INDIKATOR DAN TARGET KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2017

BULAN APPRIL 2017

UPT PUSKESMAS KEMLAGI
TA NO Jenis Variabel Indikator TARGET PENCAPA ANALISIS RTL TL EVALUASI
RG TAHUNA IAN
ET AN
JAN
UA
RI
1 Ijin Puskesmas 10 10 - - - -
Operasianal memeliki perijinan
Puskesmas yang berlaku
(permenkes no
75/2014)
2 Registrasi Pendaftaran 10 10 - - - -
Puskesmas puskesmas
dengan membuat
pengajuan
registrasi kepada
Dinkes Kab/kota,
fotocopy izin
puskesmas, profil,
laporan kegiatan 3
(tiga) bulan
terakhir sebelum
 pengajuan bagi
puskesmas
baru/setalah tahun
2014
3 Visi, misi, Sesuai permenkes 10 10 - - - -
Tata nilai 75/2014
tujuan dan
fungsi
puskesmas
4 Struktur Struktur organisasi 10 10 - - - -
Organisasi puskesmas
(SO) dengan uraian
puskesmas tugas jabatan
dengan karyawan sesuai
uraian permenkes
tugas pokok 75/2014
dan tugas
integrasi
5 Peraturan Peraturan yang 10 10 - - - -
internal ditetapkan dan
puskesmas disepakati
bersama
 mengenai
pelaksanaan
operasional
puskesmas yang
bersifat mengikat
dalam lingkup
puskesmas ( tata
tertib)
6 Jenis SK Kepala 10 10 - - - -
layanan puskesmas
dan media tentang jenis
informasi pelayanan dan
pelayanan media informasi
pelayanan (brosur
flyer, papan
pemberitahuan,
poster)
7 Alur Alur yang memberi 10 10 - - - -
pelayanan informasi kepada
masyarakat
tentang tahapan
pelayanan yang
 diberikan oleh
puskesmas,
sehingga
memudahkan
masyarakat
memudahkan
dalam mencapai
tujuan pengobatan
8 Peta Peta yang 10 10 - - - -
wilayah menggambarkan
kerja dan data umum
peta rawan tentang wilayah
bencana kerja puskesmas,
meliputi
keterangan
desa,batas
wilayah, sarana
dan prasarana dll
9 Denah Denah bangunan, 10 10 - - - -
bangunan, papan yang berisi
papan letak ruangan
nama untuk memberikan
 ruangan, informasi ke
petunjuk masyarakat
arah, jalur tentang
evakuasi tempat/lokasi
pelayanan. Jalur
evakuasi untuk
menunjukkan arah
pintu keluar bila
terjadi kebakaran
10 Rencana 5 Rencana sesuai 10 10 - - - -
(lima) visi, misi, tugas
tahunan pokok fungsi
puskesmas
berdasarkan pada
analisa kebutuhan
masyarakat akan
pelayanan
kesehatan sebagai
upaya untuk
meningkatkan
derajat kesehatan
masyarakat secara
 optimal
11 RUK tahun RUK (rencana 10 10
(n+1) usulan kegiatan)
puskesmas untuk
tahun yad (N+1)
dibuat
berdasarkan
analisa situasi,
kebutuhan dan
harapan
masyarakat dan
hasil capaian
kinerja, prioritas
serta data 3 (tiga)
tahun yang lalu
dan data survei
12 RPK/POA RPK(rencana 10 10
bulanan/tah pelaksanaan
unan kegiatan) POA
(plann of action)
adalah dokumen
rencana
 pelaksanaan
bulanan/tahunan
yang dipakai
sebagai acuan
pelaksanaan
kegiatan program
13 Lokakarya Rapat lintas 10 10
mini program (LP)
bulanan membalas review
(lokmin kegiatan,
bulanan) permasalahan LP,
corrective action,
beserta tindak
lanjutnya secara
lengkap. Dokumen
lokmin awal tahun
membuat
penyusunan POA,
briefing penjelasan
program dari
kapus dan detail
pelaksanaan
 program (target,
strategi
pelaksanaan) dan
kesepakatan
pegawai
puskesmas,
notulen memuat
evaluasi bulanan
pelaksanaan
kegiatan dan
langkah koreksi
14 Lokakarya Rapat lintas 10 10
mini tri program dan lintas
bulanan sektor (LS)
(lokmin membahas review
tribulanan) kegiatan,
permasalahan LP,
corrective action,
beserta tindak
lanjutnya.
Dokumen memuat
evaluasi kegiatan
 yang memerlukan
peran LS
15 Pembinaan Pembinaan pustu, 10 10
wilayah dan polindes/ponkesde
jaringan s/poskesdes oleh
puskesmas Ka Pusk, dokter
dan penanggung
jawab UKM
16 Survey Survey meliputi 10 10
keluarga KB, persalinan di
sehat faskes, bayi
dengan imunisasi
dasar lengkap,
bayi dengan Asi
eksklusif, balita di
timbang, penderita
TB, hipertensi dan
gangguan jiwa
mendapat
pengobatan, tidak
merokok, JNK, air
bersih dan jamban
 sehat yang
dilakukan oleh
puskesmas dan
jaringannya, ada
bukti survey,
laporan, analisa
dan rencana tindak
lanjut
Jumlah nilai
manajemen
umum
puskesmas

