendekatan antar disiplin. Perawat bertanggung jawab
 untuk mengembangkan rencana perawatan yang didasarkan pada pengkajian
data yang merefleksikan kebutuhan fisik dan psikososial klien dan keluarga atau
orang lain yang dianggap penting. Secara klinis klien luka bakar dapat dibagi
kedalam 3 fase, yaitu :

1. Fase Emergent (Resusitasi)

Fase emergensi dimulai pada saat terjadinya injury dan diakhiri dengan
membaiknya permeabilitas kapiler, yang biasanya terjadi pada 48-72 jam
setelah injury. Tujuan utama pemulihan selama fase ini adalah untuk mencegah
shock hipovolemik dan memelihara fungsi dari organ vital. Yang termasuk ke
dalam fase emergensi adalah
(a) perawatan sebelum di rumah sakit,
(b) penanganan di bagian emergensi dan
(c) periode resusitasi.
Hal tersebut akan dibahas berikut ini :
a. Perawatan sebelum di rumah sakit (pre-hospital care)
Perawatan sebelum klien dibawa ke rumah sakit dimulai pada tempat
kejadian luka bakar dan berakhir ketika sampai di institusi pelayanan
emergensi. Pre-hospital care dimulai dengan memindahkan/menghindarkan
klien dari sumber penyebab LB dan atau menghilangkan sumber panas
1) Jauhkan penderita dari sumber LB
a) Padamkan pakaian yang terbakar
b) Hilangkan zat kimia penyebab LB
c) Siram dengan air sebanyak-banyaknya bila karena zat kimia
d) Matikan listrik atau buang sumber listrik dengan menggunakan objek yang
kering dan tidak menghantarkan arus (nonconductive)
2) Kaji ABC (airway, breathing, circulation):
a) Perhatikan jalan nafas (airway)
b) Pastikan pernafasan (breathibg) adekwat
c) Kaji sirkulasi
3) Kaji trauma yang lain
4) Pertahankan panas tubuh
5) Perhatikan kebutuhan untuk pemberian cairan intravena
6) Transportasi (segera kirim klien ka rumah sakit)
b. Penanganan dibagian emergensi
Perawatan di bagian emergensi merupakan kelanjutan dari tindakan yang telah
diberikan pada waktu kejadian. Jika pengkajian dan atau penanganan yang
dilakukan tidak adekuat, maka pre hospital care di berikan di bagian emergensi.
Penanganan luka (debridemen dan pembalutan) tidaklah diutamakan bila ada
masalah-masalah lain yang mengancam kehidupan klien, maka masalah inilah
yang harus diutamakan
1) Penanganan Luka Bakar Ringan
Perawatan klien dengan LB ringan seringkali diberikan dengan pasien rawat
jalan. Dalam membuat keputusan apakah klien dapat dipulangkan atau tidak
adalah dengan memperhatikan antara lain
a) kemampuan klien untuk dapat menjalankan atau mengikuti intruksi-
instruksi dan kemampuan dalam melakukan perawatan secara mandiri (self
care),
b) lingkungan rumah.
Apabila klien mampu mengikuti instruksi dan perawatan diri serta
lingkungan di rumah mendukung terjadinya pemulihan maka klien dapat
dipulangkan.
Perawatan di bagian emergensi terhadap luka bakar minor meliputi :
menagemen nyeri, profilaksis tetanus, perawatan luka tahap awal dan
pendidikan kesehatan.
a) Managemen nyeri
Managemen nyeri seringkali dilakukan dengan pemberian dosis ringan
morphine atau meperidine dibagian emergensi. Sedangkan analgetik oral
diberikan untuk digunakan oleh pasien rawat jalan.
b) Profilaksis tetanus
Petunjuk untuk pemberian profilaksis tetanus adalah sama pada penderita LB
baik yang ringan maupun tipe injuri lainnya. Pada klien yang pernah mendapat
imunisasi tetanus tetapi tidak dalam waktu 5 tahun terakhir dapat diberikan
boster tetanus toxoid. Untuk klien yang tidak diimunisasi dengan tetanus human
immune globulin dan karenanya harus diberikan tetanus toxoid yang pertama
dari serangkaian pemberian imunisasi aktif dengan tetanus toxoid.
c) Perawatan luka awal
Perawatan luka untuk LB ringan terdiri dari membersihkan luka (cleansing)
yaitu debridemen jaringan yang mati; membuang zat-zat yang merusak (zat
kimia, tar, dll); dan pemberian/penggunaan krim atau salep antimikroba topikal
dan balutan secara steril. Selain itu juga perawat bertanggung jawab
memberikan pendidikan tentang perawatan luka di rumah dan manifestasi klinis
dari infeksi agar klien dapat segera mencari pertolongan. Pendidikan lain yang
diperlukan adalah tentang pentingnya melakukan latihan ROM (range of
motion) secara aktif untuk mempertahankan fungsi sendi agar tetap normal dan
untuk menurunkan pembentukan edema dan kemungkinan terbentuknya scar.
Dan perlunya evaluasi atau penanganan follow up juga harus dibicarakan
dengan klien pada waktu itu.
d) Pendidikan / penyuluhan kesehatan
Pendidikan tentang perawatan luka, pengobatan, komplikasi, pencegahan
komplikasi, diet, berbagai fasilitas kesehatan yang ada di masyarakat yang dapat
di kunjungi jika memmerlukan bantuan dan informasi lain yang relevan perlu
dilakukan agar klien dapat menolong dirinya sendiri.
2) Penanganan Luka Bakar Berat.
Untuk klien dengan luka yang luas, maka penanganan pada bagian emergensi
akan meliputi reevaluasi ABC (jalan nafas, kondisi pernafasan, sirkulasi ) dan
