STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN ARDS

I. KONSEP DASAR PENYAKIT

A. Definisi
ARDS didefinisikan sebagai hipoksemia berat dengan onset yang akut, infiltrat bilateral
yang difus pada gambaran radiologi toraks dan penurunan daya regang paru (Asbaugh, 1967
dalam Susanto & Sari, 2012). Sedangkan menurut Pranggono (2014), ARDS merupakan suatu
keadaan gagal napas yang ditandai dengan hipoksemia berat, daya regang paru yang buruk dan
adanya infiltrat difus pada pemeriksaan radiologi. Selanjutnya American European Consensus
Conference on ARDS dalam Malino dan Artana (2013) mendefinisikan ARDS sebagai onset akut
infiltrate bilateral pada gambaran paru tanpa adanya bukti hipertensi atrium kiri dengan tekanan
parsial oksigen (PaO2) dibagi fraksi oksigen (FiO2) yang dihirup kurang dari 200 mmHg.
Dari uraian diatas, dapat disimpulkan ARDS merupakan cedera parenkimal paru yang
sifatnya menyebar, berkaitan dengan edema paru non kardiogenik yang menyebabkan kegagalan
pernapasan parah dan hipoksemia dengan tanda patologis utama yaitu kerusakan alveolar
menyeluruh. ARDS mencakup kondisi cedera akut dan parah pada sebagian besar atau kedua
bagian paru, ditandai dengan kegagalan pernapasan yang membutuhkan bantuan ventilasi,
sifatnya tidak spesifik tapi parah dan umumnya berkaitan dengan kondisi patologis lainnya.