1 Survei Identifikasi 10 10
mawas diri kebutuhan dan
(smd) masyarakat
terhadap program,
sebelum
menetapkan
upaya, hasil
identifikasi
dianalisis untuk
 menyusun upaya.
Dokumen yang
harus dilengkapi
adalah kerangka
acuan identifikasi
kebutuhan
masyarakat,
kuesioner/instrume
nt SDM SOP
identifikasi
2 Musyawara Upaya yang 10 10
h disusun
masyarakat disosialisasikan ke
desa forum/kelompok
(MMD) masyarakat dan
lintas sektor untuk
memperoleh
umpan balik
terhadap
pelaksanaan
upaya dari
masyarakat.
 Dokumen hasil
identifikasi umpan
balik dan ada
rencana tindak
lanjut berupa
rencana kegiatan
perbaikan upaya
program
berdasarkan hasil
umpan balik
3 Matrik Matrik 10 10
rencana perencanaan yang
kegiatan berisi jenis
pemberday kegiatan, tujuan,
aan sasaran,
individu, tempat/lokasi,
keluarga metode, petugas
dan pelaksana, media,
kelompok dana, waktu dan
hasil kegiatan
 TA NO Jenis Variabel Indikator TARGET TARGET ANALISIS RTL TL EVALUASI
RG TAHUNA BULANAN
ET AN
JAN
UA
RI
1 SK dan SK dan uraian 10 10
uraian tugas penanggung
tugas jawab peralatan
pengelola
peralatan
2 SOP SOP penggantian 10 10
peralatan dan perbaikan alat
yang rusak,
petugas pemantau
instrument,
pemilahan alat
yang bersih dan
kotor, sterilisasi
alat pemeliharaan,
perbaikan alat dan
 kalibrasi alat
3 Pencatatan Inventarisasi 10 10
laporan alat peralatan medis
dan non medis dan
non kesehatan,
data kalibrasi alat
kir dan laporan
seluruh inventaris
alat kesehatan,
data pemeliharaan
dan perbaikan
serta kalibrasi alat,
jadwal
pemeliharaan dan
pebaikan, laporan
SIMBADA/ASPAK
4 Analisa Analisa 10 10
pemenuhan pemenuhan
standar standar peralatan,
peralatan, kondisi alat,
kondisi alat, kecukupan jumlah
kecukupan alat di puskesmas
 jumlah alat dan rencana tindak
lanjutnya
5 Rencana Rencana 10 10
perbaikan perbaikan,
kalibrasi kalibrasi dan
dan pemeliharaan alat
pemelihara
an alat
Jumlah 10
nilai
manajeme
n peralatan
(111)
 TA NO Jenis Variabel Indikator TARGET TARGET ANALISIS RTL TL EVALUASI
RG TAHUNA BULANAN
ET AN
JAN
UA
RI

1 SK SK dan uraian 10 10
penanggun tugas pokok dan
g jawab integrasi
sarana penanggung jawab
prasarana peralatan
2 SOP SOP pemeriksaan 10 10
sarana sarana prasarana,
prasana pemeliharaan,
perbaikan
3 Pencatatan Data sarana 10 10
dan prasarana serta
pelaporan fasilitas
terkait puskesmas (data
 sarana bangunan/gedung.
prasarana Listrik, air, IPAL,
laundry dan
kendaraan pusling/
ambulans)
meliputi, jadwal
pemeliharaan,
pencatatan
pemeriksaan dan
pemeliharaan
sarana prasana
berkala (sesuai
dengan tata
raham/5R resik,
rapi, rajin ringkas,
dan rawat)
4 Analisa Analisa 10 10
sarana pemenuhan
prasarana standar, kondisi
standar jumlah sarana
kondisi dan prasarana di
kecukupan puskesmas dan
 sarana rencana tindak
prasarana lanjutnya
serta
rencana
tindak
lanjutnya
5 Monitoring Monitoring 10 10
sarana pelaksanaan
prasarana, tindak lanjut
evaluasi pemenuhan
dan tindak standar,
lanjut kecukupan dan
upaya perbaikan
instalasi listrik,
kualitas air,
ventilasi, gas, dan
system lain yang di
gunakan dipantau
secara periodik
dan evaluasi hasil
tindak lanjut
Jumlah Nilai
Manajemen
 Sarana
Prasarana (IV)