trauma lain yang mungkin terjadi; resusitasi cairan (penggantian cairan yang
hilang); pemasangan kateter urine; pemasangan nasogastric tube (NGT);
pemeriksaan vital signs dan laboratorium; management nyeri; propilaksis
tetanus; pengumpulan data; dan perawatan luka.
Berikut adalah penjelasan dari tiap-tiap penanganan tersebut, yakni sebagai
berikut.
a) Reevaluasi jalan nafas, kondisi pernafasan, sirkulasi dan trauma lain
yang mungkin terjadi.
Menilai kembali keadaan jalan nafas, kondisi pernafasan, dan sirkulasi unutk
lebih memastikan ada tidaknya kegawatan dan untuk memastikan penanganan
secara dini. Selain itu melakukan pengkajian ada tidaknya trauma lain yang
menyertai cedera luka bakar seperti patah tulang, adanya perdarahan dan lain-
lain perlu dilakukan agar dapat dengan segera diketahui dan ditangani.
b) Resusitasi cairan (penggantian cairan yang hilang)
Bagi klien dewasa dengan luka bakar lebih dari 15 %, maka resusitasi cairan
intravena umumnya diperlukan. Pemberian intravena perifer dapat diberikan
melaui kulit yang tidak terbakar pada bagian proximal dari ekstremitas yang
terbakar. Sedangkan untuk klien yang mengalami luka bakar yang cukup luas
atau pada klien dimana tempat ± tempat untuk pemberian intravena perifer
terbatas, maka dengan pemasangan kanul (cannulation) pada vena central
(seperti subclavian, jugular internal atau eksternal, atau femoral) oleh dokter
mungkin diperlukan. Luas atau persentasi luka bakar harus ditentukan dan
kemudian dilanjutkan dengan resusitasi cairan. Resusitasi cairan dapat
menggunakan berbagai formula yang telah dikembangkan.
c) Pemasangan kateter urine
Pemasangan kateter harus dilakukan untuk mengukur produksi urine setiap jam.
Output urine merupakan indikator yang reliable untuk menentukan keadekuatan
dari resusitasi cairan.
d) Pemasangan nasogastric tube (NGT)
Pemasangan NGT bagi klien LB 20 % -25 % atau lebih perlu dilakukan untuk
mencegah emesis dan mengurangi resiko terjadinya aspirasi. Disfungsi
ganstrointestinal akibat dari ileus dapat terjadi umumnya pada klien tahap dini
setelah luka bakar. Oleh karena itu semua pemberian cairan melalui oral harus
dibatasi pada waktu itu.
e) Pemeriksaan vital signs dan laboratorium
Vital signs merupakan informasi yang penting sebagai data tambahan untuk
menentukan adekuat tidaknya resuscitasi. Pemeriksaan laboratorium dasar akan
meliputi pemeriksaan gula darah, BUN (blood ures nitrogen), creatini, elektrolit
serum, dan kadar hematokrit. Kadar gas darah arteri (analisa gas darah), COHb
juga harus diperiksa, khususnya jika terdapat injuri inhalasi. Tes-tes
laboratorium lainnya adalah pemeriksaan xray untuk mengetahui adanya fraktur
atau trauma lainnya mungkin perlu dilakukan jika dibutuhkan. Monitoring EKG
terus menerus haruslah dilakukan pada semua klien dengan LB berat, khususnya
jika disebabkan oleh karena listrik dengan voltase tinggi, atau pada klien yang
mempunyai riwayat iskemia jantung atau dysrhythmia.
f) Management nyeri
Penanganan nyeri dapat dicapai melalui pemberian obat narcotik intravena,
seperti morphine. Pemberian melalui intramuskuler atau subcutan tidak
 dianjurkan karena absorbsi dari jaringan lunak tidak cukup baik selama periode
ini bila hipovolemia dan perpindahan cairan yang banyak masih terjadi.
Demikian juga pemberian obat-obatan untuk mengatasi secara oral tidak
dianjurkan karena adanya disfungsi gastrointestial.
g) Perawatan luka
Luka yang mengenai sekeliling ekstremitas dan torak dapat mengganggu
sirkulasi dan respirasi, oleh karena itu harus mendapat perhatian. Komplikasi ini
lebih mudah terjadi selama resusitasi, bila cairan berpindah ke dalam jaringan
interstitial berada pada puncaknya. Pada LB yang mengenai sekeliling
ekstremitas, maka meninggikan bagian ekstremitas diatas jantung akan
membantu menurunkan edema dependen; walaupun demikian gangguan
sirkulasi masih dapat terjadi. Oleh karena pengkajian yang sering terhadap
perfusi ekstremitas bagian distal sangatlah penting untuk dilakukan. Perawatan
luka dibagian emergensi terdiri dari penutupan luka dengan sprei kering, bersih
dan baju hangat untuk memelihara panas tubuh. Klien dengan luka bakar yang
mengenai kepala dan wajah diletakan pada posisi kepala elevasi dan semua
ekstremitas yang terbakar dengan menggunakan bantal sampai diatas
permukaan jantung. Tindakan ini dapat membantu menurunkan pembentukan
edema dependent. Untuk LB ringan kompres dingin dan steril dapat mengatasi
nyeri. Kemudian dibawa menuju fasilitas kesehatan.

NURSING CARE PLAN LUKA BAKAR

Untuk melaksanakan rencana perawatan pasien luka bakar secara efektif, harus ada tujuan yang
harus ditetapkan:

• Pemeliharaan oksigenasi jaringan yang memadai.

• Pemeliharaan jalan napas yang paten dan bersihan jalan napas yang memadai.

