BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA ANAK DENGAN LABIO PALATOSCHIZIS

3.1 Data Pengkajian

1. Identitas
Biodata pasien dan biodata penanggung jawab. Dijumpai pada bayi baru la
hir / bulan / tahun, lingkungan tempat tinggal orang tua dekat dengan baha
n toksik (periode fusi kedua). Rasio bayi laki-laki : perempuan adalah 6 : 4.
2. Keluhan utama
Klien tidak mampu menelan dan menyusui, terlihat adanya celah di bibir d
an palatum. Ibu pasien mengatakan Pasien mengalami tersedak berulang k
ali.
3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan kehamilan
Mengkaji riwayat kehamilan ibu, apakah ibu pernah mengalami traum
a pada kehamilan Trimester I. Bagaimana pemenuhan nutrisi ibu saat
hamil, obat-obat yang pernah dikonsumsi oleh ibu dan apakah ibu per
nah stress saat hamil. Adanya satu atau lebih faktor predisposisi terjad
inya labio / palatoskisis antara lain toksisitas selama kehamilan, misal
rubella, pecandu alkohol, terapi fenitoin, genetik, minimum obat / jam
u
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Mengkaji berat/panjang bayi saat lahir, pola pertumbuhan, pertambaha
n/penurunan berat badan, riwayat otitis media dan infeksi saluran pern
afasan atas. Kondisi labio / palatoskisis adanya riwayat kesulitan dala
m proses manipulasi meneteki, mudah tersedak, distress pernafasan, di
psnea
c. Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat kehamilan, riwayat keturunan, labiopalatoskisis dari keluarga.
4. Pengkajian fisik
a. Pemeriksaan TTV
 i. Suhu : Demam tinggi
ii. Nadi : Takikardi
iii. TD : Meningkat
iv. RR: Meningkat
b. Kepala
Rambut tipis, mengkilat, tipis, wajah tampak pucat
c. Mata
i. Keadaan konjungtiva
ii. Keadaan sclera
iii. Keadaan lensa
d. Hidung
i. Kepekaan penciuman
ii. Adanya polip/hambatan lain pada hidung, adanya pilek.
e. Mulut dan bibir
i. Warna bibir
ii. Apakah ada luka
iii. Apakah ada kelainan, adanya celah
d. Leher
i. Keadaan vena jugularis
ii. Adanya pembesaran jaringan limfe
e. Dada
i. Paru
Inspeksi: terdapat tarikan intercostae,simetris,takhipnea
Palpasi : tidak ada krepitasi
Perkusi: Suara paru sonor pada semua lapang paru
Auskultasi: suara nafas vesikuler
ii. Jantung
Inspeksi: tidak ada pembesaran
Palpasi : teraba ictus kordis
Perkusi: bunyi jantung pekak
Auskultasi : irama gallop, murmur
f. Abdomen
 Inspeksi: bulat datar
Auskultasi: bising usus 35 x/ menit
Palpasi : hepar dan lien tak teraba
Perkusi: suara perut timpani
g. Makanan/cairan
1) Berat badan
2) Intake dan output
3) Mengkaji kemampuan menghisap, menelan bayi
h. Ekstremitas
1) Tonus otot kuat atau lemah
2) Jumlah jari
i. Kulit
1) Warna kulit
2) Turgor kulit

3.2 Pohon Masalah Keperawatan

3.3 Diagnosis

Diagnosa keperawatan dibagi menjadi 2 yaitu:

1. Diagnosa Pra Operasi:
a. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan/kesukar
an dalam makan sekunder akibat kecacatan dan pembedahan. (D.0019)
b. Defisit Pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan keterbatasn
kognitif, kurang terpapar informasi. (D.0111)
c. Resiko aspirasi berhubungan dengan gangguan menelan, disfagia, kela
inan mulut labiopalatoskizis. (D.0149)
2. Diagnosa Pasca Operasi:
a. Resiko infeksi berhubungan dengan terpaparnya lingkungan dan prose
dur invasi yang di tandai dengan adanya luka operasi tertutup kasa. (D.
0142)
b. Defisit Pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan keterbatasn
kognitif, kurang terpapar informasi. (D.0111)
3.4 Intervensi

