Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Pedoman Internasional untuk

Penatalaksanaan Sepsis Berat
dan Syok Septik

SponSoring organisasiS:
Asosiasi Perawat Perawatan Kritis Amerika
American College of Chest Physicians
American College of Emergency Physicians
American Thoracic Society
Asosiasi Perawatan Kritis Asia Pasifik Masyarakat
Perawatan Intensif Australia dan Selandia Baru
Masyarakat Perawatan Kritis Brasil
Masyarakat Perawatan Kritis Kanada
Masyarakat Pengobatan Kritis Tiongkok Say
Masyarakat Pengobatan Kritis China-Asosiasi Medis China Masyarakat
Perawatan Intensif Emirates
Masyarakat Pernafasan Eropa
European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases
European Society of Intensive Care Medicine
European Society of Pediatric and Neonatal Intensive Care
Infectious Diseases Society of America
Perhimpunan Kedokteran Perawatan Kritis India, Perhimpunan
Pengobatan Perawatan Kritis Pan Arab Internasional Asosiasi Jepang
untuk Pengobatan Akut
Perhimpunan Pengobatan Intensif Jepang Pediatric Cedera
Paru Akut dan Penyelidik Sepsis Masyarakat untuk
Pengobatan Darurat Akademik Masyarakat Kedokteran
Perawatan Kritis
Masyarakat Perhimpunan Infeksi
Bedah Kedokteran Rumah Sakit
Federasi Perawat Perawatan Kritis Dunia
World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies World
Federation of Societies of Intensive and Critical Care Society Medicine
Partisipasi dan dukungan: The
German Sepsis Society Latin
American Sepsis Institute

Ini adalah rangkuman dari Surviving Sepsis Campaign International

Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012,
diringkas dari Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis
Campaign: Pedoman internasional untuk manajemen sepsis berat dan
syok septik .Med Perawatan Intensif2013; 39(2): 165-228 danCrit
Care Med2013; 41(2): 580-637. Versi ini tidak memuat alasan atau
lampiran yang terkandung dalam publikasi utama. Pedoman SSC tidak
mencakup setiap aspek dalam mengelola pasien sakit kritis, dan
penerapannya harus dilengkapi dengan praktik terbaik generik dan
perawatan khusus sesuai kebutuhan. Silakan merujuk ke pedoman
untuk informasi tambahan diwww.survivingsepsis.org.

Kampanye Surviving Sepsis adalah kolaborasi dari

Masyarakat Kedokteran Perawatan Intensif Eropa dan
Masyarakat Kedokteran Perawatan Kritis.

@2013 Masyarakat Kedokteran Perawatan Kritis, Masyarakat Eropa Kedokteran Perawatan Intensif.
www.survivingsepsis.org
Kekuatan rekomendasi dan kualitas bukti telah dinilai
menggunakan kriteria GRADE, disajikan dalam tanda kurung
setelah setiap pedoman. Untuk kejelasan tambahan:

• Menunjukkan rekomendasi kuat atau "kami

merekomendasikan".
°Menunjukkan rekomendasi yang lemah atau
"kami menyarankan."

UG berarti bukti tidak dinilai.

* Silakan merujuk ke pedoman untuk rincian lebih lanjut
tentang penilaian rekomendasi.

Resusitasi Awal dan Masalah Infeksi

sayainisialreSuScitation
• Protokol, resusitasi kuantitatif pasien dengan hipoperfusi jaringan
yang diinduksi sepsis (didefinisikan dalam dokumen ini sebagai
hipotensi yang menetap setelah tantangan cairan awal atau
konsentrasi laktat darah≥ 4 mmol/L) (kelas 1C). Tujuan selama 6 jam
pertama resusitasi:
a) Tekanan vena sentral (CVP) 8–12 mm Hg
b) Tekanan arteri rata-rata (MAP)≥ 65 mm Hg
c. Pengeluaran urin≥ 0,5 mL/kg/jam
d) Vena sentral (vena cava superior) atau saturasi oksigen
vena campuran masing-masing 70% atau 65%
°Pada pasien dengan peningkatan kadar laktat yang menargetkan resusitasi
untuk menormalkan laktat (grade 2C).