• Pemulihan keseimbangan cairan dan elektrolit yang optimal serta perfusi organ vital.

• Pemeliharaan suhu tubuh yang memadai.

• Pengendalian rasa sakit.

• Meminimalkan kecemasan pasien dan keluarga.

Prioritas Keperawatan

1. Mempertahankan patensi jalan nafas/fungsi pernafasan.

2. Mengembalikan kestabilan hemodinamik/volume sirkulasi.

3. Mengurangi rasa sakit.

4. Mencegah komplikasi.

5. Memberikan dukungan emosional kepada pasien/orang terdekat (SO).

6. Memberikan informasi mengenai kondisi, prognosis, dan pengobatan.

Intervensi Keperawatan

Asuhan keperawatan pada pasien luka bakar harus tepat dan efektif.

Mempromosikan Pertukaran Gas dan Izin Jalan Nafas

• Berikan oksigen yang dilembabkan, dan pantau gas darah arteri (ABG), oksimetri nadi,
dan kadar karboksihemoglobin.

• Kaji suara napas dan laju pernapasan, ritme, kedalaman, dan simetri; memantau
hipoksia.

• Amati tanda-tanda cedera inhalasi: bibir atau mukosa bukal melepuh; lubang hidung
hangus; luka bakar pada wajah, leher, atau dada; peningkatan suara serak; atau jelaga
dalam dahak atau sekret pernapasan.

• Segera laporkan sesak napas, penurunan kedalaman pernapasan, atau tanda-tanda

hipoksia ke dokter; bersiap untuk membantu intubasi dan eskarotomi.

• Pantau pasien dengan ventilasi mekanis secara ketat.

• Lakukan tindakan perawatan paru yang agresif: membalikkan tubuh, batuk, bernapas
dalam-dalam, inspirasi kuat secara berkala menggunakan spirometri, dan penghisapan
trakea.

• Pertahankan posisi yang tepat untuk mendorong pengeluaran sekret dan patensi jalan
napas serta meningkatkan ekspansi dada yang optimal; gunakan jalan napas buatan sesuai
kebutuhan.

Mengembalikan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit

 • Pantau tanda-tanda vital dan haluaran urin (setiap jam), tekanan vena sentral (CVP),
tekanan arteri pulmonalis, dan curah jantung.

• Catat dan laporkan tanda-tanda hipovolemia atau kelebihan cairan.

• Pertahankan jalur infus dan cairan teratur sesuai dosis yang ditentukan.
Dokumentasikan asupan, keluaran, dan berat badan harian.

• Tinggikan bagian kepala tempat tidur dan ekstremitas yang terbakar.

• Pantau kadar elektrolit serum (misalnya natrium, kalium, kalsium, fosfor, bikarbonat);
mengenali perkembangan ketidakseimbangan elektrolit.

• Segera beri tahu dokter jika terjadi penurunan produksi urin; tekanan darah; tekanan
vena sentral, arteri pulmonalis, atau arteri pulmonalis; atau peningkatan denyut nadi.

Menjaga Suhu Tubuh Normal

• Sediakan lingkungan yang hangat: gunakan pelindung panas, selimut ruang, lampu
pemanas, atau selimut.

• Kaji suhu inti tubuh sesering mungkin.

• Bekerja cepat ketika luka harus terbuka untuk meminimalkan hilangnya panas dari luka.

Meminimalkan Rasa Sakit dan Kecemasan

• Gunakan skala nyeri untuk menilai tingkat nyeri (misalnya 1 sampai 10); membedakan
antara kegelisahan akibat nyeri dan kegelisahan akibat hipoksia.

• Berikan analgesik opioid IV sesuai resep, dan kaji respons terhadap pengobatan; amati
depresi pernapasan pada pasien yang tidak diberi ventilasi mekanis.

• Berikan dukungan emosional, kepastian, dan penjelasan sederhana tentang prosedur.

• Kaji pemahaman pasien dan keluarga mengenai luka bakar, strategi penanggulangan,
dinamika keluarga, dan tingkat kecemasan. Memberikan respons individual untuk
mendukung upaya pasien dan keluarga; jelaskan semua prosedur dengan jelas dan
sederhana.

• Berikan pereda nyeri, dan berikan obat anticemas jika pasien masih sangat cemas dan
gelisah setelah intervensi psikologis.
Memantau dan Mengelola Potensi Komplikasi

• Gagal napas akut: Kaji adanya peningkatan dispnea, stridor, perubahan pola
pernapasan; memantau oksimetri nadi dan nilai ABG untuk mendeteksi masalah
saturasi oksigen dan peningkatan CO2; pantau rontgen dada; kaji adanya hipoksia
serebral (misalnya kegelisahan, kebingungan); laporan memburuk

• status pernafasan segera ke dokter; dan bantu sesuai kebutuhan dengan intubasi atau
eskarotomi.

• Syok distributif: Pantau tanda-tanda awal syok (penurunan haluaran urin, curah jantung,
tekanan arteri pulmonalis, tekanan irisan kapiler paru, tekanan darah, atau peningkatan
denyut nadi) atau edema progresif. Berikan resusitasi cairan sesuai perintah sebagai
respons terhadap temuan fisik; lanjutkan pemantauan status cairan.

• Gagal ginjal akut: Pantau dan laporkan kelainan keluaran dan kualitas urin, kadar
nitrogen urea darah (BUN) dan kreatinin; menilai hemoglobin atau mioglobin urin;
berikan peningkatan cairan sesuai resep.