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Defisit nutrisi berhubunga Setelah diberikan asuhan keper 1. MANAJEMEN NUTRISI (I.
n dengan ketidakmampua awatan selama 1 x 24 jam diha 03119)
n menelan/kesukaran dala rapkan status nutrisi membaik Observasi
m makan sekunder akibat (L. 03030) a. Identifikasi status nutrisi
kecacatan dan pembedaha dengan kriteria hasil : b. Identifikasi alergi dan intol
n. (D.0019) 1. Porsi makanan/ susu yang eransi makanan
dihabiskan meningkat c. Identifikasi makanan yang
2. Kekuatan otot pengunyah disukai
meningkat d. Identifikasi kebutuhan kalo
3. Kekuatan otot menelan men ri dan jenis nutrient
ingkat e. Identifikasi perlunya pengg
4. Pengetahuan orang tua tent unaan selang nasogastrik
ang pilihan makanan yang s f. Monitor asupan makanan
ehat meningkat g. Monitor berat badan
5. Pengetahuan tentang standa h. Monitor hasil pemeriksaan
rd asupan nutrisi laboratorium
Terapeutik
a. Lakukan oral hygiene sebe
lum makan, jika perlu
b. Fasilitasi menentukan ped
oman diet (mis. Piramida
makanan)
c. Sajikan makanan secara m
enarik dan suhu yang sesu
ai
d. Berikan makan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
e. Berikan makanan tinggi ka
 lori dan tinggi protein
f. Berikan suplemen makana
n, jika perlu
g. Hentikan pemberian maka
n melalui selang nasigastri
k jika asupan oral dapat dit
oleransi
Edukasi
a. Anjurkan posisi duduk, jika
mampu
b. Ajarkan diet yang diprogra
mkan
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian medi
kasi sebelum makan (mis. P
ereda nyeri, antiemetik), jik
a perlu
b. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah k
alori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu

2. PROMOSI BERAT BADAN

Observasi
a. Identifikasi kemungkinan p
enyebab BB kurang
b. Monitor adanya mual dan
muntah
c. Monitor jumlah kalorimyan
g dikomsumsi sehari-hari
d. Monitor berat badan
 e. Monitor albumin, limfosit,
dan elektrolit serum
Terapeutik
a. Berikan perawatan mulut se
belum pemberian makan, ji
ka perlu
b. Sediakan makan yang tepat
sesuai kondisi pasien( mis.
Makanan dengan tekstur hal
us, makanan yang diblande
r, makanan cair yang diberi
kan melalui NGT atau Gastr
ostomi, total perenteral nutr
itition sesui indikasi)
c. Hidangkan makan secara m
enarik
d. Berikan suplemen, jika perl
u
e. Berikan pujian pada pasien
atau keluarga untuk peningk
atan yang dicapai
Edukasi
a. Jelaskan jenis makanan yan
g bergizi tinggi, namun teta
p terjangkau
b. Jelaskan peningkatan asupa
n kalori yang dibutuhkan
Defisit Pengetahuan tenta Setelah dilakukan asuhan keper EDUKASI PREOPERATIVE
ng penyakit berhubungan awatan selama 1x 30 menit dih Observasi
dengan keterbatasn kognit arapkan tingkat pengetahuan pa a. Identifikasi kesiapan dan ke
if, kurang terpapar inform sien meningkat(L.12111) mampuan keluarga menerima
asi. (D.0111) dengan kriteria hasil : informasi
1. Perilaku sesuai anjuran meni b. Identifikasi pengalaman pem
ngkat bedahan dan tingkat pengeta
2. Kemampuan menjelaskan pe huan tentang pembedahan
ngetahuan tentang penyakit me c. Identifikasi harapan akan pe
ningkat mbedahan
3. Kemampuan menggambarka d. Identifikasi kecemasan pasie
n tingkat Pengetahuan pengala n dan keluarga
man sebelumnya yang sesuai d Terapiutik
engan topik meningkat a. Sediakan materi dan media p
4. Perilaku sesuai dengan peng endidikan kesehatan
etahuan meningkat b. Jadwalkan pendidikan keseha
5. Pertanyaan tentang masalah tan sesuai kesepakatan
yang dihadapi menurun c. Sediakan waktu untuk menga
6. Presepsi yang keliru terhada jukan pertanyaan dan mendis
p masalah menurun kusikan masalah
Edukasi
a. Informasikan jadwal, lokasi d
an lama operasi akan berlang
sung
b. Jelaskan rutinitas preoperasi
c. Jelaskan obat preoperasi, efe
k dan alasan penggunaannya
d. Jelaskan tindakan pengenalia
n nyeri
e. Anjurkan puasa minimal 6 ja
m seelum operasi
Edukasi proses penyakit
Observasi
a. Identifikasi kesiapan dan ke
mampuan menerima informa