Spenghijauan untukSepSiS danpkinerjasayaperbaikan

• Skrining rutin pada pasien yang berpotensi terinfeksi penyakit parah
untuk sepsis berat untuk memungkinkan implementasi terapi lebih
awal (grade 1C).

Upaya peningkatan kinerja berbasis rumah sakit pada sepsis

berat (UG).
ddiagnoSiS
• Kultur yang sesuai secara klinis sebelum terapi antimikroba jika
tidak ada penundaan yang signifikan (> 45 menit) dalam memulai
antimikroba (kelas 1C). Setidaknya 2 set kultur darah (botol aerobik
dan anaerobik) diperoleh sebelum terapi antimikroba dengan
setidaknya 1 diambil perkutan dan 1 diambil melalui setiap
perangkat akses vaskular, kecuali perangkat baru-baru ini (<48 jam)
dimasukkan (grade 1C).
°Penggunaan uji 1,3 beta-D-glukan (kelas 2B), mannan dan
tes antibodi anti-mannan (grade 2C), jika tersedia dan
kandidiasis invasif dalam diagnosis banding penyebab infeksi.
Studi pencitraan dilakukan segera untuk mengkonfirmasi
potensi sumber infeksi (UG).
sebuahantimikrobatterapi
• Pemberian antimikroba intravena yang efektif dalam satu jam
pertama pengakuan syok septik (derajat 1B) dan sepsis berat
tanpa syok septik (derajat 1C) sebagai tujuan terapi.

• a) Terapi anti infeksi empiris awal dari satu atau lebih obat yang
memiliki aktivitas melawan semua kemungkinan patogen (bakteri
dan/atau jamur atau virus) dan yang menembus dalam konsentrasi
yang memadai ke dalam jaringan yang dianggap sebagai sumber
sepsis (derajat 1B).
• b) Regimen antimikroba harus dinilai ulang setiap hari untuk
potensi de-eskalasi (tingkat 1B).
°Penggunaan kadar prokalsitonin rendah atau biomarker serupa untuk membantu
klinisi dalam penghentian antibiotik empiris pada pasien yang
awalnya tampak septik, tetapi tidak memiliki bukti infeksi
berikutnya (grade 2C).
°a) Terapi empiris kombinasi untuk pasien neutropenia
dengan sepsis berat (derajat 2B) dan untuk pasien dengan
bakteri patogen yang resisten terhadap banyak obat
sepertiAcinetobacterdanpseudomonassp. (kelas 2B).
Untuk pasien dengan infeksi berat yang berhubungan
dengan gagal napas dan syok septik, terapi kombinasi
dengan beta-laktam spektrum luas dan aminoglikosida
H
atau fluorokuinolon adalah untukP. aeruginosa
bakteremia (kelas 2B). Kombinasi beta-laktam dan
makrolida untuk pasien dengan syok septik dari
bakteremia Streptokokus pneumoniainfeksi (kelas 2B).
°b) Terapi kombinasi empiris tidak boleh diberikan
selama lebih dari 3-5 hari. De-eskalasi ke terapi tunggal
yang paling tepat harus dilakukan segera setelah profil
kerentanan diketahui (grade 2B).
°Durasi terapi biasanya 7-10 hari; kursus yang lebih lama mungkin
tepat pada pasien yang memiliki respon klinis yang lambat, fokus
infeksi yang tidak terdrainase, bakteremia denganS. aureus;
beberapa infeksi jamur dan virus atau defisiensi imunologis,
termasuk neutropenia (derajat 2C).
°Terapi antivirus dimulai sedini mungkin pada pasien dengan
sepsis berat atau syok septik yang berasal dari virus (grade 2C). Agen
antimikroba tidak boleh digunakan pada pasien dengan keadaan
inflamasi parah yang ditentukan sebagai penyebab noninfeksi (UG).

