Kedeputian Wilayah REGIONAL VIII - BALIKPAPAN

Kantor Cabang BARABAI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 171105010322P000124

*171105010322P000124*
FKTP : KELUA(17110501)

Kabupaten / Kota :
KAB. TABALONG(0289)

Kepada Yth. TS Dokter : SARAF

Di : KLINIK UTAMA MEGA ANUGERAH

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : JAKFAR Umur : 61 Tahun : 02-Mar-1961

No. Kartu BPJS : 0000124931845 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Sequelae of stroke, not specified as
haemorrhage or infarction (I69.4)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

04 March 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 04-Mar-2022

Jadwal Praktek : Jumat : 17:00 - 21:00

dr. RAPIKA DEWI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 01-Jun-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : JAKFAR

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)