Machine Translated by Google
373
BAB
22 Pukulan
KONSEP UTAMA
Stroke adalah salah satu pembunuh utama individu di seluruh dunia.
Stroke dapat berupa iskemik (88%) atau hemoragik (12%).
Serangan iskemik transien (TIA) memerlukan intervensi segera untuk
mengurangi risiko stroke, yang diketahui paling tinggi dalam beberapa hari
pertama setelah TIA.
Endarterektomi karotis harus dilakukan pada pasien stroke iskemik dengan
70% hingga 99% stenosis arteri ka rotid ipsilateral, asalkan dilakukan di
pusat yang berpengalaman.
Reperfusi dini (<3 jam sejak onset) dengan aktivator gen plasmino
jaringan (t-PA) telah terbukti mengurangi kecacatan utama yang disebabkan
oleh stroke iskemik.
Terapi antiplatelet adalah landasan terapi antitrombotik untuk pencegahan
sekunder stroke iskemik.
Warfarin adalah obat pilihan untuk pencegahan sekunder stroke dioemboli
mobil.
Penurunan tekanan darah efektif dalam pencegahan primer dan sekunder
stroke iskemik dan hemoragik terlepas dari tekanan darah.
Penurunan tekanan darah pada periode stroke akut (7 hari pertama) dapat
mengakibatkan penurunan aliran darah otak dan memperburuk gejala.
Terapi statin direkomendasikan untuk semua pasien stroke iskemik,
terlepas dari kolesterol awal, untuk mengurangi vaskular berulang
acara.
Stroke adalah pembunuh nomor dua di dunia dan penyebab kematian
nomor tiga di Amerika Serikat, di belakang penyakit kardiovaskular dan semua
jenis kanker. Meskipun terjadi peningkatan angka kematian akibat stroke pada
paruh kedua abad ke-20, stroke terjadi pada lebih dari 700.000 orang per
tahun dan mengakibatkan 150.000 kematian.1 Kemajuan terbaru dalam
pengetahuan kita tentang patofisiologi stroke dan upaya untuk mengatur
perawatan stroke telah menyebabkan untuk rekomendasi berbasis bukti pada
pengelolaan pasien stroke.
Tujuan pembelajaran, pertanyaan
tinjauan, dan sumber daya lainnya dapat
ditemukan di www.pharmacotherapyonline.com.
Hak Cipta © 2008, 2005, 2002 oleh The McGraw-Hill Companies, Inc. Klik di sini untuk ketentuan penggunaan.
SUSAN C. FAGAN DAN DAVID C. HESS
EPIDEMIOLOGI
Saat ini ada 4,6 juta penderita stroke di Amerika Serikat, dan stroke adalah
penyebab utama kecacatan orang dewasa.1 Sekitar 20% pasien di panti
jompo pernah mengalami stroke,2 dan stroke juga merupakan diagnosis utama
dalam rehabilitasi rawat inap. Sebagian karena kebutuhan akan lingkungan
perawatan pasca rawat inap yang mahal ini, stroke juga merupakan salah satu
penyakit paling mahal di Amerika Serikat, dengan biaya tahunan lebih dari $50
miliar.1 Proyeksi saat ini adalah bahwa kematian yang disebabkan oleh stroke
akan meningkat secara eksponensial di masa depan. 30 tahun karena penuaan
populasi dan ketidakmampuan kita untuk mengendalikan faktor risiko
Risiko stroke meningkat di atas populasi umum pada individu pria lanjut
usia dan pada orang Afrika-Amerika.1 Selain itu, ada perbedaan geografis
dalam insiden stroke, sehingga beberapa wilayah di Amerika Serikat bagian
tenggara memiliki angka kematian stroke lebih dari dua kali lipat dari angka
kematian nasional. rata- rata.4 Fenomena ini, awalnya menggambarkan
daerah pesisir Carolina dan Georgia, dinamai "Sabuk Stroke".
ETIOLOGI DAN KLASIFIKASI
Stroke dapat berupa iskemik atau hemoragik (masing-masing 88% dan
12%, dari semua stroke dalam laporan American Heart Association 2006).1
Klasifikasi stroke berdasarkan mekanisme diberikan pada Gambar 22-1.
Stroke hemoragik termasuk perdarahan subarachnoid, perdarahan
intraserebral, dan hematoma subdural. Perdarahan subarachnoid terjadi
ketika darah memasuki ruang subarachnoid (tempat cairan serebrospinal
disimpan) baik karena trauma, pecahnya aneurisma intrakranial, atau pecahnya
malformasi arteriovenosa (AVM). Sebaliknya, perdarahan intraserebral terjadi
ketika pembuluh darah pecah di dalam parenkim otak itu sendiri, menghasilkan
pembentukan hematoma. Jenis perdarahan ini sangat sering dikaitkan dengan
tekanan darah tinggi yang tidak terkontrol dan terkadang terapi antitrombotik
atau trombolitik. Hematoma subdural mengacu pada pengumpulan darah di
bawah dura (penutup otak), dan paling sering disebabkan oleh trauma. Stroke
hemoragik, meskipun kurang umum, secara signifikan lebih mematikan
daripada stroke iskemik, dengan tingkat fatalitas kasus 30 hari yang dua
sampai enam kali lebih tinggi.5,6
Stroke iskemik disebabkan oleh pembentukan trombus lokal atau fenomena
emboli, yang mengakibatkan oklusi arteri serebral.
Aterosklerosis, khususnya pembuluh darah otak, merupakan faktor penyebab
pada sebagian besar kasus stroke iskemik, meskipun 30% bersifat kriptogenik.
Emboli dapat timbul baik dari arteri intra atau ekstrakranial (termasuk arkus
aorta) atau, seperti yang terjadi pada 20% dari semua stroke iskemik, dari
jantung. Emboli kardiogenik diduga terjadi jika pasien mengalami fibrilasi
atrium, penyakit katup jantung, atau kondisi jantung lainnya yang dapat
menyebabkan pembentukan bekuan darah.7 Membedakan antara emboli
kardiogenik dan penyebab lain dari stroke iskemik penting dalam menentukan
lamanya istilah terapi farmakoterapi pada pasien tertentu.
Machine Translated by Google
374

STROKE

Perdarahan
12%
primer
88%
• Intraparenkim •
Subarakhnoid

Stroke iskemik

20% 25% 20% 30% 5%

Aterosklerotik Tembus Kardiogenik Stroke kriptogenik Penyebab lain yang

serebrovaskular penyakit arteri emboli tidak biasa

penyakit (“Kesenjangan”) • Fibrilasi atrium • • Keadaan protrombus •

Penyakit katup • Diseksi • Arteritis • Migrain/
Trombus ventrikel • Banyak vasospasme •

lainnya Penyalahgunaan obat •

Banyak lagi

Hipoperfusi Emboli
arteriogenik

GAMBAR 22-1. Klasifikasi stroke berdasarkan mekanisme dengan perkiraan frekuensi berbagai kategori kelainan.
Sekitar 30% dari stroke iskemik adalah kriptogenik.

FAKTOR RISIKO
Faktor risiko stroke dapat dibagi menjadi tidak dapat dimodifikasi, dapat dimodifikasi,
dan berpotensi dapat dimodifikasi. Selain itu, faktor risiko dapat berupa
terdokumentasi dengan baik atau kurang terdokumentasi dengan baik.8 Faktor risiko utama
stroke tercantum dalam Tabel 22-1. Rekomendasi untuk faktor risiko
pengurangan secara agresif menargetkan risiko yang dapat dimodifikasi dan terdokumentasi dengan baik
faktor, bahkan pada individu dengan risiko yang tidak dapat dimodifikasi.8 Faktor risiko yang tidak
dapat dimodifikasi adalah usia, ras, jenis kelamin, berat badan lahir rendah, dan riwayat keluarga.
TABEL 22-1 Faktor Risiko Stroke Iskemik
Risiko seseorang mengalami stroke meningkat secara substansial seiring dengan
dia menua, dengan risiko dua kali lipat untuk setiap dekade yang lebih tua dari 55 tahun
usia. Afrika Amerika, Kepulauan Asia-Pasifik, dan Hispanik mengalami tingkat
kematian yang lebih tinggi daripada rekan-rekan Kaukasia mereka.1,4 Pria
berada pada risiko stroke yang lebih tinggi daripada wanita ketika dicocokkan untuk usia, tetapi
wanita yang menderita stroke lebih mungkin meninggal karenanya
Faktor risiko yang paling umum dimodifikasi dan terdokumentasi dengan baik untuk
Stroke termasuk hipertensi, merokok, diabetes, fibrilasi atrium, dan dislipidemia.
Pengobatan hipertensi dimulai dari
pertengahan abad ke-20, dianggap terutama bertanggung jawab atas
penurunan drastis angka kematian akibat stroke antara tahun 1950 dan 1980 di

Faktor risiko atau penanda risiko yang tidak dapat dimodifikasi Amerika Serikat.4 Faktor risiko kedua yang sangat penting untuk stroke adalah

Usia penyakit jantung. Pasien dengan penyakit arteri koroner, jantung kongestif
Jenis kelamin gagal jantung, hipertrofi ventrikel kiri, dan terutama fibrilasi atrium
Balapan berada pada peningkatan risiko stroke.8,9 Bahkan, kehadiran atrium
Riwayat keluarga stroke Fibrilasi adalah salah satu faktor risiko yang paling kuat untuk stroke iskemik,
Berat badan lahir rendah dengan tingkat stroke dari 5% sampai 20% per tahun tergantung pada pasien
Dapat dimodifikasi, didokumentasikan dengan baik kondisi komorbiditas.10,11 Faktor risiko lain yang diketahui untuk aterosklerosis
Hipertensi—satu-satunya faktor risiko terpenting untuk stroke iskemik
juga diketahui menempatkan pasien pada risiko stroke. Diabetes mellitus,
Fibrilasi atrium—penyebab stroke jantung yang paling penting dan dapat diobati
dislipidemia, dan merokok dikenal sebagai keadaan aterogenik
Penyakit jantung lainnya
yang menyebabkan penyakit serebrovaskular dan stroke iskemik.8,9,12
Diabetes—faktor risiko independen
Dislipidemia
Merokok
Alkohol
PATOFISIOLOGI
Penyakit sel sabit
Stenosis karotis asimtomatik
STROKE ISKEMIK
Terapi hormon pascamenopause
Pada aterosklerosis karotis, akumulasi progresif lipid dan
Faktor gaya hidup—terkait dengan risiko stroke
sel-sel inflamasi di intima arteri yang terkena, digabungkan
Kegemukan

