Notulensi Journal Reading

Preseptor : Dr. dr. Satya Wydya Yenny, Sp.KK(K), FINSDV, FAADV

Presentan : Dini Fajriah Omari, Astri Nadya Hidayat
Hari, tanggal : Senin, 7 Februari 2022
Topik : Clinico epidemiological study of secondary syphilis: a
retrospective study from a tertiary care centre in Tamil Nadu
Diskusi:
1. DM Amriyani
Mengapa kejadian sifilis meningkat pada homoseksual?

Jawaban :
DM Astri
Pada kelompok homoseksual memiliki perilaku cenderung bebas dan suka
berganti-ganti pasangan seksual, penularan sifilis cenderung tinggi di kalangan
tersebut. Pada laki-laki, sifilis akan lebih simtomatis di stadium awal penyakit,
sedangkan pada perempuan cenderung asimtomatis di stadium awal sehingga
lebih banyak laki-laki yang datang berobat..

DM Dini
Peningkatan kejadian sifilis di kalangan homoseksual karena aktivitas seksual
yang dilakukan pada kelompok ini melalui genitooral. Lesi sifilis primer
predileksinya banyak di genitalia (penis), sehingga ketika terjadi sexual
intercourse antara penis dan oral dapat menimbulkan lesi sifilis sekunder di
mukosa oral.

2. DM Farras
Sifilis merupakan penyakit yang disebabkan oleh T. Palidum yang
ditransmisikan via hubungan seksual. Menurut presentan, aktivitas seks seperti
apa yang berperan terhadap tingginya kasus sifilis?
Jawaban:
DM Dini
 Terjadi peningkatan kasus sifilis disebabkan oleh peningkatan hubungan
homoseksual. Tingkat kasus sifilis primer dan sekunder pada hubungan seks
LSL lebih tinggi dibandingkan kasus sifilis pada wanita. Aktivitas seksual
berupa genitooral dan peno-anal yang sering ditemukan pada kelompok
homoseksual mempunya risiko lebih tinggi terjadinya infeksi sifilis. Selain itu,
pada orang promiscuous (seks bebas) yang sering berganti-ganti pasangan
seksual juga meningkatkan risiko infeksi sifilis.

3. DM Auliza
Penularan sifilis terjadi melalui kontak antar mikrolesi penderita, pada sifilis
yang laten yang tidak bergejala apakah tetap bisa menular?

Jawaban:
DM Dini
Pada sifilis laten masih tetap bisa menular. Gejalanya memang asimtomatik
namun jika dilakukan tes serologis akan didapatkan hasil positif. Setelah 1
tahun pasca diagnosis sifilis → masuk pada fase early latent → sebanyak 25%
kasus dapat relaps menjadi sifilis sekunder → dapat menular kembali.

DM Astri
Laten berarti tidak ada gejala klinis dan kelainan, namun infeksi masih ada dan
aktif, jika kita periksa tes serologik darah akan positif. Biasanya sifilis laten ini
tidak menular tetapi pada ibu hamil dengan sifilis laten ketika melahirkan
sangat berisiko menularkan ke bayinya menjadi sifilis kongenital.

4. DM Taufik
Terapi utama untuk sifilis adalah injeksi penisilin. Jika kita sebagai dokter jaga
di layanan primer nantinya menemukan pasien sifilis yang memiliki alergi
terhadap penisilin. Bagaimana alternatif terapi yang dapat kita berikan ke
pasien?

Jawaban:
 DM Dini
Pada pasien alergi penisilin atau yang menolak injeksi benzil benzatin penisilin
G (BBPG), atau jika benzil benzatin penisilin G (BBPG) tidak tersedia dapat
diberikan alternatif doksisiklin per oral 2x100 mg selama 14 hari untuk sifilis
primer dan sekunder. Sedangkan untuk sifilis laten dapat diberikan doksisiklin
per oral 2x100 mg selama 30 hari atau ceftriaxon 1 gr IM 1x1 hari selama 10
hari.

DM Astri
Bisa juga diberikan tetrasiklin dan eritromisin. Namun doksisiklin tetap
menjadi pilihan karena absorpsi doksisiklin lebih tinggi (90-100%)
dibandingkan tetrasiklin (60-80%). Dosis tetrasiklin 4x500 mg dan eritromisin
4x500 mg. Pengobatan untuk stadium I dan II diberikan selama 15hari
sedangkan untuk stadium laten diberikan selama 30 hari

5. DM Fira
Sifilis ini merupakan penyakit menular seksual, bagaimana edukasi yang dapat
kita berikan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit ini dan upaya
pencegahan penularannya?