Ssumberckendali
• Diagnosis anatomi spesifik infeksi yang memerlukan pertimbangan
untuk pengendalian sumber yang muncul harus dicari dan didiagnosis
atau disingkirkan secepat mungkin, dan intervensi dilakukan untuk
pengendalian sumber dalam 12 jam pertama setelah diagnosis dibuat,
jika memungkinkan (tingkat 1C).
°Ketika nekrosis peripankreas yang terinfeksi diidentifikasi sebagai
sumber infeksi potensial, intervensi definitif paling baik ditunda
sampai demarkasi yang memadai dari jaringan yang layak dan tidak
dapat hidup telah terjadi (tingkat 2B).
Ketika kontrol sumber pada pasien septik parah diperlukan,
intervensi efektif yang terkait dengan gangguan fisiologis paling
sedikit harus digunakan (misalnya, drainase abses perkutan
daripada pembedahan) (UG).
Jika perangkat akses intravaskular merupakan sumber
kemungkinan sepsis berat atau syok septik, mereka harus
dilepas segera setelah akses vaskular lainnya telah ditetapkan
(UG).
sayainfeksippembalasan
°a) Dekontaminasi oral selektif dan pencernaan selektif
dekontaminasi harus diperkenalkan dan diselidiki sebagai
metode untuk mengurangi kejadian pneumonia terkait
ventilator; tindakan pengendalian infeksi ini kemudian dapat
dilembagakan dalam pengaturan perawatan kesehatan dan
wilayah di mana metodologi ini terbukti efektif (kelas 2B).
°b) Klorheksidin glukonat oral digunakan sebagai bentuk
dekontaminasi orofaringeal untuk mengurangi risiko pneumonia
terkait ventilator pada pasien ICU dengan sepsis berat (grade
2B).

Dukungan Hemodinamik dan Terapi Tambahan

fcairtterapi dariSselamanyaSepSiS
• Kristaloid sebagai cairan pilihan awal dalam resusitasi
sepsis berat dan syok septik (grade 1B).
• Terhadap penggunaan pati hidroksietil untuk resusitasi cairan
pada sepsis berat dan syok septik (grade 1B).
°Albumin dalam resusitasi cairan pada sepsis berat dan
syok septik ketika pasien membutuhkan sejumlah besar
kristaloid (kelas 2C).
• Tantangan cairan awal pada pasien dengan hipoperfusi jaringan yang
diinduksi sepsis dengan kecurigaan hipovolemia untuk mencapai
minimal 30 mL/kg kristaloid (sebagian dari ini mungkin setara albumin).
Pemberian yang lebih cepat dan jumlah cairan yang lebih banyak
mungkin diperlukan pada beberapa pasien (derajat 1C).

Teknik tantangan cairan diterapkan dimana pemberian cairan

dilanjutkan selama ada perbaikan hemodinamik baik berdasarkan
variabel dinamis (misalnya, perubahan tekanan nadi, variasi stroke
volume) atau statis (misalnya, tekanan arteri, denyut jantung)
(UG).
vaSopresorS
• Terapi vasopresor awalnya menargetkan mean
arterial pressure (MAP) 65 mm Hg (grade 1C).
• Norepinefrin sebagai vasopresor pilihan pertama (grade 1B).
°Epinefrin (ditambahkan ke dan berpotensi diganti untuk
norepinefrin) ketika agen tambahan diperlukan untuk
mempertahankan tekanan darah yang memadai (kelas 2B).

Vasopresin 0,03 unit/menit dapat ditambahkan ke norepinefrin

(NE) dengan maksud untuk meningkatkan MAP atau
menurunkan dosis NE (UG).

Vasopresin dosis rendah tidak direkomendasikan sebagai vasopresor

awal tunggal untuk pengobatan hipotensi yang diinduksi sepsis dan
dosis vasopresin lebih tinggi dari 0,03-0,04 unit/menit harus
disediakan untuk terapi penyelamatan (kegagalan mencapai MAP
yang memadai dengan agen vasopresor lain) (UG).

°Dopamin sebagai agen vasopresor alternatif untuk

norepinefrin hanya pada pasien yang sangat dipilih (misalnya,
pasien dengan risiko rendah takiaritmia dan bradikardia absolut
atau relatif) (grade 2C).
• Phenylephrine tidak dianjurkan dalam pengobatan syok septik
kecuali dalam keadaan di mana (a) norepinefrin dikaitkan dengan
aritmia yang serius, (b) curah jantung diketahui tinggi dan tekanan
darah terus-menerus rendah atau (c) sebagai terapi penyelamatan
bila dikombinasikan inotrop / obat vasopresor dan vasopresin
dosis rendah gagal mencapai target MAP (grade 1C).