TA NO Jenis Variabel Indikator TARGET TARGET ANALISIS RTL TL EVALUASI

RG TAHUNA BULANAN
ET AN
JAN
UA
RI
1 SK dan Staf yang ditunjuk 10 10
uraian untuk mengelola
tugas keuangan
penanggun (penerimaan dan
g jawab pengeluaran)
pengelola sesuai dengan
keuangan peraturan daerah
2 SOP SOP pengelolaan 10 10
pengelolaa meliputi sop
n perencanaan,
keuangan, pengajuan
penerimaan penyerapan,
, pencairan dan
pengeluara pelaporan
n dan anggaran
 pelaporan
keuangan
3 Pencatatan Dokumentasi 10 10
dan tentang
pelaporan pencatatan
keuangan pelaporan
penerimaan dan
pengeluaran yang
disertai bukti,
laporan keuangan
ke dinkes kab/kota
10 4 Monitoring Monitoring, 10 17 Sesuai pengembalian
retribusi
evaluasi analisa, rencana
pengelolaa tindak lanjut,
n tindak lanjut dan
keuangan, evaluasi hasil
rencana tindak lanjut dari
tindak lanjut ketepatan waktu
dan tindak penyusunan
lanjut laporan keuangan
dari seluruh unit
pelayanan
 kegiatan program,
serta hasil audit
keuangan

TA NO Jenis Variabel Indikator TARGET TARGET ANALISIS RTL TL EVALUASI

RG TAHUNA BULANAN
ET N
JAN
UA
RI

1 SK uraian Dokumen dibuat 10 10

tugas pokok rinci meliputi
(tanggung uraian tugas pokok
jawab dan (tanggung jawab
wewenang) dan wewenang)
serta uraian serta tugas
tugas integrasi (lintas
integrasi program) pegawai
seluruh ditetapkan oleh
pegawai pimpinan
puskesmas puskesmas
2 SOP SOP kredensial, 10 10
manajemen analisa
sumber kompetensi
 daya pegawai, penilaian
manusia kinerja pegawai
3 Penyimpan Dokumentasi 10 10
an STR/SIP/SIPP/SIB
dokumen /SIK/SIPA dan
kepegawaia hasil
n pengembangan
SDM (sertifikat,
pelatihan, seminar,
workshop, dll)
4 Analisa Analisa 10 4
pemenuhan pemenuhan
standar standar jumlah dan
jumlah dan kompetensi SDM
kompetensi di puskesmas dan
SDM di rencana tindak
puskesmas lanjutnya
5 Rencana Ada perencanaan 10 4
tindak lanjut pengembangan
pengemban kompetensi
gan petugas
kompetensi
 petugas

TA NO Jenis Variabel Indikator TARGET TARGET ANALISIS RTL TL EVALUASI

RG TAHUNA BULANAN
ET AN
JAN
UA
RI

1 SDM Ketentuan 10 4
kefarmasia 1. Ada apoteker
n penanggung
jawab
pengelola obat.
2. Ada Sk
penanggung
jawab dan
uraian tugas
petugas obat.
3. PJ obat
dibantu oleh
tenaga teknis
kefarmasian.
 4. Semua tenaga
kefarmasian
mempunyai ijin
praktek.
5. Ada uraian
tugas.
2 Ruang Persyaratan 10 4
farmasi 1. Luas dan
volume obat
yang disimpan
sudah sesuai.
2. Adanya
pencahayaan
yang cukup.
3. Temperatur
ruangan
memenuhi
syarat.
4. Kelembaban
tertentu.
5. Ruangan
bersih dan
 bebas hama.

