PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _____________________________________________
TTL :_____________________________________________
Alamat :_____________________________________________
Nama PTKI :_____________________________________________
Alamat PTKI :_____________________________________________

Dalam rangka melaksanakan program Beasiswa Peningkatan Prestasi dan Akademik Direktorat
Pendidikan Tinggi Keagamaan Islam tahun anggaran 2022, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak terlibat dan/atau terindikasi mengikuti kegiatan/organisasi anti Pancasila, UUD 1945,
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Pemerintah;
2. Data dan dokumen yang saya sampaikan pada pendaftaran adalah benar.
3. Akan menggunakan dana beasiswa Peningkatan Prestasi dan Akademik sebagaimana petunjuk
teknis beasiswa Peningkatan Prestasi dan Akademik.
4. Akan menyampaikan bukti tanda terima (Foto copy buku tabungan dan kwitansi) beasiswa yang
telah disalurkan kepada Direktorat Pendidikan Tinggi Keagamaan Islam sesuai sesuai dengan
waktu yang telah ditentukan.
5. Mentaati segala peraturan yang berlaku sebagai penerima Beasiswa Peningkatan Prestasi dan
Akademik.

Apabila saya melanggar hal - hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan perundang - undangan.

Mengetahui, …………,……………….2022
Pimpinan PTKI Hormat Saya,

Ttd & Stempel Ttd & materai 10.000

Nama & Jabatan Nama & NIM