Jawaban:
DM Dini
Edukasi diberikan terutama pada kelompok yang rentan (berisiko) yaitu
laki-laki dengan orientasi homoseksual yang sexually active untuk
menggunakan kondom pada saat melakukan hubungan seks. Hal ini bertujuan
tidak hanya untuk mencegah sifilis tapi juga untuk mencegah infeksi menular
seksual lainnya. Edukasi juga diberikan Pasangan seksual juga perlu dilakukan
skrining. Pada keluarga juga diedukasi untuk tidak mendiskriminasi pasien
dengan infeksi sifilis. Pasien tersebut membutuhkan dukungan moral selama
pengobatannya berjalan, mengingat masa terapi yang cukup lama yaitu 1
hingga 2 tahun sampai dinyatakan sembuh.
 DM Astri
Upaya pencegahan untuk penularan sifilis dapat dilakukan sejak sebelum
menikah yaitu dengan melakukan skrining pra-nikah untuk mengetahui kondisi
calon pasangan dan mencegah terjadinya penularan penyakit menular seksual.
Pada pasien dengan sifilis perlu diedukasi untuk melakukan pengobatan dan
skrining terhadap pasangan seksualnya sehingga yang diobati bukan hanya
pasien tapi juga pasangannya. Dan selama belum dinyatakan sembuh tidak
dianjurkan untuk berhubungan seksual terlebih dahulu.

6. DM Auliza
Untuk penegakan diagnosis sifilis apakah cukup dengan anamnesis dan
pemeriksaan fisik? Dan kapan kita melakukan pemeriksaan penunjang?

Jawaban:
DM Dini
Penegakan diagnosis sifilis tidak dapat dilakukan hanya dari anamnesis dan
pemeriksaan fisik saja. Dikarenakan sifilis ini merupakan penyakit “great
imitator” dengan gejala klinis yang dapat menyerupai banyak penyakit lain dan
kelainannya juga terjadi secara sistemik. Ketika seorang pasien sudah dicurigai
terdapat infeksi sifilis melalui anamnesis (riwayat kontak seksual) dan
pemeriksaan fisik (ditemukan lesi yang khas) selanjutnya perlu dilakukan
pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan dark field
microscopy (sebelum dilakukan tes serologis). Tes serologis dapat dilakukan
untuk hasil yang lebih spesifik. Tes serologis contohnya VDRL
(non-treponemal), TPI, dan TPHA (treponemal).

DM Astri
Pemeriksaan penunjang dapat dilakuka sejak awal lesi afek primer muncul,
karena perjalanan penyakit sifilis primer terjadi 2-4 minggu setelah infeksi di
mana T. Pallidum masuk ke kulit/membran mukosa yang akan merusak
jaringan dan membentuk syphilitic chancre (ulkus). Ulkus ini berbentuk bulat,
soliter, dasarnya jaringan granulasi berwarna merah dan bersih serta terdapat
serum di atasnya. Serum inilah yang diambil untuk diperiksa dengan metode
 pemeriksaan mikroskop lapangan gelap yang bertujuan untuk mendeteksi
adanya T. Pallidum dan untuk konfirmasi selanjutnya dilakukan tes serologis
sifilis.

7. DM Amriyani
Bagaimana patogenesis sifilis dari awal hingga akhir?

Jawaban:
DM Astri
Transmisi via hubungan seksual/ jarum/ kontak langsung dengan mikrolesi di
kulit/ maternal-fetus → sifilis primer terjadi dalam 2-4 minggu setelah T.
pallidum masuk ke kulit → merusak jaringan → membentuk afek primer
(syphilitic chancre) yang dapat sembuh sendiri dalam beberapa minggu.
T. pallidum menyebar ke KGB → terjadi limfadenopati.
Pada penularan yang terjadi lewat transfusi darah bisa tidak terbentuk afek
primer.

Sifilis sekunder → 6-8 minggu sejak S I → masuk darah → limfadenitis

generalisata. Gejala : anoreksia, penurunan berat badan, malaise, nyeri kepala,
nyeri sendi, demam yang tidak tinggi.
Khas : ruam makulopapular yang tidak gatal, bisa muncul di telapak tangan,
genitalia dan telapak kaki.
Bentuk lesi : pustul, papuloskuamosa, condiloma lata.
Lesi ini sangat infeksius dan biasanya hilang dalam beberapa minggu-bulan.