3 Sarana dan Persyaratan 10 4

peralatan 1. Jumlah rak,
farmasi lemari obat
sesuai jumlah
obat.
2. Jumlah meja,
kursi sesuai
kebutuhan.
3. Tersedia
plastic obat,
kertas puyer,
etiket sesuai
kebutuhan.
4. Tersedia alat-
alat peracikan
(sesuai yang
tercantum
dalam
permenkes 75
tahun 2014)
 yang memadai.
5. Tersedia alat
pengukur suhu
sesuai
kebutuhan.
6. Tersedia
tempat sampah
dan alat
kebersihan.
4 Gudang Persyaratan 10 4
obat 1. Luas dan
volume obat
yang disimpan
sudah sesuai.
2. Adanya
pencahayaan
yang cukup.
3. Temperatur
ruangan
memenuhi
syarat.
4. Kelembaban
 tertentu.
5. Ruangan
bersih dan
bebas hama.
6. Ruangan
terkunci.
5 Sarana Persyaratan 10 7
gudang 1. Jumlah rak dan
obat lemari obat
sesuai jumlah
obat.
2. Jumlah palet
sesuai
kebutuhan.
3. Jumlah meja.
4. Kursi sesuai
kebutuhan.
5. Terdapat alat
pengatur suhu
dan
kelembapan
ruangan.
 6. Terdapat
tempat sampah
dan alat
kebersihan.
6 Perencanaa Persyaratan 10 10
n perencanaan obat
1. Ada SOP.
2. Ada
perencanaan
tahunan.
3. Ada system
dalam
perencanaan.
4. Perencanaan
dikirim ke
dinkes
kab/kota.
7 Permintaan/ Persyaratan 10 10
pengadaan permintaan/
pengadaan
1. Ada SOP
permintaan
 atau
pengadaan.
2. Ada jadwal
permintaan /
pengadaan
obat.
3. Ada sistem
dalam
membuat
permintaan /
pengadaan.
4. Permintaan /
pengadaan
terdokumentasi
.
8 Penerimaan Persyaratan 10 7
1. Ada SOP
penerimaan.
2. Penerimaan
diakukan oleh
tenaga
kefarmasian.
3. Dilakukan
pengecekan
kesesuaian
jenis dan
jumlah barang
yang diterima
dengan
permintaan.
4. Dilakukan
pengecekan
dan pencatatan
tanggal
kadaluwarsa
dan nomor
batch barang
yang diterima.
5. Dilakukan
pengecekan
kondisi barang
yang diterima
(misal
kemasan
 rusak).
9 Penyimpan Persyaratan 10 7
an 1. Ada SOP
penyimpanan.
2. Ada sistem
dalam
melakukan
penyimpanan
(misal FIFO,
FEFO,
Alfabetis, dst) .
3. Penyimpanan
barang
dilakukan
sesuai dengan
ketentuan.
4. Penyimpanan
barang ditata
secara rapi dan
teratur.
5. Penyimpanan
barang
 memudahkan
dalam
pengembalian
dan
penjaminan
mutu barang

10 Pendistribu Persyaratan 10 7
sian 1. Ada SOP
distribusi obat
dan BMHP
(bahan medis
habis pakai).
2. Tersedia
rencana dan
jadwal
distribusi ke
sub unit
pelayanan.
3. Tersedia form
permintaan
dari sub unit
 pelayanan.
4. Tersedia tanda
bukti
pengeluaran
barang.
11 Pengendali Persyaratan 10 4
an 1. Ada SOP
pengendalian
obat dan
BMHP.
2. Dilakukan
pengendalian
persediaan
obat dan
BHMP.
3. Dilakukan
pengendalian
penggunaan
obat dan
BHMP.
4. Ada catatan
obat yang
 rusak dan
kadaluwarsa.

12 Pencatatan Persyaratan 10 7
Pelaporan 1. Ada catatan
Dan penerimaan
Pengarsipa dan
n pengeluaran
obat.
2. Ada catatan
mutasi obat
dan BMHP.
3. Ada catatan
penggunaan
obat dan
BMHP.
4. Semua
pengginaan
obat dilaporkan
secara rutin
dan tepat
 waktu.
5. Semua catatan
dan laporan
diarsipkan
dengan baik
dan simpan
dengan rapi.
13 Pemantaua Persyaratan 10 7
n Dan 1. Ada SOP
Evaluasi pemantauan
dan evaluasi.
2. Dilakukan
pemantauan
obat dan
BMHP di sup
unit pelayanan.
3. Ada evaluasi
hasil
pemantauan.
4. Hasil evaluasi
dilaporkan.
Pelayanan
 Farmasi
14 Pengkajian Persyaratan 10 7
Resep 1. Ada SOP
peracikan obat.
2. Dilakukan
pengkajian
persyaratan
administrasi
resep.
3. Dilakukan
pengkajian
persyaratan
farmasotik
resep.
4. Dilakukan
pengkajian
persyaratan
klinis resep.
15 Peracikan Persyaratan 10 10
dan 1. Ada SOP
pengemasa peracikan dan
n pengemasan.
 2. Semua obat
yang dilayani
sesuai dengan
resep.
3. Semua obat
masing-masing
diberi etiket
sesuai dengan
ketentuan.
4. Dilakukan
pengecekan
ulang sebelum
obat
diserahkan.
16 Penyerahan Persyaratan 10 10
Dan 1. Ada SOP
Pemberian penyerahan
Informasi obat.
Obat 2. Obat
diserahkan
dengan disertai
pemberian
 informasi obat.
3. Informasi obat
yang diberikan
sesuai dengan
ketentuan.
4. Obat dapat
dipastikan
sudah
diberikan pada
pasien. yang
tepat.
17 Pelayanan Persyaratan 10 4
Informasi 1. Ada SOP
Obata pelayanan
informasi obat.
2. Tersedia
informasi obat
di puskesas.
3. Ada catatan
pelayanan
informasi obat.
4. Ada kegiatan
 penyuluhan
kepada
masyarakat
tentang
kefarmasian
tiap tahun.
5. Ada kegiatan /
diklat kepada
tenaga farmasi
dan tenaga
kesehatan
lainnya.
6. Tersedia
sumber
informasi yang
dibutuhkan.
7. Tersedia
kriteria pasien
yag dilakukan
konseling.
8. Tersedia form
konseling.
 9. Hasil konseling
tiap pasien
daat ditelusuri.
18 Konseling Persyaratan 10
1. Ada SOP
konseling.
2. Tersedia
tempat untuk
melakukan
konseling.
19 Visite Persyaratan 10 4
Pasien Di 1. Ada SOP visite
Puskesmas pasien.
Rawat Inap 2. Dilakukan
visite mandiri.
3. Dilakukan
visite bersama
dokter.
4. Ada catatan
hasil visite.
5. Ada evaluasi
hasil visite.
20 Pemantaua Persyaratan 10 4
n Dan 1. Ada SOP
Pelaporan pemantauan
Efek dan pelaporan
Samping efek samping
Obat obat.
2. Terdapat
dokumen
pencacatan
efek samping
obat pasien.
3. Ada pelaporan
efek samping
obat pada
dinas
kesehatan.