Ketidakaktifan fisik dengan hipertrofi sel otot polos arteri, menghasilkan plak
Diet pembentukan. Akhirnya, stres belaka dapat menyebabkan pecahnya plak,
Berpotensi dimodifikasi, kurang terdokumentasi dengan baik paparan kolagen, agregasi trombosit, dan pembentukan bekuan darah. gumpalan
Kontrasepsi oral dapat tetap berada di dalam kapal, menyebabkan oklusi lokal, atau berjalan ke distal sebagai:
Migrain sebuah emboli, akhirnya tinggal di hilir dalam pembuluh darah otak. Di dalam
Penyalahgunaan narkoba dan alkohol
kasus emboli kardiogenik, stasis darah di atrium atau
Faktor hemostatik dan inflamasi—fibrinogen terkait dengan peningkatan risiko ventrikel jantung menyebabkan pembentukan bekuan lokal yang dapat
Homosistein
menjadi copot dan berjalan langsung melalui aorta ke
Gangguan pernapasan saat tidur
sirkulasi serebral. Hasil akhir dari kedua pembentukan trombus
Diadaptasi dari Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ, dkk. Pencegahan primer stroke iskemik: A dan emboli adalah oklusi arteri, menurunkan aliran darah otak
pedoman dari American Heart Association/ American Stroke Association Dewan Stroke: Cospon
dan menyebabkan iskemia distal dari oklusi
disakiti oleh Kelompok Kerja Interdisipliner Penyakit Vaskular Perifer Aterosklerotik; Dewan
Aliran darah otak normal rata-rata 50 mL/100 g per menit, dan
Keperawatan Kardiovaskular; Dewan Kardiologi Klinik; Nutrisi, Aktivitas Fisik, dan Metabolisme
Dewan; dan Kualitas Perawatan dan Hasil Penelitian Kelompok Kerja Interdisipliner. Stroke ini dipertahankan pada berbagai tekanan darah (arteri rata-rata).
2006;37:1583–1633. tekanan 50 hingga 150 mm Hg) dengan proses yang disebut autoregu serebral
Machine Translated by Google
375

Arteri
karotis interna
Arteri serebral
anterior (ACA)
BAB
22
Arteri serebral
tengah (MCA)

Arteri komunikasi posterior

Stroke
(PCA)

Arteri vertebralis yang

GAMBAR 22-2. Suplai darah arteri utama ke
menuju ke arteri basilaris
otak.

hubungan. Pembuluh darah otak melebar dan menyempit sebagai
respons terhadap perubahan tekanan darah, tetapi proses ini dapat
terganggu oleh aterosklerosis dan cedera akut, seperti stroke. Ketika
aliran darah serebral lokal menurun di bawah 20 mL/100 g per menit,
iskemia terjadi, dan ketika pengurangan lebih lanjut di bawah 12 mL/100
g per menit bertahan, kerusakan ireversibel pada otak terjadi, dan ini disebut infark.
Jaringan yang iskemik tetapi mempertahankan integritas membran
disebut sebagai penumbra iskemik karena biasanya mengelilingi inti
infark. Penumbra ini berpotensi diselamatkan melalui intervensi terapeutik.
ucts.5 Sekitar 30% dari perdarahan intraserebral terus membesar selama
24 jam pertama, sebagian besar dalam 4 jam, dan volume bekuan adalah
prediktor hasil yang paling penting, terlepas dari lokasi.15 Volume
perdarahan >60 mL dikaitkan dengan 71% hingga 93% kematian pada
30 hari.5,6 Sebagian besar kematian dini stroke hemoragik (sampai 50%
pada 30 hari) disebabkan oleh peningkatan tekanan intrakranial yang
tiba-tiba yang dapat menyebabkan herniasi dan kematian.1 Ada juga
bukti untuk mendukung bahwa baik edema awal dan akhir berkontribusi
pada hasil yang memburuk setelah perdarahan intraserebral

Pengurangan dalam penyediaan nutrisi ke sel iskemik akhirnya

menyebabkan penipisan fosfat berenergi tinggi (misalnya, adenosin
trifosfat [ATP]) yang diperlukan untuk pemeliharaan integritas membran.
Selanjutnya, kalium ekstraseluler terakumulasi pada saat yang sama
natrium dan air diasingkan intraseluler, menyebabkan pembengkakan sel
dan akhirnya lisis. Ketidakseimbangan elektrolit juga menyebabkan
depolarisasi sel dan masuknya kalsium ke dalam sel.
Peningkatan hasil kalsium intraseluler dalam aktivasi lipase, protease,
dan endonuklease dan pelepasan asam lemak bebas dari fosfolipid
membran. Depolarisasi neuron menyebabkan pelepasan asam amino
rangsang, seperti glutamat dan aspartat, yang melanggengkan kerusakan
saraf ketika dilepaskan secara berlebihan. Akumulasi asam lemak bebas,
termasuk asam arakidonat, menghasilkan pembentukan prostaglandin,
leukotrien, dan radikal bebas. Pada iskemia, besarnya produksi radikal
bebas melebihi sistem pembersihan normal, meninggalkan molekul reaktif
ini untuk menyerang membran sel dan berkontribusi pada asidosis
intraseluler yang meningkat. Semua peristiwa ini terjadi dalam waktu 2
sampai 3 jam dari onset iskemia dan berkontribusi pada kematian sel
akhir. Target selanjutnya untuk intervensi dalam proses patofisiologi yang
terlibat setelah iskemia serebral termasuk masuknya sel inflamasi yang
diaktifkan, mulai dari 2 jam setelah timbulnya iskemia dan berlangsung
selama beberapa hari. Juga, inisiasi apoptosis, atau kematian sel
terprogram, diperkirakan terjadi beberapa jam setelah serangan akut dan
dapat mengganggu pemulihan dan perbaikan jaringan otak.14
STROKE HEMORHAGIK
Patofisiologi stroke hemoragik tidak dipelajari sebaik stroke iskemik.
Namun, diketahui bahwa keberadaan darah di parenkim otak menyebabkan
kerusakan jaringan di sekitarnya melalui efek mekanis yang dihasilkannya
(efek massa) dan neurotoksisitas komponen darah dan prod degradasinya.
PRESENTASI KLINIS (TERMASUK)
PERTIMBANGAN DIAGNOSTIK)
Stroke adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan defisit neurologis fokal
dengan onset mendadak yang berlangsung setidaknya 24 jam dan diduga berasal dari vaskular.
TIA adalah sama tetapi berlangsung kurang dari 24 jam dan biasanya
kurang dari 30 menit. Onset mendadak dan durasi gejala ditentukan
melalui anamnesis. Penggunaan teknik pencitraan sensitif (magnetic
resonance imaging [MRI]) telah mengungkapkan bahwa gejala yang
berlangsung lebih dari 1 jam dan kurang dari 24 jam, meskipun secara
teknis TIA, berhubungan dengan infark, membuat TIA dan stroke ringan
secara klinis tidak dapat dibedakan. Lokasi cedera sistem saraf pusat
dan referensi ke distribusi arteri tertentu di otak ditentukan melalui
pemeriksaan neurologis dan dikonfirmasi oleh studi pencitraan seperti
computed tomography (CT) scan dan MRI. Suplai arteri utama ke otak
diilustrasikan pada Gambar 22-2. Tes diagnostik lebih lanjut dilakukan
untuk mengidentifikasi penyebab stroke pasien dan untuk merancang
strategi terapi yang tepat untuk mencegah kejadian lebih lanjut
PRESENTASI KLINIS STROKE
Umum
Pasien mungkin tidak dapat dengan andal melaporkan riwayat karena
defisit kognitif atau bahasa. Riwayat yang dapat dipercaya mungkin
harus berasal dari anggota keluarga atau saksi lain.
Gejala
Pasien mungkin mengeluh kelemahan pada satu sisi tubuh,
ketidakmampuan berbicara, kehilangan penglihatan, vertigo, atau
jatuh. Stroke iskemik biasanya tidak menyakitkan, tetapi pasien
mungkin mengeluh sakit kepala, dan dengan stroke hemoragik, bisa sangat parah.
Machine Translated by Google
376
Tanda-tanda
Pasien biasanya memiliki beberapa tanda disfungsi neurologis, dan defisit
spesifik ditentukan oleh area saraf.
otak yang terlibat.
Hemi- atau monoparesis sering terjadi, seperti halnya defisit sory
hemisen.
Pasien dengan vertigo dan penglihatan ganda cenderung memiliki
keterlibatan sirkulasi posterior.
Afasia terlihat umum pada pasien dengan stroke sirkulasi anterior.
Pasien juga mungkin menderita disartria, defek lapang pandang,
dan tingkat kesadaran yang berubah.
Tes laboratorium
Tes untuk keadaan hiperkoagulasi (defisiensi protein C,
antibodi antifosfolipid) harus dilakukan hanya ketika
penyebab stroke tidak dapat ditentukan berdasarkan adanya
faktor risiko stroke yang terkenal. Protein C, protein S, dan
antitrombin III paling baik diukur dalam "keadaan stabil", bukan dalam
tahap akut. Antibodi antifosfolipid yang diukur dengan
B
antibodi anticardiolipin, 2-glikoprotein I, dan skrining antikoagulan lupus
memiliki hasil yang lebih tinggi daripada protein C, protein S, dan
antitrombin III tetapi harus disediakan untuk pasien yang
muda (<50 tahun), telah mengalami multiple vena/arteri
kejadian trombotik, atau memiliki livedo reticularis (ruam kulit).
Tes Diagnostik Lainnya
CT scan kepala akan menunjukkan area hiperintensitas (putih)
di daerah perdarahan dan akan normal atau hipointens
(gelap) di daerah infark. CT scan mungkin memakan waktu 24 jam
(dan jarang lebih lama) untuk mengungkapkan area infark.
MRI kepala akan mengungkapkan area iskemia dengan lebih tinggi
resolusi dan lebih awal dari CT scan. Difusi-tertimbang
pencitraan (DWI) akan mengungkapkan infark berkembang dalam beberapa menit.
Studi Carotid Doppler (CD) akan menentukan apakah
pasien memiliki tingkat tinggi stenosis di arteri karotis
mensuplai darah ke otak (penyakit ekstrakranial).
Elektrokardiogram (EKG) akan menentukan apakah
pasien memiliki fibrilasi atrium, faktor etiologi kuat untuk stroke.
Ekokardiografi transtorakal (TTE) akan menentukan
apakah kelainan katup atau kelainan gerakan dinding adalah
sumber emboli ke otak. Sebuah "tes gelembung" dapat dilakukan untuk
cari shunt intraatrial yang menunjukkan defek septum atrium
atau foramen ovale paten.
Ekokardiografi transesofageal (TEE) lebih sensitif
pemeriksaan trombus di atrium kiri. Ini efektif untuk memeriksa
lengkung aorta untuk ateroma, sumber potensial emboli.
Transkranial Doppler (TCD) akan menentukan apakah pasien
kemungkinan memiliki stenosis intrakranial (misalnya, arteri serebral tengah)
stenosis).
PERLAKUAN
Stroke
HASIL YANG DIINGINKAN
Tujuan pengobatan stroke akut adalah (1) untuk mengurangi
cedera neurologis dan penurunan mortalitas dan kecacatan jangka panjang,
(2) mencegah komplikasi sekunder akibat imobilitas dan neurologis
disfungsi, dan (3) mencegah kekambuhan stroke.17-19 Pencegahan primer stroke
ditinjau di tempat lain
PENDEKATAN UMUM TERHADAP PENGOBATAN
Pendekatan awal untuk pasien dengan dugaan stroke akut adalah:
untuk memastikan bahwa pasien didukung dari pernapasan dan
sudut pandang jantung dan untuk dengan cepat menentukan apakah lesi
iskemik atau hemoragik berdasarkan CT scan. Stroke iskemik
pasien yang datang dalam beberapa jam setelah timbulnya gejala mereka
harus dievaluasi untuk terapi reperfusi. TIA juga membutuhkan
intervensi mendesak untuk mengurangi risiko stroke, yang diketahui
tertinggi dalam beberapa hari pertama setelah TIA.20 Pasien dengan peningkatan
tekanan darah harus tetap tidak diobati kecuali tekanan darah mereka
melebihi 220/120 mm Hg, atau mereka memiliki bukti diseksi aorta,
infark miokard akut (AMI), edema paru, atau ensefalopati hipertensif. Jika tekanan
darah diobati, short-acting
agen parenteral, seperti labetalol, nicardipine, dan nitroprusside,
disukai. Rekomendasi saat ini mengenai pengelolaan
hipertensi arteri pada pasien stroke diberikan pada Tabel 22-2.17-19
Pada pasien dengan perdarahan subarachnoid, penilaian segera apakah
pasien memiliki aneurisma berry atau saccular
seharusnya dibuat. Jika aneurisma ditemukan dengan angiografi, endovascular
coiling atau clipping melalui kraniotomi harus dilakukan untuk
mengurangi risiko perdarahan ulang. Pada perdarahan intraserebral, pasien
mungkin memerlukan drainase ventrikel eksternal (EVD) jika ada darah
intraventrikular dan hidrosefalus yang berkembang (pembesaran
ventrikel). Setelah pasien keluar dari fase hiperakut, perhatian diberikan untuk
mencegah perburukan, meminimalkan komplikasi,
dan melembagakan strategi pencegahan sekunder yang tepat. Itu
fase akut stroke termasuk minggu pertama setelah kejadian.17
TERAPI NONFARMAKOLOGI
Stroke iskemik
Intervensi bedah pada pasien stroke iskemik akut terbatas.
Dalam kasus tertentu edema serebral iskemik karena infark besar, kraniektomi
untuk melepaskan beberapa tekanan yang meningkat telah dicoba.
Dalam kasus pembengkakan yang signifikan terkait dengan infark serebelum,
dekompresi bedah dapat menyelamatkan nyawa. Di luar intervensi bedah,
bagaimanapun, penggunaan pendekatan multidisiplin yang terorganisir untuk
perawatan stroke yang mencakup rehabilitasi dini telah terbukti
sangat efektif dalam mengurangi kecacatan akhir karena iskemik
stroke. Faktanya, penggunaan "unit stroke" telah dikaitkan dengan
hasil yang serupa dengan yang dicapai dengan trombolisis dini ketika
dibandingkan dengan perawatan biasa.17
Dalam pencegahan sekunder, endarterektomi karotis pada ulkus dan/atau
arteri karotis stenosis adalah cara yang sangat efektif untuk mengurangi
kejadian stroke dan kekambuhan pada pasien yang tepat dan dalam
pusat di mana morbiditas dan mortalitas operasi rendah. Faktanya,
pada pasien stroke iskemik dengan 70% hingga 99% stenosis arteri karotis interna
ipsilateralis, risiko stroke berulang dapat dikurangi dengan
hingga 48% dibandingkan dengan terapi medis saja bila digabungkan
TABEL 22-2 Pedoman Pengobatan Tekanan Darah Pada Penyakit Akut
Pasien Stroke Iskemik
Perlakuan Menerima t-PA Tidak Menerima t-PA
Tidak ada <180/105 <220/120
Labetalol IVa atau
Nikardipin IVb
180–230/105–120
Diastolik >140
>220/121–140
Diastolik >140
Nitroprussidec
t-PA, aktivator plasminogen jaringan.
a Labetalol IV = 10–20 mg, digandakan setiap 10–20 menit, hingga maksimum 300 mg. Juga dapat
menggunakan infus 2-8 mg/menit.
B
Nicardipine IV = infus mulai dari 5 mg/jam hingga 15 mg/jam.
c Nitroprusside IV = infus mulai dari 0,5 mcg/kg/menit, dengan pemantauan tekanan darah arteri terus
menerus.
Diadaptasi dari Adams HP, del Zoppo G, Alberts MJ, dkk. Pukulan 2007;38:1655–1711.
Machine Translated by Google
377