• Sindrom kompartemen: Kaji denyut perifer setiap jam dengan Doppler; menilai status
neurovaskular ekstremitas setiap jam (kehangatan, pengisian kapiler, sensasi, dan
gerakan); lepaskan manset tekanan darah setelah setiap pembacaan; meninggikan
ekstremitas yang terbakar; laporkan nyeri ekstremitas, hilangnya denyut atau sensasi
perifer; bersiap untuk membantu eskarotomi.

• Ileus paralitik: Pertahankan selang nasogastrik dengan pengisapan intermiten rendah

sampai bising usus kembali terdengar; auskultasi perut secara teratur untuk mengetahui
adanya distensi dan bising usus.

• Ulkus Curling: Kaji aspirasi lambung untuk mengetahui darah dan pH; menilai tinja
untuk darah gaib; berikan antasida dan penghambat histamin (misalnya, ranitidine
[Zantac]) sesuai resep.

Mengembalikan Keseimbangan Cairan Normal

• Pantau asupan cairan IV dan oral; menggunakan pompa infus IV.

• Ukur asupan dan haluaran serta berat badan harian.

• Laporkan perubahan (misalnya tekanan darah, denyut nadi) ke dokter.

Mencegah Infeksi

• Menyediakan lingkungan yang bersih dan aman; melindungi pasien dari sumber
kontaminasi silang (misalnya pengunjung, pasien lain, staf, peralatan).

• Periksa luka dengan cermat untuk mendeteksi tanda-tanda awal infeksi.

Pantau hasil kultur dan jumlah sel darah putih.

• Praktikkan teknik bersih untuk prosedur perawatan luka dan teknik aseptik untuk setiap
prosedur invasif. Gunakan kebersihan tangan yang cermat sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien.

• Hati-hati pasien untuk menghindari menyentuh luka atau pembalut; cuci area yang tidak
terbakar dan ganti linen secara teratur.

Menjaga Nutrisi yang Cukup

• Berikan cairan oral secara perlahan ketika bising usus kembali terdengar; catat
toleransi—jika muntah dan kembung tidak terjadi, berikan cairan

• dapat ditingkatkan secara bertahap dan pasien dapat dilanjutkan ke pola makan normal
atau pemberian makanan melalui selang.

• Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk merencanakan diet kaya protein dan kalori yang
dapat diterima pasien. Anjurkan keluarga untuk membawakan makanan bergizi dan
favorit pasien. Berikan suplemen nutrisi dan vitamin dan mineral jika diresepkan.

• Dokumentasikan asupan kalori. Pasang selang makanan jika sasaran kalori tidak dapat
dipenuhi dengan pemberian makanan oral (untuk pemberian makanan terus menerus
atau bolus); perhatikan volume sisa.

• Timbang pasien setiap hari dan buat grafik beratnya.

Mempromosikan Integritas Kulit

• Kaji status luka.

• Dukung pasien selama perawatan luka yang menyusahkan dan menyakitkan.

• Mengkoordinasikan aspek kompleks perawatan luka dan penggantian balutan.

• Kaji luka bakar berdasarkan ukuran, warna, bau, eschar, eksudat, tunas epitel (kumpulan
sel kecil seperti mutiara pada permukaan luka), perdarahan, jaringan granulasi, status
pengambilan cangkok, penyembuhan lokasi donor, dan kondisinya dari kulit di
sekitarnya; laporkan setiap perubahan signifikan kepada dokter.

• Memberi tahu semua anggota tim layanan kesehatan mengenai prosedur perawatan luka
terkini yang digunakan untuk pasien.

• Membantu, menginstruksikan, mendukung, dan mendorong pasien dan keluarga untuk

mengambil bagian dalam penggantian balutan dan perawatan luka.

• Sejak dini, kaji kekuatan pasien dan keluarga dalam mempersiapkan diri untuk pulang
dan perawatan di rumah.

DAFTAR PUSTAKA

Rahayuningsih, T. (2012) ‘PENATALAKSANAAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)’,

Profesi, 8(September), pp. 37–39.

Kemenkes RI. (2019). PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN TATA

LAKSANA LUKA BAKA
 LAPORAN KASUS
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT & KRITIS
“Ny. AN dengan Flame burn injury TBSA 13% mid to deep dermal”

OLEH
Januarizkah Napitu
231102052

Dosen Pembimbing :
Dr. Nur Asnah Sitohang, S.Kep., Ns, M.Kep

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2023
 ASUHAN KEPERAWATAN
(ICU/UNIT LUKA BAKAR)
Tanggal pengkajian : 9 Oktober 2023 (Hari ke-1 di ICU ULB)

I. BIODATA
a. Identitas Pasien
Inisial : Ny. AN
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 15 tahun 8 bulan 21 hari
Status Perkawinan : Cerai
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Sei Bilah Ling VI
Tanggal Masuk RS : 6 Oktober 2023
No. Register : 03021231000141001
Ruangan/Kamar : ULB
Golongan Darah :A
Tanggal Pengkajian : 9 Oktober 2023
Tanggal Operasi : dilakukan debridement luka pada tanggal 7 Oktober 2023
Diagnosis Medis : Flame burn injury TBSA 13% mid to deep dermal on the face,
both hands
b. Penanggung Jawab
Nama : Ny. H
Hubungan dengan Pasien : Ibu