21 Pemantaua Persyaratan 10 4
n Terapi 1. Ada SOP
Obat (PTO) pemantauan
terapi obat.
2. Dilakukan PTO
 baik rawat
jalan.
3. Ada dokumen
pencacatan
PTO.
22 Evaluasi Persyaratan 10 4
Penggunaa 1. Ada SOP
n Obat evaluasi
penggunaan
obat.
2. Evaluasi
dlakukan
secara berkala.
3. Ada dokumen
pencatatan
EPO.
Administras
i Obat
23 Pengelolaa Persyaratannya 10 7
n Resep 1. Resep
disimpan
minimal 5
 tahun.
2. Arsip resep
disimpan
sesuai urutan
tanggal.
3. Resep
narkotika dan
psikotropika
disendirikan.
4. Resep yang
sudah
tersimpan > 5
tahu dapat.
dimusnahkan
dengan disertai
dokumentasi
dan berita
acara
pemusnahan
resep.
24 Kartu Stok Persyaratan 10 10
1. Tersedia kartu
 stok untuk obat
yang disimpan
di gudang obat
maupun di
ruang farmasi.
2. Pencatatan
kartu stok obat
dilakukan
setiap kali
transaksi
(pemasukan
maupun
pengeluaran).
3. Sisa stok
sesuai dengan
fisik.
4. Kartu stok
diletakkan
didekat
masing-masing
barang.
25 LPLPO Persyaratan 10 10
 1. Form LPLPO
sesuai dengan
kebutuhan.
2. LPLPO semua
sub unit
pelayanan
tersimpan
dengan baik.
3. LPLPO
dilaporkan
sesuai dengan
ketentuan.
26 Narkotika Persyaratan 10 7
Dan 1. Ada laporan
Psikotropik narkotika dan
a psikotropika.
2. Ada catatan
harian
narkotika
sesuai dengan
ketentuan.
3. Laporan
 narkotika dan
psikotropika
tersimpan
dengan baik.
27 Pelabelan Ada pengelolaan 10
Obat Bigh sip pedoman
Alert analisis dan
pemanfaatan data
Jumlah
Manajeme
n
Pelayanan
Kefarmasia
n (VII)