dengan aspirin 325 mg setiap hari.21 Pada pasien dengan risiko

endarterektomi dianggap berlebihan, stenting karotis dapat
efektif dalam mengurangi risiko stroke berulang tetapi kurang invasif
Namun, pemasangan stent karotis masih dipertimbangkan, dan
masalah tetap mengenai metode optimal dan pasien untuk ini
BAB
22
TABEL 22-3 Kriteria Inklusi dan Eksklusi untuk Penggunaan Alteplase di
Stroke Iskemik Akut

Kriteria inklusi (semua kotak YA harus dicentang sebelum perawatan)

YA

Usia 18 tahun ke atas

prosedur.
Diagnosis klinis stroke iskemik menyebabkan defisit neurologis yang terukur

Stroke hemoragik
Pada pasien dengan perdarahan subarachnoid karena ruptur
aneurisma intrakranial atau AVM, intervensi bedah untuk
klip atau ablate kelainan vaskular yang menyinggung secara substansial
mengurangi kematian karena perdarahan ulang.23 Dalam kasus primer
Waktu timbulnya gejala ditetapkan kurang dari 180 menit sebelum pengobatan akan dimulai
Kriteria eksklusi (semua kotak NO harus dicentang sebelum perawatan)
TIDAK
Stroke
Bukti perdarahan intrakranial pada CT kepala nonkontras

Hanya gejala stroke ringan atau cepat membaik

perdarahan intraserebral, bagaimanapun, manfaat operasi kurang
didokumentasikan dengan baik. Meskipun banyak pasien menjalani perawatan
bedah hematoma intraserebral, prosedurnya belum
dipelajari secara memadai dalam uji klinis.5,15 Penyisipan EVD untuk
hidrosefalus dan pemantauan tekanan intrakranial selanjutnya
dilakukan secara umum dan merupakan prosedur yang paling tidak invasif dari
pasien ini. Dekompresi bedah hematoma lebih
kontroversial, kecuali jika itu adalah pilihan terakhir dalam situasi yang mengancam jiwa
Kecurigaan klinis yang tinggi dari perdarahan subarachnoid bahkan dengan CT-scan normal
Pendarahan internal aktif (misalnya, perdarahan GI/GU dalam 21 hari)
Diatesis perdarahan yang diketahui, termasuk namun tidak terbatas pada jumlah
trombosit <100.000/mm3
Pasien telah menerima heparin dalam waktu 48 jam dan mengalami peningkatan APTT
Penggunaan antikoagulan baru-baru ini (misalnya, warfarin) dan peningkatan PT (>15 detik)/INR
Operasi intrakranial, trauma kepala serius, atau stroke sebelumnya dalam 3 bulan
Operasi besar atau trauma serius dalam 14 hari

situasi. Pedoman telah dikembangkan untuk penggunaan bedah Tusukan arteri baru-baru ini di situs yang tidak dapat dikompresi

intervensi dalam pengobatan perdarahan intraserebral, tetapi mereka Pungsi lumbal dalam 7 hari

terbatas dalam dampaknya oleh kurangnya data uji klinis untuk mendukung Riwayat perdarahan intrakranial, malformasi arteriovenosa, atau aneurisma
Kejang yang disaksikan pada onset stroke
mereka.15
Infark miokard akut baru-baru ini

SBP >185 mm Hg atau DBP >110 mm Hg pada saat pengobatan

TERAPI FARMAKOLOGI
APTT, waktu tromboplastin parsial teraktivasi; CT, tomografi komputer; DBP, tekanan darah
diastolik; GI, pencernaan; GU, genitourinari; INR, rasio normalisasi internasional; PT, waktu protrombin;
Stroke iskemik SBP, tekanan darah sistolik.

Perawatan Obat Pilihan Pertama: Pedoman yang Diterbitkan

Dewan Stroke dari Asosiasi Stroke Amerika telah menciptakan
dan pedoman yang diterbitkan yang membahas pengelolaan akut
TABEL 22-4 Rekomendasi untuk Farmakoterapi
stroke iskemik.17 Secara umum, hanya dua agen farmakologis yang
Stroke iskemik
direkomendasikan dengan rekomendasi grade A adalah t PA intravena dalam
3 jam setelah onset dan aspirin dalam 48 jam setelah onset. Rekomendasi Bukti

Reperfusi dini (<3 jam sejak onset) dengan t-PA . intravena Pengobatan akut IA
t-PA 0,9 mg/kg IV7,17 (maksimum
telah terbukti mengurangi kecacatan utama yang disebabkan oleh iskemik 90 kg) selama 1 jam pada
stroke.24 Perhatian harus dilakukan saat menggunakan terapi ini, dan pasien tertentu dalam waktu 3
kepatuhan terhadap protokol yang ketat sangat penting untuk mencapai hasil jam setelah onset ASA 160–

yang positif.17 Esensi dari protokol pengobatan dapat diringkas 325 mg setiap hari7,17 IA

sebagai (1) aktivasi tim stroke, (2) timbulnya gejala dalam waktu 3 jam, dimulai dalam waktu 48 jam

setelah onset
(3) CT scan untuk menyingkirkan perdarahan, (4) memenuhi inklusi dan eksklusi
kriteria (Tabel 22-3), (5) berikan t-PA 0,9 mg/kg selama 1 jam, dengan Pencegahan sekunder

10% diberikan sebagai bolus awal selama 1 menit, (6) hindari antitrombotik Nonkardioemboli Terapi antiplatelet IA

(antikoagulan atau antiplatelet) terapi selama 24 jam, dan (7) monitor Aspirin 50–325 mg setiap hari7,27 IIa A (ketiganya sebagai
pasien dengan cermat untuk respons dan perdarahan opsi awal)

Terapi aspirin dini juga telah terbukti mengurangi efek jangka panjang Clopidogrel 75 mg setiap hari7,27 IIb B (lebih dari aspirin)

kematian dan kecacatan25,26 tetapi tidak boleh diberikan dalam waktu 24 jam Aspirin 25 mg + dipyridamole IIa A (lebih dari aspirin)

pemberian t-PA karena dapat meningkatkan risiko pelepasan diperpanjang 200

mg dua kali sehari7,27

pendarahan pada pasien tersebut
Kardioemboli (terutama Warfarin (INR = 2.5)7,27 IA
Asosiasi Jantung Amerika/Asosiasi Stroke Amerika
fibrilasi atrium)
(AHA/ASA) pedoman membahas semua farmakoterapi yang digunakan dalam
Semua
antihipertensi IA
pencegahan sekunder stroke iskemik dan diperbarui setiap 3 jam perlakuan 27

tahun.27 Jelas bahwa terapi antiplatelet adalah landasan Sebelumnya hipertensi ACE inhibitor + diuretik27 IA

terapi antitrombotik untuk pencegahan sekunder iskemik Inhibitor ACE yang sebelumnya normotensif + diuretik27 IIa B
stroke dan harus digunakan pada stroke noncardioembolic. Ketiganya Dislipidemia Statin27 IA

agen yang saat ini digunakan, aspirin, clopidogrel, dan extended-release Lipid normal Statin27 IIa B

dipyridamole plus aspirin (ERDP-ASA), dianggap sebagai lini pertama

agen antiplatelet oleh American College of Chest Physicians
(ACCP). Pada pasien dengan fibrilasi atrium dan dugaan serangan jantung
sumber emboli, warfarin adalah agen antitrombotik pertama
pilihan. Farmakoterapi lain yang direkomendasikan untuk pencegahan sekunder
stroke termasuk penurunan tekanan darah dan terapi statin. Rekomendasi saat
ini mengenai pengobatan akut dan
pencegahan sekunder stroke diberikan pada Tabel 22-4.
ACE, enzim pengubah angiotensin; ASA, aspirin; INR, rasio normalisasi internasional; t-PA, aktivator
plasminogen jaringan.
aKelas dan tingkat bukti: I—bukti atau kesepakatan umum yang berguna dan efektif; II—
bukti yang bertentangan tentang kegunaannya; IIa—bobot bukti yang mendukung pengobatan; IIb—
kegunaannya kurang mapan; III—tidak berguna dan mungkin berbahaya. Tingkat bukti: A—beberapa
uji klinis acak; B—satu percobaan acak atau studi non-acak; C—pendapat ahli atau studi kasus.25
(Level A dalam referensi 7—rekomendasi t-PA—tidak memerlukan banyak percobaan, hanya uji klinis
acak terkontrol dengan baik.)
Data dari Albers et al., 7 Adams et al., 17 dan Sacco et al.27
Machine Translated by Google
378

