Dibuat Oleh :
BASTIAN ADOLF PANJAITAN
HSE Officer
INTERDESIGN GROUP
Multispecialist Contractor
DAFTAR ISI
Cover ...........................
X. Cheklist APAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
XIIII. Lampiran
B. Lingkup Pekerjaan
PT. Interdesign Cipta Optima di Proyek Bandara Komodo yang termasuk dalam
Surat Perjanjian Kerja adalah Sebagai Berikut:
1 . Plafond gypsum board 9 mm
Ø Rangka Utama Top Cross Tebal 0,4 mm @ 1200 mm Ex Jayaboard
Ø Rangka Pembagi Ceiling Batten Tebal 0,4 mm @ 600 mm Ex Jayaboard
Ø List tepi "L" galvanize
Ø Susp. Rod Drat 4mm. & Adj. @ 1200 mm.
Ø Gypsum Board Tebal 9 mm Ex Jayaboard
Ø Fin. Flush Joint
Ø Tidak Termasuk Shadowline, Seismic, List Cornice, Drop ceiling, Pengecatan
1
5. Plafond Metal Linier 130 mm gap 20 mm
Ø Rangka EG Carrier MTB @ 1200 mm. ex. Hunter Douglas
Ø Susp. Rod drat 4 mm @ 2400 mm
Ø Panel 130B gap 20mm. Ex. Hunter Douglas warna Leather
Ø Khusus Area Interior - Tidak Termasuk Rangka Semu dan Seismic
2
PT. INTERDESIGN CIPTA OPTIMA
Multispecialist Contractor
I. JAM KERJA
No Item Satuan ∑ Bulan Ini ∑ s.d. Bulan Lalu ∑ s.d. Bulan Ini
1 Jumlah Pekerja orang 390 0 390
2 Jumlah Hari Kerja hari 66 0 66
3 Jumlah Jam Kerja jam 528 0 528
Bulan Ini Bulan Lalu ∑ s.d Bulan Ini Tingkat Kekerapan : ((a)+(b)+(c )) x 1.000.000
Fatal 0 0 0 (a) (Frequency Rate/FR) jmlh jam kerja
LTI (Loss Time Injury) 0 0 0 (b)
Minor Accd. 0 0 0 (c ) Tingkat Keparahan : (e) x 1.000.000
First Aid 0 0 0 (Severity Rate/SR) jmlh jam kerja
Total 0 (d)
2 Rambu dan Traffic Sign ✔ Baik Keterangan : Rambu dan trafic sign terpasang dengan baik
Cukup
Kurang
VI. SARAN/PENDAPAT/USULAN
3
MONITORING HSE JUMLAH TENAGA KERJA
PROYEK DUBNIUM DATA CENTER
PT INTERDESIGN CIPTA OPTIMA FEBRUARI 2022
Multispecialist Contractor
No. MANDOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 JUMLAH
1 Yoga 6 6 8 4 6 6 7 6 6 4 7 8 8 8 4 8 9 9 9 7 5 7 148
2 Beton 10 10 10 6 10 2 8 12 10 11 12 12 5 10 12 14 12 12 12 12 11 12 225
3 Harianto 5 5 2 5 17
4
5
6
7
390
Dibuat Oleh, Diperiksa Oleh Diketahui Oleh,
4
LAPORAN KECELAKAAN KERJA
Proses Kerja Berlangsung
Lokasi : Waktu :
Pengawas Langsung
Hari/Tanggal : Cuaca :
Status ke RS
Nama Umur (th) Posisi Kategori*
CI Non CI ya tdk
*Ringan/Sedang/Berat
Nama Proses :
Waktu Terhenti :
KRONOLOGIS KEJADIAN
(lampirkan foto-foto lokasi kejadian/korban/sketsa kejadian bila ada)
5
PT. INTERDESIGN CIPTA OPTIMA
Multispecialist Contractor
1 14 Februari 2022
2 17 Februari 2022
3 21 Februari 2022
25 Februari 2022
10
PT. INTERDESIGN CIPTA OPTIMA
Multispecialist Contractor
NO TANGGAL DOKUMENTASI
1 17 Januari 2022
22/02/2022
12
PT. INTERDESIGN CIPTA OPTIMA
Multispecialist Contractor
1 17/02/2022
2 24 Februari 2022