TA NO Jenis Variabel Indikator TARGET TARGET ANALISIS RTL TL EVALUASI

RG TAHUNA BULANAN
ET N
JAN
UA
RI
1 Pedoman Pedoman 10 10
Eksternal pengelolaan sip
 pedoman analisis
dan pemanfaatan
data
2 SK dan Koordinator Ka 10 10
Uraian Sub Bag TU
Tugas Tim Pengelola sistem
Pengelola pelaksanaan
SIP urusan SIP,
pelaksanaan
pencatatan
kegiatan program
puskesmas
3 SOP Data SOP analisis data 10
dan informasi
4 Pencatatan Pencatatan data 10 7
Pelaporan dasar, data
program UKM dan
UKP, laporan KLB,
laporan mingguan,
bulanan, tahunan,
laporan surveilans
sentinel, laporan
 khusus, pelaporan
lintas sektor
terkait, umpan
balik pelaporan,
klasifikasi dan
kodifikasi data
5 Validasi Data ASPAK, 10 10
Data ketenagaan,
sarana prasarana
dan fasilitas, data
program UKM,
UKP, Mutu
6 Analisa Analisa data SIP, 10 10
Data Dan data surveillans
Informasi dan PWS
Dan
rencana
Tindak
Lanjut
7 Monitoring Monitoring, 10
Evaluasi pelaksanaan
Program tindak lanjut serta
 Berkala evaluasi hasil
Dan Tindak tindak lanjut
Lanjut program UKM
8 Penyajian Penyajian data 10
Data Dan dan informasi
Informasi tentang : mortalitas
10 penyebab
kematian terbesar,
morbiditas 10
penyakit terbesar,
kesehatan
lingkungan data
cakupan
Jumlah
Nilai
Manajeme
n Data Dan
Informasi
(VIII)
TA NO Jenis Variabel Indikator TARGET TARGET ANALISIS RTL TL EVALUASI
RG TAHUNA BULANAN
ET N
JAN
UA
RI
1 Program Pedoman untuk 100 %
Eksternal kegiatan program
Program promosi
UKM kesehatan,
kesehatan
lingkungan KIA-
KB, gizi,
pencegahan dan
pengendalian.
2 Pedoman Meliputi pedoman 100 %
Internal program promosi
kesehatan,
kesehatan
lingkungan KIA-
KB, gizi,
pencegahan dan
pengendalian
penyakit.
3 Penetapan SK kepala 100 %
Indikator pukesmas tentang
Kerja indikator target 5
Selama 1 program esensial
 Tahun melalui
pembahasan
dengan lintas
program dalam
pertemuan.
4 RUK Rencana usulan 100 % 10
Masing- kegiatan yang
masing disusun
Program berdasarkan
UKM analisa hasil SMD
dan pembahasan
dengan lintas
program / lintas
sektor, penilaian
kinerja
puskesmas,
keluhan
masyarakat,
umpan balik
masalah
kesehatan dari
masyarakat.
5 RPK 5 Rencana 100 % 10
Program pelaksanaan
UKM kegiatan program
Esensial promosi
kesehatan,
kesehatan
lingkungan, KIA-
KB, Gizi,
pencegahan dan
pengendalian
penyakit.
6 SOP Langkah-langkah 100 % 10
Pelaksanaa kegiatan program
n Kegiatan yang digunakan
Masing- sebagai acuan
masing bekerja.
UKM
7 Pencatatan Pelaksanaan 100 % 10
Pelaporan program baik
Kegiatan dalam gedung
maupun luar
gedung yang
 secara rutin
dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota.
8 Analisa dan Anlisa jumlah dan 100 %
tindak lanjut kompetensi
jumlah dan penanggung jawab
kompetensi dan pelaksanaan
petugas program
UKM berdasarkan
esensial ijazah, sertifikat
pelatihan dan
tindak lanjut.
9 Analisa Analisa 100 %
Pelaksanaa pelaksanaan
n Program program UKM
UKM esensial dan
Esensial rencana tindak
Serta lanjutnya.
Rencana
Tindak
Lanjutnya
10 Monitoring Monitoring 100 %
RTL Dan evaluasi dan
Pelaksanaa tindak lanjut serta
n Tindak evaluasi hasil
Lanjut Serta tindak lanjut
Evaluasi program UKM.
Hasil
Tindak
Lanjut
Perbaikan
Pelaksanaa
n Program
UKM
Esensial
Jumlah 100 %
Nilai
Manajeme
n Program
UKM
Esensial