INFORMASI UMUM TENTANG penelitian ini terhadap lebih dari 19.000 pasien dengan riwayat infark
KEAMANAN DAN EFIKASI (TERMASUK miokard (MI), stroke, atau penyakit arteri perifer (PAD), clopidogrel 75 mg/
hari dibandingkan dengan aspirin 325 mg/hari karena kemampuannya
UJI KLINIS PENTING)
untuk menurunkan infark miokard, stroke, atau kematian kardiovaskular.
PA Dalam analisis akhir, clopidogrel sedikit (8% pengurangan risiko relatif
Efektivitas IV t-PA dalam pengobatan stroke iskemik adalah
[RRR]) lebih efektif daripada aspirin (P = 0,043) dan memiliki insiden efek
samping yang serupa. Ini tidak terkait dengan diskrasia darah (neutropenia)
ditunjukkan dalam Percobaan Stroke National Institutes of Neurologic
yang umum dengan congener-nya, ticlopi dine, dan digunakan secara
Disorders and Stroke (NINDS) Recombinant Tissue-Type Plasminogen
luas pada pasien dengan aterosklerosis.
Activator (rt-PA), diterbitkan pada tahun 1995.24 Pada 624 pasien yang
Dalam Studi Pencegahan Stroke Eropa 2 (ESPS-2), aspirin 25 mg dan
diobati dalam jumlah yang sama dengan t-PA 0,9 mg/kg IV atau plasebo
extended-release dipyridamole (ERDP) 200 mg dua kali sehari
dalam 3 jam dari timbulnya gejala neurologis mereka, 39% dari pasien
dibandingkan sendiri dan dalam kombinasi dengan plasebo untuk
yang diobati mencapai "hasil yang sangat baik" pada 3 bulan dibandingkan
kemampuan mereka mengurangi stroke berulang selama periode 2 tahun.
dengan 26% dari pasien plasebo. Sebuah "hasil yang sangat baik"
33 Dalam total lebih dari 6.600 pasien, ketiga kelompok pengobatan
didefinisikan sebagai cacat minimal atau tidak ada oleh beberapa skala
terbukti lebih unggul daripada plasebo—aspirin saja, 18% RRR; ERDP
neurologis yang berbeda. Efek menguntungkan ini dilaporkan meskipun
saja, 16% RRR; dan kombinasinya, 37% RRR. Yang penting, penelitian
ada peningkatan 10 kali lipat dalam risiko gejala perdarahan intraserebral
ini adalah yang pertama menunjukkan manfaat yang signifikan dari terapi
pada pasien yang diobati dengan t-PA (0,6% vs 6,4%). Mortalitas
kombinasi antiplatelet dalam pencegahan stroke, dengan kombinasi yang
keseluruhan tidak berbeda antara kedua kelompok (17% dengan t-PA dan 21% dengan plasebo).
menunjukkan keuntungan yang signifikan dibandingkan kelompok aspirin
Pasien dengan gejala yang sangat parah pada awal (National Institutes
saja (23% RRR; P = 0,006) dan kelompok ERDP saja (24 % RRR; P =
of Health Stroke Scale [NIHSS] >20) dan perubahan iskemik awal pada
0,002). Sakit kepala yang mengakibatkan penghentian terjadi pada sekitar
CT scan terbukti memiliki risiko tertinggi untuk berkembangnya gejala
15% dari kelompok ERDP (empat kali lebih umum daripada pada
perdarahan intrakranial. Bahkan pada pasien dengan risiko perdarahan
kelompok plasebo), dan pasien yang diobati dengan aspirin, bahkan pada
tertinggi, bagaimanapun, mereka yang menerima t-PA memiliki hasil yang
dosis rendah 50 mg/hari, mengalami perdarahan yang jauh lebih banyak
lebih baik pada 90 hari dibandingkan mereka yang menerima plasebo.24
daripada yang lain. kelompok. Kombinasi aspirin 25 mg dan ERDP 200
Publikasi hasil uji coba NINDS secara signifikan mengubah cara
mg dua kali sehari merupakan pengobatan yang sangat efektif untuk
penanganan stroke akut di masyarakat, mempromosikan pengembangan
mencegah kekambuhan pada pasien stroke atau TIA. European/
tim stroke akut dan penekanan pada diagnosis dini dan pengobatan stroke
Australasian Stroke Prevention in Reversible Ischemia Trial (ESPRIT)
akut. Data yang dikumpulkan secara prospektif, bahkan dari pusat terbaik,
mengkonfirmasi hasil ESPS-2, dalam kombinasi dipyridamole (83%
melaporkan antara 3% dan 8,5% pasien stroke iskemik di Amerika Serikat
extended release) dan aspirin (30-325 mg setiap hari) lebih efektif
menerima t-PA, terutama karena kegagalan pasien untuk datang tepat
daripada aspirin saja dalam mengurangi stroke berulang.34 Sakit kepala
waktu ke fasilitas yang dilengkapi untuk mengelola terapi dengan aman.28
merupakan penyebab penting penghentian dalam percobaan ESPRIT,
Tingkat perdarahan yang terkait dengan penggunaan t-PA di masyarakat
lebih lanjut menekankan pentingnya pemantauan dan pendidikan pada
telah dilaporkan serupa dengan yang dilaporkan dalam percobaan NINDS
pasien ini. Tidak ada data tentang kemampuan kombinasi ini untuk
(5%),29 tetapi tingkat yang lebih tinggi secara signifikan (sampai 15%)
mengurangi MI dan/atau kematian kardiovaskular pada pasien dengan indikasi lain untuk te
telah dilaporkan ketika protokol yang ketat tidak diikuti.30