B. Patofisiologi

Sepsis merupakan faktor risiko yang paling sering menjadi penyebab kejadian ARDS.
Hal ini disebabkan karena mikroorganisme dan produknya, terutama endotoksin, bersifat sangat
toksik terhadap parenkim paru. Selain itu, aspirasi cairan lambung dengan pH<2,5 akan
menyebabkan penderita mengalami chemical burn pada parenkim paru dan menimbulkan
kerusakan berat pada epitel alveolar.Epitelium alveolar dan endotelium mikrovaskular
mengalami kerusakan padaARDS. Kerusakan ini menyebabkan peningkatan permeabilitas barier
alveolar dan kapiler sehingga cairan masuk ke dalam ruang alveolar. Derajat kerusakan
epithelium alveolar ini menentukan prognosis penyakit klien.
Epitelium alveolar normal terdiri dari 2 tipe sel, yaitu sel pneumosit tipe I dan sel
pneumosit tipe II. Permukaan alveolar 90% terdiri dari sel pneumosit tipe I berupa sel pipih yang
mudah mengalami kerusakan. Fungsi utama sel pneumosit tipe I adalah pertukaran gas yang
berlangsung secara difusi pasif. Sel pneumosit tipe II meliputi 10% permukaan alveolar terdiri
atas sel kuboid yang mempunyai aktivitas metabolik intraselular, transport ion, memproduksi
surfaktan dan lebih resisten terhadap kerusakan. Kerusakan epitelium alveolar yang berat
menyebabkan kesulitan dalam mekanisme perbaikan paru dan menyebabkan fibrosis. Perubahan
patofisiologi yang terjadi pada ARDS adalah edema paru interstistial dan penurunan kapasitas
residu fungsional (KRF) karena atelektasis kongestif difus. Dalam keadaan normal, filtrasi cairan
ditentukan oleh hukum Starling yang menyatakan filtrasi melewati endotel dan ruang intertisial
adalah selisih tekanan osmotik protein dan hidrostatik : Tekanan hidrostatik kapiler (Pc)
meningkat akibat kegagalan fungsi ventrikel kiri akan menyebabkan peningkatan filtrasi cairan
dari kapiler ke interstitial. Cairan kapiler tersebut akan mengencerkan protein intertsitial
sehingga tekanan osmotik interstitial menurun dan mengurangi pengalir. Kerusakan endotel
kapiler atau epitel alveoli atau keduanya pada ARDS menyebabkan peningkatan permeabilitas
membran alveoli-kapiler (terutama sel pneumosit tipe I) sehingga cairan kapiler merembes dan
berkumpul di dalam jaringan interstitial, jika telah melebihi kapasitasnya akan masuk ke dalam
rongga alveoli (alveolar flooding) sehingga alveoli menjadi kolaps (mikroatelektasis) dan
compliance paru akan lebih menurun. Merembesnya cairan yang banyak mengandung protein
dan sel darah merah akanmengakibatkan perubahan tekanan osmotik. Cairan bercampur dengan
cairan alveoli dan merusak surfaktan sehingga paru menjadi kaku, keadaan ini akan memperberat
atelektasis yang telah terjadi. Mikroatelektasis akan menyebabkan shunting intrapulmoner,
ketidakseimbangan (mismatch) ventilasi-perfusi (VA/Q) dan menurunnya kapasitas residu
fungsional (KRF), semua ini akan menyebabkan terjadinyahipoksemia berat dan progresivitas
yang ditandai dengan pernapasan cepat dan dalam.
C. Manifestasi Klinik ARDS
- Peningkatan work of breathing, retraksi dinding dada dan sianosis;
- penurunan kesadaran mental;
- takikardi dan takipneu;
- dispneu;
- hipoksemia;
- adanya suara napas tambahan (ronkhi basah, krekels, stridor, atau
wheezing) saat auskultasi paru.
 D. Pemeriksaan Penunjang ARDS
- Pemeriksaan Laboratorium
Meliputi pemeriksaan status asam basa pada gas darah. Hasil analisa gas darah dapat
menunjukkan kondisi hipoksemia bila terjadi penurunan PaO2 dan kondisi hipokapnia/alkalosis
respiratorik (pH > 7,45) pada tahap awal karena hiperventilasi karena terjadinya penurunan
PaCO2
- Pemantauan Status Respirasi
Pemantauan ini meliputi penggunaan oksimetri nadi untuk mendeteksi penurunan SaO2 dan
pemantauan CO2 tidal akhir (End Tidal CO2) dengan menggunakan kapnograf. Bila klien
dilakukan pemeriksaan fungsi paru maka akan tampak penurunan komplais dn volume paru
serta peningkatan pirau kanan dan kiri.
- Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan ini meliputi pengambilan gambaran paru dengan Sinar-X, CT
Scan atau MRI toraks untuk mengakkan diagnosa dan penyakit yang mendasarinya.
- Perekaman EKG
 II. STANDAR DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian Keperawatan
1. Pengkajian Primer
a. Airway, meliputi pemantauan terhadap adanya sumbatan jalan napas, bunyi napas
tambahan seperti krekels, ronki dan mengi, adanya peningkatan produksi sputum,
lendir, darah, dan adan;ya benda asing di sepanjang jalan napas;
b. Breathing, meliputi pemantauan terhadap tanda-tanda distress pernapasan seperti
pernapasan cuping hidung, adaya peningkatan/penurunan frekuensi pernapasan,
retraksi dinding dada dan penggunaan otot bantu pernapasan, teratur atau tidaknya
pola napas klien, adanya dispneu, kuat lemahnya refleks batuk, serta ada tidaknya
penggunaan alat bantu napas mekanik;
c. Circulation, meliputi pengkajian terhadap adanya tanda-tanda penurunan curah
jantung seperti gelisah, letargi, atau takikardia, keluhan sakit kepala, gangguan
tingkat kesadaran seperti : ansietas, gelisah, kacau mental, dan mengantuk, papil
edema, sampai penurunan haluaran urine;
d. Disability, meliputi pengkajian keadaan umum keadaan umum klien seperti Glasgow
Coma Scale, adanya rangsang nyeri atau tidak, adanya trauma atau tidak pada
gambaran toraks, riwayat penyakit terdahulu dan saat ini.
2. Pengkajian Sekunder
Pengkajian fisik meliputi mata : konjungtiva pucat (karena anemia), konjungtiva sianosis
(karena hipoksia), dan konjungtiva terdapat pethechia (karena emboli lemak atau endokarditis),
kulit : sianosis perifer (vasokontriksi dan menurunnya aliran darah perifer), sianosis secara
umum (sebagai tanda utama dari hipoksemia), penurunan turgor (dehidrasi), dan edema;
kondisi jari dan kuku : sianosis dan ada tidaknya clubbing finger; mulut dan bibir : membran
mukosa yang sianosis dan bernapas dengan mengerutkan mulut; hidung : pernapasan dengan
cuping hidung, vena leher : adanya distensi/bendungan; dada : retraksi otot bantu pernapasan
(karena peningkatan aktivitas pernapasan, dispneu, atau obstruksi jalan napas), pergerakan
tidak simetris antara dada kiri dengan kanan, tactil fremitus, thrill, (getaran pada dadaayat
pengobatan karena udara/suara melewati saluran/rongga pernapasan): suara napas : normal
(vesikuler, bronkovesikuler, bronchial) dan tidak normal (krekels/rales, ronki, wheezing,
 friction rub, pleural friction), bunyi pada saat perkusi paru (resonan, hiper resonan, dullness)
dan pola pernapasan : normal/eupneu, cepat/ takipneu dan lambat/bradipneu.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan Infeksi, disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan napas, asma, trauma; obstruksi jalan napas :
spasme jalan napas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan napas buatan,
sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, dan adanya benda asing di jalan napas;
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi dan
perubahan membran kapiler-alveolar;
3. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi, penurunan energi/kelelahan,
kerusakan/kelemahan muskuloskeletal, kelelahan otot pernapasan, sindrom hipoventilasi,
nyeri, kecemasan, disfungsi neuromuskuler, obesitas dan injuri tulang belakang.

C. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan:
- Infeksi, disfungsi neuromuskular, hyperplasia dinding bronkus, alergi jalan napas,
asma, trauma;
- Obstruksi jalan napas : spasme jalan napas, sekresi tertahan, banyaknya mukus,
adanya jalan napas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya
benda asing di jalan napas.
Data Subjektif (DS) :
- Dispneu.
Data Objektif (DO) :
- Penurunan suara napas;
- Orthopneu;
- Sianosis;
- Kelainan suara napas (rales, wheezing);
- Kesulitan berbicara;
- Batuk tidak efektif atau tidak ada;
- Produksi sputum;
 - Gelisah;
- Perubahan frekuensi dan irama napas.
PERENCANAAN
Outcome
Nursing Outcomes Criteria (NOC)
Respiratory status : Ventilation,
Airway patency, Aspiration control
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan
keperawatan klien menunjukkan
keefektifan jalan napas.
Kriteria Hasil :
- Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara
napas yang bersih, tidak ada sianosis
dan
dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, bernapas dengan mudah,
tidak ada pursed lips);
- Menunjukkan jalan napas yang
paten (klien tidak merasa tercekik,
irama napas, frekuensi pernapasan
dalam rentang normal, tidak ada
suara napas abnormal);
- Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah faktor penyebab;
- Saturasi O2 dalam batas normal;
- Foto thorak dalam batas normal.
Rencana Tindakan
Nursing Intervention Criteria (NIC)
- Pastikan kebutuhan oral/ tracheal suctioning;
- Berikan O2;
- Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
dalam;
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi;
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu;
- Keluarkan sekret dengan batuk atau suction;
- Auskultasi suara napas, catat adanya suara
tambahan;
- Berikan bronkodilator;
- Monitor status hemodinamik
- Berikan pelembab udara dengan kassa basah
NaCl lembab;
- Berikan antibiotik;
- Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan;
- Monitor respirasi dan status O2;
- Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
mengencerkan sekret;
- Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
penggunaan peralatan : O2, suction, inhalasi

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan :

- Ketidakseimbangan perfusi ventilasi;
- Perubahan membrane kapiler-alveolar.
Data Subjektif (DS) :
- Sakit kepala ketika bangun;
- Dyspnoe;
- Gangguan penglihatan.
Data Objektif (DO) :
- Penurunan CO2;
- Takikardia;
 - Hiperkapnia;
- Keletihan;
- Iritabilitas;
- Hipoksia;
- Kebingungan;
- Sianosis;
- Warna kulit abnormal (pucat, kehitaman);
- Hipoksemia;
- Hiperkarbia;
- AGD abnormal;
- pH arteri abnormal;
- Frekuensi dan kedalaman napas abnormal

PERENCANAAN
Outcome
Nursing Outcomes Criteria (NOC)
Respiratory Status : Gas exchange,
Keseimbangan Asam Basa dan
Elektrolit, Ventilation, Vital Sign
Status
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan
keperawatan; gangguan pertukaran
pasien teratasi.
Kriteria Hasil :
- Mendemonstrasikan peningkatan
ventilasi dan oksigenasi yang
adekuat;
- Memelihara kebersihan paru paru
dan bebas dari tanda tanda distress
pernapasan;
- Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara napas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernapas dengan mudah, tidak ada
pursed lips);
- Tanda-tanda vital dalam rentang
normal;
- AGD dalam batas normal;
Rencana Tindakan
Nursing Intervention Criteria (NIC)
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi;
- Pasang mayo bila perlu;
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu;
- Keluarkan sekret dengan batuk atau suction;
- Auskultasi suara napas, catat adanya suara
tambahan;
- Berikan bronkodilator;
- Berikan pelembab udara;
- Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan;
- Monitor respirasi dan status O2;
- Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal;
- Monitor suara napas seperti dengkur;
-Monitor pola napas : bradipneu, takipneu,
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot;
- Auskultasi suara napas, catat area penurunan/
tidak adanya ventilasi dan suara tambahan;
- Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus
mental;
- Observasi sianosis khususnya membrane
 - Status neurologis dalam batas mukosa;
normal. - Jelaskan pada klien dan keluarga tentang
persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat
tambahan (O2, suction, inhalasi);
- Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan
denyut jantung.

3. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan :

- Hiperventilasi;
- Penurunan energi/kelelahan;
- Kerusakan/kelemahan muskulo-skeletal;
- Kelelahan otot pernapasan;
- Sindrom hipoventilasi;
- Nyeri;
- Kecemasan;
- Disfungsi neuromuskuler;
- Obesitas;
- Injuri tulang belakang.
Data Subjektif (DS) :
- Dyspneu;
- Napas pendek.
Data Objektif (DO) :
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi;
- Penurunan pertukaran udara per menit;
- Menggunakan otot pernapasan tambahan;
- Orthopnea;
- Pernapasan pursed-lip;
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama

PERENCANAAN
Outcome Rencana Tindakan
Nursing Outcomes Criteria (NOC) Nursing Intervention Criteria (NIC)
Respiratory status :ventilation, airway
patency, vital sign status.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan
keperawatan klien menunjukkan
keefektifan pola napas.
Kriteria Hasil :
- Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara
napas yang bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernapas dengan
mudah, tidak ada pursed lips);
- Menunjukkan jalan napas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama
napas, frekuensi pernapasan dalam
rentang normal, tidak ada suara napas
abnormal);
- Tanda-tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi,
pernapasan)
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi;
- Pasang mayo bila perlu;
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu;
- Keluarkan sekret dengan batuk atau suction;
- Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan;
- Berikan bronkodilator;
- Berikan pelembab udara,kassa basah NaCl lembab;
- Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan;
- Monitor respirasi dan status O2;
- Bersihkan mulut, hidung dan sekret trakea;
- Pertahankan jalan napas yang paten;
- Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi;
- Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi;
- Monitor tanda vital;
- Informasikan pada pasien dan keluarga tentang
tehnik relaksasi
untuk memperbaiki pola napas;
- Ajarkan bagaimana batuk efektif;
- Monitor pola napas.