Sifilis laten → dorman dan asimtomatis

Laten dini → 1 tahun pasca infeksi → T. pallidum masuk sirkulasi →
simtomatis
Laten lanjut → Lebih dari 1 tahun pasca infeksi → T. pallidum dorman,
menetap di organ dan jaringan

Sifilis tersier → 3-10 tahun setelah S I. Terdapat gumA

 Peran respon imun → reaksi hipersensitivitas tipe IV melibatkan sel T dan
makrofag yang melepaskan TNF, IL-1 dan IL-6

DM Dini
Bakter T. pallidum memiliki bentuk spiral teratur, motil, dan ada endoflagel →
dapat menempel di sel epitel, fibroblast, dan endotel → masuk ke aliran
darah/plasenta → respon imunitas primer (CD4), respon imunitas sekunder
(CD8) → pembentukan antibodi → IgM muncul setelah 2 minggu → 2 minggu
setelahnya muncul IgG → dapat terdeteksi melalui tes serologi.
Pada sifilis primer khasnya adalah ulkus durum dan sifilis sekunder khasnya
adalah lesi mukokutan pada organ sekunder.

8. DM Farras
Pasien dengan sifilis harus ditatalaksana sedini mungkin untuk meningkatkan
prognosis pasien & mencegah komplikasi lebih lanjut. Bagaimana penggunaan
penisilin untuk penatalaksanaan pasien sifilis?

Jawaban:
DM Dini
First choice therapy pada sifilis adalah benzil benzatin penisilin G (BPPG) 2,4
juta IM, single dose (baik pada sifilis primer maupun sekunder). Pada sifilis
laten dapat diberikan BPPG 2,4 juta IM setiap minggu pada hari ke-1, 8, dan
15. Follow up terapi dilakukan pada bulan ke-1, 3, 6, dan 12.

DM Astri
Penggunaan penisilin tergantung pada jenis penisilin yang digunakan.
Penisilin G prokain dalam aqua memiliki waktu kerja 24 jam sehingga
diberikan 1x sehari
Penisilin G prokain dalam minyak dengan aluminium monostearat (PAM)
dapat diberikan setiap 3 hari karena bekerja 72 jam
Penisilin G Benzatin diberikan sebanyak 2,4 juta unit diberikan setiap 2-3
minggu.
9. DM Taufik
Terapi pada pasien sifilis memerlukan follow up hingga dua tahun untuk
melihat kesembuhan pada pasien. Bagaimana kita menentukan bahwa pasien
ternyata memerlukan terapi ulang, apa kriterianya?

Jawaban:
DM Astri
Evaluasi pengobatan dilakukan 1 bulan setelah terapi antibiotik selesai dengan
uji VDRL. apabila didapatkan hasil
Titer menurun : tidak diberikan pengobatan lagi
Titer meningkat : pengobatan ulang
Titer menetap : tunggu dulu 1 bulan lalu lakukan uji VDRL ulang. Apabila titer
menurun makan tidak diberikan pengobatan lagi, namun bila titer meningkat
maka dilakukan pengobatan ulang

DM Dini
Pada semua stadium sifilis, dapat diulangi terapi jika:
1. Terdapat gejala klinis sifilis atau lesi bertambah
2. Terdapat peningkatan titer VDRL setelah dilakukan

10. DM Amriyani
Bagaimana perbedaan gejala klinis sifilis primer, sifilis sekunder, dan sifilis
laten?

Jawaban :
DM Dini
Sifilis primer: Ulkus durum pada daerah vulva dan labia pada perempuan
dan sulkus koronarius pada pria, terdapat ulkus indolen dan teraba indurasi
→ afek primer.
 Sifilis sekunder: lesi bervariasi, umumnya lesi mukokutan difus,
limfadenopati sering ditemukan, gejala konstitusi seperti anorexia,
penurunan BB, malaise, nyeri kepala.
Sifilis laten: gejala asimtomatis namun pada pemeriksaan serologis akan
mendapatkan hasil positif.