Warfarin
Aspirin
Warfarin adalah pengobatan yang paling efektif untuk pencegahan
Penggunaan aspirin dini untuk mengurangi kematian jangka panjang dan
stroke pada pasien dengan fibrilasi atrium.10,11,35,36 Pada pasien
kecacatan akibat stroke iskemik didukung oleh dua uji klinis acak besar.
dengan fibrilasi atrium dan riwayat stroke atau TIA baru-baru ini, risiko
Dalam International Stroke Trial (IST),26 aspirin 300 mg/hari secara
kekambuhan menempatkan pasien ini di salah satu yang tertinggi kategori
signifikan mengurangi kekambuhan stroke dalam 2 minggu pertama tanpa
risiko diketahui. Dalam Percobaan Fibrilasi Atrial Eropa (EAFT), 669
efek pada kematian dini, menghasilkan penurunan kematian dan
pasien dengan fibrilasi atrium nonvalvular (NVAF) dan stroke sebelumnya
ketergantungan yang signifikan pada 6 bulan. Dalam Chinese Acute
atau TIA diacak untuk mendapatkan warfarin (rasio normalisasi
Stroke Trial (CAST), 25 aspirin 160 mg/hari mengurangi risiko kekambuhan
internasional [INR] = 2,5-4), aspirin 300 mg/hari, atau plasebo.
dan kematian dalam 28 hari pertama, tetapi kematian dan kecacatan
Pasien pada kelompok plasebo mengalami stroke, MI, atau kematian
jangka panjang tidak berbeda dengan plasebo. Dalam kedua percobaan,
vaskular pada tingkat 17% per tahun dibandingkan dengan 8% per tahun
peningkatan kecil tapi signifikan dalam transformasi hemoragik infark
pada kelompok warfarin dan 15% per tahun pada kelompok aspirin. Ini
ditunjukkan. Secara keseluruhan, efek menguntungkan dari aspirin awal
menunjukkan pengurangan 53% risiko dengan antikoagulasi.10 Studi
telah dianut dan diadopsi ke dalam pedoman klinis.
selanjutnya dalam pencegahan primer stroke pada pasien dengan NVAF
telah menunjukkan bahwa menargetkan rasio normalisasi internasional
Agen Antiplatelet Semua (INR) 2,5 mencegah stroke dengan risiko perdarahan terendah
pasien yang pernah mengalami stroke iskemik akut atau TIA harus (Pencegahan Stroke pada tahun). Fibrilasi Atrium [SPAF III]); Oleh karena
menerima terapi antitrombotik jangka panjang untuk pencegahan itu, target INR 2,5 direkomendasikan dalam pencegahan sekunder
sekunder.27menjadi
Pada pasien dengan
beberapa stroke
bentuk noncardioembolic,
terapi ini akan
antiplatelet. Dalam meta- stroke.11,35,36 Penggunaan warfarin dalam pencegahan sekunder stroke
analisis baru-baru ini, manfaat keseluruhan terapi antiplatelet pada pasien noncardioembolic dibahas dalam Studi Stroke Berulang Aspirin
dengan gangguan aterotrombotik diperkirakan 22%.31 Aspirin adalah Warfarin.37 Pada 2.206 pasien dengan stroke baru-baru ini, warfarin (INR
yang terbaik dipelajari dari agen yang tersedia dan, sampai saat ini, = 1,4-2,8) tidak lebih unggul dari aspirin 325 mg/hari dalam pencegahan
dianggap sebagai satu-satunya agen lini pertama. Namun, literatur yang kejadian berulang. Data lebih lanjut dari percobaan Warfarin-Aspirin dalam
diterbitkan telah mendukung penggunaan clopidogrel dan produk Penyakit Intrakranial (WASID) menunjukkan bahwa terapi aspirin sama
kombinasi ERDP ASA sebagai agen lini pertama tambahan dalam efektif dan amannya daripada warfarin pada pasien dengan stenosis
pencegahan stroke sekunder. intrakranial.38 Studi ini menyebabkan sebagian besar dokter meninggalkan
Kemanjuran clopidogrel sebagai agen antiplatelet pada gangguan praktik penggunaan warfarin di semua kecuali pasien dengan sumber
trombotik ateros ditunjukkan dalam uji coba Clopidogrel versus Aspirin emboli kardioemboli, terutama fibrilasi atrium.
pada Pasien dengan Risiko Kejadian Iskemik (CAPRIE) .
Machine Translated by Google
Menurunkan Tekanan Darah
Peningkatan tekanan darah sangat umum pada pasien stroke iskemik,
dan pengobatan hipertensi pada pasien ini dikaitkan dengan penurunan
risiko kekambuhan stroke.39 Dalam Protection Perindopril aGainst Recurrent
Stroke Study (PROGRESS), populasi stroke multi nasional (40% Asian)
diacak untuk menerima baik penurunan tekanan darah dengan penghambat
enzim pengubah angiotensin (ACE) perindopril (dengan atau tanpa
indapamide diuretik thiazide) atau plasebo.40 Pasien yang diobati mencapai
9 poin tekanan darah sistolik dan 4 poin diastolik mm Hg secara keseluruhan.
pengurangan, dan ini dikaitkan dengan penurunan 28% dalam kekambuhan
stroke. Pada pasien yang menerima pengobatan kombinasi (kebijaksanaan
dokter), penurunan tekanan darah rata-rata dicapai adalah 12 sistolik dan 5
diastolik mm Hg, dan ini dikaitkan dengan penurunan yang lebih besar dalam
kekambuhan stroke (43%). Hasil serupa dicapai pada pasien dengan dan
tanpa hipertensi. Berdasarkan hasil penelitian ini dan bukti lain dari
tolerabilitas dan sifat pelindung pembuluh darah dari ACE inhibitor, Laporan
Ketujuh dari Komite Nasional Bersama untuk Pencegahan, Deteksi, Evaluasi,
dan Perawatan Tekanan Darah Tinggi (JNC7) dan AHA/ Pedoman ASA
merekomendasikan inhibitor ACE dan diuretik untuk penurunan tekanan
darah pada pasien dengan stroke atau TIA.27,41 Penurunan tekanan darah
pada periode stroke akut (7 hari pertama) dapat mengakibatkan penurunan
aliran darah otak dan gejala yang memburuk; oleh karena itu, rekomendasi
terbatas pada pasien di luar periode stroke akut
Statin
Statin telah terbukti mengurangi risiko stroke sekitar 30% pada pasien
dengan penyakit arteri koroner dan peningkatan lipid plasma.42-44 National
Cholesterol Education Pro gram (NCEP) menganggap stroke iskemik atau
TIA sebagai "setara" koroner dan telah merekomendasikan penggunaan
statin untuk mencapai konsentrasi lipoprotein densitas rendah (LDL) kurang
dari 100 mg/dL.45 Ketika Studi Perlindungan Jantung diterbitkan, itu
memberikan bukti bahwa simvastatin 40 mg/hari mengurangi risiko stroke
pada risiko tinggi individu (termasuk pasien dengan stroke sebelumnya)
sebesar 25% (P <0,0001), bahkan pada pasien dengan konsentrasi LDL
kurang dari 116 mg/dL.46 Para peneliti juga menunjukkan bahwa praktik ini
sangat aman, dengan insidensi miopati yang berlebihan. 0,01%. Studi
Pencegahan Stroke dengan Pengurangan Kolesterol Agresif (SPARCL)
melangkah lebih jauh dengan menunjukkan, pada pasien stroke, bahwa
atorvastatin 80 mg setiap hari mengurangi risiko stroke berulang sebesar
16% dan kejadian koroner sebesar 42% sambil menyebabkan peningkatan
enzim hati , tetapi tidak ada peningkatan miopati.47 Terapi statin adalah cara
yang efektif untuk mengurangi risiko stroke dan harus dipertimbangkan pada
semua pasien stroke iskemik. Apakah terapi statin dosis tinggi diresepkan
harus ditentukan pada masing-masing pasien dengan menimbang secara
hati-hati manfaat terhadap potensi peningkatan efek samping.
Heparin untuk Profilaksis Vena Dalam
Trombosis (DVT)
Penggunaan heparin berat molekul rendah atau heparin tak terfraksi
subkutan dosis rendah (5.000 unit dua kali sehari) dapat direkomendasikan
untuk pencegahan DVT pada pasien rawat inap dengan penurunan mobilitas
karena stroke mereka dan harus digunakan di semua kecuali pukulan paling
kecil.7,17
OBAT ALTERNATIF PENGOBATAN
Aspirin Plus Clopidogrel
Dalam studi Manajemen ATherotrombosis dengan Clopidogrel pada pasien
risiko tinggi (MATCH), clopidogrel dalam kombinasi dengan aspirin
379
BAB
22
Rin 75 mg setiap hari tidak lebih baik daripada clopidogrel saja dalam
pencegahan stroke sekunder.48 Namun, kombinasi tersebut telah dipelajari
pada pasien dengan sindrom koroner akut dan pasien yang menjalani
intervensi koroner perkutan dan terbukti secara signifikan lebih efektif
daripada aspirin saja dalam mengurangi MI, stroke , dan kematian
kardiovaskular.49,50 Juga, ketika clopidogrel digunakan dengan aspirin,
risiko perdarahan yang mengancam jiwa meningkat dari 1,3% menjadi
2,6%.48 Dalam Clopidogrel untuk Risiko Atherothrombotic Tinggi dan
Stabilisasi, Manajemen dan Penghindaran Iskemia ( CHARISMA), kombinasi
ini sekali lagi ditemukan secara signifikan meningkatkan perdarahan serius
Stroke
pada populasi aterosklerosis risiko tinggi (penyakit yang terbukti secara klinis
atau faktor risiko multipel) tanpa manfaat yang konsisten dalam hal mencegah
kejadian vaskular, bila dibandingkan dengan aspirin saja.51 Ini kombinasi
hanya dapat direkomendasikan pada pasien dengan riwayat MI atau
pemasangan stent koroner baru-baru ini dan hanya dengan dosis ultra-
rendah. aspirin untuk meminimalkan risiko perdarahan.52
Angiotensin II Receptor Blockers Angiotensin II receptor
blockers (ARB) juga telah terbukti mengurangi risiko stroke. Dalam studi
Losortan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension (LIFE),
losartan dan metoprolol dibandingkan karena kemampuannya untuk
mengurangi tekanan darah dan mencegah kejadian kardiovaskular pada
sekelompok pasien hipertensi berat.53 Meskipun penurunan tekanan darah
serupa sekitar 30/16 mm Hg, kelompok losartan mengalami penurunan risiko
stroke sebesar 24%. Dalam penelitian serupa yang membandingkan
eprosartan dengan nitrendipine, eprosartan ARB lebih unggul daripada
penghambat saluran kalsium dalam mengurangi risiko stroke berulang, ketika
penurunan tekanan darah yang sama tercapai.54 ARB harus dipertimbangkan
pada pasien yang tidak dapat mentoleransi ACE inhibitor untuk menurunkan
tekanan darah. setelah stroke iskemik akut.
Heparin
Penggunaan dosis penuh heparin tak terpecah pada periode stroke akut
tidak pernah terbukti secara positif mempengaruhi hasil stroke, dan secara
signifikan meningkatkan risiko perdarahan intraserebral.7,17 Percobaan
heparin atau heparin dengan berat molekul rendah sebagian besar telah
dilakukan negatif dan tidak mendukung penggunaan rutin mereka pada
pasien stroke.55-57 Potensi lain tetapi penggunaan yang belum terbukti
untuk dosis pengobatan heparin baik yang tidak terfraksi atau berat molekul
rendah termasuk terapi jembatan pada pasien yang dimulai dengan warfarin,
diseksi karotis, atau kontinu memburuknya iskemia meskipun terapi antiplatelet yang memadai
INFORMASI KELAS OBAT
Aspirin
Aspirin memberikan efek antiplateletnya dengan menghambat siklo
oksigenase secara ireversibel, yang, dalam trombosit, mencegah konversi
asam arakidonat menjadi tromboksan A2 (TXA2), yang merupakan
vasokonstriktor kuat dan stimulator agregasi trombosit. Trombosit tetap
terganggu selama rentang hidup mereka (5 sampai 7 hari) setelah terpapar
aspirin. Aspirin juga menghambat aktivitas prostasiklin (PGI2) di otot polos dinding pembuluh d
PGI2 menghambat agregasi trombosit, dan endotel vaskular dapat
mensintesis prostasiklin sedemikian rupa sehingga efek antiagregasi
trombosit dipertahankan. Penekanan produksi PGI2 oleh aspirin telah
ditemukan berhubungan dengan dosis dan durasi; semakin tinggi dosis,
semakin lama produksi siklooksigenase ditekan. Oleh karena itu, semakin
7 Dosis
rendah dosis aspirin, semakin sedikit efek padaoptimal
PGI2. aspirin masih dalam
penelitian, tetapi seharusnya dosis yang menghambat TXA2 dengan jumlah
penghambatan PGI2 paling sedikit. Telah terbukti bahwa dosis aspirin 325
mg/hari akan menghambat TXA2 tetapi tidak akan secara signifikan
menghambat produksi PGI2 . Mungkin ada titik di mana aspirin dosis rendah
tidak sepenuhnya memblokir TXA2, dan penelitian terbaru menunjukkan
bahwa dosis efektif terendah mungkin berada di kisaran 50 mg/hari.58 Atas
Machine Translated by Google
380
ketidaknyamanan gastrointestinal (GI) dan perdarahan adalah efek samping
aspirin yang paling umum dan telah terbukti berhubungan dengan dosis.
Tingkat tertinggi perdarahan GI (5%) telah dilaporkan pada pasien yang
menerima 1.200 mg/hari dibandingkan dengan tingkat 2% pada pasien yang
menggunakan lebih sering diresepkan, 300 mg/hari. Gejala GI atas jauh lebih
umum daripada perdarahan nyata, namun, dengan 40% pasien terkena pada
1.200 mg/hari dan 25% pada 300 mg/hari.59 Dalam studi ESPS-2, bahkan 50
mg/hari aspirin dikaitkan dengan peningkatan dua kali lipat perdarahan pada
kelompok plasebo.33 Aspirin dosis rendah (<100 mg) dengan cepat
menghambat siklooksigenase di semua trombosit dalam sirkulasi. Oleh
karena itu, timbulnya efek antiplatelet aspirin kurang dari 60 menit.60 Namun,
telah dilaporkan bahwa beberapa pasien memiliki atau mengembangkan
"resistensi aspirin" dan dapat memerlukan dosis yang lebih tinggi untuk
mencapai efek antiplatelet yang diinginkan.61 Meskipun ini, pengujian rutin
untuk resistensi aspirin tidak dianjurkan. Baru-baru ini diamati bahwa
pemberian ibuprofen sebelum pemberian dosis aspirin harian melarang aspirin
mengikat siklooksi genase secara ireversibel dan dapat menurunkan efek
antiplateletnya.62 Rekomendasi saat ini adalah memberikan aspirin setidaknya
2 jam sebelum ibuprofen atau menunggu setidaknya 4 jam setelah dosis
ibuprofen.
Extended-Release Dipyridamole Plus Aspirin Studi awal tentang peran
dipyridamole dalam pencegahan stroke gagal menunjukkan manfaat lebih dari
yang disadari oleh aspirin saja. Dipyridamole, dalam dosis tinggi, diperkirakan
menghambat agregasi trombosit dengan menghambat fosfodiesterase, yang
menyebabkan akumulasi siklik adenosin monofosfat (cAMP) dan siklik
guanosin monofosfat (cGMP) intraseluler, yang mencegah aktivasi trombosit.
Selain itu, dipyridamole juga meningkatkan potensi antitrombotik dari dinding
pembuluh darah.63 ESPS-2 menunjukkan kemanjuran dosis tinggi extended-
release dipyridamole saja dan dalam kombinasi dengan aspirin dalam
pencegahan stroke sekunder.33 Ini adalah studi pertama yang membuktikan
stratifikasi manfaat terapi kombinasi antiplatelet dalam pencegahan stroke
(kombinasi secara signifikan lebih efektif daripada salah satu agen saja).
Formulasi extended-release dari dipy ridamole penting karena memungkinkan
pemberian dua kali sehari dan dosis yang lebih tinggi dapat ditoleransi pada
pasien. Penggunaan dipyridamole generik pelepasan segera dalam kombinasi
dengan aspirin biasa, untuk mengurangi biaya, tidak terbukti dan harus
dihindari.
Dalam ESPS-2, 25% dari pasien yang menerima kombinasi dipiridamol
dan aspirin menghentikan terapi lebih awal, dan tingkat penghentian karena
sakit kepala lebih dari tiga kali lebih umum (10%) seperti pada kelompok
aspirin saja (3 %). Alasan lain untuk penghentian adalah masalah GI. Inisiasi
lambat ERDP-ASA pada satu kapsul sebelum tidur setiap hari selama 2 atau
3 hari dapat dicoba untuk mengurangi gejala sakit kepala. Sakit kepala yang
disebabkan oleh ERDP-ASA sebagian besar sembuh sendiri dan berkurang
setelah beberapa hari.64
Clopidogrel
Clopidogrel memiliki efek antiagregasi trombosit yang unik karena merupakan
penghambat jalur adenosin difosfat (ADP) dari agregasi trombosit dan
menghambat rangsangan yang diketahui untuk agregasi trombosit.7,32 Efek
ini menyebabkan perubahan membran trombosit dan gangguan pada membran
-interaksi fibrinogenik menyebabkan pemblokiran reseptor glikoprotein IIb/IIIa
trombosit. Sebuah jeda waktu 3 sampai 7 hari sebelum efek antiplatelet
maksimal harus diharapkan. Tolerabilitas clopidogrel 75 mg/hari setidaknya
sama baiknya dengan aspirin dosis sedang (325 mg/hari), dan perdarahan GI
lebih sedikit.32 Clopidogrel dikaitkan dengan peningkatan risiko diare dan
ruam, tetapi tingkat penghentian karena efek samping efeknya mirip dengan
aspirin 325 mg/hari (5,3% sampai 6%, masing-masing).32 Tidak ada
neutropenia berlebih pada pasien yang memakai clopidogrel, dan tingkat
thrombotic thrombocyto penic purpura mungkin tidak lebih besar dari tingkat
latar belakang.65
Clopidogrel adalah prodrug thienopyridine dan perlu biotrans yang dibentuk
oleh hati menjadi metabolit aktif. Bukti menunjukkan bahwa enzim yang
bertanggung jawab untuk konversi adalah sitokrom manusia P450 3A4
(CYP3A4) dan bahwa efek trombosit clopidogrel dapat dikurangi pada pasien
yang menerima agen yang menghambat enzim ini.66 Meskipun statin lipofilik
dosis tinggi atorvastatin dan simva statin dapat berkurang efektivitas clopidogrel
untuk menghambat agregasi trombosit in vitro, tampaknya tidak ada efek
buruk pada tingkat kejadian aterotrombotik.67 Pemberian clo pidogrel dengan
statin lipofilik secara bersamaan sering direkomendasikan.
STRATEGI INVESTIGASI
Reperfusi Berbagai
investigasi yang bertujuan untuk mempersingkat waktu yang dibutuhkan untuk
membuka arteri serebral yang tersumbat dan mempertahankan patensinya
sedang dilakukan pada pasien stroke iskemik akut.68 Strategi yang dicoba
termasuk agen fibrinolitik yang bekerja lebih lama, fibrinolisis intraarterial
dengan t-PA dan agen lainnya, dan pembekuan endovaskular penghapusan
menggunakan pendekatan mekanis dan dipandu laser. Selain itu, peneliti
mencoba untuk mengidentifikasi, menggunakan teknik MRI sensitif, yang
menguntungkan pasien dari reperfusi pada titik waktu di luar jendela waktu 3 jam yang disetujui.
Tidak diragukan lagi, upaya reperfusi otak iskemik akan terus dieksplorasi,
sehingga lebih banyak pasien akan memenuhi syarat untuk terapi ini.
Neuroproteksi dan Neurorestorasi Meskipun banyak agen
neuroprotektif yang berbeda telah dipelajari dalam uji klinis stroke iskemik
akut, sebagian besar tidak berhasil.69 Sebuah strategi nonfarmakologis yang
menjanjikan yang telah terbukti memberikan perlindungan saraf pada pasien
telah hipotermia.70 Saat ini , uji klinis sedang berlangsung untuk
mengoptimalkan mekanisme pendinginan otak iskemik (koil intravaskular
versus pendinginan permukaan) dan menghangatkan kembali pasien setelah
hipotermia. Meskipun hasil mengecewakan dalam upaya sebelumnya,
bagaimanapun, masih ada minat besar dalam mengembangkan agen
farmakologis yang memberikan perlindungan saraf.
Beberapa agen yang paling menjanjikan termasuk pemulung radikal bebas
(NXY-059),71 agen anti-inflamasi, dan agen dengan beberapa mekanisme
perlindungan yang diusulkan (misalnya, infus albumin).72 Selain itu, masih
ada harapan bahwa dokter akan dapat untuk meningkatkan proses reparatif
otak (neuroretorasi) melalui neurorehabilitasi yang ditargetkan dan penggunaan
transplantasi saraf dan sel.73
STROKE HEMORHAGIK
Saat ini tidak ada strategi farmakologis standar untuk mengobati perdarahan
intraserebral (ICH).15 Penggunaan agen hemostatik (misalnya, faktor VII)
pada fase hiperakut (<4 jam sejak onset) dapat mengurangi pertumbuhan
hematoma, tetapi tidak ada peningkatan hasil yang telah didemonstrasikan.74
Pedoman medis untuk pengelolaan tekanan darah, peningkatan tekanan
intrakranial, dan komplikasi medis lain dari ICH adalah yang diperlukan untuk
pengelolaan pasien sakit akut di unit perawatan neurointensif.
Perdarahan subarachnoid (SAH) karena pecahnya aneurisma dikaitkan
dengan tingginya insiden iskemia serebral tertunda (DCI) dalam 2 minggu
setelah episode perdarahan. Vasospasme pembuluh darah otak dianggap
bertanggung jawab untuk DCI dan terjadi antara 4 dan 21 hari setelah
perdarahan, memuncak pada hari ke 5 sampai 9.23 Penghambat saluran
kalsium nimodipine direkomendasikan untuk mengurangi insiden dan
keparahan defisit neurologis karena DCI. Nimodipine dengan dosis 60 mg
setiap 4 jam harus dimulai pada diagnosis dan dilanjutkan selama 21 hari
pada semua pasien SAH.
Pemberian terapi nimodipin diperumit oleh insiden hipotensi yang cukup tinggi.
Ini dapat dikelola dengan mengurangi
Machine Translated by Google
381