Tersedia Permenkes no 46 / 100 %

Pedoman 2015 tetang
Eksternal akreditasi dll
tentang UKM
pengembangan.
Tersedia Pedoman UKM 100 %
Pedoman pengembangan
Internal yang dilaksanakan
di puskesmas.
SK SK dan uraian 100 %
Penanggun tugas pokok
g Jawab terintegrasi PJ
UKM UKM
Pengemban pengembangan.
gan
Penetapan SK kepala 100 %
Indikator puskesmas
Kerja UKM tentang indikator
Pengemban target UKM
gan pengembangan
melalui
pembahasan
dalam pertemuan.
RUK Rencana usulan 100 %
Masing- kegiatan yang
masing disusun
Program berdasarkan
UKM analisa hasil SDM
Pengemban dan pembahasan
gan dengan lintas
program / lintas
sektor, penilaian
kinerja
puskesmas.
Dilengkapi buku
pertemuan
RPK Rencana 100 %
Masing- pelaksanaan
masing kegiatan yang
Program akan dijadwalkan
UKM selama 1 tahun
Pengemban oleh PJ UKM dan
gan OL UKM, ada
jadwal,
dilaksanakan
dengan
 memperhatikan
visi, misi, dalam
menentukan
jadwal ada
pembahansan
dengan LP / LS.
SOP Langkah-langkah 100 %
Pelaksanaa kegiatan program
n Kegiatan yang digunakan
Masing- sebagai acuan
masing bekerja.
UKM
Pencatatan Pelaksanaan 100 %
Pelaporan program baik
Kegiatan dalam gedung
maupun luar
gedung yang
secara rutin
dilaporkan di
Dinkes Kab / Kota.
Analisa Analisa jumlah dan 100 %
Pemenuhan kompetensi SDM
Standar penanggung jawab
Jumlah Dan dan pelaksana
Kompetensi program UKM
SDM Serta pengembangan
Rencana dan rencana tindak
Tindak lanjut.
Lanjut
Analisa Analisa 100 %
Pelaksanaa pelaksanaan
n Program program UKM
UKM pengembangan
Pengemban dan rencana tindak
gan Serta lanjut.
Rencana
Tindak
Lanjut
Monitoring Monitoring RTL 100 %
RTL Tindak dan pelaksanaan
Lanjut Dan tindak lanjut
Evaluasi perbaikan program
Hasil UKM
Tindak pengembangan
 Lanjut dan evaluasi hasil
Program tindak lanjut.
UKM
Pengemban
gan
Jumlah
Nilai
Manajeme
n UKM
Pengemba
ngan (X)

TA NO Jenis Variabel Indikator TARGET TARGET ANALISIS RTL TL EVALUASI

RG TAHUNA BULANAN
ET N
JAN
UA
RI
Pedoman Panduan untuk 100 %
Eksternal Di pelayanan rawat
Puskesmas jalan, rawat inap,
rekam medik,
farmasi,
laboratorium, poli
KIA dan gawat
darurat, contoh :
panduan praktik
klinis (Kepmenkes
RI no 514 / 2015),
permenkes 269 /
tentang rekam
medik, pedoman
PPI, formularium
obat nasional.
Pedoman Meliputi pedoman 100 %
Internal penyuluhan, gawat
darurat pelayanan
kefarmasian,
laboratorium,
manajemen resiko
 dan rawat inap
PONED
RUK Rencana usulan 100 % 100%
Masing- kegiatan UKP
masing
Program
UKP
RPK Rencana 100 % 100%
Masing- pelaksanaan
masing kegiatan yang
Program akan dijadwalkan
UKP selama 1 tahun
oleh PJ UKP, ada
jadwal
dilaksanakan
dengan
memperhatikan
visi, misi dalam
menentukan
jadwal, ada
pembahasan
dengan LP/LS.
SK Kepala Ada SK jenis 100 % 100%
Puskesmas pelayanan,
penanggung jawab
pelayanan UKP
berikut uraian
tugasnya pokok
dan terintegrasi,
kode diagnisin
LCD X.
SOP SOP masing- 100 % 100%
Pelayanan masing
pemeriksaan
(medis, gawat
darurat, tindakan,
keperawatan,
kebidanan,
farmasi, gizi,
laboratorium).
SOP SOP Pendaftaran 100 % 100%
Pelayanan penyampaian
Non Media informasi,
ketersediaan
 informasi
koordinasi dan
komunikasi.
Daftra Ada daftar rujukan 100 % 100%
Rujukan dengan bukti
UKP Dan perjanjian
MCU kerjasama dengan
fasilitas rujukan
lain (contoh :
limbah,
laboratorium,
rujukan medis).
Pencatatan Ada jadwal jaga, 100 %
Dan pengisian lengkap
pelaporan rekam medis,
Program informed consent,
UKP lembar observasi,
register/laporan di
pelayanan serta
laporan bulanan ke
Dinkes Kab / Kota
monitoring
 program UKP form
pemeriksaan lab,
form rujukan
internal, lembar
rawat inap, lembar
asuhan
keperawatan,
laporan home
care.
Analisa Analisa 100 %
Pelaksanaa pelaksanaan
n Program pelayanan gawat
UKP Serta darurat pelayanan
Rencana kefarmasian
Tindak (tingkat
Lanjutnya ketersediaan obat,
% dan nilai obat,
% obat yang tidak
diresepkan)
laboratorium,
manajemen resiko,
formularium obat
 puskesmas dan
rawat inap /
PONED dan
rencana tindak
lanjutnya.
Monitoring Monitoring RTL 100 %
RTL Dan dan pelaksanaan
Peaksanaa tindak lanjut
n Tindak pelayanan gawat
Lanjut Serta darurat, pelayanan
Evaluasi kefarmasian,
Hasil laboratorium,
Tindak manajemen resiko,
Lanjut formularium obat
Perbaikan puskesmas dan
Pelaksanaa rawat inap /
n Program PONED dan
UKP evaluasi hasil
tindak lanjut
perbaikan
pelaksaan
program UKP
 Jumlah
Nilai
Manajeme
n UKP (XII)