DM Astri
Sifilis primer merupakan tahap awal infeksi ketika T. pallidum baru masuk
ke kulit dan merusak jaringan sehingga gejala klinisnya adalah terbentuknya
ulkus yang disebut syphilic chancer, yang di atasnya terdapat serum yang
mengandung banyak T. Pallidum

Pada sifilis sekunder gejala yang timbul adalah gejala sistemik berupa
limfadenitis generalisata, demam, malaise, penurunan berat badan dan
anoreksia. Selain itu juga terdapat ruam makulopapular yang tidak gatal.

Pada sifilis laten pasien sudah asimtomatis, T. Pallidum dorman dan

menetap di organ dan jaringan.

11. DM Auliza
Bagaimana pengobatan pada sifilis laten?

Jawaban:
DM Dini
Pada sifilis laten dapat diberikan benzyl benzatin penisilin G (BPPG) 2,4
juta IM setiap minggu pada hari ke-1, 8, dan 15.

DM Astri
Follow up terapi dilakukan pada bulan ke-1, 3, 6, dan 12.

12. DM Fira
 Sifilis ini kan mengenai orang yang aktif berhubungan seksual, bagaimana
skrining yang dapat dilakukan untuk mendeteksi sifilis ini agar dapat
mencegah penularan penyakit ini. Dan jika didapatkan hasilnya positif apa
yang dilakukan selanjutnya?

Jawaban:
DM Dini
Skrining sifilis dapat dilakukan pada ibu hamil yaitu dengan triple eliminasi
(skrining HIV, sifilis, dan hepatitis B). Program ini tentunya diharapkan
dapat menurunkan angka kejadian sifilis kongenital pada bayi baru lahir.
Sebagai tindakan promotif, perlu dilakukan promosi kesehatan seperti
penggunaan kondom kepada orang-orang yang sexually active, terutama
yang memiliki orientasi homoseksual dikarenakan kondom dapat
mengurangi terjadinya IMS.

Selain itu, skrining juga dapat dilakukan melalui penelurusan riwayat

seksual meningat infeksi sifilis ini banyak terjadi pada laki-laki dengan
orientasi homoseksual. Skrining selanjutnya dilakukan pada populasi
tersebut dengan melakukan serangkaian pemeriksaan seperti dark field
microscopy dan tes serologis. Tes serologis non treponemal contohnya
VDRL dan RPR, sedangkan tes treponemal contohnya TPI (paling spesifik),
dan TPHA (T. pallidum haemoglutination assay). TPHA ini tes yang
dianjurkan karena teknis dan pembacaan hasil yang lebih mudah serta cukup
spesifik dan sensitif.

13. DM Taufik
Untuk injeksi obat penisilin pasien perlu dilakukan skrining terlebih dahulu
dengan melakukan skin test, ternyata saat dilakukan skin test pasien mengalami
syok anafilaktik. Apa saja langkah-langkah kita dalam menangani syok tersebut?

Jawaban :
DM Astri
Pertama, minta bantuan sesama petugas kesehatan
Kedua, periksa dan amankan ABC (Airway, Breathing, Circulation
Ketiga, berikan injeksi adrenalin dengan dosis dewasa 0,5 ml, lanjut usia 0,3 ml.
Dapat diulang 5-10 menit. Lakukan monitoring tekanan darah dan denyut nadi
tiap 5-10 menit.
Keempat, berikan injeksi hidrokortison secara IM dengan dosis untuk dewasa 250
mg.
Kelima, berikan injeksi klorfeniramin 10-20 mg atau difenhidramin 50-100 mg
IM.
Selanjutnya rujuk pasien ke Rumah sakit terdekat setelah pasien stabil.

DM Dini
Sebelum melakukan tindakan di atas, pasien diposisikan terlebih dahulu dengan
kaki ditinggikan sementara badan diposisikan datar agar sirkulasi darah ke
organ-organ vital (otak dan jantung) lebih maksimal.

14. DM Auliza
Pada sifilis laten berarti tidak ada gejala, namun harus tetap diberi pengobatan
untuk mencegah menjadi aktif, kira-kira apa yang menjadi tolak ukur kita
bahwa seseorang sedang menderita sifilis laten?

Jawaban:
DM Dini
Seseorang dikatakan menderita sifilis laten jika ditemukan salah satu dari:
1. TPHA positif selama 2 minggu atau terdapat peningkatan VDRL.
2. Jika memiliki gejala khas sifilis primer atau sekunder dulunya.
3. Partner sex sebelumnya telah didiagnosis sifilis primer/sekunder/early
latent.
4. VDRL positif & TPHA positif jika kurang dari 12 bulan.