interval dosis hingga 30 mg setiap 2 jam (dosis harian yang sama),

mengurangi total dosis harian (30 mg setiap 4 jam), dan mempertahankan volume
intravaskular dan terapi pressor
PERTIMBANGAN FARMAKOEKONOMI
Meskipun t-PA mahal, ketika total biaya perawatan kesehatan
diperhitungkan, penghematan dapat diperoleh ke sistem perawatan kesehatan secara langsung
hasil terapi t-PA yang tepat.75 Telah diperkirakan bahwa, pada a
tarif $600 per pasien yang dirawat, penghematan biaya tahunan $15 dan $22
juta dapat diwujudkan dengan meningkatkan penggunaan t-PA nasional menjadi 4% dan
6%, masing-masing (dari 2% saat ini).76
Dalam profilaksis antitrombotik untuk fibrilasi atrium, terapi warfarin
dievaluasi menggunakan kualitas-disesuaikan hidup-tahun (QALYs) disimpan.77 Itu
menemukan bahwa pada pasien dengan fibrilasi atrium dan satu risiko tambahan
faktor, terapi warfarin biaya $8,000 per QALY disimpan. Dalam risiko tinggi
pasien, mereka dengan fibrilasi atrium dan dua atau lebih faktor risiko,
penggunaan warfarin diperkirakan menghemat $6,200 dalam biaya dari stroke dan TIA.
Biaya pemantauan dan perdarahan dari warfarin diperkirakan
menjadi $5.500, sehingga menunjukkan penghematan positif dari penggunaan warfarin. Itu
tanpa faktor risiko jauh lebih mahal untuk diobati dengan perkiraan
$370.000 per QALY disimpan bila dibandingkan dengan pengobatan aspirin.
Warfarin hemat biaya pada pasien berisiko tinggi, terutama jika efek samping hemoragik
relatif lebih rendah dibandingkan risiko stroke. Untuk perbandingan
tujuan, skrining hipertensi diperkirakan menelan biaya $ 10.000 hingga
$50.000 per QALY disimpan. Sebuah studi Swedia melaporkan efektivitas biaya
pencegahan stroke primer pada pasien fibrilasi atrium dengan oral
antikoagulan atau aspirin berdasarkan empat uji klinis yang dipublikasikan.78
penulis menemukan bahwa total biaya per stroke yang dicegah adalah penghematan $16
jika perdarahan intraserebral adalah 0,3% dan $43 jika tingkat perdarahannya
2%. Pada tingkat komplikasi perdarahan 1,3%, warfarin akan mencegah
1.000 pukulan per tahun dan menghemat sekitar $29 juta. Efektivitas biaya dari berbagai
agen antiplatelet lini pertama telah
dibandingkan juga.79 Tanpa ragu, aspirin, karena sangat
biaya perolehan rendah (sen setiap hari), adalah penghematan biaya. Dengan kata lain, itu
mengurangi biaya pada saat yang sama seperti menghemat QALYs. Penggunaan clopidogrel
atau ERDP-ASA dikaitkan dengan kemanjuran yang lebih tinggi tetapi secara signifikan lebih besar
biaya juga (hingga $3 setiap hari). Meskipun demikian, kedua opsi telah
dianggap "hemat biaya" ketika diberikan kepada pasien berusia 65 tahun
dengan riwayat stroke atau TIA untuk pencegahan kekambuhan. Di sebuah
analisis terbaru, ERDP-ASA dikaitkan dengan $ 5.000 hingga $ 15.000 per
BAB
22
QALY (disesuaikan dengan biaya akuisisi) dan clopidogrel adalah $26.580
per QALY. Setiap biaya per QALY yang kurang dari $50.000 dianggap “hemat biaya.”79
Perkiraan ini sangat bergantung pada asumsi yang dibuat dalam model. Efektivitas
biaya pada pasien individu adalah
jauh lebih sulit untuk dibedakan.
Strategi pencegahan primer yang mengatasi faktor risiko untuk
stroke iskemik dapat menjadi kuat dalam mengurangi biaya stroke.
Banyak faktor risiko stroke dapat dimodifikasi dan beberapa dihilangkan dengan biaya
yang sangat rendah (perubahan gaya hidup), oleh karena itu mengembangkan strategi
pengurangan faktor risiko dapat menjadi ukuran yang paling hemat biaya.
Stroke
semua. Penelitian lebih lanjut diperlukan dalam mengidentifikasi efektivitas biaya dari
bentuk lain dari pengobatan stroke akut.
KONTROVERSI KLINIS
Penggunaan heparin tak terpecah dosis penuh dalam pengelolaan stroke iskemik
akut tetap kontroversial meskipun bertahun-tahun perdebatan dan kurangnya bukti
yang mendukung penggunaannya. Pendukung terapi mengutip bukti anekdot yang
kuat dari tanggapan positif pada pasien tertentu yang belum pernah dipelajari dalam
uji klinis.
Penggunaan angioplasti dan stenting intrakranial sangat didukung di beberapa
institusi di mana teknologi tersebut ada.
Apakah prosedur ini harus dicoba pada pasien di luar uji klinis masih
kontroversial.
Penggunaan evakuasi bedah perdarahan intrakranial dengan dan tanpa pemberian
agen fibrinolitik masih kontroversial.
Meskipun dilakukan dengan sungguh-sungguh di pusat dan negara tertentu,
indikasi dan hasilnya tidak diketahui. Hasil uji klinis yang sedang berlangsung
dapat membantu dalam menyelesaikan kontroversi ini.
EVALUASI HASIL TERAPI
PEMANTAUAN FARMASI
RENCANA PERAWATAN
Pasien dengan stroke akut harus dipantau secara intensif untuk
perkembangan perburukan neurologis (kekambuhan atau ekstensi),
komplikasi (tromboemboli atau infeksi), atau efek samping
dari intervensi farmakologis atau nonfarmakologis. Yang paling
Alasan umum perburukan pada pasien stroke adalah (1) ekstensif