TA NO Jenis Variabel Indikator TARGET TARGET ANALISIS RTL TL EVALUASI

RG TAHUNA BULANAN
ET N
JAN
UA
RI
1 Tersedia Permenkes No 100 %
Pedoman 46.2015 tentang
Eksternal akreditasi,
permenpan RB No
18/2014 tentang
SKM.
2 Tersedia Pedoman / manual 100 %
Pedoman mutu dan
Internal pedoman mutu
dan keselamatan
pasien, pedoman
manajemen resiko,
pedoman survey
kepuasan
masyarakat dan
pasien.
3 SK Tim SK dan uraian 100 %
Mutu tugas tim mutu yg
admin, terdiri dari ketua
UKM Dan pokja UKM, UKP,
UKP manajemen, mutu,
PPI peningkatan
 mutu &
keselamatan
pasien (PMKP),
audit internal, tim
yg bertanggung
jawab terhadap
implementasi
kebijakan mutu
pukesmas.
4 Penetapan Indikator UKM, 100 %
Indikator UKP, manajemen
Mutu dan mutu
puskesmas
5 Rencana Rencana kegiatan 100 %
Program perbaikan /
Mutu Dan peningkatan mutu
Keselamata dan keselamatan
n Pasien pasien, jadwal
audit internal,
kerangka acuan
kegiatan dan
notulen serta bukti
 pelaksanaan.
6 Media Media pengaduan 100 %
Penerima berupa sms, kotak
Pengaduan saran, email,
(SMS, telepon dll dan
kotak kuesioner survey
saran, kepuasan pasien
email, tersedia lengkap.
telepon, dll)
kuesioner
survey
7 Pencatatan Bukti pelaksanaan 100 %
Pelaporan kegiatan audit
Mutu Dan internal,
Keselamata pemantauan
n Pasien capaian indikator
mutu dan
keselamatan
pasien,
pengaduan,
laporan survey
SKM dan survey
 kepuasan,
identifikasi
masalah
keamanan,
identifikasi dan
pengelolaan
resiko, laporan
KTD, KPC, KTC,
KNC, identifikasi
masalah
keamanan
lingkungan,
pengaduan, upaya
perbaikan,
monitoring mutu
UKP.
8 Monitoring Monitoring, 100 %
Evaluasi analisa, RTL,
Berkala tindak lanjut, dan
Mutu evaluasi hasil
Puskesmas tindak lanjut
Dan Tindak capaian indikator
 Lanjut mutu, kepatuhan
terhadap SOP,
survey kepuasan
masyarakat dan
survey kepuasan
pasien,
pengaduan, tindak
lanjut, audit
internal,
pengelolaan
resiko.
9 Audit Pemantauan mutu 100 %
Internal layanan sepanjang
UKM, UKP, tahun, meliputi
manajemen audit input, proses
Dan Mutu (PDCA) dan output
pelayanan, ada
jadwal selama
setahun instrumen,
hasil dan laporan
audit internal.
10 Rapat Pertemuan yang 100 %
Tinjauan dilakukan
Manajemen manajemen
minimal 2x / tahun
untuk meninjau
kinerja system
manajemen mutu,
dan kinerja
pelayanan / upaya
puskesmas untuk
memastikan
kelanjutan,
kesesuaian,
kecukupan, dan
efektifitas sistem
manajemen mutu
dan sistem
pelayanan. Ada
notulen, daftar
hadir serta
menghasilkan
rencana
perbaikan,
 peningkatan mutu.
11 Analisa Tim mutu 100 %
Capaian melakukan
Mutu Dan capaian mutu,
RTL identifikasi resiko,
hasil survey serta
pengaduan serta
RTL peningkatan
mutu
12 Monitoring Monitoring 100 %
Tindak pelaksanaan
Lanjut tindak lajut dan
Peningkata evaluasi hasil
n Mutu Dan tindak lanjut
Evaluasi capaian indikator
Hasil mutu, manajemen,
Tindak UKM, UKP, MU,
Lanjut kepatuhan
terhadap SOP,
survei kepuasan
masyarakat dan
survey kepuasan
 pasien,
pengaduan, audit
internal serta
laporan resiko.
Jumlah
Nilai
Manajeme
n Mutu
(XII)