• Dopamin dosis rendah tidak boleh digunakan untuk perlindungan ginjal

(grade 1A).

Semua pasien yang membutuhkan vasopresor memiliki kateter arteri

yang dipasang sesegera mungkin jika sumber daya tersedia (UG).

sayatidak tropistterapi
• Percobaan infus dobutamin hingga 20 mikrogram/kg/menit diberikan
atau ditambahkan ke vasopresor (jika digunakan) dengan adanya (a)
disfungsi miokard seperti yang ditunjukkan oleh peningkatan tekanan
pengisian jantung dan curah jantung yang rendah, atau (b) berkelanjutan
tanda-tanda hipoperfusi, meskipun mencapai volume intravaskular yang
memadai dan MAP yang memadai (grade 1C).
• Tidak menggunakan strategi untuk meningkatkan indeks jantung ke

tingkat supranormal yang telah ditentukan (grade 1B).

corticoSteroidS
°Tidak menggunakan hidrokortison intravena untuk mengobati septik dewasa
pasien syok jika resusitasi cairan dan terapi vasopresor yang
memadai mampu mengembalikan stabilitas hemodinamik (lihat
tujuan untuk Resusitasi Awal). Jika hal ini tidak dapat dicapai, kami
menyarankan hidrokortison intravena saja dengan dosis 200 mg
per hari (grade 2C).
°Tidak menggunakan tes stimulasi ACTH untuk mengidentifikasi orang dewasa dengan
syok septik yang harus menerima hidrokortison (kelas 2B).
°Pada pasien yang diobati, hidrokortison meruncing ketika vasopresor
tidak lagi diperlukan (kelas 2D).
• Kortikosteroid tidak diberikan untuk pengobatan
sepsis tanpa adanya syok (derajat 1D).
°Ketika hidrokortison diberikan, gunakan aliran kontinu (grade 2D).

Terapi Pendukung Lain Sepsis Berat

blihatpproduksebuahdminiStration
• Setelah hipoperfusi jaringan teratasi dan tanpa adanya keadaan
yang meringankan, seperti iskemia miokard, hipoksemia berat,
perdarahan akut, atau penyakit jantung iskemik, kami
merekomendasikan agar transfusi sel darah merah hanya terjadi
ketika konsentrasi hemoglobin menurun hingga <7,0 g/dL untuk
mencapai target. konsentrasi hemoglobin 7,0 – 9,0 g/dL pada orang
dewasa (kelas 1B).
• Tidak menggunakan eritropoietin sebagai pengobatan khusus anemia
yang berhubungan dengan sepsis berat (derajat 1B).
°Plasma beku segar tidak digunakan untuk mengoreksi laboratorium
kelainan pembekuan tanpa adanya perdarahan atau prosedur invasif
yang direncanakan (grade 2D).
• Tidak menggunakan antitrombin untuk pengobatan sepsis berat
dan syok septik (grade 1B).
°Pada pasien dengan sepsis berat, berikan trombosit
profilaksis bila jumlahnya <10.000/mm3(10 x 109/L) dengan tidak
adanya perdarahan yang jelas. Kami menyarankan transfusi
trombosit profilaksis ketika jumlahnya <20.000/mm3(20 x 109/L) jika
pasien memiliki risiko perdarahan yang signifikan. Jumlah trombosit
yang lebih tinggi (≥50.000/mm3[50x109/L]) disarankan untuk
perdarahan aktif, pembedahan, atau prosedur invasif (grade 2D).
sayaimunoglobulinS
°Tidak menggunakan imunoglobulin intravena pada pasien dewasa dengan
sepsis berat atau syok septik (grade 2B).
Selenium
°Tidak menggunakan selenium intravena untuk pengobatan parah
sepsis (derajat 2C).
mmekanisvsemangat dariSepSiS-sayatergodaARDS
• Targetkan volume tidal 6 mL/kg berat badan yang diprediksi pada
pasien dengan ARDS yang diinduksi sepsis (grade 1A vs. 12 mL/kg).
• Tekanan dataran tinggi diukur pada pasien dengan ARDS dan tujuan
batas atas awal untuk tekanan dataran tinggi pada paru yang
dipompa secara pasif≤30 cm H2O
2
(kelas 1B).
• Tekanan akhir ekspirasi positif (PEEP) diterapkan untuk
menghindari kolaps alveolar pada akhir ekspirasi (atelectotrauma)
(grade 1B).
°Strategi berdasarkan tingkat PEEP yang lebih tinggi daripada yang lebih rendah
digunakan untuk pasien dengan ARDS sedang atau berat yang diinduksi
sepsis (grade 2C).
°Manuver perekrutan digunakan pada pasien sepsis dengan
hipoksemia refrakter berat (derajat 2C).
°Posisi tengkurap digunakan pada pasien ARDS yang diinduksi sepsis
dengan PaHai/F
2
ioperbandingan≤ 100 mm Hg di fasilitas yang memiliki
2
pengalaman dengan praktik tersebut (kelas 2B).
• Pasien sepsis dengan ventilasi mekanis harus dipertahankan dengan
kepala tempat tidur ditinggikan hingga 30-45 derajat untuk membatasi
risiko aspirasi dan untuk mencegah perkembangan pneumonia terkait
ventilator (tingkat 1B).
°Ventilasi masker non-invasif (NIV) digunakan dalam hal itu
minoritas pasien ARDS yang diinduksi sepsis di mana manfaat
NIV telah dipertimbangkan dengan hati-hati dan dianggap lebih
besar daripada risikonya (kelas 2B).
• Adanya protokol penyapihan dan bahwa pasien dengan ventilasi mekanik
dengan sepsis berat menjalani percobaan pernapasan spontan secara
teratur untuk mengevaluasi kemampuan untuk menghentikan ventilasi
mekanis ketika mereka memenuhi kriteria berikut: a) terangsang; b)
hemodinamik stabil (tanpa agen vasopresor); c) tidak ada kondisi baru
yang berpotensi serius; d) kebutuhan ventilasi dan tekanan akhir
ekspirasi yang rendah; dan e) F . rendahiopersyaratan yang dapat
dipenuhi dengan
2
aman disampaikan dengan masker wajah atau kanula
hidung. Jika percobaan pernapasan spontan berhasil, pertimbangan
harus diberikan untuk ekstubasi (kelas 1A).