Pekerjaan : Tidak berkerja

Alamat : Jl. Sei Bilah Ling VI

II. KELUHAN UTAMA : nyeri karena luka bakar (pasien meringis) dan kesulitan bernafas
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
a. Provocative/palliative
Apa penyebabnya : nyeri diakibatkan pasien mengalami luka bakar di bagian wajah
dan kedua tangan karena Ny. AN disiram bensin dan dibakar
oleh suami Ny. AN pada tanggal 5 Oktober 2023 dan kesulitan
bernafas karena Ny. AN edema laring dan hipersekresi mucus
akibat trauma inhalasi
Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Pasien dilakukan pemasangan ETT dan dilakukan suction
untuk membebaskan jalan nafas dan pasien diberikan
analgesik berupa Fentanyl untuk menangani nyeri.
b. Quantity/quality
Bagaimana dirasakan : Nyeri terbakar
Bagaimana dilihat : kulit disekitar area yang terbakar memerah dan mulai
muncul sel kulit mati berwarna putih dan terpasang
perban
c. Region
Dimana lokasinya : area kepala (wajah dan rambut) (6,75%), tangan kiri
belakang (4%),tangan kanan (2,25%)
Apakah menyebar : tidak
d. Severity (mengganggu aktivitas) : Ny. A mengalami bed rest total dan sulit tidur
e. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya) : Nyeri terbakar mulai timbul
setelah Suami Ny. AN menyiramkan cairan bensin ke Ny. AN dan dibakar pada
tanggal 5 Oktober 2023. Ny. AN terlihat masih meringis
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
a. Penyakit yang pernah dialami : Tidak ada
b. Pengobatan/tindakan yang dilakukan : Tidak ada
c. Pernah dirawat/dioperasi : Tidak ada
d. Lamanya dirawat : Tidak ada
e. Alergi : Tidak ada alergi
f. Imunisasi : imunisasi lengkap
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
a. Orang tua : Ayah Ny. A menderita Hipertensi dan ibu Ny. A
menderita diabetes melitus
b. Saudara kandung : Tidak ada
c. Penyakit keturunan yang ada : Tidak ada
d. Anggota keluarga yang meninggal : Tidak ada
e. Penyebab meninggal :-
f. Genogram

Tn. D Ny. H

Tn. J Ny. L Ny. A Tn. B

An. R

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Menikah

: Bercerai

: Pasien kelolaa
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
a. Bahasa yang digunakan : Bahasa indonesia
b. Persepsi pasien tentang penyakitnya : Pasien tidak bisa berbicara
c. Konsep diri
1. Body image : Ny. AN tidak bisa berbicara
2. Ideal diri : Ny. AN tidak bisa berbicara
3. Harga diri : Ny. AN tidak bisa berbicara
4. Peran diri : Ny. AN tidak bisa berbicara
5. Personal identity : tidak bisa berbicara
d. Keadaan emosi : Tak berdaya
e. Perhatian terhadap orang lain/lawan bicara : memperhatikan dengan baik
f. Hubungan dengan keluarga : Hubungan dengan suami tidak baik
g. Hubungan dengan orang lain : baik
h. Kegemaran : main HP
i. Daya adaptasi : baik
j. Mekanisme pertahanan diri : baik

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : lemah

a. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 122 / 72 mmHg
Suhu tubuh : 37,2 oC
Frekuensi denyut nadi : 115 x/menit
Frekuensi pernafasan : 21 x/menit
Tinggi badan : 156 cm
Berat badan : 50 kg

b. Pemeriksaan head to toe

1. Kepala dan rambut kepala
a) Bentuk : berbentuk bulat
b) Ubun-ubun : dalam batas normal
c) Kulit kepala : bersih
 Rambut
a) Penyebaran dan keadaan rambut : terbakar, mudah rontok, rambut pendek
b) Bau : bau terbakar namun tidak terlalu menyengat
c) Warna rambut : hitam