Resiko aspirasi berhubung Setelah diberikan asuhan keper
an dengan gangguan men awatan selama 1 x 24 jam diha
elan, disfagia, kelainan m rapkan tingkat Aspirasi (L.010 Observasi
ulut labiopalatoskizis. (D. 06) menurun
0006) Dengan kriteria Hasil :
1. Kemampuan menelan menin
gkat
2. Kebersihan mulut meningkat
3. Dipsnea menurun
4. Kelemahan otot menurun
si
Terapiutik
a. Sediakan materi dan media p
endidikan kesehatan
b. Jadwalkan pendidikan keseha
tan sesuai kesepakatan
c. Sediakan waktu untuk menga
jukan pertanyaan dan mendis
kusikan masalah
Edukasi
a. Jelaskan penyebab dan fakto
r resiko penyakit
b. Jelaskan proses patofisiologis
munculnya penyakit
c. Jelaskan tanda dan gejala yan
g ditimbulkan oleh penyakit
d. Jelaskan kemungkinan kompl
ikasi
e. Anjurkan melapor jika meras
akan tanda gejala memberat a
tau tidak biasa
1. MENEJEMEN JALAN NA
PAS (I. 01011)
a. Monitor pola napas (frekue
nsi, kedalaman, usaha napa
s)
b. Monitor bunyi napas tamba
han (mis. Gurgling, mengi,
weezing, ronkhi kering)
c. Monitor sputum (jumlah, w
5. Akumulasi sekter menurun
6. Tidak ada sianosis
7. frekuensi nafas baik
8. Batuk menurun
arna, aroma)
Terapeutik
a. Pertahankan kepatenan jal
an napas
b. Posisikan semi-Fowler ata
u Fowler
c. Berikan minum hangat
d. Lakukan fisioterapi dada, j
ika perlu
e. Lakukan penghisapan lend
ir kurang dari 15 detik
f. Lakukan hiperoksigenasi s
ebelum penghisapan endot
rakeal
g. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
a. Anjurkan asupan cairan 200
0 ml/hari, jika tidak kontrai
ndikasi.
b. Ajarkan teknik batuk efekti
f
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian bronk
odilator, ekspektoran, mukol
itik, jika perlu.
B. PENCEGAHAN ASPIRASI
(I.01018)
Observasi
a. Monitor tingkat kesadaran, b
atuk, muntah dan kemampua
 n menelan
b. Monitor status pernafasan
c. Monitor bunyi nafas, teruta
ma setelah makan/ minum
d. Periksa residu gaster sebelu
m memberi asupan oral
e. Periksa kepatenan selang na
sogastric sebelum memberi
asupan oral
Terapeutik
a. Posisikan semi fowler (30-4
5 derajat) 30 menit sebelum
memberi asupan oral
b. Pertahanakan kepatenan jal
an nafas
c. Lakukan penghisapan jalan
nafas, jika produksi secret
meningkat
d. Sediakan suction di ruangan
e. Hindari memberi makan me
lalui selang gastrointestinal
jika residu banyak
f. Berikan obat oral dalam ben
tuk cair
Edukasi
a. Anjurkan makan secara perl
ahan
b. Ajarkan strategi mencegah
aspirasi
c. Ajarkan teknik mengunyah
atau menelan, jika perlu
Resiko infeksi berhubung Setelah dilakukan asuhan keper Pencegahan infeksi
an dengan terpaparnya lin awatan selama 1 x 24 jam dihar Observasi:
gkungan dan prosedur inv apkan tingkat infeksi menurun a. Monitor tanda gejala infeksi
asi yang di tandai dengan (L. 14137) lokal dan sistemik
adanya luka operasi tertut Dengan kriteria hasil sebagai b Terapeutik
up kasa. (D.0142) erikut : a. Batasi jumlah pengunjung
1. Mengenali tanda dan gejala b. Berikan perawatan kulit pad
yang mengindikasikan risiko da a daerah edema
lam penyebaran infeksi 2. Men c. Cuci tangan sebelum dan s
getahui cara mengurangi penul esudah kontak dengan pasi
aran infeksi 3. Mengetahui akti en dan lingkungan pasien
vitas yang dapat meningkatkan d. Pertahankan teknik aseptik
infeksiTingkat infeksi menurun pada pasien berisiko tinggi
Edukasi
a. Jelaskan tanda dan gejala in
feksi
b. Ajarkan cara memeriksa luk
a
c. Anjurkan meningkatkan asu
pan cairan
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian anti
biotik, Jika perlu