• Melawan penggunaan rutin kateter arteri pulmonalis untuk

pasien dengan ARDS yang diinduksi sepsis (grade 1A).
• Strategi cairan konservatif daripada liberal untuk pasien
dengan ARDS yang diinduksi sepsis yang tidak memiliki
bukti hipoperfusi jaringan (derajat 1C).
• Dengan tidak adanya indikasi spesifik seperti bronkospasme, tidak
menggunakan beta 2-agonis untuk pengobatan ARDS yang diinduksi
sepsis (grade 1B).

Sedasi, sebuahnalgeSia,danneuromuskularbterkunci diSepSiS

• Sedasi terus menerus atau intermiten diminimalkan pada

pasien sepsis dengan ventilasi mekanis, menargetkan titik
akhir titrasi tertentu (kelas 1B).
• Agen penghambat neuromuskular (NMBA) harus dihindari jika
memungkinkan pada pasien septik tanpa ARDS karena risiko blokade
neuromuskular yang berkepanjangan setelah penghentian. Jika NMBA
harus dipertahankan, baik bolus intermiten sesuai kebutuhan atau infus
kontinu dengan pemantauan train-of-four kedalaman blokade harus
digunakan (grade 1C).
°Kursus singkat NMBA tidak lebih dari 48 jam untuk
pasien dengan ARDS yang diinduksi sepsis dini danHai/F2io 2
<150 mm Hg (kelas 2C).
glucoSeckendali
• Pendekatan protokol untuk manajemen glukosa darah pada pasien
ICU dengan sepsis berat yang dimulai dengan pemberian dosis
insulin ketika 2 kadar glukosa darah berturut-turut >180 mg/dL.
Pendekatan protokol ini harus menargetkan glukosa darah bagian
atas ≤180 mg/dL daripada target glukosa darah atas ≤ 110 mg/dL
(kelas 1A).
• Nilai glukosa darah dipantau setiap 1-2 jam sampai nilai
glukosa dan laju infus insulin stabil dan kemudian setiap 4
jam sesudahnya (grade 1C).
Kadar glukosa yang diperoleh dengan pengujian darah kapiler di tempat
perawatan harus ditafsirkan dengan hati-hati, karena pengukuran tersebut
mungkin tidak secara akurat memperkirakan darah arteri atau nilai glukosa
plasma (UG).