Wajah
a) Warna kulit : warna kulit memerah dan timbul bercak putih
b) Struktur wajah : berbentuk bulat dan terpasang perban
2. Mata
a) Kelengkapan dan kesimetrisan : simetris
b) Palpebra : edema dan memerah
c) Konjungtiva dan sklera : konjungtiva merah muda dan sklera putih
d) Pupil : isokor
e) Cornea dan iris : jernih, iris berwarna cokelat
f) Visus : tidak dikaji
g) Tekanan bola mata : tidak ada peningkatan tekanan bola mata
3. Hidung
a) Tulang hidung dan posisi septum nasi: mengalami luka bakar, berwarna
kemerahan dan jaringan mati mulai
muncul berwarna putih
b) Lubang hidung : terpasang NGT dan bulu-bulu hidung terbakar
c) Cuping hidung : berwarna kemerahan dan ada bercak putih
4. Telinga
a) Bentuk telinga : Mengalami luka bakar, berwarna kemerahan dan
jaringan mati mulai muncul berwarna putih
b) Ukuran telinga : Normal
c) Lubang telinga : bersih
d) Ketajaman pendengaran : Ny. AN bisa mendengar dengan jelas
5. Mulut dan faring
a) Keadaan bibir : edema, tampak pemasangan ETT yang dijahit ke
bibir
b) Keadaan gusi dan gigi : bersih
c) Keadaan lidah : tampak bercak-bercak putih
d) Orofaring : terpasang ETT
6. Leher
a) Posisi trachea : normal
b) Thyroid : tidak ada pembesaran
c) Suara : pasien tidak bisa berbicara karena terpasang ETT
d) Kelenjar limfe : tidak teraba benjolan kelenjar limfe
e) Vena jugularis : tidak ada peningkatan vena jugularis
f) Denyut nadi karotis : teraba teratur
7. Pemeriksaan integument
a) Kebersihan : bersih karena selalu dimandikan 2x sehari
b) Kehangatan : hangat
c) Warna : kedua tangan berwarna kemerahan dan dibalut dengan
elastis bandage, wajah berwarna kemerahan dan putih dibalut dengan kassa
yang diberikan jelly dan vaseline, untuk area tubuh selain tangan dan wajah
berwarna sawo matang
d) Turgor : baik
e) Kelembaban : lembab
f) Kelainan pada kulit : terbakar di area wajah dan kedua tangan
8. Pemeriksaan payudara dan ketiak
a) Ukuran dan bentuk payudara : bulat
b) Warna payudara dan putting : kecoklatan dan putting menonjol
c) Aksila dan clavicular : tidak ada fraktur maupun benjolan
9. Pemeriksaan thoraks/dada
1. Inspkesi thoraks
Pernapasan
a) Bentuk thoraks : simetris
b) Frekuensi pernapasan : 20x / i memakai ventilator
c) Irama pernapasan : reguler
d) Tanda kesulitan bernafas : sesekali bila ada sekret, namun dilakukan
suction dan dilakukan pengaturan posisi bila ada sekret
Pemeriksaan paru
a) Palpasi getaran suara : tidak dilakukan karena Ny. AN
terpasang ETT
b) Perkusi : sonor dikedua lapangan paru
c) Auskultasi : SP: Vesikuler / Vesikuler, ST : -/-
 Suara nafas : normal, tidak ada suara nafas tambahan
Suara ucapan : Ny. AN tidak mengeluarkan suara ucapan
Suara tambahan : tidak ditemukan
2. Pemeriksaan jantung
a. Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
b. Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS IV LMCS
c. Perkusi : Atas : ICS II LMCS, Kanan : ICS IV LPSD, Kiri : ICS IV LMCS
d. Auskultasi : S1 normal, S2 normal
Bunyi jantung : normal
Bunyi jantung tambahan : tidak ditemukan bunyi jantung tambahan
Murmur : tidak ditemukan
Frekuensi : 115x / i reguler
g. Pemeriksaan abdomen
1. Inspeksi
a. Bentuk abdomen : simetris
b. Benjolan massa : tidak ada benjolan massa
c. Bayangan pembuluh darah : tidak tampak bayangan pembuluh darah
2. Auskultasi
a. Suara peristaltik usus : ditemukan suara peristaltik usus
b. Frekuensi peristaltic usus : 16x / i
3. Palpasi
a. Tanda nyeri tekan : tidak ditemukan nyeri tekan
b. Benjolan/massa : tidak ada massa
c. Tanda scites : tidak ditemukan ascites
d. Hepar : tidak ada pembesaran pada hepar
e. Lien : tidak ditemukan pembesaran pada lien
4. Perkusi
1. Suara abdomen : timpani
2. Pemeriksaan ascites : tidak ditemukan adanya ascites
h. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
1. Genitalia
a. Rambut pubis : dicukur halus
b. Lubang uretra : terpasang kateter
c. Kelainan pada genitalia eksterna : tidak ada kelainan
 2. Anus dan perineum
a. Lubang anus : dalam batas normal
b. Kelainan pada anus : tidak ada kelainan
c. Perineum : tidak ada kelainan
i. Pemeriksaan musculoskeletal/ekstemitas
1. Kesimetrisan otot : simetris
2. Edema : ditemukan edema pada tangan kanan dan kiri
3. Kekuatan otot : lemah
4. Kelainan pada ekstremitas dan kuku : ditemukan luka bakar pada ekstremitas
atas bagian kanan dan kiri dan kuku tidak ada kelainan
j. Pemeriksaan Neurologi

Tingkat kesadaran : compos mentis

GCS : 10 , E :4 M: 6 V: terpasang ETT
1. Meningeal sign : Kernig sign (-), Brudzinski (-)
2. Status mental
a. Kondidi emosi/ perasaan : lemah tak berdaya
b. Orientasi : sadar
c. Proses berpikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan) : tidak dikaji
d. Motivasi (kemauan) : anak
e. Persepsi : Pasien merasakan nyeri (pasien terlihat meringis
beberapa kali)
f. Bahasa : Indonesia
3. Nervus cranialis
1. Nervus Olfaktorius /N1 : Tidak (Tidak dikaji karena mulut Ny. AN
terpasang ETT sehingga tidak bisa menyebutkan bau apa yang akan dicium oleh
hidung Ny. AN)
2. Nervus Optikus/N II : Tidak (tidak dikaji karena mulut Ny. AN
terpasang ETT sehingga tidak bisa menyebutkan berapa angka yang dilihat oleh
mata Ny AN dan tidak bisa mengatakan apakah Ny AN masih bisa melihat atau
tidak benda yang ditunjukkan sebagai pemeriksaan lapang pandang)
3. Nervus Okulomotorius/N III : Normal (Ny. AN bisa mengikuti melihat benda
yang ditunjukkan baik ke kanan, atas, bawah dan kiri)
4. Nervus Trochliaris /N IV : Normal (Refleks pupil mengecil ketika terkena
cahaya)
5. Nervus Abdusen/ N VI : Normal (Daya akomodasi pupil baik, bisa
mengikuti kearah benda yang ditunjukkan)
 6. Nervus Trigeminus/ N V : Tidak (tidak dikaji karena mulut Ny. AN
terpasang ETT sehingga tidak bisa merapatkan gigi sehingga temporalis tidak
bisa dipalpasi untuk merasakan kontraksi otot, dan Ny. AN tidak bisa
mengatakan apakah sensasi yang diberikan diwajahnya halus atau tajam)
7. Nervus Fasialis/ N VII : Tidak (tidak dikaji karena wajah Ny. AN dibalut
perban sehingga tidak bisa kita membuka mata Ny AN, dan Ny AN tidak bisa
menggembungkan wajah. Ny. AN juga terpasang ETT sehingga tidak bisa
bersiul dan mengidentifikasi rasa apa yang diberikan ke lidah Ny AN karena
tidak bisa berbicara dan tangannya terbalut perban)
8. Nervus Vestibulokoklearis / N VIII : Tidak (Tidak dikaji karena wajah Ny. AN
dibalut perban sehingga tidak bisa diletakkan garpu talla di area wajah, dan Ny.
AN terpasang ETT sehingga Ny. AN tidak bisa mengatakan apakah ada suara
yang terdengar atau tidak yang didengarnya)
9. Nervus Glossopharingeus/ N IX : Tidak (Tidak dikaji karena Ny. AN tidak
bisa menelan dikarenakan terpasang ETT dan daerah leher terpasang perban
sehingga tidak bisa mengamati pergerakan jakun)
10. Nervus Vagus / N X : Tidak (Tidak bisa dikaji karena Ny. AN memakai
ETT sehingga Ny AN tidak bisa menyebutkan ‘aaa’ untuk melihat pergerakan
ovula)
11. Nervus Asesorius/ N XI : Tidak (Tidak dikaji karena wajah Ny. AN
diperban dan terasa nyeri sehingga tidak bisa meminta Ny AN untuk menghadap
kesamping dan pipi pasien tidak bisa didorong dan sternocleidomastoid tidak
bisa dilihat karena diperban)
12. Nervus Hipoglossus/ N XII : Tidak (Tidak dikaji karena Ny. AN terpasang
ETT sehingga lidah tidak bisa dikaji