15
16
PT. INTERDESIGN CIPTA OPTIMA
Multispecialist Contractor
DOKUMENTASI TEMUAN K3
17
PT. INTERDESIGN CIPTA OPTIMA
Multispecialist Contractor
16
LEMBAR PERIKSA ALAT PEMADAM API RINGAN (APAR)
Tanggal
No. ID APAR : Lokasi BANDARA KOMODO
1 Restraining wire
Kawat Segel
2 Pin
Pin
3 Pressure Gauge
Penunjuk Tekanan
4 Cartridge Condition
Kondisi Catridge
5 Chemical Powder
Tepung Kimia
6 Hoses Condition
Kondisi Selang
7 Bottle Condition
Kondisi Botol
Kontrol Ketidaksesuaian : Diperiksa Dibuat oleh
Diinspeksi oleh,
Nama : Bastian
Jabatan : Safety Officer
18
LEMBAR PERIKSA KOTAK P3K
Tanggal
No kotak P3K : Lokasi
Kondisi Ket
No Item Satuan
ADA TIDAK
1 Kapas Putih 25 gram gulung
2 Kasa steril pcs/box
3 Rol plester 1,25 rol
4 Plester cepat/hansaplast pcs
5 Gunting kecil pcs
6 Revanol/Alkohol 70 % botol
7 Antiseptik/betadine botol
8 perban gulung 5 Cm Pcs
9 Perban gulung 10 Cm Pcs
10 Mitela Pcs
11 Peniti 10 pcs Set
12 Sarung tangan sekali pakai Set
13 Masker Pcs
14 Pinset Pcs
15 Lampu senter Pcs
16 Gelas cuci mata Pcs
17 Kantong plastik Pcs
18 Aquades Botol
19 Povidon iodino Botol
20 Buku panduan P3k Pcs
21 Buku panduan daftar isi Pcs
Pemeriksa,
Bastian
19
LEMBAR PERIKSA ALAT TEMBAK BOSET
Tanggal 22-Feb-22
No : Lokasi BANDARA KOMODO
1 Cove
Peredam & karet peredam √
2 Kawat Per
Pegas tarik masih standard √
3 Pelatuk
Tekanan untuk mendorong √
4 Loop
Tempat mesiu normal √ Alat Tembak Boset Layak Utuk
5 Open/ Close Digunakan
masih berbunyi klik saat menutup √
6 Kondisi pegangan
karet pegangan tidak bocor & pecah √
7 Kondisi Ramset
tidak berkarat √
Kontrol Ketidaksesuaian : - Dibuat oleh
20
LEMBAR PERIKSA APD PEKERJAAN BOSET
Tanggal 22-Feb-22
No : Lokasi Bandara Komodo
1 Helm
Dilengkapi Tali Dagu √
2 Kacamata
Menggunakan yang Clear √
3 Baju Tangan Panjang
Tidak ada robek √
4 Sarung Tangan
Harus kondisi Layak √
5 Earplug
Pastikan earplug yang bukan karet √
6 Bodyharness
Kondisi tidak rusak √
7 kondisi Ramset
Disertai cove √
DisetujuiKetidaksesuaian
Kontrol oleh : Diperiksa Dibuat oleh
22
PT. INTERDESIGN CIPTA OPTIMA
Multispecialist Contractor
PENILAIAN K3 PEKERJA BANDARA KOMODO
KEAHLIAN
No NAMA ASAL DAERAH KETERANGAN
G R K A Ke
1 Sukadolah Blora Wakil Mandor
2 Henri Blora
3 Sutris Blora
4 Eko Patin
5 Ardi Blora
6 Odi Bandung
7 Salman Bandung
8 Adi Bandung
9 Indra Garut
10 Dikdik Blora
11 Joko Blora
12 Deli Kebumen
13 Endar Purwokerto
14 Nurdin Bumiayu
15 Pandu Karawang
16 Eman Pandeglang
17 Ari Pandeglang
18 Andri Banten
19 Putro Jambi
20 Yogi Jambi
21 Dimas Probolinggo
22 Harianto Kediri
23 Sutrisno Nganjuk
24 Bambang Madiun
25 Hari Tangerang
26 Parsimin Kebumen
27
28
INTERDESIGN GROUP
Multispecialist Contractor
DOKUMENTASI KEGIATAN K3