TABEL 22-5 Pemantauan Pasien Stroke Akut Rawat Inap

Perlakuan Parameter Frekuensi Komentar

Stroke iskemik PA TD, fungsi neurologis, perdarahan Setiap 15 menit × 1 jam; setiap 0,5 jam × 6 jam;
setiap 1 jam × 17 jam; setiap shift setelah

Aspirin Berdarah Sehari-hari

Klopidogrel Berdarah Sehari-hari

ERDP / ASA Sakit kepala, berdarah Sehari-hari Sakit kepala biasanya sementara (2–3 hari) dan

dapat merespons analgesik sederhana

Warfarin Perdarahan, INR, Hb/Hct INR setiap hari × 3 hari; mingguan sampai stabil;
bulanan

hemoragik BP, fungsi neurologis, ICP Setiap 2 jam di ICU Banyak pasien memerlukan intervensi dengan
stroke agen short-acting untuk mengurangi BP menjadi
<180 mm Hg sistolik

Nimodipine (untuk SAH) BP, fungsi neurologis, status cairan Setiap 2 jam di ICU
Semua
Suhu, CBC suhu setiap 8 jam; CBC setiap hari Untuk komplikasi infeksi seperti ISK atau pneumonia

Nyeri (betis atau dada) Setiap 8 jam Untuk DVT, MI, sakit kepala akut

Elektrolit dan EKG Hingga setiap hari Untuk ketidakseimbangan cairan dan elektrolit,
kelainan irama jantung

Heparin untuk Perdarahan, trombosit Perdarahan setiap hari, trombosit jika dicurigai
profilaksis DVT trombusopenia

TD, tekanan darah; CBC, hitung darah lengkap; DVT, trombosis vena dalam; EKG, elektrokardiografi, ERDP-ASA, dipiridamol lepas-panjang plus aspirin; Hb/Hct, hemoglobin/hematokrit; TIK, tekanan
intrakranial; ICU, unit perawatan intensif; MI, infark miokard; SAH, perdarahan subarachnoid.
Machine Translated by Google
382

lesi awal—iskemik atau hemoragik—di otak, (2) perkembangan edema serebral
dan peningkatan tekanan intrakranial, (3) hipertensi darurat, (4) infeksi (paling
sering pada saluran kemih dan pernapasan), (5) tromboemboli vena ( trombosis
vena dalam dan emboli paru), (6) kelainan elektrolit dan gangguan irama jantung
(dapat dikaitkan dengan cedera otak), dan (7) stroke berulang.
Pendekatan untuk memantau pasien stroke diringkas dalam Tabel 22-5.
Penyesuaian rencana harus dibuat untuk setiap pasien berdasarkan
komorbiditasnya dan proses penyakit yang sedang berlangsung.
SINGKATAN
Komite Statistik dan Subkomite Statistik Stroke. Sirkulasi 2006;113:85-151.
2. Quilliam BJ, Lapane KL. Korelasi klinis dan pengobatan residen dengan stroke
dalam perawatan jangka panjang. Pukulan 2001;32:1385–1393.
3. Elkins JS, Johnston SC. Proyeksi tiga puluh tahun untuk kematian akibat stroke
iskemik di Amerika Serikat. Pukulan 2003;34:2109–2113.
4. Cooper R, Cutler J, Desvigne-Nickens P, dkk. Tren dan disparitas penyakit jantung
koroner, stroke, dan penyakit kardiovaskular lainnya di Amerika Serikat: Temuan
Konferensi Nasional Pencegahan Penyakit Kardiovaskular. Sirkulasi 2000;102:3137–
3147.
5. Juvela S, Kase CS. Kemajuan dalam manajemen perdarahan intraserebral.
Pukulan 2006;37:301–304.
6. Badjatia N, Rosand J. Perdarahan intraserebral. Ahli saraf 2005; 11(6):311–324.
7 Albers GW, Amerenco P, Easton JD, dkk. Terapi antitrombotik dan trom bolitik

ACE: enzim pengubah angiotensin untuk stroke iskemik: Konferensi ACCP ketujuh tentang Terapi Antitrombotik dan
Trombolitik. Peti 2004;126(3 suppl):483S–512S.
ADP: adenosin difosfat

ARB: penghambat reseptor angiotensin II 8. Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ, dkk. Pencegahan primer stroke iskemik.
Pedoman dari American Heart Association/ Dewan Stroke Asosiasi Stroke
ATP: adenosin trifosfat
Amerika: Disponsori oleh Kelompok Kerja Interdisipliner Penyakit Vaskular Perifer
AVM: malformasi arteriovenosa
Aterosklerotik; Dewan Keperawatan Kardiovaskular; Dewan Kardiologi Klinik;
cAMP: siklik adenosin monofosfat Nutrisi, Aktivitas Fisik, dan Dewan Metabolisme; dan Kualitas Perawatan dan Hasil
Penelitian Kelompok Kerja Interdisipliner.
CAST: Uji Coba Stroke Akut Tiongkok

CD: Doppler karotis Pukulan 2006;37:1583–1633.

9. Helgason CM, Serigala PA. Konferensi Pencegahan Asosiasi Jantung Amerika IV.
cGMP: guanosin monofosfat siklik
Pencegahan dan rehabilitasi stroke. Sirkulasi
CT scan: pemindaian tomografi terkomputasi 1997;96:701–707.

CYP3A4: sitokrom P450 3A4 10. Kelompok Studi Percobaan Fibrilasi Atrium Eropa. Pencegahan sekunder pada
fibrilasi atrium nonreumatik setelah serangan iskemik transien atau stroke ringan.
DCI: iskemia serebral tertunda Lancet 1993;342:1255-1262.
EAFT: Percobaan Fibrilasi Atrium Eropa 11. Hart RG, Halperin JL, Pearce LA, dkk. Pelajaran dari pencegahan stroke dalam
uji coba fibrilasi atrium. Ann Intern Med 2003;138:831–838.
EKG: elektrokardiogram
12. Serigala PA. Lima puluh tahun di Framingham: Kontribusi terhadap epidemi stroke
ERDP-ASA: dipyridamole pelepasan diperpanjang ditambah aspirin ologi. Adv Neurol 2003; 92:165-172.
GI: gastrointestinal 13. Dirnagl U, Iadecola C, Moskowitz MA. Patobiologi stroke iskemik: Pandangan
terintegrasi. Tren Neurosci 1999;22:391–397.
ICH: perdarahan intraserebral
14. Feuerstein GZ, Wang X. Peluang baru untuk pencegahan dan terapi stroke:
INR: rasio normalisasi internasional Harapan dari obat anti-inflamasi? Dalam: Feuerstein GZ, ed. Peradangan dan
IST: Uji Coba Stroke Internasional Stroke. Basel: Birkhauser-Verlag, 2001:3–
10.
JNC: Komite Nasional Bersama 15. Broderick J, Connelly S, Feldman E, dkk. Pedoman pengelolaan perdarahan
LDL: lipoprotein densitas rendah intraserebral spontan pada orang dewasa: 2007 Update. Stroke 2007;38:2001–
2023.
MI: infark miokard
16. Greenberg DA, Aminoff MJ, Simon RP, eds. Stroke. Dalam: Neurologi Klinis, edisi
MRI: pencitraan resonansi magnetik ke-5. New York: McGraw-Hill, 2002:282–316.
17. Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, dkk. Pedoman manajemen awal orang
NCEP: Program Pendidikan Kolesterol Nasional
dewasa dengan stroke iskemik: Sebuah pedoman dari American Heart Association.
NIHSS: Skala Stroke Institut Kesehatan Nasional Pukulan 2007;38:1655–1711.