rakhirrpenempatantterapi
°Terapi penggantian ginjal terus menerus dan intermiten
hemodialisis setara pada pasien dengan sepsis berat dan gagal
ginjal akut (grade 2B).
°Gunakan terapi berkelanjutan untuk memfasilitasi manajemen
keseimbangan cairan pada pasien septik hemodinamik tidak stabil
(grade 2D).

bkarbonattterapi
°Tidak menggunakan terapi natrium bikarbonat untuk tujuan tersebut
meningkatkan hemodinamik atau mengurangi kebutuhan
vasopresor pada pasien dengan asam laktat yang diinduksi
hipoperfusi dengan pH≥7.15 (kelas 2B).
deepveinttromboSiSprophylaxiS
• Pasien dengan sepsis berat menerima farmakoprofilaksis harian
terhadap tromboemboli vena (VTE) (grade 1B). Ini harus dicapai
dengan heparin berat molekul rendah subkutan (LMWH) harian
(tingkat 1B versus UFH dua kali sehari, tingkat 2C versus UFH tiga
kali sehari). Jika klirens kreatinin <30 mL/menit, gunakan dalteparin
(grade 1A) atau bentuk lain dari LMWH yang memiliki tingkat
metabolisme ginjal rendah (grade 2C) atau UFH (grade 1A).
°Pasien dengan sepsis berat diobati dengan kombinasi
terapi farmakologis dan perangkat kompresi
pneumatik intermiten bila memungkinkan (kelas 2C).
°Pasien sepsis yang memiliki kontraindikasi untuk heparin
penggunaan (misalnya, trombositopenia, koagulopati berat,
perdarahan aktif, perdarahan intraserebral baru-baru ini) tidak
menerima farmakoprofilaksis (tingkat 1B), tetapi menerima
pengobatan profilaksis mekanis, seperti stoking kompresi
bertahap atau perangkat kompresi intermiten (tingkat 2C),
kecuali dikontraindikasikan. Ketika risiko menurun, mulailah
farmakoprofilaksis (grade 2C).
Srambut panjangkamulcerprophylaxiS
• Profilaksis stress ulcer menggunakan H2 blocker atau proton pump
inhibitor diberikan pada pasien dengan sepsis berat/syok septik yang
memiliki faktor risiko perdarahan (grade 1B).
°Ketika profilaksis ulkus stres digunakan, inhibitor pompa proton
daripada H2RA (kelas 2D).
°Pasien tanpa faktor risiko tidak menerima profilaksis
(kelas 2B).
nbuang air besar
°Berikan makanan oral atau enteral (jika perlu), seperti:
ditoleransi, daripada puasa total atau pemberian
glukosa intravena saja dalam 48 jam pertama setelah
diagnosis sepsis berat/syok septik (derajat 2C).
°Hindari pemberian makanan berkalori penuh wajib di minggu pertama tetapi
lebih baik menyarankan pemberian makan dosis rendah (misalnya, hingga 500 kalori

per hari), maju hanya jika dapat ditoleransi (tingkat 2B).

°Gunakan glukosa intravena dan nutrisi enteral daripada

nutrisi parenteral total (TPN) saja atau nutrisi parenteral
bersamaan dengan pemberian makanan enteral dalam 7 hari
pertama setelah diagnosis sepsis berat/syok septik (derajat 2B).
°Gunakan nutrisi tanpa imunomodulasi spesifik
suplementasi daripada nutrisi memberikan suplementasi
imunomodulasi spesifik pada pasien dengan sepsis berat
(grade 2C).
Slatar belakanggoalS daricadalah
• Diskusikan tujuan perawatan dan prognosis dengan pasien dan
keluarga (kelas 1B).
• Memasukkan tujuan perawatan ke dalam pengobatan dan perencanaan
perawatan akhir kehidupan, menggunakan prinsip perawatan paliatif jika
sesuai (kelas 1B).
°Atasi tujuan perawatan sedini mungkin, tetapi tidak lebih dari
dalam waktu 72 jam setelah masuk ICU (grade 2C).