15. DM Farras
 Setelah menjalani terapi dengan penisilin, pasien akan dilakukan evaluasi
terapi. Bagaimana kriteria pasien yang dinyatakan sembuh dari sifilis?

Jawaban:
DM Dini
Pasien dinyatakan sembuh jika gejala klinis membaik, lesi telah menghilang,
kelenjar getah bening tidak teraba lagi, dan VDRL negatif. Pada sifilis primer
dan sekunder estimasi VDRL negatif dalam 6-12 bulan. Pada sifilis laten
estimasi VDRL negatif dalam 12-24 bulan.

DM Astri
Pasien sifilis dikatakan sembuh artinya dikatakan sembuh secara klinis dan
tidak menularkan ke orang lain, namun tidak mungkin semua T. Pallidum
terbunuh. Evaluasi terapi dilakukan pada bulan ke 3, 6, dan 12 sejak selesai
pengobatan.

16. DM Fira
Ketika kita menjadi dokter dilayanan primer menemukan kasus sifilis ini, apa
saja yang dapat kita lakukan? Apakah ada kriteria rujukan sifilis ini karna
merupakan kompetensi 4A?

Jawaban:
DM Astri
Mengenali tanda dan gejala sifilis dari anamnesis yang mengarah ke sifilis,
pemeriksaan fisik dan penunjang. Kemudian setelah diagnosis ditegakkan,
sifilis dapat ditatalaksana dengan memberikan injeksi penisilin.
Rujuk pada kasus sifilis dengan komplikasi seperti HIV positif.

DM Dini
Pasien dapat dirujuk jika ditemukan komplikasi seperti reaksi
Jarish-Herxheimer yang kemungkinan diakibatkan oleh toksin yang
 dikeluarkan oleh T. pallidum yang mati, biasanya muncul 6-12 jam pada
suntikan penisilin yang pertama.

17. DM Taufik
Untuk diagnosis sifilis memerlukan pemeriksaan serologis. Terdiri dari tes
non treponema Rapid Plasma Reagin yang kemudian perlu dikonfirmasi
dengan tes treponema TPHA/TP-PA/TP Rapid. Apabila di tempat layanan
kesehatan kita bekerja tidak tersedia tes konfirmasi, bagaimana kita
menentukan apakah pasien tersebut memang terkena sifilis?

Jawaban:
DM Dini
Jika tidak tersedia tes konfirmasi, pasien memiliki riwayat perilaku seksual
berisiko, dapat diterapi sesuai titer RPR. Selanjutnya titer harus dimonitor.
Titer dapat meningkat atau turun pada infeksi akut atau kronik, kemudian
turun lagi. Jika tidak tersedia tes konfirmasi, maka perubahan titer ini dapat
dianggap mengkonfirmasi infeksi T pallidum.

18. DM Farras
Setelah pasien dengan sifilis menjalani terapi dengan penisilin dan dinyatakan
sembuh, apakah pasien dapat mengalami kekambuhan?

Jawaban:
DM Astri
Kekambuhan terjadi sebanyak 5% kasus pada sifilis SI dan sifilis SII.
Kambuh klinis umumnya terjadi setahun sesudah terapi, berupa lesi
menular pada mulut, tenggorok, dan regio perianal. Di samping itu
dikenal pula kambuh serologik, yang berarti T.S.S. yang negatif menjadi
positif. Kambuh serologik ini mendahului kambuh klinis. Kambuh klinis
pada wanita juga dapat bermanifestasi pada bayi berupa sifilis
kongenital.
Pada sifilis yang tidak diobati juga berpotensi :
 25% mengalami kekambuhan
5% menjadi S III
10% menjadi sifilis kardiovaskular
Dan menjadi neurosifilis terjadi pada 9% pria dan 5% wanita.

19. DM Fira
Jika pasien sudah dilakukan injeksi penisilin tapi setelah satu tahun pasien
masih terdapat bakteri, apakah perlu dilakukan suntik ulang?
Jawaban:
DM Dini
Jika sudah dilakukan injeksi penisilin dan kemudian setahun setelah
dilakukan suntik masih positif tidak perlu dilakukan injeksi penisilin lagi
karena ada yang dinamakan tahap laten dimana orang memiliki infeksi sifilis
tapi tidak ada gejala sama sekali. 1-2 tahun pada masa laten seseoang masih
dapat menularkan infeksi sifilis tapi setelah lebih dari 2 tahun kemungkinan
penularannya kecil.