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Pola tidur dan kebiasaan
a. Waktu tidur : Tidak menentu
b. Waktu bangun : Tidak menentu
c. Gangguan tidur : Ny. AN kesulitan tidur karena nyeri seperti terbakar
(terlihat Ny. AN meringis) dan sulit bernafas
2. Pola eliminasi
1) BAB
a. Pola BAB : 1x dalam sehari
b. Penggunaan laksatif : tidak
c. Karakter feses : lembek berwarna cokelat tua
d. BAB terakhir : 9 Oktober 2023 pukul
e. Riwayat pendarahan : tidak ada pendarahan BAB
f. Diare : tidak ada diare
 2) BAK
a. Pola BAK : terpasang kateter urin
b. Inkontinensi : tidak ditemukan
c. Karakter urin : kuning muda
d. Retensi : tidak ada retensi
e. Nyeri/rasa terbakar : tidak ada
f. Kesulitan BAK : tidak ada kesulitan BAK
g. Riwayat penyakit kandung kemih : tidak ada
h. Penggunaan diuretika : furosemide dikarenakan pasien mengalami edema
i. Upaya mengatasi masaalah : tidak ada masalah
3. Pola makan dan minum
a. Gejala (subjektif)
1. Diit (Type) : makanan cair tinggi protein
2. Jumlah makan/hari : susu 300cc, putih telur 150cc, air 50cc diberikan
dengan frekuensi 3 jam per hari
3. Pola diit : tinggi protein
4. Kehilangan selera makan : tidak ada kehilangan selera makan
5. Mual muntah : tidak ada
6. Nyeri ulu hati :tidak ada nyeri ulu hati
7. Alergi/intoleransi makanan : tidak ada alergi makanan
8. Berat badan biasa : 53
b. Tanda (objektif)
1. Berat badan sekarang : 50
2. Tinggi badan : 156
3. Bentuk tubuh : Berat badan ideal
c. Waktu pemberian makan : 3 jam sekali dalam sehari
d. Jumlah dan jenis makanan : susu 300cc, putih telur 150cc, air 50cc (20cc
sebelum masuk susu dan putih telur, 30cc sesudah masuk susu dan putih telur)
e. Waktu pemberian cairan : 3 jam sekali dalam sehari
f. Masalah makan dan minum
a. Kesulitan mengunyah : adanya kesulitan mengunyah
b. Kesulitan menelan : adanya kesulitan menelan
c. Tidak dapat makan sendiri : pasien tidak bisa makan sendiri
d. Upaya mengatasi masalah : makan dan minum melalui selang NGT
 4. Kebersihan diri/ personal hygine
a. Pemeliharaan badan : 2x sehari
b. Pemeliharaan gigi dan mulut : bersih
c. Pemeliharaan kuku : bersih
d. Pola kegiatan/aktivitas : bed rest
IX. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK
a. Diagnose medis : Flame burn injury TBSA 13% mid to deep
dermal on the face, both hands
b. Pemeriksaan diagnostic/ penunjang medis
1. Laboratorium : Hematologi darah lengkap
2. Rontgen (Foto Thorax) : tidak dijumpai infiltrat pada paru, jantung tidak
ada pembesaran, tulang iga tidak ditemukan fraktur
3. EKG : sinus takikardia (120x / i), ST elevasi tidak
dijumpai
4. USG : tidak dilakukan
 Analisa data
No Simptom Etiologi Problem
1 Ds : - Flame burn Gangguan
Do :  integritas kulit
- Keadaan umum Mengenai kulit menjadi luka
Ny. AN lemah bakar
- TD : 122/72 
- Suhu 37,2 Kulit kehilangan barrier, luka
- Nadi : 115x /i terbuka
- RR : 21x / i 
- Terdapat O2 dan nutrisi ke jaringan atau
kerusakan pada sel berkurang
lapisan kulit 
- Kulit tampak Kerusakakan lapisan kulit
keremerahan 