NINDS: Institut Nasional Gangguan Neurologis dan Stroke 18. Khaja AM, Grotta JC. Perawatan yang mapan untuk stroke iskemik akut.
Lancet 2007;369:319–330.
NVAF: fibrilasi atrium nonvalvular
19. Goldstein LB. Pengobatan Stroke Iskemik Akut Tahun 2007. Sirkulasi
PAD: penyakit arteri perifer 2007;116:1504–1514.
20. Johnston SC, Nguyen-Huynh MN, Schwartz ME, dkk. Pedoman Asosiasi Stroke
PGI2: prostasiklin
Nasional untuk pengelolaan serangan iskemik transien. Ann Neurol 2006;60(3):301–
QALY: tahun hidup yang disesuaikan dengan kualitas 313.
RRR: pengurangan risiko relatif 21. CA Cina, Clase CM, Haynes RB. Endarterektomi karotis untuk gejala stenosis
karotis (Cochrane Review pada CD-ROM). Oxford: Perangkat Lunak Pembaruan
SAH: perdarahan subarachnoid Perpustakaan Cochrane, 2001; masalah 1.
TCD: Doppler transkranial 22. Narins CR, Illig KA. Pemilihan pasien untuk stenting karotis versus endarterektomi:
Tinjauan sistemik. J Vasc Surg 2006;44:661–672.
TIA: serangan iskemik sementara
23. Miller J, Diringer M. Manajemen hem subarachnoid aneurisma
TXA2: tromboksan A2 perdarahan. Neurol Clin 1995; 13:451–478.
24. Institut Nasional Gangguan Neurologis dan Kelompok Studi Stroke rt-PA Stroke.
t-PA: aktivator plasminogen jaringan
Aktivator plasminogen jaringan untuk stroke iskemik akut. N Engl J Med
1995;333:1581–1587.
25. Kelompok Kolaborasi Percobaan Stroke Akut China (CAST). CAST: Sebuah uji
REFERENSI coba terkontrol plasebo acak dari penggunaan aspirin awal pada 20.000 pasien
dengan stroke iskemik akut. Lancet 1997;349:1641–1649.
1. Thon T, Haase N, Rosamond W, dkk. Statistik penyakit jantung dan stroke— 26. Kelompok Kolaborasi Percobaan Stroke Internasional. The International Stroke
Pembaruan 2006: Laporan dari American Heart Associa Trial (IST): Percobaan acak aspirin, hepatitis subkutan
Machine Translated by Google
arin, keduanya, atau tidak keduanya di antara 19.435 pasien dengan stroke
iskemik akut. Lancet 1997;349:1560–1581.
27. Sacco RL, Adams R, Albers G, dkk. Pedoman pencegahan stroke pada pasien
dengan stroke iskemik atau serangan iskemik transien. Pernyataan untuk
profesional perawatan kesehatan dari American Heart Association/American
Stroke Association Council on Stroke. Stroke
2006;37:577–617.
28. Grup Penulisan Registri Prototipe Paul Coverdell. Perawatan stroke akut di AS
Hasil dari empat prototipe percontohan dari Pendaftaran Stroke Akut Nasional
Paul Coverdell. Pukulan 2005;36:1232-1240.
29. Albers GW, Bates VE, Clark WM, dkk. Aktivator plasminogen tipe jaringan
intravena untuk pengobatan stroke akut: Studi Pengobatan Standar dengan
Alteplase untuk Membalikkan Stroke (STARS). JAMA 2000;283:1145–1150.
30. Katzan IL, Furlan AJ, Lloyd LE, dkk. Penggunaan aktivator plasminogen tipe
jaringan untuk stroke iskemik akut: Pengalaman area Cleveland.
JAMA 2000; 283: 1189-1191.
31. Kolaborasi Trialis Antitrombotik. Meta-analisis kolaboratif dari uji coba acak terapi
antiplatelet untuk pencegahan kematian, infark miokard, dan stroke pada pasien
berisiko tinggi. BMJ 2002;324:71–86.
32. Komite Pengarah CAPRIE. Uji coba clopido grel secara acak dan buta terhadap
aspirin pada pasien dengan risiko kejadian iskemik (CAPRIE).
Lancet 1995;348:1329–1339.
33. Diener HC, Cunha L, Forbes C, dkk. Studi Pencegahan Stroke Eropa 2:
Dipyridamole dan asam asetilsalisilat dalam pencegahan sekunder stroke. J
Neurol Sci 1996;143:1–13.
34. Kelompok Studi ESPRIT. Aspirin plus dipyridamole versus aspirin saja setelah
iskemia serebral yang berasal dari arteri (ESPRIT): Uji coba terkontrol secara
acak. Lancet 2006;367:1665–1673.
35. American Society of Health-System Apoteker. Pernyataan posisi terapi ASHP
pada terapi antitrombotik pada fibrilasi atrium kronis. Am J Health Syst Pharm
1998;55:376–381.
36. Hart RG, Benevente O, McBride R, Pearce LA. Terapi antitrombotik untuk
mencegah stroke pada pasien dengan fibrilasi atrium: Sebuah meta-analisis.
Ann Intern Med 1999; 131: 492–501.
37. Mohr JP, Thompson JLP, Lazar RM, dkk. Perbandingan warfarin dan aspirin
untuk pencegahan stroke iskemik berulang. N Engl J Med 2001;345:1444–1451.
38. Chimowitz MI, Lynn MJ, Howlett-Smith H, dkk. Perbandingan warfarin dan aspirin
untuk gejala stenosis arteri intrakranial. N Engl J Med 2005;352:1305–1316.
39. Gueyffer F, Boissel JP, Bouttie F, dkk. untuk Kolaborator Proyek INDANA.
Pengaruh pengobatan antihipertensi pada pasien yang sudah menderita stroke:
Pengumpulan bukti. Pukulan 1997;28:2557–2562.
40. KEMAJUAN Kelompok Kolaboratif. Percobaan acak dari rejimen penurun tekanan
darah berbasis perindopril di antara 6105 orang dengan stroke sebelumnya atau
serangan iskemik transien. Lancet 2001;358:1033–1041.
41. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, dkk. Laporan Ketujuh Komite Nasional
Gabungan untuk Pencegahan, Deteksi, Evaluasi, dan Pengobatan Tekanan
Darah Tinggi. Laporan JNC7. JAMA 2003;289(19):2560–2572.
42. Hebert PR, Gaziano JM, Chan KS, Hennekens CH. Menurunkan kolesterol
dengan obat statin, risiko stroke, dan kematian total: Tinjauan uji coba secara
acak. JAMA 1997;278:313–321.
43. Kelompok Studi Kelangsungan Hidup Simvastatin Skandinavia. Percobaan acak
penurunan kolesterol pada 4444 pasien dengan penyakit jantung koroner: The
Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994;344:1383–
1389.
44. Byrington RP, Davis BR, Plehn JF, dkk. Pengurangan kejadian stroke dengan
pravastatin: Proyek Prospective Pravastatin Pooling (PPP).
Sirkulasi 2001;103:387–392.
45. Ringkasan Eksekutif Laporan Ketiga Panel Ahli Program Pendidikan Kolesterol
Nasional (NCEP) tentang Deteksi, Evaluasi, dan Pengobatan Kolesterol Darah
Tinggi pada Orang Dewasa (Panel Perawatan Dewasa III). JAMA 2001;285:2486–
2497.
46. Kelompok Kolaborasi Studi Perlindungan Jantung. MRC/BHF Perlindungan
Jantung Studi penurunan kolesterol dengan simvastatin pada 20.536 individu
berisiko tinggi: Sebuah uji coba terkontrol plasebo secara acak. Lancet 2002;360:7–22. 70. Broderick JP, Hacke W. Pengobatan stroke iskemik akut: II. Perlindungan saraf
47. Penyelidik Pencegahan Stroke dengan Pengurangan Agresif Tingkat Kolesterol
(SPARCL). Atorvastatin dosis tinggi setelah stroke atau serangan iskemik
sementara. N Engl J Med 2006;355:549–559.
383
BAB
22
48. Diener HC, Bogousslavsky J, Kuningan LM, dkk. Aspirin dan clopidogrel
dibandingkan dengan clopidogrel saja setelah stroke iskemik baru-baru ini atau
serangan iskemik transien pada pasien berisiko tinggi (MATCH): Uji coba acak,
tersamar ganda, terkontrol plasebo. Lancet 2004;364:331–337.
49. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, dkk. Efek clopidogrel selain aspirin pada pasien
dengan sindrom koroner akut tanpa elevasi segmen ST. N Engl J Med
2001;54:1022–1028.
50. Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT, dkk. Terapi antiplatelet oral ganda awal dan
berkelanjutan setelah intervensi koroner perkutan: Uji coba terkontrol secara
acak. JAMA 2002;288:2411–2420.
51. Bhatt DL, Fox KAA, Hacke W, dkk. Clopidogrel dan aspirin versus aspirin saja
Stroke
untuk pencegahan kejadian aterotrombotik. N Engl J Med 2006;354:1706–1717.
52. Peters RJG, Mehta SR, Fox KAA, dkk. Efek dosis aspirin bila digunakan sendiri
atau dalam kombinasi dengan clopidogrel pada pasien dengan sindrom koroner
akut: Pengamatan dari clopidogrel pada angina tidak stabil untuk mencegah
kejadian berulang (CURE) studi. Sirkulasi 2003;108:1682–
1687.
53. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, dkk. Morbiditas dan mortalitas kardiovaskular
di Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension Study (LIFE).
Lancet 2002;359:995–1003.
54. Schrader J, Luders S, Kulschewski A, dkk. Morbiditas dan mortalitas setelah
stroke, eprosartan dibandingkan dengan nitrendipine untuk pencegahan
sekunder. Hasil utama dari studi prospektif acak terkontrol (MOSES). Pukulan
2005;36:1218–1226.
55. Komite Publikasi untuk Pengadilan ORG 10172 dalam Penyelidik Pengobatan
Stroke Akut (TOAST). Hep arinoid dengan berat molekul rendah, ORG 10172
(danaparoid), dan hasil setelah stroke iskemik akut: uji coba terkontrol secara
acak. JAMA 1998;279:1265–1272.
56. Bath PM, Lidenstrom E, Boysen G, dkk. Tinzaparin pada stroke iskemik akut
(TAIST): Sebuah uji coba terkontrol aspirin secara acak. Lancet 2001;358:702–
710.
57. Berge E, Abdelnoor M, Nakstad PH, dkk. Hep arin dengan berat molekul rendah
versus aspirin pada pasien dengan stroke iskemik akut dan fibrilasi atrium:
Sebuah studi acak tersamar ganda. Kelompok Studi HAEST.
Heparin dalam Percobaan Stroke Emboli Akut. Lancet 2000;355:1205-1210.
58. Administrasi Makanan dan Obat-obatan. FDA Menyetujui Penggunaan Aspirin
Baru yang Diresepkan. Kertas Bicara FDA. 1998;T98–76, www.fda.gov/ bbs/
topics/ ANSWERS/ ANS00919.html.
59. Farrell B, Godwin J, Richards S, Warlow C. Percobaan aspirin serangan iskemik
transien Inggris (UK-TIA): Hasil akhir. J Neurol Neurolsurg Psychiatry
1991;54:1044-1054.
60. Serebruany VL, Malinin AI, Sane DC. Penghambatan trombosit yang cepat
setelah satu kapsul Aggrenox: Menantang keuntungan antiplatelet aspirin dosis
penuh konvensional? Am J Hematol 2003;72:280–281.
61. Eikelboom JW, Hankey GJ. Resistensi aspirin: Prediktor independen baru dari
kejadian vaskular? J Am Coll Cardiol 2003; 41:966–968.
62. Catella-Lawson F, Reilly MP, Kapoor SC, dkk. Siklooksigenase menghambat
dan efek antiplatelet aspirin. N Engl J Med 2001;345:1809–1817.
63. Eisert WG. Amplifikasi medan dekat efek antitrombotik dari dipy ridamol melalui
sel dinding pembuluh darah. Neurologi 2001;57(suppl 2):S20–23.
64. Theis JG, Deichsel G, Marshall S. Perkembangan toleransi yang cepat terhadap
sakit kepala terkait dipyridamole. Br J Clin Pharm 1999;48:750–755.
65. Bennett CL, Connors JM, Carwile JM, dkk. Trombotik trombositopenia purpura
terkait dengan clopidogrel. N Engl J Med 2000;342:1773–
1777.
66. Lau WC, Waskell LA, Watkins PB, dkk. Atorvastatin mengurangi kemampuan
clopidogrel untuk menghambat agregasi trombosit: Interaksi obat-obat baru.
Sirkulasi 2003;107:32–37.
67. Saw J, Steinhubl SR, Berger PB, dkk. Kurangnya interaksi klinis atorvastatin
clopidogrel yang merugikan dari analisis sekunder uji coba clopidogrel terkontrol
plasebo secara acak. Sirkulasi 2003;108:921–924.
68. Broderick JP, Hacke W. Pengobatan stroke iskemik akut: I. Strategi recan
alization. Sirkulasi 2002;106:1563–1569.
69. Kidwell CS, Liebeskind DS, Starkman S, Saver JL. Tren uji coba stroke iskemik
akut hingga abad ke-20. Pukulan 2001;32:1349–
1359.
dan manajemen medis. Sirkulasi 2002;106:1736–1740.
71. Lees KR, Zivin JA, Ashwood T, dkk. NXY-059 untuk iskemik akut
stroke. N Engl J Med 2006: 354: 588–600.
Machine Translated by Google
384
72. Gladstone DJ, Black SE, Hakim AM. Menuju kebijaksanaan dari kegagalan:
Pelajaran dari percobaan stroke neuroprotektif dan arahan terapi baru.
Pukulan 2002;33:2123–2136.
73. Kondziolka D, Wechsler L, Goldstein S, dkk. Transplantasi
kultur sel saraf manusia untuk pasien stroke. Neurologi
2000;55:565–569.
74. Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, dkk. Faktor VII yang diaktifkan rekombinan
untuk perdarahan intraserebral akut. N Engl J Med 2005; 352: 777–785.
75. Fagan SC, Morgenstein LB, Peitta A, dkk. Efektivitas biaya tisu
plasminogen aktif untuk stroke iskemik akut. Neurologi 1998;50:883–
890.
76. Demaerschalk BM, Yip TR. Manfaat ekonomi dari peningkatan pemanfaatan
aktivator plasminogen jaringan intravena untuk stroke iskemik akut
di Amerika Serikat. Pukulan 2005;36:2500–2503.
77. Gage BF, Cardinalli AB, Albers GW, Owens DK. Efektivitas biaya dari
warfarin dan aspirin untuk profilaksis stroke pada pasien dengan fibrilasi
atrium nonval vular. JAMA 1995;274:1839–1845.
78. Gustafsson C, Asplund K, Britton M, dkk. Efektivitas biaya stroke
pencegahan pada fibrilasi atrium. BMJ 1992;305:1457–1460.
79. Sarasin FP, Gaspoz JM, Bournameaux H. Efektivitas biaya baru
rejimen antiplatelet digunakan sebagai pencegahan sekunder stroke atau
serangan iskemik transien. Arch Intern Med 2000;160:2773–2778.