- Ny. AN meringis Gangguan integritas kulit

kesakitan

ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan / kriteria Intervensi Implementasi
keperawatan hasil
1 (D.0129) (L.14125) (L.1135) 9 Okt 2023 15:10
Gangguan Setelah dilakukan Melakukan perawatan - Mengidentifikasi
integritas tindakan integritas kulit penyebab
kulit keperawatan Observasi : gangguan
berhubungan diharapkan - Identifikasi integritas kulit
dengan gangguan integritas penyebab - Memonitor
kerusakan kulit membaik gangguan kondisi luka dan
lapisan kulit Dengan kriteria integritas kulit balutan
hasil : Terapeutik : - Melakukan
- Elastisitas - Mengubah perawatan luka
kulit posisi tiap 2 dengan bahan
meningkat jam tirah baring petroleum atau
- Hidrasi - Lakukan minyak pada
kulit pemijatan pada kulit kering dan
meningkat area yang menggunakan
- Perfusi menonjol tulang bahan ringan
jaringan - Bersihkan alami dan tidak
meningkat perineal dengan mengandung
air hangat alcohol
- Kerusakan - Gunakan - Membersihkan
kulit produk perineal dengan
menurun berbahan air hangat
- Kemerahan petroleum atau
pada kulit minyak pada 10 Okt 2023 15:25
menurun kulit kering - Memonitor
- Nyeri pada - Gunakan kondisi luka dan
kulit produk balutan
menurun berbahan ringan - Melakukan
- Tekstur / alami dan perawatan luka
kulit hipoalergik dengan bahan
membaik pada kulit petroleum atau
sensitive minyak pada
- Hindari produk kulit kering dan
berbahan dasar menggunakan
alcohol pada bahan ringan
kulit kering alami dan tidak
Edukasi : mengandung
- Anjurkan alcohol
memakai - Membersihkan
pelembab perineal dengan
(misal lotion, air hangat
serum)
- Anjurkan 11 Okt 2023 10:00
minum air yang - Memonitor
cukup kondisi luka dan
- Anjurkan balutan
meningkatkan - Melakukan
asupan nutrisi perawatan luka
- Anjurkan dengan bahan
meningkatkan petroleum atau
asupan buah minyak pada
dan sayur kulit kering dan
- Anjurkan menggunakan
menghindari bahan ringan
terpapar suhu alami dan tidak
ekstrem mengandung
- Anjurkan alcohol
menggunakan - Membersihkan
tabir surya SPF perineal dengan
minimal 30 saat air hangat
berada di luar
rumah
- Anjurkan mandi
dan
menggunakan
sabun
 CATATAN PERKEMBANGAN

Ruangan : ICU ULB

No Diagnosa SOAP
keperawatan
1 Gangguan 9 Okt 2023 18:00
Intregitas Kulit
S : Ny. AN meringis kesakitan beberapa kali dan sulit tidur
b.d kerusakan
kulit/jaringan O : Flame burn injury TBSA 13% mid to deep dermal on the
(D.0129)
face, both hands. Pada area wajah terdapat sel-sel kulit mati
berwarna putih, area wajah tampak bengkak, area bibir juga
mengalami edema. Tampak luka area wajah diperban dengan
menggunakan dressing vaselin berbahan petrolium jelly. Area
tangan di balut menggunakan kassa dan elastis bandage, kulit
masih tampak kemerahan. Ny. AN terpasang NGT, ETT dan
kateter urin. Diberikan cairan ringer laktat, fentanyl 200mg/50cc,
norepinephrine 8mg + Nacl 0,9%, diberikan Albumin 5%
250cc.TD : 130/80, Nadi : 117x , Suhu : 37,5℃, SpO2 : 99, RR :
20, UOP: 1000 CC kuning jernih
A : Gangguan integritas kulit, masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan dengan melakukan perawatan luka
yang diharapkan kerusakan jaringan menurun

10 Okt 2023 18:00

S : Ny. AN meringis kesakitan beberapa kali dan kesulitan tidur
O : Flame burn injury TBSA 13% mid to deep dermal on the
face, both hands. Pada area wajah terdapat sel-sel kulit mati
berwarna putih, dan mulai mengelupas saat dilakukan perawatan
luka. area wajah bengkak mulai berkurang, edema pada bibir
mulai berkurang. Tampak luka area wajah diperban dengan
menggunakan dressing vaselin berbahan petrolium jelly. Area
tangan di balut menggunakan kassa dan elastis bandage, kulit
masih tampak kemerahan. Ny. AN terpasang NGT, ETT dan
kateter urin. Diberikan cairan ringer laktat, fentanyl 200mg/50cc,
norepinephrine 8mg + Nacl 0,9%, diberikan Albumin 5%
250cc.TD : 125/75, Nadi : 110x , Suhu : 37,℃, SpO2 : 100, RR :
20, UOP: 650 cc kuning jernih
A : Gangguan integritas kulit, masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan dengan melakukan perawatan luka
yang diharapkan kerusakan jaringan menurun

11 Okt 2023 13:00

S : Ny. AN mulai bisa beristirahat dengan nyaman
O : Flame burn injury TBSA 13% mid to deep dermal on the
face, both hands. Pada area wajah terdapat sel-sel kulit mati
berwarna putih, dan mulai mengelupas semakin banyak saat
dilakukan perawatan luka. area wajah bengkak mulai berkurang,
bengkak, edema di bibir tampak sangat berkurang. Tampak luka
area wajah diperban dengan menggunakan dressing vaselin
berbahan petrolium jelly. Area tangan di balut menggunakan
kassa dan elastis bandage, kulit tampak merah muda. Ny. AN
terpasang NGT, ETT dan kateter urin. Diberikan cairan ringer
laktat, fentanyl 200mg/50cc, norepinephrine 8mg + Nacl 0,9%,
diberikan Albumin 5% 250cc.TD : 127/78, Nadi : 108x , Suhu :
37,℃, SpO2 : 100, RR : 20, UOP: 750 cc kuning jernih
A : Gangguan integritas kulit, masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan dengan melakukan perawatan luka
yang diharapkan kerusakan jaringan menurun